Det här är ett pm för Trombolys vid STEMI. Allmän information om akutbehandling av STEMI hittar du på sidan ST-höjningsinfarkt/akutbehandling.

Snabbguide: följ stegen nedan.

• Steg 1: Bedöm indikation och kontraindikationer
• Steg 2: Utvärdera steg 1, beslut om trombolys beroende på steg 1
• Steg 3: Trombolys
• Steg 4: Efter trombolys

Det här är ett pm för Trombolys vid STEMI som vi har skrivit för lokal användning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Användning kan variera i din region. Detta pm baseras på 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes ¹.

Percutaneous Coronary Intervention (PCI) är förstahandsvalet vid ST-höjningsinfarkt (STEMI) i Sverige. Trombolys är ett behandlingsalternativ när PCI inte kan utföras inom 120 minuter från diagnos, exempelvis på grund av lång transporttid eller upptaget PCI-lab. ²

Fibrinolytisk terapi med trombolys, kombinerad med rutin-angiografi inom 24 timmar, är sannolikt ett likvärdigt alternativ till PCI för patienter som kommer tidigt (< 2 timmar) efter smärtdebut. Vid senare presentation (> 2 timmar) anses PCI vara en bättre behandlingsmetod. Observera att tidsramen avser smärtdebut, inte diagnos.

Samråd alltid med PCI-jour innan akut trombolys ordineras. Koronarangiografi inom 3-24 timmar rekommenderas alltid efter trombolys, tidigare än 3 timmar om trombolys inte har effekt.

Notera att fibrinolys ska kunna ges inom 10 minuter efter STEMI-diagnos ställs, där PCI inte är tillgängligt inom 2 timmar. Detta kräver att det finns lättillgängliga lokala pm och träning!

Steg 1: Bedömning:

1a: Indikationer för trombolys vid STEMI:^{1 34}

1b: Kontraindikationer för trombolys vid STEMI:⁵

Steg 2: Utvärdering

Steg 3: Trombolys

• Ge ASA laddningsdos 320 mg till alla (om inte redan givet)⁶
• Ge ADP-hämmare laddningsdos, om patienten är under 75 år:
  • Om laddningdos ADP-hämmare ej givet: ge 300 mg Clopidogrel (Plavix)⁷
  • Om laddningsdos Ticagrelor (Brilique) redan givet: fortsätt med Ticagrelor (Brilique) som vanligt
  • Patienten > 75 år: ge ingen ADP-hämmare i samband med trombolys
• Antikoagulation: ges fram till koronarangio (om koronarangio ej sker inom 48 h fortsätt i max 8 dagar)
  • Ofraktionerat Heparin: ⁸
    • Ge Heparin 5000E iv bolus (om patienten inte redan fått)
    • Börja direkt med viktanpassat dropp, mål APTT 50-70 sekunder

• Ge trombolys: det finns olika typer av trombolys. Använd ditt lokala pm. Vi har valt att använda Tenecteplas (Metalyse) som är lika effektivt som Alteplas ⁹ men har fördelen att kunna ges som i.v. single-bolus (dvs inte som infusion som Alteplas (Actilyse), dosering Alteplas se ESC-tabellen nedan (dropdown)). Det är viktig att administration av trombolys är enkelt, det ska inte gå mer än 10 minuter från beslut till administration.
  • Dosering Tenecteplas (Metalyse):
    • Blanding:
      • En flaska Tenecteplase (50 mg/10.000E) blandas med 10 ml vatten för injektionsvästskor (följer med i samma förpackning)
    • Resulterande blandning: 1000E/ml =5 mg/ml
    • Tenecteplase ges som viktanpassad single-bolus: ESC rekommenderar att halvera dosen för patienter > 75år (se dropdown-tabellen)

Tabell: Dosering fibrinolys (ESC guideline ACS 2023)

Steg 4: Efter trombolys

– Utvärdera trombolyseffektivitet: vid effektiv trombolys ses regress av ST-höjning >50 % inom 60 minuter, inga bröstsmärtor, samt eventuell reperfusionsarytmi.

Rescue PCI

• Indikation för koronarangiografi direkt efter trombolys (rescue PCI) inkluderar följande tecken på att fibrinolys inte är effektiv (ESC IA): ^{11 4}
  • ST-höjningen minskar mindre än 50% inom 60-90 minuter efter trombolys.
  • Tecken på reinfarkt efter initialt framgångsrik trombolys.
  • Pågående vilosmärta efter 60 minuter.
  • Hjärtsvikt eller kardiogen chock.
  • Elektrisk instabilitet.

Koronarangiographi efter trombolys

Koronarangiografi bör utföras inom 2-24 timmar på alla patienter efter trombolys. Patienten bör omedelbart transporteras till ett sjukhus med 24/7 PCI-beredskap om PCI inte kan genomföras på det ursprungliga sjukhuset inom denna tidsram. (ESC IA)¹¹

Litteratur

ESC guideline STEMI 2017

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.¹⁰

Last Updated on August 24, 2024 by Christian Dworeck

1. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
2. avsnitt 5.2 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
3. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 [↩]
4. Recommendation table 4 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
5. Table S11, Supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
6. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349–360. [↩]
7. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352(12):1179–1189. doi:10.1056/NEJMoa050522 [↩]
8. I ESC Guideline STEMI 2012 beskrivs Enoxaparin som förstahands-alternativ. Av praktiska skäl (oftast mycket kort tid till angio, många patienter har redan fått Heparin-bolus på grund av att Enoxaparin inte alltid finns på plats) har vi valt Heparin. [↩]
9. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators, Van De Werf F, Adgey J, Ardissino D, Armstrong PW, Aylward P, Barbash G, Betriu A, Binbrek AS, Califf R, Diaz R, Fanebust R, Fox K, Granger C, Heikkilä J, Husted S, Jansky P, Langer A, Lupi E, Maseri A, Meyer J, Mlczoch J, Mocceti D, Myburgh D, Oto A, Paolasso E, Pehrsson K, Seabra-Gomes R, Soares-Piegas L, Sùgrue D, Tendera M, Topol E, Toutouzas P, Vahanian A, Verheugt F, Wallentin L, White H. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet. 1999 Aug 28;354(9180):716-22. doi: 10.1016/s0140-6736(99)07403-6. PMID: 10475182. [↩]
10. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
11. avsnitt 5.2, recommendation table 4 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]