På kardiologi.se finns det fyra sidor om arteriell hypertoni, den här sidan handlar om hypertoni-behandling:

Sammanfattning hypertoni-behandling

Den här sidan handlar om behandling av arteriell hypertoni. Läs om gränsvärden för insättning av antihypertensiv behandling, att första behandlingsmål är blodtryck (BT) < 140/90 mmHg hos alla patienter, men att 130/80 rekommenderas i majoriten av individer <65 år. Antihypertensiv behandling kräver livsstilsrådgivning och i majoriten av alla fall läkemedelsbehandling, oftast läkemedelskombinationer. För patienter med hypertoni och samtidigt kranskärlsjukdom, njursvikt, HFrEF eller förmaksflimmer gäller särskilda rekommendationer.

Läs på föregående sida (hypertoni: Defintion, utredning) om arteriell hypertoni som en viktig riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar och att läkemedel som sänker blodtrycket räddar liv. Läs om hur olika gränsvärden definierar hypertoni, beroende på vilken mätmetod som används och att det oftast krävs flera mätningar för att kunna ställa diagnosen. Läs på föregående sida att alla hypertonipatienter ska genomgå klinisk bedömning och strukturerad riskvärdering.

På tredje sidan läser du om behandlingsresistent hypertoni och sekundär hypertoni.

Sista sidan handlar om behandling av hypertensivt nödfall.


Gränsvärden för insättning av antihypertensiv behandling

Blodtrycks-gränsvärden för insättning av hypertoni behandling
källa: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Principer vid insättning av blodtrycksbehandling (kommentar till ESC-bilden ovan) [1]Kapitel 7 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • Hypertoni grad 2 eller 3: Börja med läkemedelsbehandling och livsstilsrådgivning direkt (ESC IA rekommendation)
  • Hypertoni grad 1: (ESC IA rekommendation) (se nedan för patienter >65 år)
  • Högt normalt blodtryck: Livsstilsrådgivning rekommenderas. Läkemedelsbehandling kan övervägas hos patinter med mycket hög risk (till exempel kranskärlsjuka).
  • Ålder >65 år: Samma rekommendationer gäller, så länge behandlingen är vältolererad (ESC IA rekommendation).
  • Ålder >80 år: Initiering av antihypertensiv behandling (läkemedelsbehandling, livsstilsinterventioner) rekommenderas för pigga och självständiga äldre [2]ESC använder terminologin “fit and independent”, se avsnitt 7.2.3 in Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, … Continue reading vid SBT ≥ 160 mmHg. (ESC IA rekommendation). Observera att detta endast gäller nyinsättning av antihypertensiva.
    Antihypertensiv läkemedelsbehandling ska inte avslutas enbart på grund av åldern (förutsatt att behandlingen är vältolererad) (ESC IIIA).

Blodtrycksmål vid hypertoni-behandling

Första målvärde vid insättning av anthypertensiv behandling är BT < 140/90 mmHg hos alla patienter.

ESC guideline arterial hypertension 2018

Första målvärde vid insättning av anthypertensiv behandling är BT < 140/90 mmHg hos alla patienter. (ESC IA rekommendation)

Hos individer <65 år: Tolereras den antihypertensiva behandlingen väl är nästa mål att sänka BT till 130/80 eller lägre hos majoriteten av patienter, målet är SBT 120-129 mmHg. (ESC IA rekommendation)

Hos personer ≥ 65 år som behandlas med antihypertensiva: SBT mål är 130-139 mmHg. (ESC IA rekommendation)

Ett diastolisk BT <80 mmHg ska övervägas hos alla patienter. (ESC IIaB rekommendation)

Blodtrycksmål är samma för alla patienter, oavsett riskkategorin. Alla blodtrycksmål anges i värden uppmätta inom vården (“office BP”), värden uppmätta med 24h-mätning eller mätning i hemmet ligger vanligtvis lägre, skillnaden blir dock mindre ju lägre blodtrycket är. Som tumregel anger ESC att ett behandligsmål SBT 130 mmHg in officeBP motsvarar 125 mmHg vid ambulerande mätt BT. [3]Se avsnitt 7.3.2.3 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading

Viktigaste målet är alltså att sänka BT till under 140/90 mmHg, globalt når endast ca 35% av alla behandlade hypertonipatienter det målet (35% av dem 40% som överhuvudtaget behandlas). [4]Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba … Continue reading

Livsstilsåtgärder

Livsstilsförändringar som har visats kunna sänka blodtrycket är saltreduktion, minskning av alkoholöverkonsumtion, kost med hög andel frukt och grönsaker, viktminskning och behållning av idealvikten, och regelbunden fysiskt aktivitet. Utöver det rekommenderas ett rökfritt liv, för att minska risken för kardiovaskulära sjukdomar (se sida NSTE-ACS eftervård/rökslut).

Saltreduktion, alkohol, kost

Kost: ESC rekommenderar medelhavskost, <5 g salt per dag, frukt/grönsaker, osv:[5]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other … Continue reading. (ESC IA rekommendation)

tabell ESC dietrekommendation

Vikt

Övervikt (BMI >25 kg/m2) är associerat med hypertoni och anses vara en av största orsaken till arteriell hypertoni globalt [6]Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):991-1006. doi: … Continue reading [7]avsnitt 7.4.5: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading. Övervikt är även associerat med risken att drabbas av koronarsjukdom, se sida NSTE-ACS eftervård/vikt. Minskning av övervikt minskar blodtrycket. [8]Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):991-1006. doi: … Continue reading. Målvärde: BMI 20-25 kg/m2 rekommenderas för personer <60 år (högre mål för äldre) för att förhindra arteriell hypertension och för hypertonipatienter <60 år för att minska blodtrycket.[9]avsnitt 7.4.5: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading (ESC IA rekommendation) Midjemått är en markör för central fetma och är starkt associerat med hypertoni, utveckling av koronarsjukdom och diabetes. Midjemått <94 cm för män och <80 cm för kvinnor rekommenderas. [10]avsnitt 7.4.5: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading (ESC IA rekommendation)

Fysisk aktivitet

Det är bra att röra på sig. Minst 30 minuter av måttlig aktivitet 5-7 dagar i veckan. (ESC IA rekommendation)

Hypertoni: Läkemedelsbehandling

Läkemedelsgrupper

Fem klasser av läkemedel är grundläggande för behandling av arteriell hypertoni:

  1. ACE-hämmare
  2. Angiotensin-II receptorblockerare (ARB)
  3. Betablockerare
  4. Kalcium-antagonister (CCB)
  5. Tiazid-diuretika

Andra läkmedelsgrupper (alfa-blockare, MRA) är mindre studerade men används som tilläggsbehandling vid resistent hypertoni.

Grundprinciper vid insättning av läkemedelsbehandling: [11]avsnitt 7.5 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • Kombinationsbehandling redan vid insättning rekommenderas för majoriteten av alla patienter (se nedan)
    • Använd SPC (single pill combination) för att öka compliance

Kort om skillnader mellan grupper: [12]*avsnitt 7.5 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • ACE-hämmare, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB):
    Effektiv i fördröjning av kronisk njursivkt, RAAS-blocka där enda läkmedlet med bevisad effekt att minska risk för terminal njursvikt.
    Minskar risk för förmaksflimmer. Förhindrar LVH och arteriell remodellering. Även indicerat för behandling av hjärtsvikt och efter hjärtinfarkt. ARB är läkemedelsgruppen med högsta grad av läkemedelscompliance (lika med placebo) [13]Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, Ogedegbe G, Falzon L, Mann DM. Meta-analysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation. 2011 Apr 19;123(15):1611-21. doi: … Continue reading.
  • CCB
    Lika effektiv blodtrycks-sänkning som dem andra fyra klasserna. De flesta studier som undersökt CCB som hypertonibehandling har använt Dihydropyridin-CCB (Amlodipin, Felodipin).
  • Tiazid-diuretika
    Tiaziddiuretika är en grundpelare i hypertonibehandling sedan 1960-talet. Effektiviten att sänka blodtrycket och att förhindra alla typer av kardiovaskulära hypertonikomplikationer har visats i flera RCT.[14]Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs–overview and … Continue reading. Tiazider har fler biverkningar än RAAS-blockad och en mindre grad av patientcompliance och är associerat med ökad frekvens av nydebuterad diabetes, särskilt hos individer med metabolt syndrom. Tiazider har minskad effekt vid GFR <45 ml och är inte effektiva vid GFR < 30 ml (och borde då ersättas med loop-diuretikum).
  • Betablockerare:
    Betablockerare är effektiva i blodtrycks-sänkning och i att förhindra hjärtsvikt och andra kardiovaskulära events, likvärdig med andra blodtrycks-sänkare (utom mindre effekt i att förhindra stroke). [15]Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs–overview and … Continue reading. Betablockerare är, som tiazider, associerat med ökad frekvens av nydebuterad diabetes, särskilt hos individer med metabolt syndrom. Betablockerare används endast som förstahandsval om det finns en specifik indikation, såsom angina, post-myokardinfarkt, indikation för frekvenskontroll, HFrEF eller som alternativ till ACE-hämmare/ARB hos yngre kvinnor som planerar graviditet.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling redan vid insättning rekommenderas för majoriten av alla patienter, insättning av monoterapi endast för patienter med hypertoni grad 1 (SBT < 150 mmHg) och låg kardiovaskulär risk, och för patienter >80 år. (ESC IA rekommendation)[16]avsnitt 7.5 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading
Rationalen bakom är att låg-dos kombinationbehandling (som blockerar flera olika patofysiologiska hypertoni-mekanismer) vanligtvis är effektivare än fulldos monoterapi, [17]Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009 … Continue reading och att majoriteten av patienter ändå kommer behöva en kombinationsbehandling för att nå blodtrycksmålet. Kombinationen RAAS-blockad (ACE-hämmare eller ARB) plus diuretikum eller CCB är särskilt gynnsamt: Både CCB och diuretika aktiverar RAAS-systemet, som predestinerar för kombination med RAAS-blockad, samtidigt jämnar i viss mån RAAS-blockaden ut diuretikans hypokalemi-effekt och CCBs perifera ödem-effekt. [18]avsnitt 7.5.2.1: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Vilka läkemedel ska kombineras? ( se fig 4 nedan) [19]fig 4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen … Continue reading

  • Principiellt kan alla fem läkemelsklasser kombineras med varann, utom ACE-hämmare med ARB (ACE-hämmare+ARB: ESC IIIA kontraindikation).
  • Kombinationen RAAS-blockad (ACE-hämmare eller ARB) plus diuretikum eller CCB är särskilt gynnsam: Både CCB och diuretika aktiverar RAAS-systemet, som predestinerar för kombination med RAAS-blockad, samtidigt jämnar i viss mån RAAS-blockaden ut diuretikans hypokalemi-effekt och CCBs perifera ödem-effekt. [20]avsnitt 7.5.2.1: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading
  • Betablockerare används i kombinationen endast om det finns en specifik indikation, såsom angina, post-myokardinfarkt, indikation för frekvenskontroll, HFrEF och som alternativ till ACE-hämmare/ARB hos yngre kvinnor som planerar graviditet. (ESC IA rekommendation)
  • ESC-rekommendation: [21]fig 4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen … Continue reading
    1. Kombination av 2 läkemedel: RAAS-blockad (ACE-hämmare eller ARB) + (CCB eller tiazid-diuretikum)
      • (Alla kombinationer utom ACE-hämmare + CCB finns i Sverige som kombinationspreparat)
    2. Kombination av 3 läkemedel: RAAS-blockad (ACE-hämmare eller ARB) + CCB + tiazid-diuretikum
    3. Kombination av 4 läkemedel: Steg 2 + Spironolakton 25-50 mg/dag. Om Spironolakton inte tolereras, kan ett annat diuretikum (till exempel Amilorid), en betablockerare eller en alfa1-receptorblockerare (Doxazosin) läggas till. (ESC IA rekommendation)

Läkemedelscompliance är starkt beroende av antal förskrivna tabletter. [22]Gupta P, Patel P, Štrauch B, Lai FY, Akbarov A, Gulsin GS, Beech A, Marešová V, Topham PS, Stanley A, Thurston H, Smith PR, Horne R, Widimský J, Keavney B, Heagerty A, Samani NJ, Williams B, … Continue readingAnvänd kombinationstabletter (“single pill combination, SPC”) så ofta det går. Notera att det finns fixa kombiationer (se länk till FASS för exempel) ACE-hämmare+Tiazid, ARB+Tiazid, ARB+CCB. Använd preparat som kan tas en gång dagligen.

hypertoni-kombinationsbehandling med två eller tre läkemedel
Källa: 2018 ESC Guidelines hypertension. Notera att det än så länge inte finns triple-kombination i ett läkemedel i Sverige

Kombinationsbehandling vid kranskärlssjukdom, njursvikt, HFrEF eller förmaksflimmer

Kombinationsbehandling vid hypertoni + kranskärlssjukdom:

kombinationsbehandling vid hypertoni plus kranskärlssjukdom
Källa: 2018 ESC Guidelines hypertension. Notera att det än så länge inte finns triple-kombination i ett läkemedel i Sverige

Kombinationsbehandling vid hypertoni + kronisk njursvikt:

kombinationsbehandling vid hypertoni plus kronisk njursvikt
Källa: 2018 ESC Guidelines hypertension. Notera att det än så länge inte finns triple-kombination i ett läkemedel i Sverige

Kombinationsbehandling vid hypertoni + HFrEF:

Kombinationsbehandling vid hypertoni + förmaksflimmer:

Länk: Behandlingsresistent hypertoni, sekundärhypertoni

Gå vidare till nästa sida för att läsa om behandlingsresistent hypertoni, sekundärhypertoni:

Länk: Hypertensivt nödfall (malign hypertoni)

Litteratur

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [23]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? [24]Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014 May 14;35(19):1245-54. doi: 10.1093/eurheartj/eht534. Epub 2013 Dec 23. PMID: … Continue reading

Regionala Riktlinjer hypertoni-behandling

VGR: Regional Riktlinje Hypertoni

Last Updated on May 22, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!