Akut hjärtsvikt – initial handläggning och vidare utredning

Akut hjärtsvikt kan presenteras med måttliga symptom eller som ett livshotande tillstånd. Första steg är alltid att kontrollera vitalparametrar, följ ESC flowchart för initial management nedan om patienten är vitalt hotad. Nästa steg är att utföra ett mer omfattande status och ta anamnes samt initiera vanliga undersökningar inklusive labprover, medans patienten är övervakad. Identifiera orsaker som kräver rask specifik behandling – efter akronymen CHAMPIT, annars är standardbehandling till patienter med akut hjärtsvikt som inte är hypotensiva furix och nitro. Ge syrgas till hypoxiska patienter. Låt kronisk sviktbehandling vara kvar om patienten inte är hypotensiv. För kardiogen chock, se här. Efter stabilisering läs vidare på sidan om kronisk hjärtsvikt.

Definition akut hjärtsvikt

Akut hjärtsvikt definieras som snabb debut eller försämring av hjärtsviktssymptom eller hjärtsviktstecken. Akut hjärtsvikt kan presenteras som förstagångs hjärtsvikt (new onset/de novo) eller som akut dekompensation av kronisk hjärtsvikt.1

Initial handläggning akut hjärtsvikt

Är patienten akut svårt sjuk: Följ ESC flowchart för initial management nedan.

Diagnostik

Anamnes, status

Akut hjärtsvikt presenteras vanligtvis med symptom eller tecken på övervätskning/stas och/eller (mindre vanligt) på reducerad cardiac output med perifer hypoperfusion:

Anamnes: Symptom på stas (dyspné, ortopneé, paroxysmal nattlig dyspné)? Angina? Kardiovaskulära sjukdomar (tidigare UCG?) och riskfaktorer, utlösande faktorer (se tabell nedan)?

Status: Tecken på stas (basala pulmonella rassel, jugularven-dilatation, hepatomegali, ascites, perifert ödem) eller hypoperfusion (kalla/svettiga extremiteter, oliguri, konfusion/yrsel; se wet/dry, cold/warm klassifikationen nedan)? Blodtryck, pox, hjärtfrekvens, andningsfrekvens?

Andra undersökningar

Bekräfta/uteslut akut hjärtsvikt och uteslut andra orsaker till patientens symptom/tecken (anemi, akut njursvikt, pneumoni, med mera)2.

  • Lungröntgen: Kan visa pulmonell stas/ödem (men är normal hos cirka 20 % av patienter med pulmonell stas vid lungauskultation)3 och påvisa alternativa orsaker till patientens insjuknande (till exempel pneumoni).
  • EKG: Ett helt normalt EKG gör hjärtsvikt osannolikt. Ett patologiskt EKG ökar sannolikheten för hjärtsvikt, har låg specificitet för diagnosen hjärtsvikt men kan ibland vara vägledande i att hitta orsaken (till exempel EKG med tecken på genomgången myokardinfarkt eller takyarytmi)4 (ESC IC).
  • UCG: UCG är standardmetoden för att bekräfta eller utesluta diagnosen hjärtsvikt och alla patienter där misstanken efter den initiala bedömningen kvarstår behöver så småningom (vanligtvis inom 2 dygn) undersökas med UCG. Ett akut UCG är dock endast obligatoriskt hos hemodynamiskt påverkade patienter (särskilt patienter i kardiogen chock) och hos patienter där en akut mekanisk orsak (infarktkomplikationer: akut VSD, akut mitralisinsufficiens, tamponad), akut klaffinsufficiens, tamponad eller aortadissektion misstänks. Se även avsnitt om UCG på sidan om kronisk hjärtsvikt. (ESC IC)
  • Thorakalt ultraljud: Kan visa pulmonell stas eller pleuravätska och kan vara användbart om kunskap finns.
  • Blodprover: NT-proBNP (ESC IA), troponin, elstatus (Na, K, Krea, Urea), leverfunktion (ASAT, ALAT, aP, gGt, bilirubin), TSH, glukos, blodstatus (hb, LPK, TPK) (ESC IC).
    • Troponin: Används vid misstanke om bakomliggande akut koronart syndrom. Högsensitivt troponin är dock förhöjt hos majoriteten av patienter med akut hjärtsvikt.5
    • Elstatus (Na, K, Krea, Urea): Hjärtsvikt i sig och flera läkemedel som ges vid hjärtsvikt kan påverka njurfunktionen och elektrolyter. Elstatus skall mätas regelbundent, ofta dagligen, hos akut dekompenserade patienter (ESC IC).
    • Leverfunktion (ASAT, ALAT, aP, gGT, Bilirubin) är ofta patologiska vid akut hjärtsvikt (arteriell hypoperfusion och/eller venös stas) och är då även en markör för sämre prognos.((Nikolaou M, Parissis J, Yilmaz MB, Seronde MF, Kivikko M, Laribi S, Paugam-Burtz C, Cai D, Pohjanjousi P, Laterre PF, Deye N, Poder P, Cohen-Solal A, Mebazaa A. Liver function abnormalities, clinical profile, and outcome in acute decompensated heart failure. Eur Heart J. 2013 Mar;34(10):742-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehs332. Epub 2012 Oct 22. PMID: 23091203.))
    • TSH: Hypo-och hyperthyreos kan orsaka hjärtsvikt.
    • Glukos, blodstatus (hb, LPK, TPK): För differentialdiagnostik.
    • Vid misstanke/differentialdiagnos lungemboli: D-dimer.
    • Vid misstanke/differentialdiagnos infektion: procalcitonin6.
    • Blodgas: Blodgas behöver inte tas på alla patienter med akut hjärtsvikt. En venös blodgas (för C02, pH, laktat) rekommenderas för patienter med lungödem eller KOL. Arteriell blodgas tas på patienter i kardiogen chock eller perifer hypoperfusion (där pox-mätning blir opålitlig)(ESC IC).
    • Natriuretiska Peptider (NP): B-type natriuretic peptide (BNP) och N-terminal pro-BNP (NT-proBNP).
      NP bör tas på alla patienter där hjärtsvikt misstänks vara orsak till akut dyspné: NP-koncentration under cut-off värdet gör bakomliggande hjärtsvikt osannolik (hög sensitivitet), NP över cut-off värdet är dock inte tvärtom ett bevis för hjärtsvikt (lägre positivt prediktivt värde). Läs mer detaljerat på sidan kronisk hjärtsvikt/NP.
      Övre normalvärde för NP:2.
akut patienticke-akut patient
BNP<100 pg/mL<35 pg/mL
NT-pro-BNP<300 pg/mL<125 pg/mL

ESC flowchart diagnostik akut hjärtsvikt

Flowchart diagnostik vid akut hjärtsvikt
ESC guideline hjärtsvikt 2021

Handläggning akut hjärtsvikt

Övervak

Patienter med (misstanke om) akut hjärtsvikt bör övervakas med EKG-övervak, pulsoxymetri, regelbunden mätning av blodtryck och andningsfrekvens.

Diures bör mätas (men rutinmässig KAD-sättning rekommenderas inte) (ESC IC).

Patienter skall vägas dagligen och vätskebalans skall dokumenteras (ESC IC).

Vårdnivå

ESC ger en vägledning till valet av vårdnivå för patienter med akut hjärtsvikt, men beakta dina lokala rutiner:

IVA (alternativt adekvat utrustad HIA, om ej respiratorisk instabil):

  • Patienter med hög risk för behov av intubation: POX < 90 % trots syrgas, andningsfrekvens >25/min, användning av accessoriska muskler för andningen.
  • Blodtryck <90 mmHg
  • Hjärtfrekvens <40/min eller >130/min
  • Kliniska tecken på hypoperfusion

CHAMPIT – identifiera orsaker som kräver omgående behandling

C-Coronary: Akut koronart syndrom: Patienter med akut koronart syndrom som presenterar med akut hjärtsvikt har, oberoende av förekomst av ST-höjningar- en akut indikation för koronarangiografi inom 2 timmar. Se akutbehandling STEMI, akutfas NSTE-ACS, och kardiogen chock.

H-Hypertensive emergency: Akut uttalad blodtrycksstegring presenterar sig ofta som lungödem. Första målet ska då vara att sänka blodtrycket (med ca 25 % första timmarna)7((Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819.)) Förstahandsval är intravenös vasodilatator (oftast i.v. nitroglycerin) och loop-diuretika (Furix). Se sida hypertensivt nödfall.

A-Arytmi: Allvarliga brady -eller takykardi som orsakar eller förvärrar akut hjärtsvikt behöver behandlas omgående med temporär pacing, läkemedelsbehandling eller elkonvertering.8((Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.))9. Hos hemodynamiskt påverkade patienter (lågt blodtryck) där takykardier anses vara orsaken rekommenderas omgående elkonvertering.

M-Akut Mekanisk orsak: Det kan handla om en myokardinfarkt-komplikation (akut mitralisinsufficiens, akut VSD, kammar-ruptur med tamponad), en komplikation av ett interventionellt ingrepp (tamponad efter PCI, pacemakerimplantation eller ablation), akut mitralis/aortainsufficiens i samband med endokardit eller aortadissektion. Gemensamma faktorn är att det krävs akut kirurgisk behandling. UCG är obligatoriskt för diagnos, hjärt-auskultation kan ibland väcka misstanken.

P-Pulmonary Embolism (lungemboli)

I-Infektioner (särskilt myokardit)

T-tamponad (se sida perikardpunktion)

källa((Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

ESC flowchart initial management akut hjärtsvikt

Akut behandling och utredning av patienter med akut hjärtsvikt
ESC guideline hjärtsvikt 2021

ESC flowchart behandling akut dekompenserad kronisk hjärtsvikt

Behandlingsstrategi i patienter med akut dekompenserat hjärtsvikt
ESC guideline hjärtsvikt 2021

Initial behandling akut hjärtsvikt

Syrgas/ventilation

Syrgasterapi rekommenderas hos patienter med POX (SpO2) <90 % / PaO2 <8,0 kPa (arteriell blodgas) (ESC IC). Syrgas ska inte användas rutinmässigt hos alla patienter med akut hjärtsvikt, eftersom syrgasbehandling kan ha negativa effekter (vasokonstriktion och reduktion av cardiac output, hos KOL-patienter hyperkapni)10((Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

Non-invasiv ventilering (CPAP/BiPAP) kan minska behov av intubering och minska respiratorisk stress hos hypoxiska patienter med lungödem eller patienter med respiratorisk stress (AF >25/min + POX <90 %) och är särskilt indicerat vid respiratorisk acidos (pH <7,35) och hyperkapni (PaCO2 >6,65 kPa) ) (ESC IIaB).111213 NIV kan minska blodtrycket och ska användas med försiktighet på hypotensiva patienter. Blodtrycket ska kontrolleras med korta intervall vid NIV-behandling.

Se även ESC-konsensusdokumentet Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure14

Intubation/invasiv ventilering: Beslutet fattas alltid individuellt av en narkosläkare, som vägledning är intubation indicerat vid pågående hypoxi (POX <90 %, PaO2 arteriell <8,0 kPa) eller hyperkapni (PaCO2 >6,65 kPa)/respiratorisk acidos (pH <7,35) som inte kan hanteras med NIV (ESC IC).. Intubation av patienter i akut hjärtsvikt, särskilt patienter i chock, är en högriskprocedur och kräver en erfaren anestesiolog. Invasiv arteriell blodtryckmätning bör finnas innan hemodynamiskt påverkade patienter intuberas (om tiden tillåter) för att i tid upptäcka grav hypotension i samband med sövning (propofol kan inducera hypotension och är negativt inotrop).((Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

Läkemedelsbehandling

Diuretika

I.v. loop-diuretika (Furix) ges till alla patienter med symptom/tecken på övervätskning. Undvik vid kliniska tecken till hypoperfusion. Börja med 20-40 mg Furix i.v. till patienter som inte står på kronisk diuretikabehandling och som inte har relevant njursvikt. Patienter som har kronisk oral terapi ska behandlas med 1-2 gånger dosen i.v som patienten hade innan p.o.. Dosen delas i 2-3 gånger dagliga bolus (endat 1x bolus per dag för lite), ingen fördel med kontinuerlig infusion (om du ändå väljer kontinuerlig infusion: börja med en laddningsdos)15((Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O’Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419. PMID: 21366472; PMCID: PMC3412356.)), dosen styrs av patientens symptom, diures och status. Elstatus kontrolleras regelbundet. (ESC IC). Vid resistenta ödem som inte minskas även med ökade doser loop-diuretika rekommenderas kombinationsbehandling loop-diuretikum plus thiazid-diuretikum. (ESC IIaB)((Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))((Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.))

Utvärdera diuretika-respons genom mäting av timurin och/eller urin-natrium 2 timmar efter diuretikabolus: Bra diuretikasvar definieras som urin-Natrium >50-70mEq/liter (2h efter bolus) eller urinmängd >100-150ml/h inom första 6 timmar efter bolus. Om kriterierna inte är uppfyllda (och du fortfarande bedömer att patienten är övervätskad): Dubblera furix-dosen, om detta inte hjälper: Kombinera furix med thiaziddiuretikum eller thiazid-liknande metolazon (regelbundna elstatus/njurfunktionskontroller). Minska diuretikadosen när effekt är uppnådd. ((Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.))((Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))((Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.))

Använding av diuretika vid akut hjärtsvikt
ESC guideline hjärtsvikt 2021

Läs även The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology16 och Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review17

Vasodilatatorer

Vasodilaterande läkemedel (oftast i.v. nitroglycerin) används vid akut hjärtsvikt och systoliskt blodtryck >110 mmHg. (ESC IIbB) Regelbunden blodtrycksmätning krävs (om instabila patienter helst invasiv tryckmätning). Vasodilatatorer är förstahandsval vid hypertensivt lungödem. RCT från 2019 och 2020 har inte kunnat visa en fördel med tidig och längre användning av i.v. vasodilatation jämfört med standardbehandling (diuretika).((Kozhuharov N, Goudev A, Flores D, Maeder MT, Walter J, Shrestha S, Gualandro DM, de Oliveira Junior MT, Sabti Z, Müller B, Noveanu M, Socrates T, Ziller R, Bayés-Genís A, Sionis A, Simon P, Michou E, Gujer S, Gori T, Wenzel P, Pfister O, Conen D, Kapos I, Kobza R, Rickli H, Breidthardt T, Münzel T, Erne P, Mueller C; GALACTIC Investigators, Mueller C, Erne P, Müller B, Rickli H, Maeder M, Tavares de Oliveira M Jr, Münzel T, Bayés-Genís A, Sionis A, Goudev A, Dimov B, Hartwiger S, Arenja N, Glatz B, Herr N, Isenrich R, Mosimann T, Twerenbold R, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Puelacher C, Freese M, Vögele J, Meissner K, Martin J, Strebel I, Wussler D, Schumacher C, Osswald S, Vogt F, Hilti J, Barata S, Schneider D, Schwarz J, Fitze B, Hartwiger S, Arenja N, Glatz B, Herr N, Isenrich R, Mosimann T, Twerenbold R, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Puelacher C, Freese M, Vögele J, Meissner K, Martin J, Strebel I, Wussler D, Schumacher C, Osswald S, Vogt F, Hilti J, Barata S, Schneider D, Schwarz J, Fitze B, Arenja N, Rentsch K, Bossa A, Jallad S, Soeiro A, Georgiev D, Jansen T, Gebel G, Bossard M, Christ M. Effect of a Strategy of Comprehensive Vasodilation vs Usual Care on Mortality and Heart Failure Rehospitalization Among Patients With Acute Heart Failure: The GALACTIC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2292-2302. doi: 10.1001/jama.2019.18598. PMID: 31846016; PMCID: PMC6990838.))((Freund Y, Cachanado M, Delannoy Q, Laribi S, Yordanov Y, Gorlicki J, Chouihed T, Féral-Pierssens AL, Truchot J, Desmettre T, Occelli C, Bobbia X, Khellaf M, Ganansia O, Bokobza J, Balen F, Beaune S, Bloom B, Simon T, Mebazaa A. Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Nov 17;324(19):1948-1956. doi: 10.1001/jama.2020.19378. PMID: 33201202; PMCID: PMC7672513.))

Hos patienter med normo/hypertensivt lungödem och tät aortastenos är nitro inte absolut kontraindicerat, ska dock användas med försiktighet.18((Khot UN, Novaro GM, Popović ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, Hammer D, Nissen SE, Francis GS. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med. 2003 May 1;348(18):1756-63. doi: 10.1056/NEJMoa022021. PMID: 12724481.))

Inotropa läkemedel

I.v.-infusion av inotropa läkemedel (Dobutamine, Dopamin, Levosimendan, Phosphodiesterase-III-inhibitorer (t.e.x Milrinon/Corotrop) “may be considered” (ESC IIbC) hos patienter med akut hjärtsvikt som är hypotensiva (systolisk <90 mmHg) och visar symptom på perifer hypoperfusion trots adekvat fyllnads-status (det vill säga som inte har vätskebrist), med målet att förbättra cardiac output och perifer perfusion/ändorganfunktion. Notera att flera inotropa läkemedel även har vasodilatativa effekter (det vill säga minskar blodtrycket) och därför kräver tillägg av en vasopressor (oftast noradrenalin). Inotropa droger skall enligt ESC, av säkerhetskäl, inte användas hos patienter som inte är hypotensiva och inte visar tecken på hypoperfusion (ESC IIIC).((Avsnitt 11.3.5: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))19((Ahmad T, Miller PE, McCullough M, Desai NR, Riello R, Psotka M, Böhm M, Allen LA, Teerlink JR, Rosano GMC, Lindenfeld J. Why has positive inotropy failed in chronic heart failure? Lessons from prior inotrope trials. Eur J Heart Fail. 2019 Sep;21(9):1064-1078. doi: 10.1002/ejhf.1557. Epub 2019 Aug 13. PMID: 31407860; PMCID: PMC6774302.))((Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P, Peacock WF, Laribi S, Ristic AD, Lambrinou E, Masip J, Riley JP, McDonagh T, Mueller C, deFilippi C, Harjola VP, Thiele H, Piepoli MF, Metra M, Maggioni A, McMurray J, Dickstein K, Damman K, Seferovic PM, Ruschitzka F, Leite-Moreira AF, Bellou A, Anker SD, Filippatos G. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail. 2015 Jun;17(6):544-58. doi: 10.1002/ejhf.289. Epub 2015 May 21. PMID: 25999021.))20

För dosering av inotropa läkemedel se sidan läkemedel/inotropi

Läs mer här: Treatments targeting inotropy (EHJ 2019)((Maack C, Eschenhagen T, Hamdani N, Heinzel FR, Lyon AR, Manstein DJ, Metzger J, Papp Z, Tocchetti CG, Yilmaz MB, Anker SD, Balligand JL, Bauersachs J, Brutsaert D, Carrier L, Chlopicki S, Cleland JG, de Boer RA, Dietl A, Fischmeister R, Harjola VP, Heymans S, Hilfiker-Kleiner D, Holzmeister J, de Keulenaer G, Limongelli G, Linke WA, Lund LH, Masip J, Metra M, Mueller C, Pieske B, Ponikowski P, Ristić A, Ruschitzka F, Seferović PM, Skouri H, Zimmermann WH, Mebazaa A. Treatments targeting inotropy. Eur Heart J. 2019 Nov 21;40(44):3626-3644. doi: 10.1093/eurheartj/ehy600. PMID: 30295807; PMCID: PMC7963133.))

Vasopressor

En vasopressor, i första hand noradrenalin, “may be considered” (ESC IIbB) vid kardiogen chock, för att öka blodtrycket och organperfusionen. I kliniska verkligheten finns det vid uttalad chock ofta inte något alternativ och noradrenalin är förstahandsbehandling vid kardiogen chock. En vasopressor ökar dock vänsterkammarens afterload, vid västerkammarsvikt kan kombinationsbehandling med ett inotropt läkemedel övervägas.21((De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89. doi: 10.1056/NEJMoa0907118. PMID: 20200382.))((Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, Morichau-Beauchant T, Leone M, Frederique G, Quenot JP, Kimmoun A, Cariou A, Lassus J, Harjola VP, Meziani F, Louis G, Rossignol P, Duarte K, Girerd N, Mebazaa A, Vignon P; Collaborators. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 10;72(2):173-182. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.051. PMID: 29976291.))((Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, Spinar J, Parenica J, Tarvasmäki T, Lassus J, Harjola VP, Champion S, Zannad F, Valente S, Urban P, Chua HR, Bellomo R, Popovic B, Ouweneel DM, Henriques JPS, Simonis G, Lévy B, Kimmoun A, Gaudard P, Basir MB, Markota A, Adler C, Reuter H, Mebazaa A, Chouihed T. Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock: an individual data meta-analysis of 2583 patients. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):847-856. doi: 10.1007/s00134-018-5222-9. Epub 2018 Jun 1. Erratum in: Intensive Care Med. 2018 Nov;44(11):2022-2023. PMID: 29858926.))

Trombosprofylax

Tromboxprofylas bör ges till patienter med akut hjärtsvikt (som inte redan är antikoagulerade), oftast LMWH. (ESC IA)22((Avsnitt 11.3.9 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

Morfin

Opiater har traditionellt använts för att minska dyspné och rädsla hos patienter med svår dysnpé/lungödem, man har dock redan tidigare avrått från generell användning på alla patienter med akut hjärtsvikt (ESC guideline hjärtsvikt 2016: ESC IIbB): Opiater orsaker biverkningar som illamående, hypotension, bradykardi och andningsdepression. Retrospektiva studier beskriver ett samband med ökad användning av mekanisk ventilation och ökad mortalitet23. ESC guideline hjärtsvikt 2021 klassar rutinmässig användning av opiater i akut hjärtsvikt som kontraindicerat, undantaget enstaka patienter med annars terapiresistent dyspné/ångest (ESC IIIC).

Digoxin

Digoxin är indicerat vid akut hjärtsvikt och snabbt förmaksflimmer.

Angående kronisk sviktmedicinering hos akut dekompenserade patienter

En väsentlig andel av patienter som presenterar med akut hjärtsvikt är patienter med kronisk hjärtsvikt och akut dekompensation (ofta på grund av en utlösande faktor). Dessa behandlas vanligtvis med “disease modifying therapies”, alltså med läkemedel som ges i prognostisk syfte och ofta upptitreras under längre tid (betablockad, RAAS blockad, MRA, och andra, se kronisk hjärtsvikt/läkemedelsbehandling). Även betablockerare kan och bör fortsättas under en akut dekompensation, så länge patienten inte är i chock.2425

Det är viktigt att behandling med dessa läkemedel fortsätts när patienten läggs in för akut dekomenpensation, så länge patienten inte är hemodynamiskt påverkad eller andra tydliga kontraindikationer föreligger (ESC IC).

Hos patienter med de-novo hjärtsvikt skall dessa läkemedel sättas in efter att patienten stabiliseras, läs mer på sidan kronisk hjärtsvikt/läkemedelsbehandling (ESC IC).

Ultrafiltration/Dialys

Ultrafiltration är en metod där man via ett semipermeabelt membran drar vätska från patientens cirkulation. Det finns inget belägg för att ultrafiltation skulle vara bättre än diuretikabehandling.26((Mentz RJ, Kjeldsen K, Rossi GP, Voors AA, Cleland JG, Anker SD, Gheorghiade M, Fiuzat M, Rossignol P, Zannad F, Pitt B, O’Connor C, Felker GM. Decongestion in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2014 May;16(5):471-82. doi: 10.1002/ejhf.74. Epub 2014 Mar 5. PMID: 24599738; PMCID: PMC4659502.)). Ultrafiltration “may be considered” (ESC IIbB) hos övervätskade patienter som inte förbättras med diuretikaterapi.

Dialys, som även reglerar elektrolyter, kan vara indicerat vid hjärtsvikts-associerad njursvikt (kalium >6,5 mmol/l, pH <7,2, urea >25 mmol/l, kreatinin >300 mikromol/l)2 (ESC IIaC).

Pleuratappning

Hos patienter med större mängd pleuravätska kan pleuratappning förbättra dyspné (och teoretiskt även förbättra njurfunktionen genom normalisering av intra-abdominella trycket)27.

Behandling akut lungödem

Flowchart behandling akut lungedem
ESC guideline hjärtsvikt 2021

Behandling vid kardiogen chock

se sidan kardiogen chock.

ESC flowchart läkemedelsbehandling efter klinisk profil

ESC flowchart läkemedelsbehandling akut hjärtsvikt efter klinisk profil
ESC guideline hjärtsvikt 2016

Klassifikation akut hjärtsvikt

Det finns olika klassifikationer för akut hjärtsvikt, men mest kliniskt användbar är klassifikation efter patientens kliniska presentation:

Klassifikation efter blodtrycket

  • Bevarat systoliskt blodtryck: 90-140 mmHg
  • Hypertensivt systoliskt blodtryck: >140 mmHg
  • Hypotensiv akut hjärtsvikt: <90 mmHg

Hypotensiva patienter har sämst prognos och kräver särskild uppmärksamhet.

Klassifikation efter orsak (CHAMPIT)

Ett annat sätt är att indela akut hjärtsvikt efter förekomst av en orsak som kräver omedelbar behandling (se CHAMPIT-akronym ovan):

  • Akut koronart syndrom
  • Hypertensivt nödfall
  • Allvarlig taky-/bradykardi
  • Akut mekanisk orsak (akut mitralis/aortaklaffsinsufficiens, akut VSD, tamponad)
  • Lungemboli
  • Infektion
  • Tamponad

Wet/dry, warm/cold klassifikationen

Här används det kliniska statuset för att klassificera, efter kliniska tecken på:2829

  1. Stas (patient klassas som “wet” om stas förekommer, annars som “dry”),
    • vänstersidig stas: dyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, basala pulmonella rassel
    • högersidig stas: jugularvendilatation, hepatomegali, ascites, perifer ödem
  2. Perifer hypoperfusion (perifer hypoperfusion: “cold”, annars “warm”). Hypoperfusion är inte samma sak som hypotension, men hypoperfusion åtföljs ofta av hypotension.
    1. kalla, svettiga extremiteter
    2. oliguri, konfusion/yrsel

Klassificering efter dessa kriterier ger 4 grupper:

  1. Warm+ wet (väl perfunderad men övervätskad, den vanligaste gruppen)
  2. Cold + wet (hypoperfunderad, övervätskad)
  3. Cold + dry (hypoperfunderad, ej övervätskad)
  4. Warm + dry (kompenserad patient, välperfunderad och ej övervätskad)
Wet/dry, warm/cold klassifikationen akut hjärtsvikt
ESC guideline hjärtsvikt 2016

Klassifikation vid hjärtinfarkt:

Killipp-Klassifktion: Klassificerar akut hjärtsvikt vid myokardinfarkt. Se scores/Killipp.

Triggerfaktorer för akut hjärtsvikt

Faktorer som kan utlösa akut hjärtsvikt:30
Akut koronart syndrom
Takyarytmier (till exempel snabbt förmaksflimmer, ventrikulära takykardier)
Bradyarytmier
Uttalad arteriell hypertension
Infektion (till exempel pneumoni, endokardit, sepsis)
Non compliance för salt/vätskerestriktion vid kronisk hjärtsvikt
Toxiska substanser (alkohol, droger)
Läkemedel (NSAID, kortikosteroider m.fl)
KOL-exacerbation
Lungemboli
Ökat sympatikotonus, stress
Metabola/hormonella störningar (hyper/hypothyreos, diabetes ketoacidos, adrenal störning, graviditet/förlossning)

Kriterier för hemgång

  • Patienten är hemodynamiskt stabil, normovolem.
  • Njurfunktionen är stabil.
  • Patienten är insatt på startdoser av evidensbaserade sviktmediciner (se kronisk hjärtsvikt/läkemedelsbehandling).
  • Patienten är informerad om sviktmedicinering och eventuella regler kring vikt och vätskebalans.
  • Uppföljning (även kontroll av njurfunktionen vid insättning av RAAS-blockad, MRA) är organiserad och kontakt till sviktmottagning knuten för lämpliga patienter.

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure31

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data

Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure14

The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology16

Treatments targeting inotropy (EHJ 2019)((Maack C, Eschenhagen T, Hamdani N, Heinzel FR, Lyon AR, Manstein DJ, Metzger J, Papp Z, Tocchetti CG, Yilmaz MB, Anker SD, Balligand JL, Bauersachs J, Brutsaert D, Carrier L, Chlopicki S, Cleland JG, de Boer RA, Dietl A, Fischmeister R, Harjola VP, Heymans S, Hilfiker-Kleiner D, Holzmeister J, de Keulenaer G, Limongelli G, Linke WA, Lund LH, Masip J, Metra M, Mueller C, Pieske B, Ponikowski P, Ristić A, Ruschitzka F, Seferović PM, Skouri H, Zimmermann WH, Mebazaa A. Treatments targeting inotropy. Eur Heart J. 2019 Nov 21;40(44):3626-3644. doi: 10.1093/eurheartj/ehy600. PMID: 30295807; PMCID: PMC7963133.))

ESC guideline hjärtsvikt 20162

Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine (Eur J heart fail 2015)32

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
  1. Avsnitt 11 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819. [] [] [] []
  3. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler KM, Myerberg RJ. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med. 1991 Mar;90(3):353-9. doi: 10.1016/0002-9343(91)80016-f. PMID: 1825901. []
  4. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56. doi: 10.1001/jama.294.15.1944. PMID: 16234501. []
  5. Felker GM, Mentz RJ, Teerlink JR, Voors AA, Pang PS, Ponikowski P, Greenberg BH, Filippatos G, Davison BA, Cotter G, Prescott MF, Hua TA, Lopez-Pintado S, Severin T, Metra M. Serial high sensitivity cardiac troponin T measurement in acute heart failure: insights from the RELAX-AHF study. Eur J Heart Fail. 2015 Dec;17(12):1262-70. doi: 10.1002/ejhf.341. Epub 2015 Sep 3. PMID: 26333655. []
  6. Maisel A, Neath SX, Landsberg J, Mueller C, Nowak RM, Peacock WF, Ponikowski P, Möckel M, Hogan C, Wu AH, Richards M, Clopton P, Filippatos GS, Di Somma S, Anand I, Ng LL, Daniels LB, Christenson RH, Potocki M, McCord J, Terracciano G, Hartmann O, Bergmann A, Morgenthaler NG, Anker SD. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Eur J Heart Fail. 2012 Mar;14(3):278-86. doi: 10.1093/eurjhf/hfr177. Epub 2012 Feb 2. PMID: 22302662; PMCID: PMC3284113. []
  7. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Redon J, Dominiczak A, Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M, Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, van de Borne P, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Clement DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller H, Hoes AW, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Rydén L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C, Volpe M, Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151. Epub 2013 Jun 14. PMID: 23771844. []
  8. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, Elliott PM, Fitzsimons D, Hatala R, Hindricks G, Kirchhof P, Kjeldsen K, Kuck KH, Hernandez-Madrid A, Nikolaou N, Norekvål TM, Spaulding C, Van Veldhuisen DJ; Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Europace. 2015 Nov;17(11):1601-87. doi: 10.1093/europace/euv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26318695. []
  9. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S; Document Reviewers, Kirchhof P, Blomstrom-Lundqvist C, Badano LP, Aliyev F, Bänsch D, Baumgartner H, Bsata W, Buser P, Charron P, Daubert JC, Dobreanu D, Faerestrand S, Hasdai D, Hoes AW, Le Heuzey JY, Mavrakis H, McDonagh T, Merino JL, Nawar MM, Nielsen JC, Pieske B, Poposka L, Ruschitzka F, Tendera M, Van Gelder IC, Wilson CM. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013 Aug;34(29):2281-329. doi: 10.1093/eurheartj/eht150. Epub 2013 Jun 24. PMID: 23801822.> []
  10. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart. 2010 Apr;96(7):533-8. doi: 10.1136/hrt.2009.175257. PMID: 20350990. []
  11. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 2008 Jul 10;359(2):142-51. doi: 10.1056/NEJMoa0707992. PMID: 18614781. []
  12. Weng CL, Zhao YT, Liu QH, Fu CJ, Sun F, Ma YL, Chen YW, He QY. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med. 2010 May 4;152(9):590-600. doi: 10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00009. Erratum in: Ann Intern Med. 2010 Aug 17;153(4):280. Erratum in: Ann Intern Med. 2010 Jul 6;153(1):67. PMID: 20439577. []
  13. Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD005351. doi: 10.1002/14651858.CD005351.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 05;4:CD005351. PMID: 23728654. []
  14. Masip J, Peacock WF, Price S, Cullen L, Martin-Sanchez FJ, Seferovic P, Maisel AS, Miro O, Filippatos G, Vrints C, Christ M, Cowie M, Platz E, McMurray J, DiSomma S, Zeymer U, Bueno H, Gale CP, Lettino M, Tavares M, Ruschitzka F, Mebazaa A, Harjola VP, Mueller C; Acute Heart Failure Study Group of the Acute Cardiovascular Care Association and the Committee on Acute Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. Eur Heart J. 2018 Jan 1;39(1):17-25. doi: 10.1093/eurheartj/ehx580. PMID: 29186485; PMCID: PMC6251669. [] []
  15. Avsnitt 11.3.3.: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  16. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580. [] []
  17. Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1178-1195. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.059. PMID: 32164892. []
  18. Claveau D, Piha-Gossack A, Friedland SN, Afilalo J, Rudski L. Complications Associated With Nitrate Use in Patients Presenting With Acute Pulmonary Edema and Concomitant Moderate or Severe Aortic Stenosis. Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):355-362.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.03.027. Epub 2015 May 19. PMID: 26002298. []
  19. Maack C, Eschenhagen T, Hamdani N, Heinzel FR, Lyon AR, Manstein DJ, Metzger J, Papp Z, Tocchetti CG, Yilmaz MB, Anker SD, Balligand JL, Bauersachs J, Brutsaert D, Carrier L, Chlopicki S, Cleland JG, de Boer RA, Dietl A, Fischmeister R, Harjola VP, Heymans S, Hilfiker-Kleiner D, Holzmeister J, de Keulenaer G, Limongelli G, Linke WA, Lund LH, Masip J, Metra M, Mueller C, Pieske B, Ponikowski P, Ristić A, Ruschitzka F, Seferović PM, Skouri H, Zimmermann WH, Mebazaa A. Treatments targeting inotropy. Eur Heart J. 2019 Nov 21;40(44):3626-3644. doi: 10.1093/eurheartj/ehy600. PMID: 30295807; PMCID: PMC7963133. []
  20. Mebazaa A, Motiejunaite J, Gayat E, Crespo-Leiro MG, Lund LH, Maggioni AP, Chioncel O, Akiyama E, Harjola VP, Seferovic P, Laroche C, Julve MS, Roig E, Ruschitzka F, Filippatos G; ESC Heart Failure Long-Term Registry Investigators. Long-term safety of intravenous cardiovascular agents in acute heart failure: results from the European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2018 Feb;20(2):332-341. doi: 10.1002/ejhf.991. Epub 2017 Oct 8. PMID: 28990358. []
  21. Avsnitt 11.3.6 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  22. Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):278-88. doi: 10.7326/0003-4819-146-4-200702200-00007. PMID: 17310052. []
  23. Avsnitt 11.3.7 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  24. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, avsnitt 12.4. []
  25. Prins KW, Neill JM, Tyler JO, Eckman PM, Duval S. Effects of Beta-Blocker Withdrawal in Acute Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2015 Aug;3(8):647-53. doi: 10.1016/j.jchf.2015.03.008. Erratum in: JACC Heart Fail. 2015 Oct;3(10):847. PMID: 26251094; PMCID: PMC4777602.< []
  26. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, Givertz MM, O’Connor CM, Bull DA, Redfield MM, Deswal A, Rouleau JL, LeWinter MM, Ofili EO, Stevenson LW, Semigran MJ, Felker GM, Chen HH, Hernandez AF, Anstrom KJ, McNulty SE, Velazquez EJ, Ibarra JC, Mascette AM, Braunwald E; Heart Failure Clinical Research Network. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med. 2012 Dec 13;367(24):2296-304. doi: 10.1056/NEJMoa1210357. Epub 2012 Nov 6. PMID: 23131078; PMCID: PMC3690472. []
  27. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Taylor DO, Starling RC, Tang WH. Prompt reduction in intra-abdominal pressure following large-volume mechanical fluid removal improves renal insufficiency in refractory decompensated heart failure. J Card Fail. 2008 Aug;14(6):508-14. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.02.010. Epub 2008 May 27. PMID: 18672199. []
  28. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, Lewis EF, Jarcho JA, Mudge GH, Stevenson LW. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003 May 21;41(10):1797-804. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00309-7. PMID: 12767667. []
  29. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819., se fig 12.1 + 12.3 []
  30. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819., avsnitt 12.1 []
  31. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  32. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P, Peacock WF, Laribi S, Ristic AD, Lambrinou E, Masip J, Riley JP, McDonagh T, Mueller C, deFilippi C, Harjola VP, Thiele H, Piepoli MF, Metra M, Maggioni A, McMurray J, Dickstein K, Damman K, Seferovic PM, Ruschitzka F, Leite-Moreira AF, Bellou A, Anker SD, Filippatos G. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail. 2015 Jun;17(6):544-58. doi: 10.1002/ejhf.289. Epub 2015 May 21. PMID: 25999021.< []

Leave a Reply