Checklistan avser planerad elkonvertering vid förmaksflimmer eller förmaksfladder:

Checklista förberedelser inför beslutet att elkonvertera:

  • Bedöm aktuellt EKG: har patienten (fortfarande) förmaksflimmer (eller annan arytmi som du vill elkonvertera)?
  • Är patienten fastande (minst 4-6 timmar)?
  • Är patientens kalium ok?
  • Vid flimmer >48h eller tveksam debut:
    • Har patienten dagligen tagit sin orala antikoagulation i minst 3 veckor? [1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, … Continue reading
      • Om patienten tar waran: Är PK tidigare (AK-mottagning) och idag >2?
      • Om patienten tar NOAK: har patienten tagit rätt dos? Sista 3 veckorna ska alla doser ha tagits.
  • Finns det misstanke om digitalis-intoxikation (= kontraindikation för elkonvertering)?
  • Om patienten har gjort TEE inför elkonvertering: Utesluter utlåtandet förmakstromber?
  • Om patienten ska ta betablockerare eller antiarytmika: Har patienten tagit dessa?
  • Är patienten informerad och införstådd?
  • Gör ett grov neuro-status innan elkonverteringen (trist att efter elkonvertering upptäcka att patient är hemiparetisk och sedan inte veta om paresen fanns redan innan)

Checklista förberedelse direkt inför elkonverting

  • En akutvagn med intubationsredskap och rubensblåsa+mask ska vara tillgänglig.
  • Koppla pox och blodtrycksmanschett. Kolla att patienten har en fungerande venflon, helst minst rosa i armvecket.
  • Kontrollera patientens identitet.
  • Koppla defibrillations-plattor: Se till att en imaginär linje mellan defibrillations-plattorna går igenom hjärtat.
    • Ofta används idag självhäftande defibrilleringsplattor, en på vänster lateralsida, en till höger anteriort under klavikeln.
    • Har patienten en pacemaker eller ICD? Om ja: placera självhäftande defibrilleringsplattor anterior-posteriort och se till att pacemaker/ICD kontrolleras innan hemgång).
  • Det är fördelaktigt om du även kopplar EKG-avledningar (3-avlednings-kabel) till patienten (röd: höger axel, gul: vänstra axel, grön: ben):
    • du kan välja mellan flera avledningar på defibrillatorn, och välja avledningen med högsta amplitud, för säkrare synkning.
    • om patienten skulle få längre sinusarrest (asystoli) kan du använda defibrillatorn för att paca patienten, förutsatt att du har kopplat EKG-elektroderna. Läs på sidan temporär pacemaker.

Checklista själva elkonverteringen:

  • Se till att defibrillatorn är SYNKAD!! Synkronisering betyder att energin ges samtidigt med R-vågen, synkronisering visas därför genom en symbol ovanför varje R-våg. Att ge chock utan synkronisering kan ge allvarliga komplikationer i form av VT/VF. OBS: Många defibrillatorer går tillbaka till osynkat läge efter applicering av en chock (detta för att vara förberedd för snabb defibrillering vid VF/polymorf VT som inte går att synkronisera). Du behöver då aktivera synkronisering igen om du ger en elstöt till!

Troubleshooting:

  • Ineffektiv elkonvertering (patienten slår inte om):
    • Innan du elkonverterar igen direkt: Kontrollera på övervak om takykardin inte alls har brutits (ett nytt försök direkt), eller om arytmin har kommit tillbaka efter ett par sinuskomplex (då har elkonvereringen varit primärt effektiv men arytmin kommit tillbaka, ett nytt försök är endast meningsfullt efter ändrad läkemedelsbehandling)
    • Elkonvertera igen, med ökad joule. Om ineffektivt:
    • Ändra plattornas position till anterior-posterior. Om ineffektivt:
    • Vid kraftigt överviktiga patienter kan impedansen (på grund av fetma) vara för hög, energin kommer inte fram. Ibland kan man lösa det genom att använda handtags-plattor och kortvarigt applicera ett kraftigt tryck (för att minska impedansen) vid elkonverteringen.
  • Asystoli efter elkonvertering: Orsakas vanligtvis av att en sjuk sinusknuta behöver tid för att komma igång. Ha lite is i magen, börja inte med HLR bara för att patienten är asystol i ett par sekunder. Vänta upp till 30 sekunder, de allra flesta patienter kommer igång av sig själv och det gäller att undvika onödig HLR som kan upplevas traumatiserande. Om asystolin håller i > 30 sekunder är bästa lösningen att temporär paca med defibrillatorn. Läs på sidan temporär pacemaker. Om din defibrillator inte kan paca är enda alternativet HLR.

Checklista efter elkonvertering:

  • Mår patienten väl och neurologiskt oförändrat?
  • Patienten ska övervakas tills den är fullständigt vaken.
  • Informera patienten att han eller hon inte får köra bil i ett dygn (på grund av narkosen).
  • Ett EKG ska tas cirka en timme efter elkonvertering. Vad visar detta EKG? Dokumentera!               
    • Behöver patientens frekvensreglerande och/eller antiarytmiska medicinering justeras? 
  • Har patient pacemaker/ICD/CRT? Kontrollera device innan hemgång.
  • Om elkonvertering gjordes <48 h och patienten ej har AK-behandling:                 
    • Hur många CHA₂DS₂-VASc score har patienten? Finns indikation för AK-behandling nu?
    • I nya förmaksflimmer guidelines från ESC som kom 2020 rekommenderar man nu (klass IIa) att alla som elkonverteras efter 24h (men inom 48h) skall ha fyra veckors AK-behandling oavsett CHA₂DS₂-VASc score (tills vidare för de som har indikation förstås).

Flowchart ESC kardioversion vid förmaksflimmer:

källa:[2]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, … Continue reading

Flowchart ESC elkonvertering vid förmaksflimmer
ESC guideline förmaksflimmer 2020

Litteratur

ESC 2020 Guidelines for Management of Atrial Fibrillation [3]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, … Continue reading

Last Updated on September 24, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

error: Content is protected !!