Denna sidan handlar om definitionen av hjärtinfarkt, efter ESCs reviderade definition 2018.

Letar du efter pm för EKG-bedömning vid akut ischemi, eller akutbehandling STEMI/NST-ACS, gå till en av följande sidor:


Definitioner

Grundprincipen är att en akut myokardinfarkt (hjärtinfarkt) är en akut myokardskada som orsakas av ischemi. Alla typer av myokardinfarkter (undantag patienter som dör innan man kan ta prover, typ 3) kräver positivt troponin med dynamiskt förlopp.

Akut Myokardinfarkt (hjärtinfarkt): akut myokardskada + klinisk evidens för ischemi genom minst en av följande:

  • Ischemi-symptom
  • Imaging fynd av nytillkommen nedsatt viabilitet eller regional väggrörlighetsstörning med utbredning som stämmer överens med ischemisk etiologi
  • Identifiering av koronartromb (angiografi, biopsi, gäller inte för typ 2+3 infarkter)

Myokardskada (myocardial injury): Troponin >99e percentilen [1]https://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2017/09/Troponinnivaer-ger-hjalp-vid-misstankt-hjartinfarkt/ . Orsaken till myokardskadan kan vara ischemi (i så fall kallas det för myokardinfarkt), eller något annat (andra hjärtsjukdomar, toraxtrauma, maratonlöpning, etc, se nedan).

Akut myokardskada: myokardskada med dynamisk ökning och/eller minskning av troponin.

Orsaker till hjärtinfarkt/myokardskada

se listan (klick på pilen)
  • Myokardskada som beror på akut myokardischemi (Typ 1 infarkt)
    • Aterosklerotisk plackruptur med trombbildning
  • Myokardskada som beror på akut myokardischemi som beror på mismatch mellan tillgång och behov av syrgas (Typ 2 infarkt)
    • Nedsatt myokardperufsion;
      • Koronarspasm, mikrovaskulär dysfunktion
      • Koronaremboli
      • Koronardissektion
      • Ihållande bradyarytmi
      • Hypotension eller chock
      • Respiratorisk insufficiens
      • Uttalad anemi
    • Ökat syrgasbehov i myokardiet;
      • Ihållande takyarytmi
      • Uttalad hypertension med eller utan vänsterkammar-hypertrofi
  • Andra orsaker till myokardskada (myokardskada utan ischemi=EJ infarkt)
    • Kardiella tillstånd;
      • Hjärtsvikt
      • Myokardit
      • Kardiomyopati
      • Takotsubo syndrom
      • Koronar revaskulariseringsprocedur
      • Andra ingrepp i hjärtat
      • Kateterablation
      • Defibrilliator chock
      • Hjärtkontusion
    • Systemiska tillstånd;
      • Sepsis, infektion
      • Kronisk njursvikt
      • Stroke, subarachnoidal blödning
      • Pulmonell hypertension, lungemboli
      • Amyloidos, sarkoidos
      • Kemoterapi
      • Allvarligt sjuka patienter, critical illness
      • Uttalad fysisk ansträngning

läs mer om troponin: Sida ischemi/Troponin

5 typer av myokardinfarkt

Myokardinfarkt (hjärtinfarkt) delas in i 5 typer, beroende på ischemins orsak (alla kan sedan efter EKG indelas i STEMI eller NSTEMI). Här ser du en kort översikt, klicka på den blå titeln för att komma direkt till en detaljerad beskrivning längre ned på sidan:

  • Typ 1 infarkt: orsakad av en tromb i kranskärlet, vanligtvis orsakad av en plackruptur/plackfissur
  • Typ 2 infarkt: orsakad av mismatch mellan tillgång och efterfrågan av syrgas som INTE är orsakad av en plackruptur
  • Typ 3 infarkt: pat dör innan man kan ta troponinserie men det finns en stark klinisk misstanke
  • Typ 4 och 5 är procedurrelaterade infarkter:
    • Typ 4: relaterat till ett PCI-ingrepp
      • 4a: infarkt efter PCI som inte är 4b-c
      • 4b: stenttrombos
      • 4c: restenos efter PCI
    • Typ 5: relaterat till en CABG-operation

Typ 1 hjärtinfarkt

Typ 1 hjärtinfarkt är den “vanliga” infarkten, som orsakas av en tromb i kranskärlet orsakad av en plötslig plackruptur/plackfissur i kranskärlet.

Kriterier för Typ 1 Infarkt enligt ESC [2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading:

Detektion av dynamiskt Troponin-värde med minst ett värde över 99e percentilen plus minst en av följande:

  • Symptom på akut myokardischemi;
  • Nya ischemiska EKG förändringar;
  • Utveckling av patologiska Q-vågpr;
  • Imaging fynd av nytillkommen nedsatt viabilitet eller regional väggrörlighetsstörning med utbredning som stämmer överens med ischemisk etiologi
  • Identifiering av koronartromb vid angiografi/intrakoronar imaging/biopsi.
hjärtinfarkt typ 1

Typ 2 hjärtinfarkt

Typ 2 infarkt orsakas per definition INTE av en plackruptur/fissur. Typ 2 uppstår när akuta blödningar, akuta respiratoriska problem, eller annat orsakar plötslig syrgasbrist, eller till exempel takykardi som plötsligt ökar syrgasbehovet (se tabell ovan) och som då orsakar ett akut missförhållande mellan tillgång och behov av syrgas, ofta hos patienter med redan känd eller förmodad koronarsjukdom, med följden akut myokardischemi. Som typ 2 räknas även spontan kranskärlsdissektion (som i klinisk vardag kan vara svårt eller omöjligt att skilja från typ 1, där även en plackruptur kan orsaka en kranskärlsdissektion).

Kriterier för Typ 2 infarkt enligt ESC:

Detektion av dynamiskt Troponin-värde med minst ett värde över 99e percentilen och bevis på mismatch mellan myokardiets syrgas- tillgång och -behov, som ej beror på akut koronar aterosklerotisk trombos, med minst en av följande:

  • Symptom på akut myokardischemi;
  • Nya ischemiska EKG-förändringar;
  • Utveckling av patologiska Q-vågor;
  • Imaging fynd av nytillkommen nedsatt viabilitet eller regional väggrörlighetsstörning med utbredning som stämmer överens med ischemisk etiologi
hjärtinfarkt typ 2

Skillnaden mellan typ 1 och 2 infarkt är alltså den aterosklerotiska plackrupturen. I praktiken är det vanligt att man är osäker på vilken typ det gäller. Ett vanligt exempel är patient med känd kranskärlsjukdom som kommer in till sjukhuset med snabbt förmaksflimmer och dynamisk troponin-stegring. För att kunna skilja mellan typ 1 och typ 2 behöver patienten då angiograferas (man vill ju veta om det finns eller fanns tromber, orsakad av en plackruptur). Om man då inte ser en nytillkommen kärlocklusion, tät stenos eller uppenbar trombos skulle man för att kunna skilja mellan typ 1 och typ 2 behöva göra intravaskulär imaging med IVUS eller OCT i alla kärl, som i många fall är orealistiskt, inte minst för att nyttan för patienten är begränsad.

Typ 3 hjärtinfarkt

Typ 3 gäller patienter som dör innan man hinner ta prover. Gruppen är tänkt för akuta infarkter med raskt dödligt förlopp, inte för oklara plötsliga dödsfall.

Kriterier för Typ 3 infarkt enligt ESC:

Plötsligt dödsfall där man inte hinner ta troponinserie, plus (1+2) eller 3:

  1. symptom som stämmer med myokardischemi, och
  2. (förmodade nya) ischemiska EKG-förändringar eller VF (kammarflimmer)
  3. myokardinfarkt vid biopsi (om man dock upptäcker en tromb i kranskärlet ska man enligt ESC 2018 klassa som typ 1)

Typ 4 hjärtinfarkt

Som typ 4 klassas infarkter som uppstår i samband med ett PCI-ingrepp. Infarkten kan uppstå i samband med PCI, eller efter PCI som procedurrelaterad komplikation (stenttrombos, iatrogen dissektion). MR undersökningar har visat att troponinstegringar efter PCI kan återspegla en ny myokarsskada [3]Rahimi K, et al. Prognostic value of coronary revascularisation-related myocardial injury: a cardiac magnetic resonance imaging study. Heart. 2009 Dec;95(23):1937-43. doi: 10.1136/hrt.2009.173302. … Continue reading

Typ 4a mykardinfarkt:

Kriterier för Typ 4a infarkt enligt ESC:

Troponinstegring >5 gånger 99e percentilen hos patienter med normala utgångsvärden innan PCI, eller troponinstegring >20% [4]varför 20%: Thygesen K, et al. Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. … Continue reading av utgångsvärdet (och >5 gånger 99e percentilen) hos patienter med positiva tropininvärden innan ingreppet, plus evidens för ny ischemi under/efter PCI, i form av en av följande:

  • Nya ischemiska EKG-förändringar eller
  • Nya patologiska q-vågor ( i så fall räcker det med ökande troponin mindre än 5 ggr)
  • Imaging fynd av nytillkommen nedsatt viabilitet eller regional väggrörlighetsstörning med utbredning som stämmer överens med ischemisk etiologi
  • Koronarangiografi visar procedurrelaterade komplikationer associerat med minskat koronarflöde (dissektion, akut koronarocklusion, tromb, no reflow, etc)

eller (istället för alla kriterier ovan) koronartromb som hittas vid biopsi.

Typ 4b myokardinfarkt

Typ 4b infarkt: kriterier för typ 1 infarkt +stenttrombos

  • akut stenttrombos: <24h efter PCI
  • subakut: 1-30 dagar efter PCI
  • late: 31 dagar- 1år efter PCI
  • very late: >1 år efter PCI

Typ 4c myokardinfarkt

Typ 4c infarkt: Kriterier för typ 1 infarkt + restenos

Kriterier för periprocedurell myokardskada (dvs inte infarkt): Troponinstegring >99e percentilen hos patienter med normala baseline-värden, eller troponinstegring >20% [5]varför 20%: Thygesen K, et al. Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. … Continue reading av utgångsvärdet hos patienter med positiva värden innan ingreppet, förutsatt att troponinvärdena var stabila eller fallande innan ingreppet. Om en AKS-patient angiograferas tidigt och man bara hunnit ta 1 eller ett till stigande tropininvärde ska alltså ett värde som är ännu högre efter PCI förknippas med grundinsjuknandet, inte med PCI.

Typ 5 hjärtinfarkt

Infarkter som orsakas av en CABG-operation klassas som typ 5. En viss ökning av troponin kan förväntas uppstå i majoriteten av alla CABG-operationer [6]Jørgensen PH, Nybo M, Jensen MK, Mortensen PE, Poulsen TS, Diederichsen AC, Mickley H. Optimal cut-off value for cardiac troponin I in ruling out Type 5 myocardial infarction. Interact Cardiovasc … Continue reading, och ESC har därför valt en högre troponinökning (>x10 istället för x5) jämfört med typ 4 infarkter.

Kriterier för Typ 5 infarkt enligt ESC:

Troponinstegring >10 gånger 99e percentilen hos patienter med normala utgångsvärden innan CABG-operation, eller troponinstegring >20% [7]varför 20%: Thygesen K, et al. Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. … Continue reading av utgångsvärdet (och >5 gånger 99de percentile) in patienter med positiva Tropininvärde innan ingreppet, plus evidens för ny ischemi under/efter CABG, i form av en av en av följande:

  • Nya patologiska q-vågor ( i så fall räcker det med ökande troponin mindre än 10 ggr)
    • notera: endast ischemiska EKG-förändringar uppfyller inte kriterierna
  • Imaging fynd av nytillkommen nedsatt viabilitet eller regional väggrörlighetsstörning med utbredning som stämmer överens med ischemisk etiologi
  • Koronarangiografi visar graftokklusion eller ny ocklusion av ett koronarkärl

Litteratur

Fördjupad läsning: ESC 4th definition universal definition of myocardial infarction

Last Updated on June 27, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!