Att tänka på innan du remitterar för koronarangiografi

Det finns fyra frågor som du bör ställa dig innan du skriver remiss för koronarangiografi (kranskärlsröntgen) / PCI.

• 1. Indikation?
• 2. Kontraindikation?
• 3. Informerat samtycke?
• 4. Annat?

Läs längs ned på sidan om vilken information bör inkluderas i remissen

1. Indikation

Koronarangiografi är en  invasiv procedur som innebär risker. Den potentiella nyttan ska alltid vara större än den potentiella risken. Om en patient som kommer med en klar prognostisk angioindikation, t ex en stor anterior STEMI, sedan får en procedur-relaterad stroke så kunde man retrospektivt inte ha gjort något annorlunda. Om en patient där en bra basal anamnes hade påvisat att patientens bröstsmärtor inte kan vara angina (det vill säga ingen indikation för angiografi) får samma komplikation: undvikbar vårdskada.

2. Kontraindikation

Se sida om kontraindikationer.

3. Informerat samtycke

Patienten ska alltid tillfrågas om han/hon vill genomgå en koronarangiografi eller PCI innan man skriver en remiss. Detta informerade samtycke kräver alltid ett samtal med patienten om indikation och risker. 

Det är alltså remittentens uppgift att informera patienten om eventuella risker (patienten ska ha en chans att fundera, om första samtalet kring eventuella risker förs på angiobordet är det mycket svårare för patienten, och läkaren, att backa). Om angiografi görs som preoperativ utredning, t ex inför aortaklaffkirurgi, behöver patienten även vara informerad om och generellt införstådd med senare kirurgi, annars är angiografi kontraindicerat eftersom indikationen saknas. 

Patientsamtal inför remissen bör alltid innefatta: 

• Indikation – Varför angiografi? Förväntad nytta? Symptomatisk eller prognostisk indikation? 
• Vilka risker finns – Var ärlig mot patienten.

4. Annat

1. Tål patienten röntgenkontrast?
   • Njursvikt? (vätska upp patienten, diskutera risker med patienten)
   • Kontrastallergi? Beakta lokala pm för profylax vid röntgenkontrast, kommunicera i god tid till PCI-lab.
   • Anamnestisk misstanke om hypertyreos? (Hypertyreos är en relativ kontraindikation!)
2. Tål och tar patienten antikoagulation? (Heparin under ingreppet, DAPT vid eventuell PCI)
   • Misstanke om ASA-allergi? (ASA-desensibilisering!)
   • Känd HIT (Heparininducerad trombocytopeni)?
   • Finns det kontraindikationer mot antikoagulation, nu (t.ex. misstänkt blödning) eller i framtiden (t. ex. planerad operation inom 6 månader)?
   • Misstanke om non-comliance?
3. Tål patienten strålning?
   • Är patienten gravid? (Oklart: ta graviditetstest)
4. Finns det ett kärlaccess-problem?
   • Dialysfistel?
   • Har patienten genomgått kärlkirurgi i ljumsken eller aorta?
   • Kända extrakardiella kärlstenoser/ocklusioner (tex subklavia-ocklusion, aorta abdominalis ocklusion osv)?
5. Har patienten en ökat interventionsrisk?
   • Finns det ett aktuellt UCG? Om inte, se till så att det finns åtminstone ett översiktligt UCG (om ej brådskande angio/PCI indikation)
   • Kan patienten ligga plant i ½-3 timmar? (agitation, demens, dyspné?)
   • Behöver angio/PCI göras med anestesi-standby?
     • En patient som sitter rakt upp i sängen pga lungödem kan inte ligga plant och kommer i många fall behöva intuberas.
     • Om du misstänker ökad risk för narkosbehov under ingreppet; Meddela din narkoskollega INNAN du tar patienten till lab så att pre-op bedömning kan göras innan (att intubera en för anestesiologen okänd patient akut på ett PCI-bord är förknippat med kraftigt ökad risk).
6. Tolkbehov? (Med vissa undantag är det inte lämpligt att en anhörig tolkar, främst med tanke på eventuella kritiska situationer)
7. Aktuella blodprover?
   • minst Hb, TPK, Krea
   • PK om Waran
   • TSH vid minsta misstanke om hypertyreos 
8. Behöver några läkemedel pausas inför angio? 
   • Metformin rekommenderas att pausas senast dagen innan och sedan två dagar efter angio.
   • Antikoagulantia (fondaparinux (Arixtra), LMWH, Warfarin) kan ges som vanligt innan och efter angiografi, behöver alltså INTE pausas. ESC rekommenderar att pausa NOAK innan elektiv eller subakut PCI, på Sahlgrenska pausar vi dock inte NOAK inför rutin-angio/PCI (Läs ESC konsensus dokument 2018 här)
9. Är patienten tidigare kranskärls-behandlad?
   1. CABG-opererad? (Beställ i så fall ett OP-utlåtande i god tid! Att angiografera en CABG-opererad patient utan kännedom om vilka graft som finns kan öka kontrastbelastingen kraftigt)
   2. Är patienten tidigare PCI-behandlad på ett annat sjukhus (Vid PCI i utlandet ska helst ett utlåtande tas fram)
10. Patienten behöver INTE vara fastande, om det inte finns en ökad risk för intubering på bordet.
11. Har patienten en fungerande (minst grön) venflon?

Vilken information bör inkluderas i remissen?

• Indikation
• Hur brådskande är det?
• Relevanta fynd på UCG
• Relevanta andra sjukdomar
• Vilka antikoagulantia eller trombocythämmare står patienten på? 
• Är patienten CABG-opererad? Se till att det finns ett operationsutlåtande!
• Tidigare PCI? 
• Känt kärlacess-problem? 
• Har patienten gjort ett stresstest? 
• Kreatinin, Hb, TPK, PK(INR) om Waranbehandling
• Allergier? Kontrastallergi? 

Last Updated on September 22, 2021 by Daniella Isaksén