ACE-hämmare

ACE-hämmare ingår i gruppen läkemedel som interagerar med Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS-blockerande läkemedel): Enzymet Renin omvandlar angiotensinogen till Angiotensin-I, ACE-hämmare (ACE-I) blockerar enzymet som omvandlar Angiotensin I till Angiotensin II, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) blockerar den viktigaste angiotensin II-bindande receptorn, och Aldosteron-antagonister (MRA) antagoniserar receptorn som binder sista steget i RAAS-systemet: Aldosteron ^[1]Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print. 8th ed. W B Saunders; 2013..

Indikation ACE-hämmare

• Hjärtsvikt: ^[2]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading^[3]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).
  • Alla patienter med hjärtsvikt och LVEF ≤40 % (HFrEF) (ESC IA, indicerat för att minska mortalitet, sjuklighet och symotom)
  • Patienter med asymptomatisk nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion ^[4]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading
• Arteriell hypertoni ^[5]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading
• Efter STEMI: ^[6]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading
  Se Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) – långtidsbehandling
  • ACE-hämmare är efter STEMI indicerat (ESC klass I ) för alla patienter med ett av följande:
    • LVEF < 40% 
    • hjärtsvikt
    • anterior infarkt
    • diabetes
  • ACE-hämmare är indicerat efter STEMI (ESC-guideline IIa) för alla patienter utan kontraindikationer.
• Efter NSTE-ACS (Non-STEMI, instabil angina): ^[7]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  Se Hjärtinfarkt utan ST-höjning, instabil angina: långtidsbehandling
  • ACE-hämmare är indicerat (ESC klass I ) för alla patienter med ett av följande (om inte kontraindicerat (t.ex svår njursvikt, hyperkalemi):
    • hjärtsvikt med LVEF < 40 %
    • diabetes
    • kronisk njursvikt

Kontraindikation

• Tidigare angioödem.
• Känd bilateral njurartärstenos.
• Graviditet/risk för graviditet.
• Känd allergi
• Hyperkalemi (kalium > 5,5 mmol/l)
• (Aortastenos är INTE en kontraindikation, så länge symptomatisk hypotension undviks) ^[8]Se avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading ^[9]Bull S, Loudon M, Francis JM, Joseph J, Gerry S, Karamitsos TD, Prendergast BD, Banning AP, Neubauer S, Myerson SG. A prospective, double-blind, randomized controlled trial of the … Continue reading

källa:^[10]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2). ^[11]table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Varning, försiktighet

Källa: ^[12]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2). Läs alltid även på FASS.se

• Relativa kontraindikationer, insättning endast efter noggrann avvägning tillsammans med en specialist:
  • Hyperkalemi (kalium >5 mmol/l)
  • Njursvikt, kreatinin > 221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m²
  • Blodtryck < 90 mmHg (hantering: se avsnitt biverkningar)
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Risk för hyperkalemi: Kaliumsparande diuretika (Amilorid), MRA, kaliumtillskott till maten (t.e.x kaliuminnehållande natriumsalt-substitut i “low salt” matprodukter )
  • Kombinationen ACEI+ARB+MRA (“trippel-RAAS-blockad”) är kontraindicerat (ESC klass IIIC). ^[13]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading^[14]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).
  • NSAID (ska undvikas om inte starkt indicerat)
  • Trimetoprim/Sulfametoxazol

Dosering olika ACE-hämmare

Man börjar med låg dos (se startdos nedan), dosen kan sedan dubbleras med 2 veckors mellanrum på polikliniska patienter, och med kortare intervaller (ofta 1-2 dagar vid god tolerans) om patienten är inneliggande. För hjärtsviktspatienter är målet att titrera upp till måldos (se måldos nedan) eller åtminstone till högsta tolererade dos (beroende på blodtryck och elstatus) ^[15]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)..

• Dosering vid indikation hjärtsvikt: ^[16]avnitt 5.3.1: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading
  • Kaptopril: startdos 6,25 mg 1+1+1, måldos 50 mg 1+1+1
  • Enalapril: startdos 2,5 mg 1×2, måldos 10-20 mg 1×2
  • Lisinopril: startdos 2,5–5,0 mg 1×1, måldos 20–35 mg 1×1
  • Ramipril: startdos 2,5 mg 1×1, måldos 10 mg 1×1 ^[17]det står dosering en gång dagligen i supplement, av oklar anledning står dosering 2x dagligen i table 8 i guideline 2021

Kontroller

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning, 1-2 veckor efter insättning samt 1-2 veckor efter sista dosökning. Hos alla patienter som behandlas med ACE-hämmare behöver elstatus därefter kontrolleras regelbundet, hur ofta beror på njurfunktionen, kaliumvärdet och andra läkemedel. ECS rekommenderar 3 elstatus-kontroller per år för stabila patienter. ^[18]2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda-table 7.4 Se avsnitt biverkningar för handläggning vid K-/Krea-stegring.

Biverkningar/Problemlösning

ACE-hämmare är en prognostiskt viktig behandling. Det är sällan nödvändigt att helt sluta med ACE-hämmaren på grund av biverkningar och patientens tillstånd kan försämras när läkemedlet sätts ut i onödan. Fundera noggrant innan utsättning och prata med en erfaren kollega vid tveksamheter.

• Hypotoni:
  • Lågt blodtryck utan symptom kräver oftast ingen terapiförändring.
  • Symptomatisk hypotoni:
    • Mindre yrsel kan vara vanligt i början av behandling och går ofta över efter en viss tid.
    • Fundera om du kan sätta ut nitrater eller dosminska diuretika innan du sätter ut ACE-hämmare (kalciumantagonister är kontraindicerade vid hjärtsvikt).
• Hosta: Hosta är en typisk biverkning från ACE-hämmare, men tänk på att hostan kan ha många olika orsaker, tex komorbiditet med lungsjukdom eller vid akut hjärtsvikt; lungödem. Vid persisterande hosta som är besvärlig för patienten kan sammanhanget med ACE-hämmaren testas genom utsättning (försvinner hostan?) och återinsättning (återkommer hostan?). Vid starkt misstanke om att ACE-hämmaren inducerat hosta ska ACE hämmaren bytas till en angiotensin-receptor-inhibitor (ARB).
• Försämrad njurfunktion, hyperkalemi:
  • En mindre stegring i kalium eller kreatinin är normalt efter insättning av ACE-hämmare.
  • Kaliumstegring till max 5,5 mmol/l, kreatininstegring till 50 % av utgångsvärdet eller stegring till kreatinin 266 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m² kan accepteras ^[19]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)..
  • Om kreatinin ökar över gränserna ovan:
    • Fundera först på om du kan sätta ut kaliumsparande läkemedel (fråga patienten även efter receptfria läkemedel), diuretika eller nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID).
    • Om detta inte hjälper: Halvera ACE-hämmardosen och kontrollera elstatus igen efter 1-2 veckor.
  • Kaliumstegring till >5,5 mmol/l, kreatininstegring >100 % av utgångsvärdet eller >310 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m²: ACE-hämmaren ska sättas ut, diskutera med kardiolog.
  • Överväg inläggning av patienten med arytmiövervak och kaliumsänkande åtgärdar vid K >6 mmol/l.

källa ^[20]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)

Information till patienten:

Om ACE-hämmare sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktigt för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan förväntas efter veckor till månader.

Informera patienten att avstå från NSAID preparat och kaliumtillskott.

Kommentar.

Bakomliggande evidens för använding av ACE-I vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF: Se hjärtsvikt/ACE-hämmare

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.1) ^[21]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2) ^[22]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.4)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension ^[23]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

Last Updated on June 2, 2022 by Christian Dworeck