På kardiologi.se finns det fyra sidor om arteriell hypertoni:

Definition, utredning
Behandling
Resistent-, sekundär hypertoni
Hypertensivt nödfall

Sammanfattning hypertoni

På den här sidan kan du läsa om arteriell hypertoni som en viktig riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar och hur läkemedel som sänker blodtrycket räddar liv. Läs om hur olika gränsvärden definierar hypertoni, beroende på vilken mätmetod som används. Det krävs oftast flera mätningar för att kunna ställa diagnosen. Alla hypertonipatienter ska genomgå klinisk bedömning och strukturerad riskvärdering.

Nästa sida (Arteriell hypertoni-behandlingsrekommendationer) informerar om antihypertensiv behandling: Om gränsvärden för insättning av antihypertensiv behandling, att första behandlingsmål är BT < 140/90 mmHg hos alla patienter, om livsstilsrådgivning och om vilka läkemedelskombinationer som rekommenderas.

På tredje sidan läser du om behandlingsresistent hypertoni och sekundär hypertoni.

Sista sidan handlar om behandling av hypertensivt nödfall.

Bakgrund

Att sänka förhöjt blodtryck (BT) skyddar från hjärtkärl- och njursjukdomar och räddar liv: Metalanalyser av RCT som inkluderade hundratusentals patienter har visat att sänkning av SBT med 10 mmHg eller 5 mmHg hos hypertensiva patienter minskar mortalitet med 10-15 %, kranskärlsevents med 20 % och hjärtsvikt med 40 %. [1]Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review … Continue reading [2]Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J … Continue reading Arteriell hypertoni är den viktigaste behandlingsbara orsaken till kardiovaskulära sjukdomar och all-cause mortality i världen och Europa. [3]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading Globalt har 30-45 % av alla vuxna förhöjt blodtryck, 60 % av alla personer över 60 år. [4]Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba … Continue reading

Blodtrycket är oberoende och kontinuerligt associerat med hemorragisk och ischemisk stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, plötsligt död, perifer artärsjukdom, terminal njursvikt och mortalitet. Att sammanhanget är kontinuerligt innebär att varje stegring i blodtrycket (utan idag känt lägre gränsvärde ovanför 115/75 mmHg) medför en riskökning. [5]Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for … Continue reading

Hos hypertonipatienter föreligger ofta även andra kardiovaskulära riskfaktorer, som hyperkolesterolemi, glukosintolerans/diabetes och övervikt. [6]Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, Goto S, Liau CS, Richard AJ, Röther J, Wilson PW; REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of … Continue reading. Det är viktig att strukturerat riskbedömma hypertonipatienter.

Definition, klassifikation hypertoni

Arteriell hypertoni definieras idag av ESC som systoliskt blodtryck (SBT) ≥ 140 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck (DBT) ≥ 90 mmHg, baserat på flera mätningar inom vården (“office blood pressure”). Alternativt kan mätning i hemmet eller 24-h mätning användas, där andra gränsvärden gäller, se tabell 2 [7]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

Naturligtvis finns det inte någon biologisk brytpunkt vid just SBT 140 eller DBT 90 mmHg, sambandet mellan blodtrycket och risken för kardiovaskulära eller renala sjukdomar är istället egentligen kontinuerligt. [8]Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review … Continue reading Av praktiska skäl behövs dock ett gränsvärde där behandlingen ska insättas, och det är så man har kommit fram till ovan nämnda definition: “Hypertoni” definieras till det blodtrycksvärde där kliniska studier har visat att behandling (läkemedel och livsstilinterventioner) är effektiva och överväger risken. [9]Avsnitt 3.1: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Blodtrycket klassifieras som optimalt, normalt, högt normalt eller hypertoni grad 1-3, baserat på flera mätningar inom vården (office BP):

Kategori (office BP)Systoliskt mmHgDiastoliskt mmHg
Optimalt<120och<80
Normalt120–129och/eller80–84
Högt normalt130–139och/eller85–89
Hypertoni grad 1140–159och/eller90–99
Hypertoni grad 2160–179och/eller100–109
Hypertoni grad 3≥180och/eller≥110
Isolerad systolisk hypertoni≥140och<90
Tabell 1. källa: 2018 ESC/ESH guideline hypertoni [10]table 3 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Det finns olika hypertonidefinitioner vid olika mätmetoder: [11]table 9 in: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer … Continue reading

MätmetodSystoliskt mmHgDiastoliskt mmHg
Mätning inom vården (office BP)≥140och/eller≥90
Mätning i hemmet, medelvärde (home BP mean)≥135och/eller≥85
24-h mätning: Dagtid eller vaken (medelvärde)≥135och/eller≥85
24-h mätning: Nattetid eller sovande (medelvärde)≥120och/eller≥70
24-h mätning: 24h medelvärde≥130och/eller≥80
Tablell 2. källa: 2018 ESC/ESH guideline hypertoni [12]table 9 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Hypertonidefinitionen skiljer sig emellan Europa och USA: I US-amerikanska riktlinjer (2017) ligger patologiska gränsen 10 mmHg lägre, hypertoni stage 1 definieras som SBT 130-139 eller DBT 80-89. [13]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, … Continue reading

Diagnosen hypertoni kräver flera mätningar

BT är ett dynamiskt värde som ständigt varierar. Om du följer BT vid en invasiv artärtrycksmätning, till exempel på PCI-lab, ser du ofta stora förändringar i patientens blodtryck över ingreppets tid, blodtrycket kan stiga rejält vid stress, även vid banala orsaker som att patienten är kissnödig. Det är därför fel att ställa diagnosen hypertoni baserat på endast en mätning.

Hur många mätningar som behövs för att ställa diagnosen hypertoni beror på nivån av uppmätta BT-värden: [14]se avnitt 4.9: avsnitt 4.8 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti … Continue reading

  • Vid högt normalt BT rekommenderar ESC ambulerande blodtrycksmätning för att utesluta maskerad hypertoni, se avsnitt indikationer ABPM/HBPM.
  • Har patienten BT-värden som motsvarar hypertoni grad 1 är upprepande mätnigar över flera veckor eller månader lämpligt, särkilt vid låg risk och inga tecken på hypertension mediated organ damage (HMOD).
  • Vid hypertoni grad 2 är flera mätningar inom en eller flera veckor lämpligt, intervaller beror på uppmätta värden och andra riskfaktorer eller diagnoser.
  • En mätning är tillräckligt endast vid BT som motsvarar hypertoni grad 3 och om det finns evidens för hypertension mediated organ damage (HMOD).

Tiden mellan bokade tider för BT-mätning (eller alternativt BT-mätning i hemmet eller 24h-BT mätning) bör användas för riskvärdering och screening för andra kardiovaskulära riskfaktorer.

White-coat hypertension, maskerad hypertoni

White-coat hypertension (vitrockshypertoni) är tillståndet där BT är patologiskt förhöjt vid mätning inom vården, men normalt vid mätning i hemmet eller 24h-blodtryckmätning utanför sjukhuset. [15]Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J Hypertens. 1996 Sep;14(9):1049-52. doi: 10.1097/00004872-199609000-00001. … Continue reading. Begreppet white-coat effect används för att beskriva skillnaden mellan högre BT inom vården, behandlat eller obehandlat, och längre värden utanför vården.

Maskerad hypertoni är det omvända, normalt BT i vården men förhöjt vid mätning i hemmet eller ambulerande 24h-mätning. [16]Bobrie G, Clerson P, Ménard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2008 Sep;26(9):1715-25. doi: 10.1097/HJH.0b013e3282fbcedf. PMID: … Continue reading. Maskerad hypertoni förekommer oftare hos yngre patienter, män, patienter med ångestsjukdomar eller stress på jobbet. [17]Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, Clement D, de la Sierra A, de Leeuw P, Dolan E, Fagard R, Graves J, Head GA, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Mallion JM, Mancia G, Mengden … Continue reading

Pseudohypertoni

Falskt högt blodtryck sekundärt till förkalkningar i arteria brachialis. Läs mer på nästa sida.

Hur blodtrycket ska mätas

Blodtrycket kan mätas på olika sätt, och varje metod har sina för/nackdelar och felkällor. Standardmetoden är noninvasiv mätning med manschett (automatisk eller manuellt) inom vården, tekniken har använts i majoriteten av alla studier om blodtryckets roll som riskmarkör och värdet av läkemedelsbehandling och är därför referensmetoden för hypertonidiagnos och indikation för antihypertensiv behandling. [18]avsnitt 4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Mätning inom vården (“office BP”)

Den “vanliga” blodtrycksmätningen på mottagning eller avdelningen. Det finns ett par faktorer att beakta, se exakt hur mätningen ska gå till på sidan Skills/Blodtrycksmätning.

Mätning inom vården utan tillsyn (“automatic unattended office BP”)

Använder man en blodtrycksmanschett som mäter på programmerade intervaller, t.ex. tre mätningar varannan minut efter ett par minuters vila, på en patient som sitter ensam i ett rum (och annars på samma sätt som vid vanlig blodtrycksmätning inom vården) är patienten i regel mer avslappnad och “vita rocken effekt” spelar mindre roll. [19]Myers MG. A Short History of Automated Office Blood Pressure – 15 Years to SPRINT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016 Aug;18(8):721-4. doi: 10.1111/jch.12820. Epub 2016 Apr 1. PMID: 27038200. Detta kallas för “automated office blood pressure” (AOBP). Värdena för SBT ligger oftast 5-15 mmHg lägre än om sjukvårdspersonal i rummet genomför mätningen. [20]Filipovský J, Seidlerová J, Kratochvíl Z, Karnosová P, Hronová M, Mayer O Jr. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press. … Continue reading. Efterson denna metoden inte har avänts i tidigare epidemiologiska eller kliniska studier är tolkning av resultat osäkert.

Mätning utanför vården

Mätning i hemmet (“home BP monitoring” HBPM)

Med blodtrycksmätning i hemmet (“home BP monitoring”, HBPM) menas mätning med en semiautomatisk blodtrycksmätare som patienten har i hemmet, där patienten kopplar manschetten på armen och startar mätningen vid varje mätning (inte samma som 24h-blodtryckmätning). Blodtrycksmätaren kan vara utlånad från en vårdinrättning eller köpt av patienten själv, det sistnämnda (“self-monitoring“) gynnar compliance och behandling. [21]McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, Jones MI, Jowett S, Little P, Penaloza C, Schwartz C, Shackleford H, Shovelton C, Varghese J, Williams B, Hobbs FD, Gooding T, Morrey I, … Continue reading [22]McManus RJ, Mant J, Franssen M, Nickless A, Schwartz C, Hodgkinson J, Bradburn P, Farmer A, Grant S, Greenfield SM, Heneghan C, Jowett S, Martin U, Milner S, Monahan M, Mort S, Ogburn E, … Continue reading

Blodtrycksmätning i hemmet definieras av ESC som genomsnittsvärde av alla blodtrycksmätningar som genomförs…: [23]Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O’Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering T, Redon J, Revera M, Ruilope LM, … Continue reading [24]avsnitt 4.4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • inom 3-7 dagar, på morgonen och kvällar
  • på patienten bekvämt sittandes på en stol, med stöd för rygg och arm
  • i ett lugnt rum
  • efter 5 minuters vila
  • 2 mätningar med 1-2 minuters mellanrum

Blodtrycket uppmätt i hemmet är vanligtvis lägre än vid mätning inom vården (office BP). Vid mätning i hemmet definieras hypertoni som SBT ≥ 135 och/eller DBT ≥ 85 mmHg

Blodtrycksmätning i hemmet har visat sig vara en bättre prediktor för kardiovaskulära händelser än office BP. [25]Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens. 2012 … Continue reading, men om användning av hemblodtryckmätning resulterar i bättre sänkning av kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet än om terapin styrs av office BP (mätmetoden som har använts i nästan alla relevanta studier) är idag okänt.

För mer infomation se European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home (2010) [26]Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O’Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering T, Redon J, Revera M, Ruilope LM, … Continue reading

24h-mätning (“Ambulatory BP monitoring”, ABPM)

För 24h-blodtrycksmätning används en helautomatisk blodtrycksmanschett som på förinställda intervaller (vanligtvis var 30e minut) mäter blodtrycket över ett dygn. Mätningen sker därför automatiskt vid olika vardagliga aktiviteter och även nattetid, patienten sitter alltså (i motsatsen till blodtrycksmätning i hemmet) inte utvilad på en stol vid varje mätning.

24-h-blodtrycksapparaten ger vanligtvis genomsnittvärde för dagtid, nattetid och 24h. Uppmätta värden är valigtvis lägre än vid mätning inom vården, hypertoni definieras som ≥130/80 (24h genomsnitt), ≥135/85 (medel dagtid, eller vaken), ≥120/70 (medel nattetid, eller sovandes) [27]avsnitt 4.5 och table 9 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading [28]Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, Clement D, de la Sierra A, de Leeuw P, Dolan E, Fagard R, Graves J, Head GA, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Mallion JM, Mancia G, Mengden … Continue reading

24h-blodtrycksmätning har visat sig vara en bättre prediktor för kardiovaskulära händelser än office BP.[29]avsnitt 4.5 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading Olika index vid 24h-mätning har visat sig vara prognostiskt relevanta, som dag-till-natt ratio, non-dipping och 24h variabilitet. Se ESC guideline hypertoni, avsnitt 4,5, för detaljer. Men samma fundering gäller som vid hemblodtrycksmätning: Om användning av 24h-tryckmätning resulterar i bättre sänkning av kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet än terapi som styrs av office BP är idag okänt.

ABPM mäter även BT under ansträngande vardagsaktiviteter. Det finns dock idag ingen konsensus om vilket blodtryck som är normalt under ansträngning. [30]avsnitt 4.11. avsnitt 4.4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti … Continue reading

För mer information se European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring (2014) [31]Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, Clement D, de la Sierra A, de Leeuw P, Dolan E, Fagard R, Graves J, Head GA, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Mallion JM, Mancia G, Mengden … Continue reading

Indikationer för och skillnader emellan HBPM/ABPM

Båda metoder, hemblodtrycksmätning (HBPM) och 24h-mätning (ABPM) har, jämfört med office BP, fördelen att kunna identifiera white-coat hypertension och maskerad hypertoni. [32]table 10 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Hemblodtrycksmätning (HBPM) är billigare än 24h-mätning (ABPM) och därför mer använt. Om patienten har sin egen apparat kan blodtrycket mätas betydligt oftare än inom vården eller med ABPM. HBPM kräver dock att patienten själv (eller en anhörig) sköter mätningen och är därför mer känslig för mätfel.

24-h mätning (ABPM) har som fördel att även kunna mäta nattetid och vid dagliga aktiviteter. Manschetten sätts på av en sjuksköterska och mäter automatiskt och kan undvika vissa mätfel jämfört med HBPM och kräver mindre patientcompliance.

Indikationer för HBPM/ABPM: [33]table 11: avsnitt 4.8 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading
  • Situationer där white-coat hypertension är mer vanligt:
    • Hypertoni grad 1 vid mätning inom vården (office BP).
    • Tydligt förhöjt office-BT utan hypertension mediated organ damage (HMOD)
  • Situationer där maskerad hypertoni är mer vanligt:
  • Större variationer i office-BP
  • Postprandial, postural hypotension hos behandlade eller obehandlade patienter
  • Utredning av resistent hypertoni
  • Patologisk BT-reaktion vid ansträngning
  • Utredning för misstänkta hypotoni-symptom vid hypertonibehandling
  • Indikation speciellt för ABPM (inte HBPM):
    • Misstanke om nattlig hypertoni (tex vid sömnapné, kronisk njursvikt, diabetes, sekundär hypertoni, autonom dysfunktion)

Screening för hypertoni

Högt blodtryck ger oftast inga symptom. I screeningstudier har endast mindre än hälften av alla personer med hypertensivt BT varit medvetna om diagnosen. [34]Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba … Continue reading

ESC rekommenderar (ESC IA rekommendation) därför regelbundna blodtryckskontroller för alla personer utan känd hypertoni (värdena gäller office-BT), minst (oftare vid tillfälle): [35]avsnitt 4.8 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • Var 5e år vid optimalt BT (<120/80 mmHg),
  • Var 3e år vid normalt BT (120-129/80-84 mmHg)
  • Varje år vid högt normalt BT (130–139/85–89 mmHg)

Hos personer > 50 år ska kortare intervaller väljas (på grund av brantare stegring av BT hos äldre) (ESC IIaC rekommendation).

Riskvärdering hos hypertonipatienter

Hos alla patienter med hypertoni ska den kardiovaskulära risken bedömas i 5 riskkategorier (låg till mycket hög). Detta kan ske på två sätt: 

  1. Patienten klassas som hög/mycket hög kardiovaskulär risk på grund av en diagnos (Score behöver då inte användas):
    • Patienter med redan diagnostiserad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom: 
      Vilka sjukdomar menas: Se tabell 2 “riskkategorier” på sidan om hyperkolesterolemi (eller avnitt “riskkategorier“ på sidan Score)
    • Patienter med sjukdom som likställs med mycket hög risk att utveckla en aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom:
      Vilka sjukdomar menas: Se tabell 2 “riskkategorier” på sidan om hyperkolesterolemi, rad om “mycket hög risk” och rad om “hög risk”
  2. Tills synes kardiovaskulärt friska personer (utan kriterier under 1.): 

Första frågan vid riskbedömningen är alltså om hypertonibehandnlingen gäller primär– eller sekundärprevention av kardiovaskulära sjukdomar. 

Vid primärprevention bedöms först den kardiovaskulära risken, genom att använda ESCs SCORE-verktyg (där systoliskt blodtryck ingår): Se sidan om Score för beräkning.

Vid sekundärprevention (tabell 2 “riskkategorier” på sidan om hyperkolesterolemi) är i princip alltid livsstilintervention och medikamentell lipidbehanling redan indicerat. Patienter som du träffar inneliggande för ett akut koronart syndrom eller som du träffar på kardiologmottagning för en känd kranskärlssjukdom har alltså alltid en indikation för lipid-läkemedelsbehandling och behöver inte riskvärderas med Score.

Hos patienter där SCORE används ska även riskmodifikatorerna beaktas, hos patienter med hypertoni speciellt asymptomatiska hypertensiva organskador (HMOD). Se sidan Score/riskmodifikatorer. Det står inte exakt i ESC guideline för hypertoni hur HMOD ska användas för att ändra risk-kategorisering, min tolkning är att patienten ska klassificeras i nästa riskkategori uppåt i Score vid förekomst av HMOD. [36]se avsnitt 5.4.1 och 3.7 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading

Klinisk bedömning av hypertonipatienter

Syftet men den kliniska bedömning av hypertonipatienter är att [37]avsnitt 5.1 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  1. Ställa diagnosen hypertoni
  2. Klassificera graden av hypertoni
  3. Att screena för eventuella orsaker för sekundär hypertoni
  4. Identifiera faktorer som bidrar till hypertonin (livsstil familjehistoria)
  5. Identifiera andra kardiovaskulära riskfaktorer
  6. Diagnostisera eventuellt förekommande hypertension-mediated organ damage (HMOD) eller kardiovaskulär, cerebrovaskulär eller renal sjukdom

Anamnes

Viktiga frågor vid första anamnesen: [38]table 12 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • Tidpunkt för första hypertonidiagnosen
  • Dokumentation av aktuella och tidigare BT-värden
  • Aktuell och tidigare medicinering (antihypertensiv och andra):
    • Effektivitet, intolerans, doser, compliance
  • Riskfaktorer:
    • Egenanamnes och familjehistoria: hypertoni, familjär hyperkolesterolemi, kardiovaskulära sjukdomar, stroke, njursvikt
    • Tidigare graviditets-associeratdhypertoni
    • Livsstil:
      • Nivå av dagliga aktiviteter
      • Vikt och tidigare viktändringar
      • Matvanor (lakrits?)
      • Rökvanor, Alkoholvanor, Illegala substanser
      • Sömnanamnes
      • Sexuell dysfunktion?
  • Anamnes och symptom på kardiovaskulära sjukdomar, stroke, njursvikt, hypertension-mediated organ damage (HMOD):
    • Hjärna/ögon: Huvudvärk, yrsel, synkopé, synstörningar, TIA, neurologiskt bortfall, kognitiva problem, tidigare karotis-kirurgi
    • Hjärta: Angina, dyspné, ödem, hjärtinfarkt, koronar revaskularisering, hjärtsvikt, arytmier, synkopé
    • Njurar: familjehistoria njursvikt (t.ex. polycystisk njursjukdom), törst, polyuri, urinvägsinfektioner, hematuri
    • Perifera artärre: Klaudikatio, kärlkirurgi, kalla extremiteter
  • Tecken på möjliga orsak till sekundär hypertoni: Hypertoni grad 2 eller 3 med debut <40år
    • Plötsligt kraftig försämring av hypertoni
    • Njursjukdomar
    • Illegala droger, kemoterapi, kortikosteroider, yohimbine, lakrits
    • Återkommande episoder med svettning, huvudvärk, ångest, palpitationer (feokromocytom)
    • Hypokalemi, muskelsvaghet (hyperaldosteronism)
    • Symptom på thyroidea/parathyroidea sjukdom
    • Graviditeter, kontraceptiva läkemedel
    • Sömnapné

Somatiskt status

Somatiskt status: [39]table 13 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

  • Blodtryck (initialt i båda armar, se här), puls
  • Vikt, längd, BMI
  • Kliniska tecken på hypertension-mediated organ damage (HMOD):
    • Neurologiskt status, kognitivt status
    • Ögonundersökning (fundoskopi) för att utesluta hypertensiv retinopati
    • Auskultation hjärta, karotider
    • Palpation perifera artär
  • Tecken för orsak till sekundär hypertoni:
    • Hud: Cafe au lait-fläckar (neurofibromatos, högre risk för feokromocytom) [40]Nunley KS, Gao F, Albers AC, Bayliss SJ, Gutmann DH. Predictive value of café au lait macules at initial consultation in the diagnosis of neurofibromatosis type 1. Arch Dermatol. 2009 … Continue reading
    • Palpation njurar: Förstorade njurar vid polycystisk njursjukdom?
    • Auskulation njurar (njurartärstenos?)
    • Auskulation torax, palpation pulsar i handleden och ljumsken (Aortakoarktation? Radio-femoral pulse-delay?)
    • Tecken på Cushing, Akromegali?
    • Thyroideaförändring?

Basala undersökningar vid utredning för hypertoni

Följande basala undersökningar rekommenderas för alla patienter under utredning för hypertoni: [41]table 14 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Se undersökningar som rekommenderas för att diagnosticera HMOD i avsnitt nedan.

Utredning of hypertensiv organskada (HMOD) vid hypertoni

Hypertensiv organskada (hypertension -mediated organ damage, HMOD) är en sammfattande beteckning för hypertoni-orsakade strukturella eller funktionella skador i artär eller organ (hjärta, hjärna, ögon, njurar).

HMOD är en viktig markör för asymptomatisk kardiovaskulär sjukdom hos hypertonipatienter. [42]se avsnitt 5.4: table 12 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading HMOD beskriver alltså ett prekliniskt stadium av organskador som fortfarande är asymptomatiska. Därför kan dessa skador endast upptäckas genom screeningundersökningar. Förekomst av HMOD är ett tecken på ökad risk, särskilt vid förekomst i flera organ.

Screening för HMOD är viktig av två skäl:

  1. Förekomst av HMOD står för ökad risk och patienten kan behöva (se avsnitt riskvärdering) omgrupperas i Score från låg till moderat eller moderat till hög risk (se risktabellen på sidan hyperkolesterolemi/riskkategorier). Se avsnitt riskvärdering. [43]se avsnitt 5.4.1 och 3.7 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading [44]Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Rosei EA, Catapano AL, Coppo R, del Prato S, Gentile S, Mannarino E, Novo S, Prisco D, Mancia G. Cardiovascular risk assessment beyond Systemic Coronary Risk … Continue reading
  2. Vid upptäckt av HMOD kan insatt/optimerad antihypertensiv behandling förhindra/ sakta ned försämringen av organskador och ibland reversera dessa.

Undersökningar för att diagnosticera HMOD

Följanda undersökningar rekommenderas av ESC: [45]table 15 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Basal screening för HMODIndikation, Tolkning
EKGVänsterkammarhypertrofi? Förmaksflimmer? Annat?
Urin albumin:kreatininkvotProteinuri som tecken på njurskada?
Serum-kreatin, eGFRNjurskada?
FundoskopiHypertensiv retinopati (särskilt vid hypertoni grad 2, 3)
Avancerad screening för HMOD
UCG Struktur och funktion, om denna informationen potentiellt
förändrar behandlingen.
Halskärls-ultraljudKarotisstenoser eller plack?
Buk-ultraljudNjurstorlek och funktion, urinvägsobstruktion: Njursjukdom som hypertoniorsak?
Njurartärdoppler: Renovaskulär sjukdom?
Misstanke om adrenal adenom/feokromocytom?
Bukaorta: Kärlsjukdom, aneurysm?
Ankel-brakial indexPerifer kärlsjukdom?
Kognitiv utredningVid misstanke om kognitiv påverkan
CT/MR hjärnaCerebrala skador? Vid positiv neurologisk anamnes eller kognitiv försämring

Vad som räknas som HMOD

Vad som räknas som HMOD och kan användas som riskmodifikatorer hos hypertoni-patienter: [46]se avsnitt 5.4.1 och 3.7 och table 4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, … Continue reading [47]Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Rosei EA, Catapano AL, Coppo R, del Prato S, Gentile S, Mannarino E, Novo S, Prisco D, Mancia G. Cardiovascular risk assessment beyond Systemic Coronary Risk … Continue reading

  • Vänsterkammarhypertrofi:
    • EKG: Se sida EKG/Vänsterkammarhypertrofi
    • UGG [48]Foppa M, Duncan BB, Rohde LE. Echocardiography-based left ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy? Cardiovasc Ultrasound. 2005 Jun 17;3:17. doi: 10.1186/1476-7120-3-17. PMID: … Continue reading
  • Mikroalbuminuri (30–300 mg/24 h), eller förhöjd albumin–kreatinin ratio (30–300 mg/g; 3.4–34 mg/mmol) (bäst “morning spot urine”)
  • Måttlig njursvikt med eGFR >30–59 mL/min/1.73 m2  eller svår njursivkt eGFR <30 mL/min/1.73 m2
  • Ankel-brakial index <0.9
  • Avancerad retinopati: Blödnigar eller exsudat, papillödem

Om olika organskador vid HMOD

Hypertensiv hjärtsjukdom

Kronisk hypertoni kan orsaka vänsterkammarhyperofi (LVH), störd diastolisk vänsterkammarfunktion, förstoring av vänster förmak med ökad risk för förmaksflimmer (och andra arytmier) och ökad risk för hjärtsvikt, både HFrEF och HFpEF. [49]avsnitt 5.5.1:Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

EKG används för att diagnostisera LVH (se EKG-kriterier), har dock låg sensitivitet. Standardmetoden för att diagnostisera och utesluta LVH är UCG, se olika mått beskrivna i ECG-guideline Hypertoni, table 17, och i konsensusdokumentet om imaging (2017). [50]Perrone-Filardi P, Coca A, Galderisi M, Paolillo S, Alpendurada F, de Simone G, Donal E, Kahan T, Mancia G, Redon J, Schmieder R, Williams B, Agabiti-Rosei E. Noninvasive cardiovascular imaging for … Continue reading

Blodkärl vid hypertoni

Karotider: Carotid Intima-media-thickness (CIMT) kan mätas med ultraljud och är en prediktor för kardiovaskulär risk. [51]Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, Volcik K, Boerwinkle E, Ballantyne CM. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart … Continue reading [52]Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Pedersen C, Hildebrandt P, Olsen MH. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. … Continue reading [53]Naqvi TZ, Lee MS. Carotid intima-media thickness and plaque in cardiovascular risk assessment. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;7(10):1025-38. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.11.014. Epub 2014 Jul 16. … Continue reading [54]Polak JF, Pencina MJ, Pencina KM, O’Donnell CJ, Wolf PA, D’Agostino RB Sr. Carotid-wall intima-media thickness and cardiovascular events. N Engl J Med. 2011 Jul 21;365(3):213-21. doi: … Continue reading CIMT vid bifurkationen (till carotis interna och externa) anses stå i första hand för primär ateroskleros, medans IMT i arteria carotis communis återspeglar hypertrofi sekundär till arteriell hypertension. [55]se avsnitt 5.5.2: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading CIMT >0,9 mm anses vara patologisk, se konsensusdokument 2015. [56]Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, Brodmann M, Cífková R, Cosentino F, De Carlo M, Gallino A, Landmesser U, Laurent S, Lekakis J, Mikhailidis DP, Naka KK, Protogerou AD, Rizzoni D, … Continue reading Mätning av CIMT rekommenderas dock inte som screeningmetod och ska endast användas vid klinisk indikation, såsom cerebrovaskulära symptom. [57]se avsnitt 5.5.2: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Ankel-brakial index: ABI är kvoten av (SBT) vid ankeln, delat med SBT i armen. Ett värde <0,9 är ett tecken på aterosklerotisk kärlsjukdom [58]se avsnitt 5.5.2.3 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading [59]Feringa HH, Bax JJ, van Waning VH, Boersma E, Elhendy A, Schouten O, Tangelder MJ, van Sambeek MH, van den Meiracker AH, Poldermans D. The long-term prognostic value of the resting and postexercise … Continue reading och en prediktor för framtida kardiovaskulära events, även vid asymptomatisk perifer artärsjukdom. [60]Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, Wautrecht JC, Kornitzer M, Newman AB, Cushman M, … Continue reading ABI används vid klinisk misstanke om perifer artärsjukdom men kan även användas för att diagnostisera ateroskleros hos asymptomatiska individer som är i moderat-riskgrupp i SCORE, där patologiskt ABI skulle innebära uppgradering till högrisk och därmed förändrad behandling. [61]enligt ESC, se avsnitt 5.5.2.3 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, … Continue reading Se sidan Ankel-brakial index för detaljer.

Hypertensiv njursjukdom

Arteriell hypertoni är den näst vanligaste orsaken (efter diabetes) till kronisk njursvikt, och kan även vara första symptom orsakat av kronisk njursvikt. [62]avnitt 5.5.3 Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading Njurskada diagnostiseras med mätning av kreatinin och beräkning av eGFR (estimated GfR)[63]Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation … Continue reading och/eller uppmätt patologisk albuminuri. Albumin:Kreatinin-kvoten i morgonurinen (albumin/creatinine ratio, ACR) är förstahandsmetoden för kvantifiering av albuminuri. En negativ urintsticka kan inte säker tutesluta proteinuri. [64]McTaggart MP, Newall RG, Hirst JA, Bankhead CR, Lamb EJ, Roberts NW, Price CP. Diagnostic accuracy of point-of-care tests for detecting albuminuria: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern … Continue reading ESC rekommenderar att mäta Kreatinin, eGFR och ACR minst en gång per år hos alla hypertonipatienter (ESC IB rekomendation).

Hypertensiv retinopati

Fundoskopi rekommenderas hos patienter med hypertoni grad 2 eller 3, och alla hypertensiva patienter med diabetes (ESC IC rekomendation). Hypertensiv retinopati är en prognostisk markör som korrelerar med mortalitet. [65]Breslin DJ, Gifford RW Jr, Fairbairn JF 2nd, Kearns TP. Prognostic importance of ophthalmoscopic findings in essential hypertension. JAMA. 1966 Jan 31;195(5):335-8. PMID: 5951889.

Hypertensiv hjärnsjukdom

Hypertoni ökar risken för hjärnskador, från ibland asymptomatiska MR-fynd såsom vitsubstansskador och mikroinfarkter, mikroblödningar och atrofi (som ökar risken för stroke och demens) till akuta TIA eller stroke. [66]Iadecola C, Yaffe K, Biller J, Bratzke LC, Faraci FM, Gorelick PB, Gulati M, Kamel H, Knopman DS, Launer LJ, Saczynski JS, Seshadri S, Zeki Al Hazzouri A; American Heart Association Council on … Continue reading[67]Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boivin JM, Lecompte T, Lacolley P, Benetos A, Zannad F. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and … Continue reading [68]Avnitt 5.5.5 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading Läs här om tester vid misstanke om kognitiv påverkan. [69]Tsoi KK, Chan JY, Hirai HW, Wong SY, Kwok TC. Cognitive Tests to Detect Dementia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015 Sep;175(9):1450-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.2152. … Continue reading

Länk: Hypertoni-Behandling

Gå till nästa sida för att läsa om behandling av hypertoni:

Arteriell hypertoni- behandlingsrekommendationer

Länk: Behandlingsresistent hypertoni, sekundär hypertoni

Behandlingsresistent hypertoni, sekundär hypertoni

Länk: Hypertensivt nödfall (malign hypertoni)

Hypertensivt nödfall (malign hypertoni)

Litteratur

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [70]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring (2010) [71]Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O’Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering T, Redon J, Revera M, Ruilope LM, … Continue reading

European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring (2014) [72]Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, Clement D, de la Sierra A, de Leeuw P, Dolan E, Fagard R, Graves J, Head GA, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Mallion JM, Mancia G, Mengden … Continue reading

Noninvasive cardiovascular imaging for evaluating subclinical target organ damage in hypertensive patients: a consensus article from the European Association of Cardiovascular Imaging, the European Society of Cardiology Council on Hypertension and the European Society of Hypertension (2017) [73]Perrone-Filardi P, Coca A, Galderisi M, Paolillo S, Alpendurada F, de Simone G, Donal E, Kahan T, Mancia G, Redon J, Schmieder R, Williams B, Agabiti-Rosei E. Noninvasive cardiovascular imaging for … Continue reading

The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation: Endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society [74]Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, Brodmann M, Cífková R, Cosentino F, De Carlo M, Gallino A, Landmesser U, Laurent S, Lekakis J, Mikhailidis DP, Naka KK, Protogerou AD, Rizzoni D, … Continue reading

Regionala Riktlinjer

VGR: Regional Riktlinje Hypertoni

Last Updated on May 23, 2021 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *