Spontan kranskärlsdissektion (SCAD) är en i totalpopulationen ovanlig orsak till AKS och plötsligt hjärtdöd, men en vanlig orsak till AKS hos kvinnor <60 år.

Definition

Spontan kranskärlsdissektion (Spontaneous coronary artery dissection, SCAD) är en spontan (inte orsakat av 1. trauma 2. medicinskt ingrepp såsom PCI 3. aterosklerotisk plackruptur 4. aortadissektion ) dissektion av ett kranskärl som orsakar ett falskt lumen som komprimerar kranskärlets äkta lumen och på så sätt orsakar ischemi. Dissektionen kan uppstå genom separation av intiman från media, media från adventitia, eller separation av olika skikt av tunica media. Som orsak diskuteras vasa vasorum blödning eller intimalossning. [1]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading [2]Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart. 2010 May;96(10):801-8. doi: 10.1136/hrt.2008.162073. PMID: 20448134. [3]Saw J, Mancini GBJ, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 19;68(3):297-312. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.034. Erratum in: J Am Coll … Continue reading [4]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Konsensus

2018 har ESC och AHA publicerat ett konsensusdokument. Det finns även ett avsnitt om SCAD i 2020 ESC guideline NSTE-ACS. Se avsnitt litteratur.

Patofysiologi

Vid spontandissektion av ett kranskärl (SCAD) uppstår ett falskt lumen i artärväggen. Den exakta patofysiologiska mekanismen bakom varför denna falska lumen uppstår är inte helt klar, det finns 2 teorier: Antingen sker en spontan intimadefekt som ger inträde av blod i kärlväggen, eller så är det en vasa vasorum (ett mikrokärl som försöjer kärlväggen) som skadas och blöder in i kärlväggen. Den sistnämnda varianten skulle alltså inte kräva en intimadefekt. Det finns fallbeskrivningar från SCAD-patienter där OCT (intravaskulär imaging) visade en oskadad intima i det dissekerade kärlet, som alltså stödjer teori nr. 2. [5]Motreff P, Malcles G, Combaret N, Barber-Chamoux N, Bouajila S, Pereira B, Amonchot A, Citron B, Lusson JR, Eschalier R, Souteyrand G. How and when to suspect spontaneous coronary artery dissection: … Continue reading[6]Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, Dutary J, Jimenez-Quevedo P, Lennie V, Escaned J, Bañuelos C, Hernandez R, Macaya C. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence … Continue reading [7]Paulo M, Sandoval J, Lennie V, Dutary J, Medina M, Gonzalo N, Jimenez-Quevedo P, Escaned J, Bañuelos C, Hernandez R, Macaya C, Alfonso F. Combined use of OCT and IVUS in spontaneous coronary artery … Continue reading. Den primära patofysiologin vid SCAD är alltså blödning, inte trombos som vid vanligt AKS.

Riskfaktorer

Etablerade riskfaktorer för koronart spontandissektion är kvinnligt kön, graviditet och fibromuskulär dysplasi. [8]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Fibromuskulär Dysplasi (FMD)

Fibromuskulär Dysplasi (FMD) är en icke-aterosklerotisk, icke-inflammatorisk artärsjukdom som kan orsaka stenoser, aneurysm och dissektioner i mellanstora artärer såsom njurartärer, viscerala artärer, cerebrala artärer och artärer i halsen (se AHA scientific statement 2014, European Consensus 2014 för detaljer) [9]Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, Biller J, Fine LJ, Gray BH, Gray WA, Gupta R, Hamburg NM, Katzen BT, Lookstein RA, Lumsden AB, Newburger JW, Rundek T, Sperati CJ, Stanley JC; American Heart … Continue reading [10]Persu A, Giavarini A, Touzé E, Januszewicz A, Sapoval M, Azizi M, Barral X, Jeunemaitre X, Morganti A, Plouin PF, de Leeuw P; ESH Working Group Hypertension and the Kidney. European consensus on the … Continue reading. FMD med extrakardiella lesioner har påvisats hos 41-86% av patienter med SCAD. [11]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Se mer info om FMD i avsnitt litteratur längs ned och i avsnitt patientinformation. Läs om FMD som orskat till sekundär hypertoni på sidan hypertoni/sekundär hypertoni

Klinisk bild

SCAD-patienter presenterar sig som ett akut koronart syndrom, som NSTE-ACS eller STEMI. Bröstsmärta är ett mycket vanligt symptom (det spekuleras kring att det är vanligare vid spontan kranskärlsdissektion SCAD jämfört med kvinnor med aterosklerotiskt AKS, eftersom att dissektionen i sig, inte bara ischemin, är smärtsam). [12]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue readingMånga SCAD-patienter har även extra-kardiell fibromuskulär dysplasi. [13]Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissection: prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort. JACC … Continue reading [14]Saw J, Humphries K, Aymong E, Sedlak T, Prakash R, Starovoytov A, Mancini GBJ. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Outcomes and Risk of Recurrence. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug … Continue reading

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser till kranskärlsdissektion (SCAD) i gruppen yngre och medelålders kvinnor är aterosklerotiskt AKS, spasmangina, Takotsubo Syndrom och andra differentialdiagnoser till NSTE-ACS.

Epidemiologi spontan kranskärlsdissektion

Spontan kranskärlsdissektion (SCAD) är en ovanlig orsak till akut koronart syndrom. Incidencen är mycket låg när endast koronarangiografi är diagnostiskt instrument, 0,2% av alla AKS i en fallserie i Danmark , [15]Mortensen KH, Thuesen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Spontaneous coronary artery dissection: a Western Denmark Heart Registry study. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Nov 1;74(5):710-7. doi: … Continue reading men anges ligga runt 4% hos alla AKS-patieter bland patienter undersökta med OCT [16]Nishiguchi T, Tanaka A, Ozaki Y, Taruya A, Fukuda S, Taguchi H, Iwaguro T, Ueno S, Okumoto Y, Akasaka T. Prevalence of spontaneous coronary artery dissection in patients with acute coronary syndrome. … Continue reading . Skillnaden beror alltså på att dissektionen kan vara svår att se på koronarangiografi: Dissektionen kan antingen helt missas (kranskärlet bedöms vara normalt) eller så misstolkas dissektionen som en plackruptur. SCAD är antagligen underdiagnosticerat. [17]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading Även om den totala incidensen är låg kan incidensen bland AKS-subgrupper kvinnor <60 år, kvinnor med fibromuskulär dysplasi eller graviditets-relaterat AKS vara upp till en tredjedel. [18]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading SCAD drabbar till 90% kvinnor. [19]Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissection: prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort. JACC … Continue reading [20]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Diagnos spontan kranskärlsdissektion (SCAD)

Koronarangiografi

Diagnosen SCAD kan endast ställas angiografiskt, i första hand med invasiv koronarangiografi (se CT-angio som alternativ nedan).[21]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading. Det är viktig att ge nitro under koronarangiografin för att skilja särkilt typ 2 (se nedan) från vasospasm.

Förekomst av flera (icke sammanhängande) dissektioner samtidigt i > 1 koronarkärl (multivessel SCAD) är väl beskrivit och förekommer i 5-13% av fallen. Om SCAD diagnosticeras i ett kranskärl ska därför även andra kranskärl noggrant bedömas [22]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading.

Risk för iatrogen dissektion: Ett arbete från 2016 bekriver i en grupp av 211 SCAD patienter en 17 gånger högre risk att drabbas av en iatrogen katerterdissektion under angiografin, det vill säga att angiografi-katetern skadar kärlet och orsakar en dissektion. Katerdissekion är en känd men ovanlig (ca 0,2%) komplikation av kranskärlsröntgen [23]Prakash R, Starovoytov A, Heydari M, Mancini GB, Saw J. Catheter-Induced Iatrogenic Coronary Artery Dissection in Patients With Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovasc … Continue reading. Det är viktig att vara extra försiktig när patienter med misstänkt SCAD angiograferas och risken för iatrogen skada ska även beaktas vid diskussion om reangiografi (där CT-angio kan vara ett alternativ).

Koronarangiografisk klassifikation spontan kranskärlsdissektion

Det finns två angiografiska klassifkationer: Saw-klassifikation (2014)[24]Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Dec 1;84(7):1115-22. doi: 10.1002/ccd.25293. Epub 2013 Dec 4. PMID: 24227590. delar upp SCAD i tre grupper. En reviderad Saw-klassifkation som ESC SCAD-study-group publicerade 2018 följder Saw-klassifikationen men delar upp typ 2 i a och b och lägger till en grupp 4 (totalocklusion). [25]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading Grundprincipen är samma:

Saw och ESC klassifikationen:

  • Typ 1: Den klassiska dissektions-bilden där man ser en dubbelkontur (kontrast syns i äkta och i falska lumen, avgränsat från varandra). Diagnosen spontandissektion bekräftas.
  • Typ 2: Lång (typiskt >20 mm) och diffus stenos, oftast i medialt eller distalt segment. Ofta abrupt ändring av lumendiametern. Stenosen kan variera i allvarlighetsgrad från osynlig till tät (eller helt ockluderat, som då klassas som typ 4 enligt ESC klassifikationen). Typ 2 kan lätt missas eller misstolkas på koronarangiografi. Eftersom man (per definition) inte ser en dubbelkontur är diagnosen dissektion mindre säker än vid typ 1.
    • ESC klassifikationen delar upp typ 2 i
      • Typ 2a: Kärlet är normalt distalt.
      • Typ 2b: Stenosen/dissektionen fortsätter till kärlets distala slut.
  • Typ 3: Definieras som dissektioner som angiografiskt liknar aterosklerotiska stenoser. Själva definitionen är alltså att man angiografiskt inte kan skilja mellan spontandissketion och aterosklerotisk AKS och typ 3 dissektioner är därför vanligast att missa. För att säkra diagnosen behövs intravaskular imaging (alternativt fortsätta med arbetshypotesen SCAD utifrån den kliniska bilden). Angiografiska faktorer som talar för dissektion (enligt Saw): (a) inga angiografiska ateroskleros-tecken i samma eller andra kranskärl, (b) lång lesion (11–20 mm), (c) “hazy” stenos (d) linjär stenos (inga vassa väggförändringar).
  • ESC lägger till typ 4: totalocklusion, vanligtvis distalt i kärlet.

Enligt literaturen är 29-48% av SCAD typ 1, 52-67% typ 2 och 0-4% typ 3 (men man kan anta att typ 3 är underdiagnosticerat). [26]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Bilder ur ESC-klassifikationen [27]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Angiografisk klassifikation för spontana kranskärlsdissektioner (SCAD)
ESC, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection

Intravaskulär imaging

Om den angiografiska diagnosen är tveksam (särskilt vid misstänkta typ 3 dissektioner) kan oftast endast intravaskulär imaging (IVUS, OCT) säkerställa diagnosen. OCT och IVUS ger högupplösta topografiska bilder av kranskärlets lumen och kärlvägg som ger hög diagnostisk säkerhet vid frågeställningen dissektion. Koronarintervention (såsom att föra in en ledare och en imagingkateter i kranskärlet) innebär alltid en risk och den risken borde vara större i ett dissekerat kärl, men intravaskulär imaging anses ändå vara rimligt säkert på SCAD patienter. [28]Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, Dutary J, Jimenez-Quevedo P, Lennie V, Escaned J, Bañuelos C, Hernandez R, Macaya C. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence … Continue reading [29]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading [30]Motreff P, Malcles G, Combaret N, Barber-Chamoux N, Bouajila S, Pereira B, Amonchot A, Citron B, Lusson JR, Eschalier R, Souteyrand G. How and when to suspect spontaneous coronary artery dissection: … Continue reading [31]Saw J, Mancini GB, Humphries K, Fung A, Boone R, Starovoytov A, Aymong E. Angiographic appearance of spontaneous coronary artery dissection with intramural hematoma proven on intracoronary imaging. … Continue reading

Intravaskulär imaging, i första hand OCT, är särskilt viktig när PCI ska genomföras på patienter med SCAD: Endast OCT och IVUS, inte angiografi, kan avgöra om ledaren ligger i rätt eller falsk lumen (stentimplantation i falsk lumen kommer i de flesta fall ockludera kärlet).

CT-angio

SCAD kan missas på CT-angio och det har rekommenderats att inte utesluta SCAD genom negativ CT-angio om AKS misstänks hos yngre kvinnor. [32]Eleid MF, Tweet MS, Young PM, Williamson E, Hayes SN, Gulati R. Spontaneous coronary artery dissection: challenges of coronary computed tomography angiography. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 … Continue reading

Extrakardiell diagnostik

Utredning av extrakardiella arteriopatier rekommenderas (på grund av kopplingen mellan SCAD och FMD, se avsnitt riskfaktorer) hos patienter med dokumenterad SCAD. [33]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading [34]Persu A, Giavarini A, Touzé E, Januszewicz A, Sapoval M, Azizi M, Barral X, Jeunemaitre X, Morganti A, Plouin PF, de Leeuw P; ESH Working Group Hypertension and the Kidney. European consensus on the … Continue reading[35]Persu A, Van der Niepen P, Touzé E, Gevaert S, Berra E, Mace P, Plouin PF, Jeunemaitre X; Working Group “Hypertension and the Kidney” of the European Society of Hypertension and the European … Continue reading [36]Liang JJ, Prasad M, Tweet MS, Hayes SN, Gulati R, Breen JF, Leng S, Vrtiska TJ. A novel application of CT angiography to detect extracoronary vascular abnormalities in patients with spontaneous … Continue reading Förslag på screeningprotokoll med CT-angio har publicerats[37]Liang JJ, Prasad M, Tweet MS, Hayes SN, Gulati R, Breen JF, Leng S, Vrtiska TJ. A novel application of CT angiography to detect extracoronary vascular abnormalities in patients with spontaneous … Continue reading

Behandling

Revaskularisering vid spontan kranskärlsdissektion (SCAD)

Det patofysiologiska grundproblemet vid SCAD är ett intramuralt hematom och inte en intraluminal trombos. Risken för totalocklusion av ett kranskärl även vid angiografiskt täta stenoser är därför mindre vid SCAD jämnfört med trombotiska AKS. Det finns inga randomiserade studier som kan guida oss i behandlingen av SCAD patienter och beslutet behöver därför fattas individuellt. Det finns dock god evidens att majoriteten av SCAD läker spontant vid konservativ behandling. [38]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue readingGrundprincipen är därför att PCI (eller CABG i ovanliga fall) endast ska genomföras om patienten har allvarlig ischemi i vila eller om dissektionen innebär en hög risk (dissektion i vänster huvudstam, proximala LAD, proximala CX, proximala RCA). [39]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading, eftersom att många spontandissektioner läker spontant.

Utöver den stora andelen som läker spontant vid konservativ behandlingen finns det ett annat argument emot PCI som rutin: PCI är tekniskt mer utmanande och resultatet sämre (högre risk för komplikationer) vid PCI för SCAD jämfört med vanligt ateterosklerotiskt AKS, eftersom det (ofta) finns en dissekerad kärlvägg där risken är att koronarledaren hamnar i fel lumen. Vid PCI är utmaningen att innan stentimplantationen säkerställa att koronarledaren ligger i rätt lumen, något som ofta kräver intravaskulär imaging. [40]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Om patienten har pågående smärtor är det för beslutet om eventuell PCI viktigt att tänka på att dissektionen i sig kan vara väldigt smärtsam, vilosmärtor i sig är alltså inte per automatik ett bevis för ischemi [41]Al-Hussaini A, Adlam D. Spontaneous coronary artery dissection. Heart. 2017 Jul;103(13):1043-1051. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310320. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28363899.[42]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Risker specifikt för PCI vid SCAD: [43]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

  • Högre risk för iatrogen dissektion
  • Koronarledaren kan ligga i fel lumen (stentning stänger då av kärlet om ledaren inte ligger rätt distalt)
  • Det subintimala hematomet (falsk lumen) kan förflyttas proximalt eller distalt (PCI kan försämra problemet, tex kan en dissektion i LAD omvandlas till en dissektion från huvudstam-ostiet)
    • (det har rekommenderats att förhindra detta genom “sealing” med ett kort stent proximalt och distalt innan det långa mediala segmentet stentas, så kallad 3-stent teknik )[44]Dashwood AM, Saw J, Dhillon P, Murdoch D. Use of a Three-Stent Technique for a Case of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):830.e13-830.e15. doi: … Continue reading [45]Walsh SJ, Jokhi PP, Saw J. Successful percutaneous management of coronary dissection and extensive intramural haematoma associated with ST elevation MI. Acute Card Care. 2008;10(4):231-3. doi: … Continue reading
    • en annan approach till det är att fenestrera hematomet med en “cutting balloon” innan stentning eller istället för stentning [46]Ito T, Shintani Y, Ichihashi T, Fujita H, Ohte N. Non-atherosclerotic spontaneous coronary artery dissection revascularized by intravascular ultrasonography-guided fenestration with cutting balloon … Continue reading [47]Alkhouli M, Cole M, Ling FS. Coronary artery fenestration prior to stenting in spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Jul;88(1):E23-7. doi: 10.1002/ccd.26161. Epub … Continue reading[48]Motreff P, Barber-Chamoux N, Combaret N, Souteyrand G. Coronary artery fenestration guided by optical coherence tomograhy before stenting: new interventional option in rescue management of … Continue reading [49]Yumoto K, Sasaki H, Aoki H, Kato K. Successful treatment of spontaneous coronary artery dissection with cutting balloon angioplasty as evaluated with optical coherence tomography. JACC Cardiovasc … Continue reading
  • Om dissektionen går långt distalt i kärlet kommer denna vara kvar efter PCI
  • Sidogrenar kan stängas av genom förflyttning av det subintimala hematomet

En mindre andel (3,3% i en fallserie av 272 patienter) [50]Saw J, Humphries K, Aymong E, Sedlak T, Prakash R, Starovoytov A, Mancini GBJ. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Outcomes and Risk of Recurrence. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug … Continue readingav primärt konservativt behandlade patienter PCI-behandlas inom ett par dagar efter första angiografin. Inneliggande övervak i 3-5 dagar efter koronarangiografi rekommenderas därför. [51]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

CABG-operation har rapporterats i enstaka fall när PCI inte bedömts vara tekniskt möjligt eller säkert (t.ex. vid osäkerhet ifall rätt lumen kan hittas med koronarledaren eller vid högrisk-SCAD såsom huvudstam). [52]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Trombolys anses vara kontraindicerat vid vid spontan kranskärlsdissektion (SCAD) (fel strategi med tanke på patofysiologin), och fallrapporter med ruptur och tamponad i samband med konservativt behandlat SCAD har publicerats [53]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading[54]Andreou AY, Georgiou PA, Georgiou GM. Spontaneous coronary artery dissection: Report of two unsuspected cases initially treated with thrombolysis. Exp Clin Cardiol. 2009 Winter;14(4):e89-92. PMID: … Continue reading[55]Goh AC, Lundstrom RJ. Spontaneous Coronary Artery Dissection with Cardiac Tamponade. Tex Heart Inst J. 2015 Oct 1;42(5):479-82. doi: 10.14503/THIJ-14-4260. PMID: 26504447; PMCID: PMC4591893.

ESC flowchart utredning och behandling 2020

ESC flowchart utredning och behandling vid spontan kranskärlsdissektion (SCAD) 2020: [56]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

ESC flowchart utredning och behandling SCAD (spontan kranskärlsdissektion) 2020

Läkemedel vid spontan kranskärlsdissektion

Arteriell hypertension är en viktig riskfaktor för koronara spontandissektioner. Om patienten har arteriell hypertension ska den bestämt behandlas, betablockerare är då förstahandsval (till skillnad från traditionell antihypertensiv behandling). [57]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading och är associerade med minskad risk för återkommande SCAD i icke-randomiserad data [58]Saw J, Humphries K, Aymong E, Sedlak T, Prakash R, Starovoytov A, Mancini GBJ. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Outcomes and Risk of Recurrence. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug … Continue reading.

Hos patienter utan arteriell hypertension med normal vänsterkammarfunktion finns det ingen evidens för behandling med ACE-hämmare eller betablockerare.

Spontan kranskärlsdissektion (SCAD) har (per definition) inget orsaksamband med ateroskleros och hos unga patienter utan angiografiska aterosklerostecken finns det idag inga belägg för behandling med statiner.

Värdet av antitrombotisk behandling hos konservativt behandlade patienter är oklart, det finns ingen data från RCT. [59]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading [60]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading SCAD är primärt ett blödningsproblem, inte en primärt trombotisk sjukdom (se patofysiologi). Argumentet emot antitrombotisk behandling är därför att denna kan förvärra det intramurala hematomet. Å andra sidan vet vi från OCT-studier[61]Alfonso F, Canales E, Aleong G. Spontaneous coronary artery dissection: diagnosis by optical coherence tomography. Eur Heart J. 2009 Feb;30(3):385. doi: 10.1093/eurheartj/ehn441. Epub 2008 Oct 2. … Continue reading [62]Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, Dutary J, Jimenez-Quevedo P, Lennie V, Escaned J, Bañuelos C, Hernandez R, Macaya C. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence … Continue reading att sekundär intraluminal trombos kan förekomma, så argumentet för antitrombotisk behandling är att förhindra/minska denna intraluminala trombosen som (liksom ett vanligt AKS) skulle kunna akut ockludera kranskärlet. En kortare intitial fas med DAPT (t.ex ASA + Clopidogrel) är därför inte ovanligt. [63]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading PCI-behandlade patienter har en klar indikation för DAPT (se DAPT) på grund av stentimplantationen, med fortsatt ASA behandling i flera år eller tills vidare.

Det finns spekulationer kring ett samband mellan spontan kranskärlsdissektion (SCAD) och hormonell antikonceptionsbehandling, baserat på ett förmodat samband mellan SCAD och kvinnligt könshormon (baserat på kvinnlig dominans i incidensen och ett bekräftat samband med graviditet). Det finns ingen data för eller emot denna fundering. En rimlig strategi är att om möjligt avstå hormonell antikonceptionsbehandling. [64]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading Samtidigt är det oklart hur frågan kring framtida graviditeter ska besvaras. Vissa aktörer rekommenderar SCAD-patienter att helt avstå framtida graviditet [65]Saw J, Mancini GBJ, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 19;68(3):297-312. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.034. Erratum in: J Am Coll … Continue reading [66]Tweet MS, Gulati R, Hayes SN. Spontaneous Coronary Artery Dissection. Curr Cardiol Rep. 2016 Jul;18(7):60. doi: 10.1007/s11886-016-0737-6. PMID: 27216840.. Se avsnitt om graviditet i ESC, SCAD study group position paper.

Prognos efter spontan kranskärlsdissektion

Långtidsöverlevnad efter överlevd SCAD är hög: 92 % har en beräknad 10-års överlevnad i en Mayo-Clinic serie av 87 patienter, 94 % 6-års överlevnad i en italiensk publikation med 134 patienter[67]Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, Gersh BJ, Khambatta S, Best PJ, Rihal CS, Gulati R. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery … Continue reading [68]Lettieri C, Zavalloni D, Rossini R, Morici N, Ettori F, Leonzi O, Latib A, Ferlini M, Trabattoni D, Colombo P, Galli M, Tarantini G, Napodano M, Piccaluga E, Passamonti E, Sganzerla P, Ielasi A, … Continue reading

Recidivrisken vid vid spontan kranskärlsdissektion är hög. Mayo-serien ovan beskriver 30 % rediciv inom 10 år (median tid till recidiv 2,8 år), den italienska studien 4,7 % recidiv inom 22 månader, en kanadensisk prospektiv serie 10.4% av 327 patienter inom 3.1 år [69]Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, Gersh BJ, Khambatta S, Best PJ, Rihal CS, Gulati R. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery … Continue reading[70]Lettieri C, Zavalloni D, Rossini R, Morici N, Ettori F, Leonzi O, Latib A, Ferlini M, Trabattoni D, Colombo P, Galli M, Tarantini G, Napodano M, Piccaluga E, Passamonti E, Sganzerla P, Ielasi A, … Continue reading[71]Saw J, Humphries K, Aymong E, Sedlak T, Prakash R, Starovoytov A, Mancini GBJ. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Outcomes and Risk of Recurrence. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug … Continue reading. Recidiven förekommer ofta i andra kärl, det vill säga stentning av första SCAD skulle inte ha förhindrat recidivet. [72]Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, Gersh BJ, Khambatta S, Best PJ, Rihal CS, Gulati R. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery … Continue reading

Återkommande episoder med bröstsmärtor efter hemgång är inte ovanliga hos SCAD-patienter, dessa ska (med tanke på recidivrisken) noggrant utredas inneliggande med EKG och troponin. Förnyad angiografi bör dock (med tanke på den ovan nämnda risken för iatrogen dissektion) reserveras för patienter med dokumenterad ischemi (EKG/troponin). [73]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

Patientinformation SCAD

Information om sjukdomen som patienter får på sjukhuset är ibland bristfälligt. Många SCAD-patienter är aktiva och diskuterar och läser om sin sjukdom på nätet, tex på inspire.com (diskussionforum på Women Heart Connect och Fibromuscular Dysplasia Society of America) eller scadalliance.org, SCAD SURVIVORS eller i slutna facebookgrupper såsom SCAD community Sverige (grundat av en SCAD-drabbat kvinna, se artikel i GP.)

Youtube sida von Beatscad.org

Patientinformationsbroschyrer på BeatSCAD

Webresurser SCAD för läkare

BeatSCAD (England)

MAYO Clinic SPONTANEOUS CORONARY ARTERY DISSECTION (SCAD) RESEARCH PROGRAM (med lista av pågående studier)

University of British Columbia SCAD (Dr. Jacqueline Saw)

Litteratur

Consensus/guideline

ESC, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection (EHJ 2018) [74]Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery … Continue reading

ESC SCAD study group 2018, supplementary data

Avsnitt om SCAD i ESC guideline NSTE-ACS 2020

Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association (Circulation 2018) [75]Hayes SN, Kim ESH, Saw J, Adlam D, Arslanian-Engoren C, Economy KE, Ganesh SK, Gulati R, Lindsay ME, Mieres JH, Naderi S, Shah S, Thaler DE, Tweet MS, Wood MJ; American Heart Association Council on … Continue reading

Reviews

Review 2016: Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection [76]Saw J, Mancini GBJ, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 19;68(3):297-312. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.034. Erratum in: J Am Coll … Continue reading

Review 2010: Spontaneous coronary artery dissection [77]Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart. 2010 May;96(10):801-8. doi: 10.1136/hrt.2008.162073. PMID: 20448134.

OCT:

Diagnosis of Spontaneous Coronary ArteryDissection by Optical Coherence Tomography

FMD:

Fibromuscular Dysplasia: State of the Science and Critical Unanswered Questions. A Scientific Statement From the American Heart Association

European consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia 2014

Last Updated on September 22, 2021 by Daniella Isaksén

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!