ASA-(trombyl) allergi

ASA-allergi

I kliniska vardagen träffar man regelbundet kardiologiska patienter som har en indikation för ASA och samtidigt anger att de är allergiska mot ASA. Har patienten endast en indikation för single-trombocytbehandling, till exempel vid kronisk koronart sydrom (stabil angina) kan man ersätta ASA med Clopidgorel, se sista avsnittet på sidan. Har patienten dock en stark indikation för DAPT (dubbel trombocythäming), i första hand direkt efter PCI, har ASA en viktig roll i att förhindra en stenttrombos. Här ska du noggrant utreda om ASA inte kan ges ändå. Denna sida handlar om hur du praktiskt löser det.

Första steget vid misstänkt ASA-allergi är alltid att ta en noggran anamnes. Många patienter som nämner att de är ASA-överkänsliga är inte det. Fråga exakt vad som har hänt efter ASA. Fråga om patienten har kunnat ta magnecyl/treo/aspirin för huvudvärk (har patienten fått en reaktion efter någon tablett på 70-talet men tar Treo då och då är det inte någon allergi). Fråga hur ofta patienten har tagit ASA (om en patient har tagit ASA i flera veckor/månader och sedan avslutat pga misstänkt biverkning är det sannolikt ingen överkänslighet).

Om misstanken om ASA-allergi /överkänslighet kvarstår efter det första steget, är andra steget att utvärdera exakt vilken reaktion patienten har fått efter ASA.:

• vilka symtom/tecken har uppstått efter ASA och när? Anafylaxi?
• har patienten andra allergier?
• har patienten Astma?

ASA desensibilisering

Det finns inga absoluta kontraindikationer mot ett desensibiliseringsförsök, men framförallt hos patienter med tidigare anafylaxi bör indikation noggrant avvägas. Desensibiliseringen är ofta effektiv hos båda immunologiska och Cox-beroende symptom, men effekten hos patienter med kronisk idiopatisk urtikaria är tveksam.¹

Förberedelser:

• Patient ska vara under klinisk uppsikt och övervakad med arytmikabel.
• PVK bör finnas.
• Pulsoximeter bör finnas tillgänglig.
• Läkemedel för akut allergisk reaktion (Cortison, antihistamin, för svåra fall lågdos-adrenalin) + rutindokument skall finnas nära till hands.
• Blodtryck samt hjärtfrekvens noteras innan första dos, därefter endast vid symptom.

Läkemedelsberedning:

• 500 mg ASA brustablett (Bamyl) löses upp i 500 ml vatten. 1 ml lösning = 1 mg ASA.
• Obs! rör om inför varje dos.

Desensibilisering vid ASA-allergi

Princip: Inom 5,5 timmar desensibiliseras patienten genom att ge sammanlagt 151 mg ASA i stegvis ökande doser, från första dosen 1 mg till 100 mg efter 5,5 timmar. Vi börjar alltid med en placebodos för att notera eventuella placebosymptom. Innan varje dos ska patienten av en avsvarig sjuksköterska utvärderas för eventulla symptom eller tecken, detta dokumenteras. Sista dosen (160 mg) behöver endast ges om patienten behöver akut laddas, t.ex. vid akut PCI, annars fortsätter patienten med 75 mg dagligen nästa dag.

Patienten bör fortsätta med 75 mg ASA dagligen. Obs! Desensibliseringseffekten är bara kvar så länge patienten tar ASA dagligen. Vid längre uppehåll bör desensibilisering förnyas inför eventuell återinsättning av ASA.

• Om patient utvecklar symptom skall ansvarig läkare/jour informeras, nästa dos ges då INTE (vid lindriga symptom kan läkaren besluta om att fortsätta med nästa dos).
• Notera tidpunkter/symptom (se tabell på nästa sida).
• När man ger 1 mg tar man alltså 1 ml lösning med en spruta och ger till patienten i munnen.
• Dokumentera blodtryck och pulsfrekvens innan första dosen, och mät igen vid kliniska symptom.
• Ha

Desensibiliseringschema adapterat efter Rossini 2008²

Tidpunkt (räknat från start)	Notera klockslag	Dosen som ges	Symptom innan dosen?	Summa dos som pat har fått nu
0		5 ml kranvatten (placebo)		0 mg
15 min		1 mg=1ml lösning		1 mg
30 min		5 mg=5ml lösning		6 mg
1 timme		10 mg=10ml lösning		16 mg
1,5 timmar		20 mg=20ml lösning		36 mg
3,5 timmar		40 mg=40ml lösning		76 mg
5,5 timmar		100 mg= 25ml lösning +75mg tablett Trombyl		151 mg
7,5 timmar		endast om patient har en indikation för akut laddningsdos: 160 mg tablett		311 mg

Vårt PM för ASA-desensibilisering

Clopidgrel istället för ASA

Clopidogrel rekommenderas som alternativ för patienter med ASA-intolerans.³ Detta gäller patienter som har en indikation för ASA som monoterapi, det vill säga patienter med CCS som inte nyligen PCI-behandlats, men inte patienter som har en DAPT indikation; Clopidogrel kan inte ersätta ASA när ASA är indicerat i kombinationsterapi med en annan P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel). När patienten efter AKS har en indikation för DAPT med ASA + Ticagrelor/Prasugrel går det alltså inte att ersätta ASA med Clopidogrel, eftersom att det inte är meningsfullt att behandla med två P2Y12-hämmare samtidigt.

Litteratur

Aspirin Sensitivity-Implications for Patients With Coronary Artery Disease¹

Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent implantation²

Last Updated on July 4, 2024 by Christian Dworeck

1. Gollapudi RR, Teirstein PS, Stevenson DD, Simon RA. Aspirin sensitivity: implications for patients with coronary artery disease. JAMA. 2004 Dec 22;292(24):3017-23. doi: 10.1001/jama.292.24.3017. PMID: 15613671. [↩] [↩]
2. Rossini R, Angiolillo DJ, Musumeci G, Scuri P, Invernizzi P, Bass TA, Mihalcsik L, Gavazzi A. Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent implantation. Am J Cardiol. 2008 Mar 15;101(6):786-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2007.10.045. Epub 2008 Feb 21. PMID: 18328841. [↩] [↩]
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [↩]