ACE-hämmare

ACE-hämmare ingår i gruppen läkemedel som interagerar med Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS-blockerande läkemedel): Enzymet Renin omvandlar angiotensinogen till Angiotensin-I, ACE-hämmare (ACE-I) blockerar enzymet som omvandlar Angiotensin I till Angiotensin II, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) blockerar den viktigaste angiotensin II-bindande receptorn, och Aldosteron-antagonister (MRA) antagoniserar receptorn som binder sista steget i RAAS-systemet: Aldosteron¹.

Indikation ACE-hämmare

• Hjärtsvikt:^{2 3}
  • Alla patienter med hjärtsvikt och LVEF ≤40 % (HFrEF) (ESC IA, indicerat för att minska mortalitet, sjuklighet och symotom)
  • Patienter med asymptomatisk nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion⁴
• Arteriell hypertoni ⁵
• Efter STEMI:⁶
  se sidan Sekundärprevention efter Hjärtinfarkt
  • ACE-hämmare är efter STEMI indicerat (ESC klass I ) för alla patienter med ett av följande:
    • LVEF < 40% 
    • hjärtsvikt
    • anterior infarkt
    • diabetes
  • ACE-hämmare är indicerat efter STEMI (ESC-guideline IIa) för alla patienter utan kontraindikationer.
• Efter NSTE-ACS (Non-STEMI, instabil angina):⁷
  Se Sekundärprevention efter Hjärtinfarkt
  • ACE-hämmare är indicerat (ESC klass I ) för alla patienter med ett av följande (om inte kontraindicerat (t.ex svår njursvikt, hyperkalemi):
    • hjärtsvikt med LVEF < 40 %
    • diabetes
    • kronisk njursvikt

Kontraindikation

• Tidigare angioödem.
• Känd bilateral njurartärstenos.
• Graviditet/risk för graviditet.
• Känd allergi
• Hyperkalemi (kalium > 5,5 mmol/l)
• (Aortastenos är INTE en kontraindikation, så länge symptomatisk hypotension undviks)⁸⁹

källa:³¹⁰

Varning, försiktighet

Källa:³ Läs alltid även på FASS.se

• Relativa kontraindikationer, insättning endast efter noggrann avvägning tillsammans med en specialist:
  • Hyperkalemi (kalium >5 mmol/l)
  • Njursvikt, kreatinin > 221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m²
  • Blodtryck < 90 mmHg (hantering: se avsnitt biverkningar)
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Risk för hyperkalemi: Kaliumsparande diuretika (Amilorid), MRA, kaliumtillskott till maten (t.e.x kaliuminnehållande natriumsalt-substitut i “low salt” matprodukter )
  • Kombinationen ACEI+ARB+MRA (“trippel-RAAS-blockad”) är kontraindicerat (ESC klass IIIC).^{11 12}
  • NSAID (ska undvikas om inte starkt indicerat)
  • Trimetoprim/Sulfametoxazol

Dosering olika ACE-hämmare

Man börjar med låg dos (se startdos nedan), dosen kan sedan dubbleras med 2 veckors mellanrum på polikliniska patienter, och med kortare intervaller (ofta 1-2 dagar vid god tolerans) om patienten är inneliggande. För hjärtsviktspatienter är målet att titrera upp till måldos (se måldos nedan) eller åtminstone till högsta tolererade dos (beroende på blodtryck och elstatus)³.

• Dosering vid indikation hjärtsvikt:¹³
  • Kaptopril: startdos 6,25 mg 1+1+1, måldos 50 mg 1+1+1
  • Enalapril: startdos 2,5 mg 1×2, måldos 10-20 mg 1×2
  • Lisinopril: startdos 2,5–5,0 mg 1×1, måldos 20–35 mg 1×1
  • Ramipril: startdos 2,5 mg 1×1, måldos 10 mg 1×1¹⁴

Kontroller

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning, 1-2 veckor efter insättning samt 1-2 veckor efter sista dosökning. Hos alla patienter som behandlas med ACE-hämmare behöver elstatus därefter kontrolleras regelbundet, hur ofta beror på njurfunktionen, kaliumvärdet och andra läkemedel. ECS rekommenderar 3 elstatus-kontroller per år för stabila patienter.¹⁵ Se avsnitt biverkningar för handläggning vid K-/Krea-stegring.

Biverkningar/Problemlösning

ACE-hämmare är en prognostiskt viktig behandling. Det är sällan nödvändigt att helt sluta med ACE-hämmaren på grund av biverkningar och patientens tillstånd kan försämras när läkemedlet sätts ut i onödan. Fundera noggrant innan utsättning och prata med en erfaren kollega vid tveksamheter.

• Hypotoni:
  • Lågt blodtryck utan symptom kräver oftast ingen terapiförändring.
  • Symptomatisk hypotoni:
    • Mindre yrsel kan vara vanligt i början av behandling och går ofta över efter en viss tid.
    • Fundera om du kan sätta ut nitrater eller dosminska diuretika innan du sätter ut ACE-hämmare (kalciumantagonister är kontraindicerade vid hjärtsvikt).
• Hosta: Hosta är en typisk biverkning från ACE-hämmare, men tänk på att hostan kan ha många olika orsaker, tex komorbiditet med lungsjukdom eller vid akut hjärtsvikt; lungödem. Vid persisterande hosta som är besvärlig för patienten kan sammanhanget med ACE-hämmaren testas genom utsättning (försvinner hostan?) och återinsättning (återkommer hostan?). Vid starkt misstanke om att ACE-hämmaren inducerat hosta ska ACE hämmaren bytas till en angiotensin-receptor-inhibitor (ARB).
• Försämrad njurfunktion, hyperkalemi:
  • En mindre stegring i kalium eller kreatinin är normalt efter insättning av ACE-hämmare.
  • Kaliumstegring till max 5,5 mmol/l, kreatininstegring till 50 % av utgångsvärdet eller stegring till kreatinin 266 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m² kan accepteras³.
  • Om kreatinin ökar över gränserna ovan:
    • Fundera först på om du kan sätta ut kaliumsparande läkemedel (fråga patienten även efter receptfria läkemedel), diuretika eller nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID).
    • Om detta inte hjälper: Halvera ACE-hämmardosen och kontrollera elstatus igen efter 1-2 veckor.
  • Kaliumstegring till >5,5 mmol/l, kreatininstegring >100 % av utgångsvärdet eller >310 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m²: ACE-hämmaren ska sättas ut, diskutera med kardiolog.
  • Överväg inläggning av patienten med arytmiövervak och kaliumsänkande åtgärdar vid K >6 mmol/l.

källa¹⁶

Information till patienten:

Om ACE-hämmare sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktigt för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan förväntas efter veckor till månader.

Informera patienten att avstå från NSAID preparat och kaliumtillskott.

Kommentar.

Bakomliggande evidens för använding av ACE-I vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF: Se hjärtsvikt/ACE-hämmare

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.1)¹⁷

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2)⁴

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.4)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension ⁵

Last Updated on July 7, 2024 by Christian Dworeck

1. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print. 8th ed. W B Saunders; 2013. [↩]
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [↩]
3. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2). [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819. [↩] [↩]
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516. [↩] [↩]
6. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 [↩]
7. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575 [↩]
8. Se avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165. [↩]
9. Bull S, Loudon M, Francis JM, Joseph J, Gerry S, Karamitsos TD, Prendergast BD, Banning AP, Neubauer S, Myerson SG. A prospective, double-blind, randomized controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor Ramipril In Aortic Stenosis (RIAS trial). Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Aug;16(8):834-41. doi: 10.1093/ehjci/jev043. Epub 2015 Mar 21. PMID: 25796267; PMCID: PMC4505792. [↩]
10. table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516 [↩]
11. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, page 2153 [↩]
12. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4). [↩]
13. avnitt 5.3.1: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [↩]
14. det står dosering en gång dagligen i supplement, av oklar anledning står dosering 2x dagligen i table 8 i guideline 2021 [↩]
15. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda-table 7.4 [↩]
16. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2) [↩]
17. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [↩]