PCSK9-hämmare

Bakgrund

Proprotein convertase subtilisin/kexin typ 9 (PCSK9) -hämmare är en relativt ny grupp läkemedel som minskar LDL-C koncentrationen i plasma. Läkemedlet består av monoklonala antikroppar riktat mot PCSK9, ett protein som i levercellen kopplar till LDL-receptorn och förhindrar receptorns återanvändning efter koppling till LDL-C. Många PCSK9-proteiner i levercellen resulterar då i färre LDL-receptorer, minskar man tvärtom genom applikation av PCSK9-antikropper antalet fria PCSK9 ökar reaktivt antalet LDL-receptorer på levercellen. Fler LDL-receptorer i levern leder till minskat LDL-C i blodet. Sammanfattat minskar alltså applikation av PCSK9-hämmaren LDL-C i plasma. 1 2 3

PCSK9-hämmare sänker LDL-C i plasma med ungefär 60 %, oberoende av annan samtidig terapi (statiner, Ezetimib). Triglyceridkoncentrationen minskas med 26 %, HDL ökas med 9 % och Lp(a) nivåer sänks med 30-40 %. 4 (se tabell 6 på sidan hyperkolesterolemi/läkemedelsbehandling för jämförelse av olika läkemedels effektstyrkor).

Två stora RCT har visat reduktion av kliniska ändpunkter i sekundärpreventiva kohorter med 15-20 %, 2017 FOURIER-trial för Evolokumab (Repatha), 2018 ODYSSEY Outcomes trial för Alirokumab (Praluent). PCSK9-hämmare tolereras väl och största problemet med dessa läkemedel är den aktuellt höga kostnaden.

Det finns för närvarande 2 PCSK9-hämmare i Sverige: Evolokumab (Repatha) och Alirokumab (Praluent).

Se sidan om behandlingsrekommendationer vid hyperkolesterolemi och sidan om statiner.

Indikation

Läs om grundprinciper vid läkemedelsbehandling vid hyperkolesterolemi på sidan hyperkolesterolemi/läkemedelsbehandling.

Enligt ESC guideline lipider 2019 är PCSK9-hämmare indicerat hos patienter som inte når LDL-C målvärde trots högsta tolererade dos statin + Ezetimib 10 mg 1×1, enligt följande:5.

  • Sekundärprevention (mycket hög risk): Tillägg av PCSK9-hämmare rekommenderas av ESC (ESC IA).
  • Primärprevention (mycket hög risk, men inte FH): Tillägg av PCSK9-hämmare kan övervägas enligt ESC (ESC IIbC).
  • FH-patienter med mycket hög risk (sekundärprevention eller primärprävention + en riskfaktor): Tillägg av PCSK9-hämmare rekommenderas av ESC (ESC IC)

På grund av läkemedlets höga kostnader är dock subventionerad användning i Sverige begränsad till särskilda indikationer, som är mer restriktiva än ovan nämnda ESC-indikationer. Se lokala riktlinjer i din region. En svensk beräkning kom fram till att användning av ESCs rekommendationer ovan skulle innebära att hälften av alla infarktpatienter i Sverige hade en indikation för terapi med PCSK9-hämmare, vilket aktuellt inte kan anses vara ekonomiskt försvarbart. 6

TLV rekommenderar senast i 2021/02 att Repatha och Praluent subventioneras:

  • Sekundärprevention: LDL-C >2,5 mmol/l trots maximal tolererad statin + Ezetimib
  • FH, primärprevention: LDL-C >3,0 mmol/l trots maximal tolererad statin + Ezetimib
  • Se dock lokala riktlinjer i din region.

Kontraindikation

Överkänslighet

Varning/försiktighet

Gravt nedsatt leverfunktion, graviditet, amning: Se FASS.se

Dosering

Kontroller

Inga.

Biverkningar

Vanligtvis endast milda och övergående biverkningar. Se FASS.se

Litteratur

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk 5

Targeting PCSK9 for hypercholesterolemia 2

FOURIER trial: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease 7

ODYSSEY Outcomes trial: Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome 8

Last Updated on May 22, 2021 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Kapitel 48 in: Md, D. Z. P., Md, L. P., Md Ms, R. B. O., Md, D. M. L., & Md, G. T. F. (2018b). Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set (11th ed.). Elsevier.[↩]
  2. Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Targeting PCSK9 for hypercholesterolemia. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2014;54:273-93. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-011613-140025. Epub 2013 Oct 16. PMID: 24160703.[↩][↩]
  3. Abifadel M, Varret M, Rabès JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derré A, Villéger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet. 2003 Jun;34(2):154-6. doi: 10.1038/ng1161. PMID: 12730697.[↩]
  4. avsnitt 8.4.2: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. PMID: 31504418[↩]
  5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. PMID: 31504418[↩][↩]
  6. Allahyari A, Jernberg T, Hagström E, Leosdottir M, Lundman P, Ueda P. Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a simulation study. Eur Heart J. 2020 Oct 21;41(40):3900-3909. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa034. PMID: 32072178; PMCID: PMC7654933.[↩]
  7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722. doi: 10.1056/NEJMoa1615664. Epub 2017 Mar 17. PMID: 28304224.[↩]
  8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107. doi: 10.1056/NEJMoa1801174. Epub 2018 Nov 7. PMID: 30403574.[↩]

Leave a Reply