Diuretika

Diuretika ökar njurens vatten- och natriumutsöndring och används vid hjärtsvikt, ödem och hypertoni. Loop-diuretika har kraftigare men kortare diuretisk effekt jämfört med tiazid-diuretika. En kombination av loop-diuretika med antingen tiazid eller en MRA (“dual nefron blockad”) ger synergistisk effekt men då även fler biverkningar. Hos hjärtsviktspatienter med mindre symptom och bevarad njurfunktion kan först behandling med en tiazid provas, vid ökade symptom eller försämrad njurfunktion behövs dock ofta även behandling med loop-diuretika.

Indikation diuretika

• Hjärtsvikt: ¹
  • Loop-diuretika rekommenderas för att minska symptom (och tecken) på övervätskning (dyspné, ödem) (ESC IC). Diuretika har en symptomatisk indikation och är vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF endast tilläggsbehandling till hjärtsviktsbehandling som har en prognostisk indikation (ACE-hämmare eller ARB, betablockerare, vid fortsatta symptom även aldosteronantagonist), se sida hjärtsvikt/HFrEF/läkemedelsbehandling).
  • Vid resistenta edem som inte minskas även med ökade doser loop-diuretika rekommenderas kombinationsbehandling loop-diuretikum plus thiazid-diuretikum. ²³ (ESC IIaB)
• Arteriell hypertoni ⁴
• Alla patienter med kliniska tecken på övervätskning, oberoende av LVEF. ⁵

Kontraindikation

källa⁶

Känd allergi/överkänslighet.

• Thiaziddiuretika:
  • Stark kontraindikation: Gikt
  • Relativ kontraindikation: Metabolisk syndrom, glucoseintolerans, graviditet, hypercalciemi, hypokaliemi

Varning/försiktighet

källa: ⁷. Läs alltid även på FASS.se

• Hypokalemi vid insättning: Loop-diurektika och tiazid-diuretika kan förstärka eller orsaka hypokalemi, elstatus behöver kontrolleras och vid behov substitution av kalium.
• Njursvikt vid insättning: Njursvikt (kreatinin >221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m²) kan försämras av diuretika, och tiazider kan då ha minskad eller ingen effekt alls (utom vid kombinationsbehandling med loop-diuretika).
• Hypotoni vid insättning (systolisk tryck <90 mmHg) kan försämras av diuretika-inducerad hypovolemi.
• Akut hjärtsvikt: Undvik diuretika vid kliniska tecken på hypoperfusion ⁸.
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Kombination med andra diuretika (t.ex. kombination loop-diuretika+tiazid-diuretika): Ökad risk för hypovolemi, hypotoni, hypokalemi, försämring av njurfunktionen (täta elstatus-kontroller).
  • NSAID

Dosering diuretika

• Man börjar hos övervätskade patienter med låg dos (se startdos nedan) med målet att öka diuresen och uppnå viktminskning 0,75-1 kg/dag.
• Dosen ska anpassas till symptom, kliniska tecken på övervätskning, blodtryck, njurfunktion och kaliumvärde. Målet är att använda minsta möjliga dos för att hålla patienten i patientens “torrvikt” (vikt utan symptom och kliniska tecken på övervätskning).

• Dosering vid kronisk hjärtsvikt: ⁹
  Diuretika ges i normalfall på morgonen (inte på kvällen för att inte störa nattsömnen genom ökad diures på natten).
  • Loop-diuretika: (vanligtvis 1×1, vid utebliven effekt 1+1+0)
    • Furosemid: Startdos 20-40 mg, vanlig underhållsdos 40-240 mg dagligen, p.o. eller i.v.
    • Bumetanid (Burinex^®): Startdos 0,5-1 mg, vanlig underhållsdos 1-5 mg dagligen, p.o. eller i.v.
    • Torasemid (Torem^®): Startdos 5-10 mg 1×1, vanlig underhållsdos 10-20 mg 1×1 dagligen, endast p.o.
  • Tiazid-diuretika (endast p.o., vanligtvis 1×1) (Används inte vid GFR< 30 mL/min/1.73m², förutom i kombination med loop-diuretika)
    • Hydrochlorotiazid (t.ex. Esidrex^®): Startdos 25 mg, vanlig underhållsdos 12,5-100 mg dagligen, p.o..
    • Bendroflumetiazid (t.ex. Salures^®): Startdos 2,5 mg, vanlig underhållsdos 2,5-10 mg dagligen, p.o..
    • Metolazon: Startdos 2,5 mg, vanlig underhållsdos 2,5-10 mg dagligen, p.o..
  • Kalium-sparande diuretika
    • Spironolakton, Eplerenon: (=Aldosteronantagonister=MRA, se sidan läkemedel/aldosteronantagonister för mer information!)
      • Utan samtidig behandling med ACE-I eller ARB: Startdos 50 mg 1×1, underhållsdos 100-200 mg dagligen, endast p.o.
      • Med samtidig behandling med ACE-I eller ARB: Startdos 12,5-25 mg 1×1, vanlig underhållsdos 50 mg dagligen, endast p.o.
    • Amilorid (i Sverige endast i kombination med hydroklorotiazid) Ska inte kombineras med en Aldosteron-antagonist.
      • Utan samtidig behandling med ACE-I eller ARB: Startdos 5 mg 1×1, underhållsdos 10-20 mg dagligen, endast p.o.
      • Med samtidig behandling med ACE-I eller ARB: Startdos 2,5 mg 1×1, vanlig underhållsdos 5-10 mg dagligen, endast p.o.
• Dosering vid akut hjärtsvikt (se även akut hjärtsvikt/läkemedelsbehandling):
  • Loop-diuretika:
    • Furosemid: Ges till alla patienter med akut hjärtsvikt med symptom/tecken till övervätskning. Börja med 20-40 mg furix i.v. till patienter som inte står på kronisk diuretikabehandling och som inte har någon signifikant njursvikt. Patienter som har kronisk oral diuretikabehandling ska behandlas med minst samma dos i.v. Dosen ges som intermittent bolus (ingen fördel med kontinuerligt infusion)¹⁰, dosen styrs av patientens symptom, diures och status. Elstatus kontrolleras regelbundet. Vid otillräcklig effekt kan Furix kombineras med ett tiazid-diuretikum eller spironolakton.
  • Kombinationsbehandling: Vid resistenta edem som inte minskas även med ökade doser loop-diuretika rekommenderas kombinationsbehandling loop-diuretikum plus thiazid-diuretikum. (ESC IIaB)¹¹³
  • Utvärdera diuretika-respons genom mäting av timurin och/eller urin-natrium 2 timmar efter diuretikabolus: Bra diuretikasvar definieras som urin-Natrium >50-70mEq/liter (2h efter bolus) eller urinmängd >100-150ml/h inom första 6 timmar efter bolus. Om kriterierna inte är uppfyllda (och du fortfarande bedömer att patienten är övervätskad): Dubblera furix.dosen, om detta inte hjälper: Kombinera furix med thiaziddiuretikum eller metolazon (regelbundna elstatus/njurfunktionskontroller). Minska diuretikadosen när effekt är uppnått.

källa: ^{5 8}

Kontroller

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning, 1-2 veckor efter insättning och 1-2 veckor efter varje dosökning. Bäst är om patienten följs upp av en hjärtsviktsjuksköterska.

Biverkningar/problemlösning vid diuretikabehandling

• Hypotoni: 
  • Lågt blodtryck utan symptom kräver oftast ingen terapiförändring, men minska dosen om inga symptom/kliniska tecken på övervätskning.
  • Symptomatisk hypotoni: 
    • Mindre yrsel: Minska dosen om inga symptom/kliniska tecken på övervätskning.
    • Fundera på om du kan dosminska eller sätta ut nitrater eller kalciumkanalblockerare innan du sätter ut diuretika vid fortsatta symptom (kalciumantagonister är kontraindicierade vid hjärtsvikt).
• Hypokalemi(/hypomagnesemi)
  • Fundera på om du kan öka dosen av ACE-hämmare (eller ARB).
  • Lägg till behandling med aldosteronantagonist (se kontraindikationer: läkemedel/aldosteronantagonist).
  • Lägg till substitution med kalium (och/eller magnesium).
• Hyponatremi:
  • Hypovolemi: Avsluta diuretikabehandling
  • Övervätskning: Vätskerestriktion med maxdryck/dygn. Öka loop-diuretikados. Överväg ultrafiltration. Överväg i.v. inotropi.
• Hyperuremi:
  • Överväg Allopurinol-profylax.
  • NSAID bör avslutas.
• Hypovolemi/undervätskning:
  • Ta bort/minska diuretika.
• Utebliven diuretika-effekt:
  • Läkemedelcompliance? Vätske-intag (inneliggande patient: vätskelista)?
  • Öka diuretika-dosen.
  • Byt från tiazid-diuretika till loop-diuretika.
  • Överväg kombinationsbehandling loop-diurektia+tiazid-diuretika.
  • Byt från Furosemid till Bumetanid (Burinex^®) eller Torasemid (Torem^®).
  • Lägg till Aldosteron-antagonist.
  • Ge loop-diuretika flera gånger dagligen, istället för 1×1.
  • Ge loop-diuretika i.v (bolus eller kontinuerligt).
  • Överväg ultrafiltration.
• Försämrad njurfunktion/Kreatinin/urea stegring:
  • Hypovolemi/dehydrering?
  • Andra nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID; trimetoprim)?
  • Överväga att ta bort Aldosteron-antagonist (se här).
  • Om patienten behandlas med kombinationen loop-diuretika+tiazid-diuretika: Ta bort tiazid-diuretika.
  • Överväg dosminskning av ACE-hämmare (se läkemedel/ACE-I/biverkningar) eller Angiotensin-antagonist (se läkemedel/ARB/biverkningar).
  • Överväg dialys.

Källa⁵

Litteratur

The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology ³

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure ¹²

Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review ¹³

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2) ¹⁴

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension ⁴

Last Updated on December 15, 2021 by Christian Dworeck

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
2. Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
3. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.[↩][↩][↩]
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩][↩]
5. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda-table 7.7[↩][↩][↩]
6. table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩]
7. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda-table 7.7[↩]
8. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819., avsnitt 12.3.3.[↩][↩]
9. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, table 7.3[↩]
10. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O’Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419. PMID: 21366472; PMCID: PMC3412356.<[↩]
11. Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
12. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
13. Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1178-1195. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.059. PMID: 32164892.[↩]
14. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819.[↩]