Kardiogen chock är ett utomordentligt allvarligt tillstånd med hög mortalitet även vid optimalt omhändertagande. 1-årsöverlevnaden är cirka 50 % för tidigt revaskulariserade patienter och cirka 35 % för övriga. 

Detta avsnitt handlar om kardiogen chock i samband med akut myokardinfarkt. Kardiogen chock som inte presenteras som akut myokardinfarkt (akut dekompenserad kronisk hjärtsvikt, myokardit, septisk chock med sekundär myokardiell svikt, dekompenserat klaffvitium) behandlas inte här. Läs även sidan akut hjärtsvikt.

Bakgrund kardiogen chock

Kardiogen chock är ett tillstånd med inadekvat ändorganperfusion på grund av kardiell dysfunktion. Orsaken är oftast (men inte alltid) en omfattande ischemisk myokardskada i vänster kammare (STEMI eller NSTEMI), vilket medför låga slagvolymer. 

Blodtryck är produkten av hjärtminutvolymen och resistansen i cirkulationen: BT = CO (hjärtminutvolym) x SVR (perifer resistans)

Kardiogen chock komplicerar idag ca 6 % av ST-höjningsinfarkter (STEMI) och ca 2,5 % av icke-ST-höjningsinfarkter (NSTEMI) och är den ledande dödsorsaken hos patienter med hjärtinfarkt som kommer levande till sjukhus. [1]Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation. 2008;117(5):686-697. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.613596 [2]Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01296. PMID: 34413010. [3]Lauridsen MD, Rørth R, Lindholm MG, Kjaergaard J, Schmidt M, Møller JE, Hassager C, Torp-Pedersen C, Gislason G, Køber L, Fosbøl EL. Trends in first-time hospitalization, management, and … Continue reading [4]García-García C, Oliveras T, El Ouaddi N, Rueda F, Serra J, Labata C, Ferrer M, Cediel G, Montero S, Martínez MJ, Resta H, de Diego O, Vila J, Dégano IR, Elosua R, Lupón J, Bayes-Genis A. Short- … Continue reading Mortaliteten låg på 1970-talet på 80 %, men ligger i Sverige och andra europeiska länder idag runt 40-50 % (något högre för STEMI och något lägre för NSTEMI). [5]Redfors B, Angerås O, Råmunddal T, et al. 17-year trends in incidence and prognosis of cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction in western Sweden. Int J Cardiol. … Continue reading [6]Lauridsen MD, Rørth R, Lindholm MG, Kjaergaard J, Schmidt M, Møller JE, Hassager C, Torp-Pedersen C, Gislason G, Køber L, Fosbøl EL. Trends in first-time hospitalization, management, and … Continue reading [7]García-García C, Oliveras T, El Ouaddi N, Rueda F, Serra J, Labata C, Ferrer M, Cediel G, Montero S, Martínez MJ, Resta H, de Diego O, Vila J, Dégano IR, Elosua R, Lupón J, Bayes-Genis A. Short- … Continue reading [8]Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, … Continue reading [9]Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, … Continue reading Egen svensk (1995-2013) och US-data (2005-2013) visar även en ökning av CS-mortalitet. [10]Redfors B, Angerås O, Råmunddal T, Dworeck C, Haraldsson I, Ioanes D, Petursson P, Libungan B, Odenstedt J, Stewart J, Lodin E, Wahlin M, Albertsson P, Matejka G, Omerovic E. 17-year trends in … Continue reading[11]Wayangankar SA, Bangalore S, McCoy LA, Jneid H, Latif F, Karrowni W, Charitakis K, Feldman DN, Dakik HA, Mauri L, Peterson ED, Messenger J, Roe M, Mukherjee D, Klein A. Temporal Trends and Outcomes … Continue reading

Majoriteten av patienter som utvecklar kardiogen chock gör det efter ankomst till sjukhuset, ca 75 % inom 24 timmar. 

Differentialdiagnos: chock hos patient med akut myokardinfarkt 

Den typiska kardiogen-chock patienten inkommer med en akut myokardinfarkt (STEMI eller NSTEMI). Dessa patienter har, oavsett infarkttyp, en akut koronarangio-indikation. I vissa fall kommer koronarangio att visa att arbetshyptotesen myokardinfarkt var fel. Exempel på andra diagnoser i denna situationen se differentialdiagnos: Chock hos patienter utan myokardinfarkt

Var fjärde patient som utvecklar chock som komplikation till en akut myokardinfarkt har en annan kardiell chockorsak än ischemisk vänsterkammarsvikt eller, mer sällsynt, en icke-kardiogen chock orsakad av extrakardiella problem. Det är därför mycket viktig att aktivt tänka på differentialdiagnoser och rutinmässig utesluta dem vanligaste genom UCG: 

Orsaker till kardiogen chock hos patienter med akut myokardinfarkt 

Orsaker till kardiogen chock (=kardiella differentialdiagnoser till chock)

  • Systolisk vänsterkammarsvikt (75 %) 
  • Mekaniska infarktkomplikationer: [12]Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V, Sanborn TA, Godfrey E, White HD, Lim J, LeJemtel T. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction–etiologies, management and … Continue reading
    – Infarktrelaterad akut mitralisinsufficiens (chordaeruptur eller papillarmuskelruptur) (4-8 %)
    – Infarktrelaterad ventrikel-septumdefekt (VSD) (5 %)
    – Kammarruptur med tamponad (2 %) 
  • Akut högerkammarinfarkt med chock (3 %) 
  • PCI-komplikation (dissektion (ischemi), perforation (tamponad); om chock så utvecklas det under/efter PCI) 
  • Sedan tidigare befintligt klaffel 
  • Bradykardi 
  • Förmaks-/kammar -takykardier

Extrakardiella orsaker till chock hos patienter med akut myokardinfarkt 

Även patienter med bekräftad infarkt kan gå i chock på grund av en extrakardiell orsak. Det är viktigt att aktivt tänka på dessa extrakardiella differentialdiagnoser, till exempel hos patienter som går i chock efter PCI:

  • Blödning (tex diffus på grund av antikoagulation/trombolys eller retroperitonealt efter a. femoralis-stick för PCI) 
  • Anafylaxi (tex röntgenkontrast i samband med angiografi) 
  • Läkemedel (tex betablockerare) 
  • Hypovolemi (tex polyuri sekundär till överdosering av diuretika) 
  • Pneumotorax (tex orsakad av CVK-inläggning)

Differentialdiagnos: chock hos patient utan myokardinfarkt

I vissa fall kommer koronarangiografi att visa att arbetshyptotesen myokardinfarkt var fel. Exempel på andra diagnoser i denna situationen:

  • Takotsubokardiomyopati
  • Akut dekompenserad kronisk hjärtsvikt
  • Aortadissektion
  • Lungemboli
  • Perimyokardit
  • Hypovolemisk chock:
    • Blödning (tex diffus p g a antikoagulation eller trombolys, retroperitonealt efter a. femoralis-stick för PCI) 
    • Gastrointestinal förlust (diarré, kräkning)
    • Renal förlust (extrem diuretika överdosering, hypoaldosteronism)
  • Anafylaxi (tex röntgenkontrast i samband med angiografi) 
  • Läkemedel (tex betablockerare
  • Hypovolemi (tex polyuri) 
  • Pneumotorax (tex orsakad av CVK-inläggning)
  • Septisk chock
  • Metabol (acidos, hypotermi)

Diagnos 

Diagnosen kardiogen chock är ofta den första arbetshypotesen för patienter med STEMI som hamnar i chock, men tänk alltid på ovan nämnda differentialdiagnoser. Hos patienter med NSTEMI är diagnosen i den kliniska vardagen ibland mindre uppenbar, samtidigt som hemodynamiskt instabila NSTEMI-patienter har en lika brådskande indikation för koronarangiografi som STEMI-patienter. 

Kliniska och EKG-mässiga tecken på akut hjärtinfarkt

  • Bröstsmärta, akut dyspné eller andra symtom tydande på akut hjärtinfarkt. 
  • EKG-tecken på akut myokardinfarkt.
  • Förhöjda hjärtskademarkörer (ofta inte möjligt att invänta svar). 
  • Akut UCG: regional väggrörelsestörning.

Definition av kardiogen chock 

  1. Blodtryck < 90 mmHg under > 30 minuter (eller kortare om behandling med till exempel inotropa droger inleds). 
    Se stycket om normotensiv chock nedan
  2. Låg hjärtminutvolym som inte förklaras av hypovolemi eller arytmi. (Om PA-kateter finns: cardiac index < 1,8 L/min per m2 utan stöd eller < 2,2L med stöd) och oftast höga fyllnadstryck (PCWP > 15 mmHg) [13]Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation. 2008;117(5):686-697. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.613596
  3. Tecken på vävnadshypoperfusion (oligouri < 30 ml/timme, perifer kyla, högt laktat (>2mmol/l)[14]Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01296. PMID: 34413010., medvetandepåverkan).

I kliniska vardagen ställs diagnosen CS i patienter med finns kliniska tecken på hypoperfusion (kalla extremiter, oliguri, medvetandepåverkan, hög laktat) och en kardiologisk orsak, ihållande i >30 minuter utan förbättring efter volymbehandling (dvs försök att ge vätska i.v om pat inte är i lungedem) och i regelfall hypotension <90mmHG. Notera dock att blodtryck <90mmHg inte anses vara ett obligatorisk kriterie: Fall med normotensiv chock där vasokonstriktion upprätthåller blodtrycket samtidigt med hypoperfusion/hypooxygenation förekommer. [15]Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01296. PMID: 34413010. [16]Chioncel O, Parissis J, Mebazaa A, Thiele H, Desch S, Bauersachs J, Harjola VP, Antohi EL, Arrigo M, Gal TB, Celutkiene J, Collins SP, DeBacker D, Iliescu VA, Jankowska E, Jaarsma T, Keramida K, … Continue reading

Kardiogen chock motsvarar klass IV i Killip-klassifikationen av akut hjärtsvikt hos patienter med akut hjärtinfarkt.

Stadier i kardiogen chock

Den US-amerikanska PCI-förbundet SCAI har 2019 utveckat en klassifikation som skiljer olika stadier i kardiogen chock. [17]Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, Hollenberg SM, Kapur NK, O’Neill W, Ornato JP, Stelling K, Thiele H, van Diepen S, Naidu SS. SCAI clinical expert consensus … Continue reading. Flera studier visar att klassifikationen korrelerar med prognosen, men SCAI-klassifikationen används vanligtvis inte för beslutsfattning. [18]se översikt över studier i tabell 2 in: Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: … Continue reading

SCAI-stadier i kardiogen chock
2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data och SCAI 2019 [19]Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, Hollenberg SM, Kapur NK, O’Neill W, Ornato JP, Stelling K, Thiele H, van Diepen S, Naidu SS. SCAI clinical expert consensus … Continue reading

Behandling och monitorering 
 

Handläggning 

Handläggning av kardiogen chock (ESC 2021)
ESC guideline hjärtsvikt 2021

Tänk på följande vid handläggning av patienter i chock där arbetshypotesen är akut myokardinfarkt

  • Snabb transport till ett PCI-lab
    Patienter med kardiogen chock i samband med båda STEMI och NSTE-ACS bör angiograferas inom 2 timmar (ESC IC).[20]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading Prognosen är direkt beroende av tiden till PCI varför patienten snarast bör transporteras till närmaste PCI-lab. Om PCI-labbet finns på samma sjukhus rekommenderas att eventuellt nödvändiga stödjande åtgärder (tex CVK, intubation, katekolaminer, urinkateter) görs på PCI-lab, istället för att först flytta patienten till IVA eller att stanna på akuten.

    Vid transport till ett annat sjukhus är målet att minska fördröjning på grund av ovan nämnda stödjande åtgärder så mycket det går.

    Om patienten inte anses transportabel bör man noga beakta exakt vad det är som gör att patienten inte kan transporteras och om möjligt undanröja denna faktor. Diskussion med PCI-jour rekommenderas. I undantagsfall kan trombolys diskuteras, som dock per se är mindre effektiv än PCI vid kardiogen chock. Beroende på den lokala sjukvårdsstrukturen kan för utvalda yngre icke-transportabla patienter transport till PCI-lab med hjälp av ett inhämtat ECMO-team diskuteras, den frågan bör i så fall diskuteras i tidigt skede.

    Det är av vikt att patientens underliggande riskprofil värderas innan patienten transporteras (tex ålder och komorbiditet) då detta påverkar prognosen och därför har betydelse för valet av behandlingsintensitet. 
  • Utredning av chockorsaken
    Tänk igenom differentialdiagonser. Auskultera hjärtat (bästa metod för att upptäcka en VSD). Akut översiktlig UCG bör göras på alla patienter med misstänkt kardiogen chock, som allra senast vid ankomst till PCI-lab. (ESC IC)
    Läs även om differentialdiagnoser på sidan akut hjärtsvikt.
  • Stödjande behandling (se nedan)

Revaskularisering vid kardiogen chock

De flesta patienterna med kardiogen chock och hjärtinfarkt har en allvarlig kranskärlssjukdom, till exempel proximal LAD-stenos/ocklusion, vänster huvudstamsstenos/ocklusion eller 3-kärlssjukdom. 

I SHOCK studien visade man att patienterna som erhöll revaskularisering inom 2 timmar hade bäst prognos. [21]Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded … Continue reading En koronarangiografi med följande revaskularisering genom PCI (alternativt akut CABG om PCI är olämpligt)[22]Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A, Frigiola A, Sketch MH Jr, Bossone E, Bates ER. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary … Continue reading[23]Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, … Continue reading [24]Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, … Continue reading [25]Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga … Continue reading är den enda kausala behandlingen. 

70-80% av patienter med infarktorsakat kardiogen chock har ett koronart flerkärlssjukdom (multivessel disease).[26]Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01296. PMID: 34413010. En studie från 2017 (CULPRIT-SHOCK) [27]Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-2432. doi:10.1056/NEJMoa1710261 har visat att patienter i kardiogen chock med flerkärlssjukdom har mindre risk att dö eller få terminal njursvikt om man vid initiala PCIn endast behandlar culprit lesionen och avstår från ad hoc PCI mot andra kärl (men planerar åtgärd åt andra läsioner senare i förloppet efter stabilisering). 

Monitorering 

Minimum 

Se till att transporten till PCI-lab inte fördröjs av dessa åtgärder. För transport till PCI-lab räcker oftast en kopplad defibrillator, POX-mätning och en blodtrycksmanschett. Resten kan sedan göras på plats. 

  • Artärnål för invasiv tryckmätning och provtagning (ESC IC).
  • KAD för timdiures 
  • Akut ekokardiografisk undersökning (mekaniska komplikationer till hjärtinfarkt måste uteslutas tidigt i förloppet!) 
  • Ischemi- och arytmiövervak
  • Mätning av SpO2

Önskvärt 

  • CVK för CVP-mätning och monitorering av centralvenös syrgasmättnad (SvO2
  • Pulmonaliskateter (PA-kateter) kan övervägas i vissa svårare fall om kunskap finns, för att mäta fyllnadstryck och cardiac index

Stödjande behandling 


Medicinsk behandling syftande till att stabilisera patientens tillstånd är oftast otillräcklig i sig, men ändå viktig då den bidrar till att hålla patienten vid liv fram till att angiografi och eventuell intervention kan genomföras. 
Syftet med behandlingen är att öka hjärtminutvolym och perifer genomblödning samt syresättning. 
 

  • Vätska
    Gör alltid ett försök med i.v. vätska (>200 ml under 15-30 min) hos patienter som inte är tydligt övervätskade (rekommendation ESC IC). Patienter i chock med möjlig högerkammarinfarkt (inferiora ST-höjningar, ST-höjningar i högerkammaravledningar) kräver ofta stora mängder vätska, ge 500-1000 ml under dem första 30-60 minuterna.

  • Inotropa/vasoaktiva droger
    Behövs oftast som en del i behandlingen. Behandling med dessa droger ska alltid ses som en kortsiktig lösning och avvecklas så snart omständigheterna tillåter.
    Inget inotropt/vasoaktivt läkemedel har visat sig ha någon positiv prognostisk betydelse. Tidigare har dopamin använts/rekommenderats som förstahandspreparat vid inotrop terapi med tillägg av noradrenalin vid behov, dock visade en studie som jämförde dopamin med noradrenalin hos patienter med chock att det fanns en trend mot högre korttidsmortalitet och mer arytmier i gruppen som erhöll dopamin varför noradrenalin numera är förstahandsval. [28]De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. doi:10.1056/NEJMoa0907118
    Förslagsvis ges noradrenalin med dosen 0,03-0,6 μg/kg/min beroende på terapeutiskt svar. Tänk dock på att eventuell blodtryckstegring oftast sker till priset av ökad syrgaskonsumtion i hjärtat. Den ökande perifera resistansen kan medföra att hjärtminutvolymen faller trots att blodtrycket stiger och kan då förvärra vävnadsacidosen. Hos patienter med bradyarytmier i kombination med kardiogen chock kan dopamin vara ett bra alternativ tills pacemakerbehandling är möjlig. 

    ESC guidline hjärtsvikt 2021: En vasopressor, i första hand noradrenalin, “may be considered” (ESC IIbB) vid kardiogen chock, för att öka blodtrycket och organperfusionen. I kliniska verkligheten finns det ofta inte något alternativ och noradrenalin är förstahandsbehandling vid kardiogen chock. [29]Avsnitt 11.3.6 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, … Continue reading[30]De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment … Continue reading[31]Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, Morichau-Beauchant T, Leone M, Frederique G, Quenot JP, Kimmoun A, Cariou A, Lassus J, Harjola VP, Meziani F, Louis G, Rossignol P, Duarte K, Girerd N, Mebazaa A, … Continue reading[32]Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, Spinar J, Parenica J, Tarvasmäki T, Lassus J, Harjola VP, Champion S, Zannad F, Valente S, Urban P, Chua HR, Bellomo R, Popovic B, Ouweneel DM, Henriques JPS, … Continue reading
  • Trombocythämmare
    Trombyl (ASA) och ADP-hämmare skall ges enligt samma rutin som vid hjärtinfarkt. Vid hjärtinfarkt som kompliceras med kardiogen chock finns dock inga studier vad gäller nyttan med trombocythämning, men de flesta författare rekommenderar en laddningsdos ASA given p.o. alternativt via ventrikelsond hos patienter med medvetandepåverkan. Den enterala resorptionen ofta är nedsatt vid CS, om en generell i.v. adminstration av trombocythämmare (i.v. ASA, i.v. Cangrelor) ger en fördel utvärderas i en RCT.

  • Diuretika
    Om diuresen faller eller upphör och patienten inte har någon tidigare njurinsufficiens är detta ett symtom på att njurperfusionen är otillräcklig.

    Det finns inget egenvärde med att upprätthålla en viss timdiures så länge patienten inte är övervätskad. Njurfunktionen påverkas inte av nivån på diuresen. Okritiskt användande av diuretika undanröjer dessutom möjligheten att genom en enkel fysiologisk variabel, diuresen, få ett kvitto på vävnadsperfusionen. 

    Dopamin i så kallad diuretisk dos har ingen plats i modern intensivvård och kan hos denna patientgrupp bidra till arytmiproblem. Om patienten är övervätskad ges enklast loopdiuretikum (Furix) för att öka diuresen.

    En del (ca 10-20 %) patienter med kardiogen chock har behov av vätska i.v. på grund av otillräcklig fyllnad av vänster kammare (lågt preload). Dessa patienter går att identifiera med hjälp av UCG (tom och sammanfallen vänsterkammare, sammanfallen vena cava inferior) eller PA kateter (relativt lågt PCWP, fyllnadstryck). 

  • Respiration
    2/3 av patienter i kardiogen chock orsakat av en vänsterkammarinfarkt utvecklar lungödem. CPAP-behandling kan då vara ett alternativ, men tänk på att en patient i kardiogen chock ofta är beroende av preload och att den venösa återfyllnaden till hjärtat påverkas av CPAP.

    Utvärdera effekten med hjälp av kliniskt svar på behandling, SpO2 och blodgaser. I många fall kan respiratorbehandling behövas, intubering av patienter i kardiogen chock kräver då god anestesiologisk kunskap på grund av risken för allvarlig hypotension i samband med premedicinering (plus att patienten oftast inte är fastande).

Mekanisk Cirkulatorisk Support 
 
  • IABP
    Intra aortic balloon pump (IABP) var under många år standardterapi vid kardiogen chock. Ballongen är (oftast på PCI-lab) inlagd via a. femoralis och ligger i aorta decendens. Ballongen är uppblåst i diastole men töms i systole. Uppblåst ballong i diastole leder till ökat blodflöde till kranskärlen och den systoliska tömningsfasen leder till en viss avlastning för hjärtat (sänker afterload). Nettoeffekten blir att slagvolym (och således hjärtminutvolym) ökar. I en studie från 2012 har användingen av IABP vid kardiogen chock utlöst av hjärtinfarkt inte kunnat förbättra överlevnad vid 30 dagar [33]Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367(14):1287-1296. doi:10.1056/NEJMoa1208410 eller vid 6-års follow-up.[34]Thiele H, Zeymer U, Thelemann N, Neumann FJ, Hausleiter J, Abdel-Wahab M, Meyer-Saraei R, Fuernau G, Eitel I, Hambrecht R, Böhm M, Werdan K, Felix SB, Hennersdorf M, Schneider S, Ouarrak T, Desch S, … Continue reading Aktuella riktliner rekomenderar därför inte längre rutinmässig inläggning av IABP för dessa patienter (ESC-rekomendation IIIB) varför användning i Sverige har minskat kraftigt. IAPB används dock fortfarande på många centra för patienter med mekaniska infarktkomplikationer (VSD; akut mitralinsufficiens, ESC IIbC indikation vid kardiogen chock + mekanisk komplikation [35]Avsnitt 11.3.10 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, … Continue reading.) eller som tillägg till ECMO (för att få pulsatilt flöde). 
  • ECMO
    Extrakorporal membranoxygenering (ECMO) är en hjärtlungmaskin som sedan några år finns i bärbar storlek, det vill säga; en patient med ECMO kan transporteras från och till PCI-labbet och i vanlig ambulans eller helikopter. En venös och en arteriell infart kan oftast läggas perkutant via vena/arteria femoralis. En ECMO kräver i princip ingen hjärtfunktion, det vill säga fungerar även vid asystoli. Det finns i nuläget inga större studier som har testat ECMO-terapi varför indikationen i nuläget bara definieras enligt lokala erfarenheter.

    ECMO kan vara en livsräddande behandling för utvalda patienter varför tidig diskussion med närmaste ECMO-centrum rekommenderas för utvalda patienter vid terapiresistent chock. Om patienten inte är transportabel kan även ett ECMO-team hämta patienten, om lokala strukturer möjliggör det. 

  • Andra hjärtpumpar: Andra typer av mekanik assistans (Impella, Tandem Heart) finns inte rutinmässigt tillgängliga i Sverige.

Behandling av andra orsaker till kardiogen chock
 

Akut högerkammarinfarkt
 

Vid ocklusion av proximala delar av höger kranskärl kan akut högerkammarinfarkt med chock inträffa. Kliniskt är patienten hypoton och har oftast högt CVT (halsvenstas), men sällan lungödem. 

EKG visar i typfallet ST-höjning i avledning V4R (högersidig bröstavledning). Diagnosen kan bekräftas med ekokardiografi. Korttidsprognosen är dålig, medan långtidsprognosen för dem som överlever den akuta sjukdomsfasen är god. 

Behandlingen är baserad på följande principer, som erfarenhetsmässigt visat sig relativt framgångsrika, men som saknar stöd av randomiserade studier: 
 

  • Höger kammare är preloadberoende och volymstillförsel med målsättning
    CVT ≥ 15 mmHg har varit standardrekommendation.
    Patienter med högerkammarinfarkt behöver volymtillförsel, men man bör beakta att distension av höger hjärthalva påverkar vänsterkammarfunktionen negativt via septum och perikardiet. Volymexpansion kan även öka läckage i trikuspidalisklaffen. För kraftig volymexpansion kan alltså inverka negativt på hjärtminutvolymen.
  • Vissa författare förordar inotropi som förstahandsterapi och endast försiktig volymtillförsel. Ofta används kombinationsterapi.
  • Akut angiografi och revaskularisering och eventuellt IABP.


Akut mitralinsufficiens och VSD efter hjärtinfarkt
 

Den akuta infarkten kompliceras ibland av mekaniska komplikationer i form av VSD eller akut mitralinsufficiens på grund av chordaeruptur. 

Kliniskt ses oftast en plötslig hemodynamisk försämring och man hör tillkomst av typiskt blåsljud, ofta sker detta några dagar efter infarktsymtom-debut. 

Diagnosen bekräftas med akut ekokardiografi men kan ofta ställas med stetoskopet. 

Den akuta mortaliteten är utomordentligt hög, ca 1 % per timme under dem första 24 timmarna för VSD och ännu sämre för akut mitralinsufficiens som beror på chordaeruptur. 

Tidig kirurgi kan rädda dessa patienter. Detta är bäst belagt för patienter med VSD orsakad av infarkt. Att vänta på att situationen stabiliseras kan vara en felaktig strategi för denna patientgrupp på grund av den mycket höga tidiga mortaliteten. [36]Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global … Continue reading

Alla patienter med infarkt-VSD går inte omedelbart i chock. Att patienten inledningsvis mår bra är ett argument för och inte emot kirurgi. 

Kliniska studier om kardiogen chock

Det finns ett mycket begränsat antal randomiserade studier i kardiogen-chock fältet. Är du intresserat av detaljer rekommenderas en lättläst översikt över alla studier fig 1 i Thiele 2021 [37]Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01296. PMID: 34413010. eller fig 2 i Thiele 2019 [38]Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S, Zeymer U, Desch S. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J. 2019 Aug 21;40(32):2671-2683. doi: … Continue reading

Litteratur

Management of cardiogenic shock. Eurointervention 2021 [39]Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A, Zeymer U, Desch S, Fitzgerald S. Management of cardiogenic shock. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):451-465. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01296. PMID: 34413010.

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [40]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Treatments targeting inotropy (EHJ 2019)[41]Maack C, Eschenhagen T, Hamdani N, Heinzel FR, Lyon AR, Manstein DJ, Metzger J, Papp Z, Tocchetti CG, Yilmaz MB, Anker SD, Balligand JL, Bauersachs J, Brutsaert D, Carrier L, Chlopicki S, Cleland JG, … Continue reading

ESC guideline hjärtsvikt 2016 [42]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

Epidemiology, pathophysiology andcontemporary management of cardiogenicshock – a position statement from the HeartFailure Association of the European Societyof Cardiology (Eur J Heart Fail 2020) [43]Chioncel O, Parissis J, Mebazaa A, Thiele H, Desch S, Bauersachs J, Harjola VP, Antohi EL, Arrigo M, Gal TB, Celutkiene J, Collins SP, DeBacker D, Iliescu VA, Jankowska E, Jaarsma T, Keramida K, … Continue reading

Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019 [44]Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S, Zeymer U, Desch S. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J. 2019;40(32):2671-2683. … Continue reading

SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock 2019 [45]Baran DA, Grines CL, Bailey S, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the … Continue reading

PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock(CULPRIT-SHOCK) 2017 [46]Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-2432. doi:10.1056/NEJMoa1710261

Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association 2017 [47]van Diepen S, Katz JN, Albert NM, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232-e268. … Continue reading

Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance (2016) [48]Mebazaa A, Tolppanen H, Mueller C, Lassus J, DiSomma S, Baksyte G, Cecconi M, Choi DJ, Cohen Solal A, Christ M, Masip J, Arrigo M, Nouira S, Ojji D, Peacock F, Richards M, Sato N, Sliwa K, Spinar J, … Continue reading

Se även

Last Updated on November 16, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!