Aldosteronantagonister (MRA)

Aldosteronantagonister = Mineralokortikoid receptor antagonist (MRA) = kaliumsparande diuretika

Aldosteronantagonister ingår i gruppen läkemedel som interagerar med Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS-blockerande läkemedel): Enzymet Renin omvandlar angiotensinogen till Angiotensin-I, ACE-hämmare (ACEI) blockerar enzymet som omvandlar Angiotensin I till Angiotensin II, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) blockerar den viktigaste angiotensin II-bindande receptorn, och Aldosteron-antagonister (MRA) antagoniserar receptorn som binder sista steget i RAAS-systemet: Aldosteron 1.

Det finns idag 2 MRA: Spironolakton och Eplerenon (Inspra®). Eplerenon är patentskyddad och därmed dyrare men saknar Spironolaktons endokrina biverkningar.

Indikation aldosteronantagonister

  • Hjärtsvikt: 23
    • Alla patienter HFrEF (ESC IA)
      • (I tidigare guideline 2016 4 indikation endast vid HFrEF och symptom (NYHA II-IV) trots behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och betablockerare, detta har dock ändrats i guideline 2021) .
  • Patienter efter AKS: 5
    • Patienter med LVEF <40 % och hjärtsvikt eller diabetes efter hjärtinfarkt, eftersom Eplerenon i EPHESUS studien visades minska mortalitet och återinläggning på grund av kardiovaskulära orsaker i denna kohorten. 6. Detta som tillägsbehandling hos patienter som redan får ACE-I och betablockerare.
  • Arteriell Hypertoni: Spironolacton rekomenderas som tillägsbehandling i resistent hypertoni (när behandling med en kombination av tre läkmedel inte ger tillräckligt effekt) 7(Se sidan hypertoni/läkemedelsbehandling/kombinationsbehandling)

Kontraindikation

  • Känd allergi
  • Aldosteronantagonist i tillägg till kombination ACE-hämmare + Angiotensinantagonist (ökad hyperkalemirisk) är kontraindicerat (ESC IIIC).89

Varning/Försiktighet

Läs alltid även på FASS.se

  • Relativa kontraindikationer, mot aldosteronantagonister, insättning endast efter noggrann avvägning tillsammans med en specialist:
    • Serum-kalium >5 mmol/l innan insättning
    • Njursvikt, kreatinin > 221 μmol/l, eller eGFR <30 ml/1,73 m2/min
    • Svår leversvikt
  • Läkemedelsinteraktioner:
    • Risk för hyperkalemi: Kaliumsparande diuretika (Amilorid), ACE-hämmare, Angiotensin-II-receptorblockerare, kaliumtillskott till maten (t.e.x “low salt”)
    • Kombinationen ACEI+ARB+MRA (“trippel-RAAS-blockad”) är kontraindicerat (ESC klass IIIC). 109
    • NSAID (ska undvikas om inte stark indicerat)
    • Trimetoprim/Sulfametoxazol
    • För Eplerenon: starka CPY3A4-hämmare (Ketoconazol, Klaritromycin, Ritonavir mfl)

Dosering aldosteronantagonister

Man börjar med låg dos (se startdos nedan), dosen kan sedan dubbleras efter 1-2 månader på polikliniska patienter, och med kortare intervall (ofta ett par dagar vid god tolerans) om patienten är inneliggande. För hjärtsviktspatienter är målet att titrera upp till måldos (se måldos nedan, beroende av elstatus).9

  • Spironolakton:
    • Indikation hjärtsvikt: Startdos 25 mg 1×1, upptitrering till 50 mg 1×1 efter kalium/kreatinin-kontroller 9
    • Indikation ödem, hypertoni (utan samtidig behandling med ACEI- eller ARB): 50-200 mg dagligen. Se sidan läkemedel/diuretika.
  • Eplerenon:
    • Indikation hjärtsvikt: Startdos 25 mg 1×1, upptitrering till 50 mg 1×1 efter kalium/kreatinin-kontroller 9
    • Indikation ödem, hypertoni (utan samtidig behandling med ACE-I eller ARB): 50-200 mg dagligen. Se sidan läkemedel/diuretika.

Kontroller

källa9

Kalium och Kreatinin ska kontrolleras innan och efter insättning, innan och efter dosökning samt med regelbundna intervaller därefter.

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning och 1, 4, 8, 12 veckor och 6, 9, 12 månader efter insättning/dosökning. Hos alla patienter som behandlas med aldosteronantagonister behöver elstatus därefter kontrolleras regelbundet, hur ofta beror på njurfunktionen, kaliumvärdet och andra läkemedel. ECS rekommenderar 3 elstatus-kontroller per år för stabila patienter. Se avsnitt biverkningar för handläggning vid K-/Krea-stegring.

Biverkningar/problemlösning

  • Hyperkalemi, Kreatinstegring:
    • Kaliumstegring till >5,5 mmol/l eller kreatininstegring till >221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m2: Halvera dosen och planera täta kontroller.
    • Kaliumstegring till >6 mmol/l eller kreatininstegring till >310 μmol/l eller eGFR <20 ml/min/1,73m2: Sätt ut aldesteronantagonisten, diskutera med en specialist. Överväg inläggning av patienten med arytmiövervak och kaliumsänkande åtgärdar vid K>6 mmol/l.
  • Spironolakton: Gynekomasti hos manliga patienter: Byt till Eplerenon.

Information till patienten:

Om MRA sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktig för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan först förväntas efter veckor till månader.

Informera patienten att avstå från NSAID preparat och kaliumtillskott. Informera om risk för elektrolytstörning vid diarré eller feber med kraftiga svettningar. 11

Kommentar

Bakomliggande evidens för använding av aldosternantagonister vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF: Se hjärtsvikt/aldosteronantagonister.

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.3) 12

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2.3) 4

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.6)

Last Updated on October 6, 2021 by Daniella Isaksén

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Frcp, D. D. M. L. O. H., & Facc, D. C. M. B. G. J. (2013). Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print (8th ed.). Saunders.[↩]
  2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
  3. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).[↩]
  4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819.[↩][↩]
  5. ESC Guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data, page 25[↩]
  6. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [published correction appears in N Engl J Med. 2003 May 29;348(22):2271]. N Engl J Med. 2003;348(14):1309–1321. doi:10.1056/NEJMoa030207[↩]
  7. fig 4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩]
  8. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, page 2153[↩]
  9. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).[↩][↩][↩][↩][↩][↩]
  10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, page 2153[↩]
  11. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).[↩]
  12. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]

Leave a Reply