Parenteral antikoagulation vid AKS och PCI

Parenteral antikoagulation som används för AKS-patienter innan/under PCI

Se 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes1

Parenteral antikoagulation ges till alla patienter med akut koronart syndrom vid diagnosställning.
Tanken är att parenteral antikoagulation ska fortsätta från diagnos till PCI är slutförd. Patienter som ska genomgå PCI direkt, såsom STEMI och instabil NSTEMI, behöver ett läkemedel som har snabb effekt men under en kortare period. Därför väljs heparin. Stabila NSTEMI-patienter som kommer att genomgå angiografi inom några dagar behöver ett läkemedel med en jämn effekt under en längre tid, och därför väljs fondaparinux (eller ibland LMWH, i första hand clexane) som ges en eller två gånger om dagen.”

Se även sidor om akutbehandling NSTEMI och akutbehandling STEMI.

Heparin (ofraktionerat Heparin, UFH)

  • Indikation:
    • STEMI: Antikoagulation innan PCI 2 och under PCI 3 (ESC I rekommendation) 4
    • NSTEMI: Instabila NSTEMI-patienter som är planerade för akut angiografi behandlas med Heparin på samma sätt som STEMI-patienter (man ger endast Heparin, inte Arixtra). (ESC I rekommendation) 4
      ESC ger även en Klass I rekommendation 4 för Heparin hos alla NSTEMI-patienter som planeras för angiografi 24h. Trots detta väljer många länder, inklusive Sverige, att använda Arixtra istället. Detta på grund av att det är betydligt enklare i praktiken jämfört med Heparin, där det krävs en infusionspump och regelbundiga kontroller.
    • PCI vid stabil angina
  • Kontraindikation: Känd Heparin-inducerad trombopeni. Hög blödningsrisk, aktiv blödning. Septisk endokardit.
  • Dosering:
    • I praktiken administreras 5000 enheter till alla STEMI-patienter vid akutskedet, på väg till PCI. Formellt är doseringen 70-100 U/kg i.v. bolus (5000E vid 70 kg)3 ( 50-70 U/kg i.v. bolus vid GP IIb/IIIa inhibitor-behandling)
    • På PCI lab ges sedan kompletterande Heparin efter ACT-tid. Vid längre PCI upprepade mindre bolusar, ACT-styrd
  • Behandlingstid: Heparin avslutas efter PCI (fortsatt heparin-dropp efter PCI: undantagsfall, t.ex vänsterkammartromb, då vanligtvis aPPT-mål 60-80sek).3
  • Kontroller: ACT (Activated clotting time): Målvärde 270-300 sek under PCI (250 om GP IIb/IIIa inhibitor-behandling).
  • Antidot: Protamin

Fondaparinux (Arixtra®)

  • Indikation:
    NSTEMI:
    • koronarangio planeras >24h (ESC I rekommendation) 4
    • koronarangio planeras <24h (ESC IIa rekommendation) 4 (ESC rekommenderar alltså Heparin-drop för patienter som ska angiograferas <24h, detta är dock krångligt och därför ovanligt i Sverige, det går bra att ge Arixtra)
  • Kontraindikation: Hög blödningsrisk, aktiv blödning. Njursvikt GFR <20 ml/min.3 Septisk endokardit.
  • Dosering: 2,5mg s.c. 1×1 dagligen. 3
  • Behandlingstid: Upp till koronarangio/PCI, avslutas efter angio/PCI.
  • Kontroller: inga.
  • Kommentar:
    • Fondaparinux behöver ej synkas med en planerad angio. Det är inte relevant hur långt innan koronarangio Fondaparinux ges (så länge det är <24 h) och det behöver inte pausas i väntan på angio. Arixtra ges när diagnosen NSTE-ACS ställs och fortsätts ges på den dagliga tiden.
    • NSTE-ACS patienter som behandlas med Arixtra innan angio ska få i.v. Heparin under angiografi/PCI (risk för katetertromb hos patienter som endast behandlas med Fondaparinux i OASIS-5 studien)5.3

Enoxaparin (Klexane®)

  • Indikation:
    NSTEMI: Antikoagulation till NSTE-ACS patienter där koronarangio inte planeras akut (<120 minuter). (ESC IIa rekommendation) 4
    STEMI: ESC IIa rekommendation) 4 för använding i STEMI patienter (istället för heparin), detta är dock ovanligt i Sverige.
  • Kontraindikation: Hög blödningsrisk, aktiv blödning. Känd Heparin-inducerad trombopeni. Njursvikt GFR <15 ml/min.
  • Dosering: 3
    • 1mg/kg 2x dagligen s.c. . Crea-Clearance <30ml/min: 1mg/kg 1x dagligen.
    • På PCI lab:
      Sista Enoxaparin-dos gavs < 8h sedan: Ingen ytterliga behandling behövs
      Sista dos > 8h timmar sedan: 0.3 mg/kg i.v. bolus på PCI-lab.

Bivalirudin

Bivalirudin används inte längre som rutinbehandling i Sverige, främst av kostnadsskäl.

  • Indikation:
  • Dosering: 0.75 mg/kg i.v. bolus följt av i.v. infusion of 1.75 mg/kg/h i upp till 4 h efter proceduren om kliniskt indicerat. Dosreduktion vid Creaclearance < 30ml/min: Infusion 1mg/kg/h 3

Last Updated on December 29, 2023 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Avsnitt 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩]
  2. Emilsson OL, Bergman S, Mohammad MA, Olivecrona GK, Götberg M, Erlinge D, Koul S. Pretreatment with heparin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). EuroIntervention. 2022 Oct 21;18(9):709-718. doi: 10.4244/EIJ-D-22-00432. PMID: 36036797; PMCID: PMC10241276.[↩]
  3. Table 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
  4. Se fig 10 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
  5. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators, Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1464-76. doi: 10.1056/NEJMoa055443. Epub 2006 Mar 14. PMID: 16537663.[↩]

Leave a Reply