Aortastenos - utredning, och behandling med kirurgi (SAVR) eller TAVI

Sidoinnehåll

1 Sammanfattning
2 Bakgrund
3 Symptom
4 Klinisk undersökning
5 Utredning
6 Indikationer för intervention (Klaffkirurgi eller TAVI):
7 Val mellan klaffkirurgi och TAVI
- 7.1 Rekommendationer för val mellan SAVR och TAVI (ESC 2021)
- 7.2 Kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer för och emot TAVI/SAVR
8 Medicinsk behandling
9 Uppföljning
- 9.1 Uppföljning innan intervention (operation)
- 9.2 Uppföljning efter intervention (operation)
  - 9.2.1 Endokarditprofylax
10 Litteratur

Sammanfattning

Aortastenos utreds och följs med UCG. Se ESC-flowchart UCG utredning för överblick. Standardparametrar som ska mätas på UCG är Vmax, medelgradient, AVA.
Gränsvärden för en tät aortklaffstenos ser du här. Ibland är gränsvärden diskordanta, klafföppningsarea tyder på tät stenos, medelgradient inte, se här hur man i dessa fall går vidare med utredning.
Indikationer för intervention, kirurgisk med SAVR (Surgical aortic valve replacement) eller TAVI (Transcatheter aortic valve implantation), kan du läsa om i avsnittet Indikationer för intervention, vad som talar för/emot TAVI/SAVR här.
Kort om medicinsk behandling här. Avsnitt up uppföljning avslutar.

Bakgrund

Aortastenos är den klaffsjukdomen som oftast kräver behandling med kirurgisk operation eller trans-kateter intervention. ^[1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading Prevalensen stiger i takt med den åldrande befolkningen. ^[2]Yadgir S, Johnson CO, Aboyans V, Adebayo OM, Adedoyin RA, Afarideh M, Alahdab F, Alashi A, Alipour V, Arabloo J, Azari S, Barthelemy CM, Benziger CP, Berman AE, Bijani A, Carrero JJ, Carvalho F, … Continue reading

Symptom

Aortaklaffstenos är en kronisk sjukdom. Personer med aortastenos är initialt asymptomatiska under många år, när stenosen är lindrig eller måttlig (och ibland även tät). Klassiska symptom vid tät aortastenos är:

Dyspné vid anstränging, nedsatt prestationsförmåga (och andra hjärtsvikts-symptom, se sidan hjärtsvikt/symptom)
Angina pectoris, ansträngningsrelaterad (kan tyda på associerad kranskärlsjukdom, kan orsakas av aortastenosen utan kranskärsjukdom)
Synkopé/Presynkope/Yrsel vid ansträngning

Symptom är en mycket viktig parameter hos patienter med tät aortastenos; debut av symptom markerar övergången från en lång lågrisk fas till fasen av raskt ökande risk för kardiell död inom ett fåtal år (se bild). Det finns aktuellt en diskussion om huruvida även asymptomatiska patienter med hemodynamiskt tät aortastenos bör opereras, men vid utveckling av symptom (och tät stenos) är indikationen för operation (SAVR/TAVI) klar, eftersom att överlevnad då är dramatiskt begränsad till endast 2-3 år utan klaffåtgärd:

överlevnad i aortaklaffstenos — ^{Shah PK. Should severe aortic stenosis be operated on before symptom onset? Severe aortic stenosis should not be operated on before symptom onset. Circulation. 2012 Jul 3;126(1):118-25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.079368. PMID: 22753533.}

Tvärtom är symptom vid endast måttlig aortastenos inte en indikation för operativ behandling, och man ska i denna situation alltid överväga om symptomen kan bero på något annat.

Klinisk undersökning

Systoliskt blåsljud hörs bäst över aorta (höger interkostalrum 2) och ibland över karotiderna. Det förekommer ofta en associerad (ofta lindrig) aortainsufficiens, som ibland orsakar även ett diastoliskt blåsljud.
Auskultation av hjärtat är viktigt, men ingen bra prediktor för signifikant klaffsjukdom hos helt asymptomatiska individer. ^[3]Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J, Coffey S, d’Arcy J, Hobbs FDR, Holt J, Kennedy A, Loudon M, Prendergast A, Prothero A, Wilson J, Prendergast BD. Cardiac auscultation poorly predicts the … Continue reading

Utredning

UCG (Ekokardiografi)

UCG är standardmetoden för utredning av aortaklaffstenos. UCG används för att ställa diagnosen, gradera svårighetsgraden, bedöma klaffförkalkningar och vänsterkammarefunktion samt väggtjocklek.

ESC-flowchart UCG-utredning aortastenos

ESC-flowchart utredning av aortaklaffstenos med UCG — ^{2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease ^[4]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading}

Standardparameterar som ska mätas hos alla patienter med misstänkt aortastenos

Stanadardparameterar som ska mätas är

Maximal flödeshastighet över aortaklaffen (Vmax) i m/s (mätt i cw-doppler)
Medelgradient över aortaklaffen i mmHg (beräknad utifrån cw-doppler)
Klafföppningsarea (AVA, Aortic valve area), i cm² (beräknad utifrån Vmax, LVOT diameter, LVOT flödeshastighet mätt i pw doppler)

Gränsvärden för tät/måttlig/lindrig aortastenos.

	Aortaskleros	Lindrig	Måttlig	Tät AS
V-max (m/s)	≤ 1,5	2,6-2,6	3,0-4,0	≥ 4
Medelgradient (mmHg)		<20	20-40	≥ 40
Klafföppningsarea AVA (cm²)		>1,5	1,5-1,0	< 1,0

^{Se table 3 in Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography ^[5]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading}

Hur det ska mätas på UCG

Här kommer en checklista av vad och hur du ska mäta vid utredning för aortastenos.

checklista av vad och hur du ska mäta på UCG i utredning för aortastenos — ^{Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography ^[6]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading}

UCG bör genomföras vid välreglerat blodtryck, för att undvika felmätning sekundärt till ökat blodtryck/afterload. ^[7]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading

Stadier i utveckling av aortastenos

I 2020 AHA/ACC guideline ^[8]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline … Continue reading definieras 4 möjliga stadier i aortastenos, A-D. Subtyperna av misstänkt tät stenos förklaras även i nästa avsnitt (Kategorier av aortastenoser med AVA < 1cm²)

Kategorier av aortastenoser med AVA < 1cm² -handläggning vid olika scenarier

I klinisk praxis kan man träffa på fyra olika typer av misstänk tät aortastenos, se nedan.
Den första är den typiska täta aortastenosen, där medelgradient, Vmax och klafföppningsarea AVA alla tre uppfyller kriterier för tät stenos. Svårare är det när doppler-kriterier (medelgradient) och AVA inte är konkordanta, som i typ 2-4:
Medelgradient är <40mmHg (ej tät stenos enl definition ovan), men klafföppningsarea < 1 cm² (tät stenos). Kategorierna 2-4 skiljer sig i LVEF och SVi.

Bedömning av aortklaffstenosen är krävande när bedömningskriterier medelgradient och klafföppningsarea är diskordanta.

Fördjupad läsning här: ^[9]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading^[10]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading

1. High gradient aortastenos

-> Medelgradient ≥ 40mmHg, Vmax ≥ 4,0m/s, klafföppningsarea AVA ≤ 1cm² (eller ≤ 0,6cm²/m²).

Detta är den “vanliga” typen, tät aortastenos kan diagnosticeras oberoende av vänsterkammarfunktionen.

2. Low-flow, low gradient aortastenos med nedsatt vänsterkammar-EF

Patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion och låga slagvolymer (“low flow”) kan ha en tät aortklaffstenos som, pga låga slagvolymer, inte uppfyller doppler-kriterierna (Vmax, medelgradient) för tät aortaklaffstenos. Low-flow är definierat som slagvolymindex (SVi) ≤ 35ml/m².

-> Medelgradient <40mmHg, AVA ≤ 1cm², LVEF <50%, SVi ≤ 35ml/m²

Här kan Dobutamin-stresseko användas för att skilja mellan sann tät aortastenos och pseudo-tät aortastenos, i det sistnämda fallet ökar klafföppningsarea till > 1cm² under dobutamin-stress. ^[11]Annabi MS, Touboul E, Dahou A, Burwash IG, Bergler-Klein J, Enriquez-Sarano M, Orwat S, Baumgartner H, Mascherbauer J, Mundigler G, Cavalcante JL, Larose É, Pibarot P, Clavel MA. Dobutamine Stress … Continue reading

3. Low-flow, low gradient aortastenos med bevarad vänsterkammar-EF

-> Medelgradient <40mmHg, AVA ≤ 1cm², LVEF >50%, SVi ≤ 35ml/m²

Detta förekommer hos, ofta äldre och hypertensiva, personer med mindre vänsterkammarstorlek och/eller kraftig hypertrofi, eller andra orsaker till små slagvolymer (mitralinsufficiens, mitralstenos, trikuspidalinsufficiens, RV dysfunktion, VSD). ^[12]Clavel MA, Dumesnil JG, Capoulade R, Mathieu P, Sénéchal M, Pibarot P. Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular … Continue reading Diagnos av tät aortaklaffstenos är i denna kategorin ofta svårt, andra faktorer som tyder på tät stenos bör vägas in, såsom symptom (som inte kan förklaras av något annat), vänsterkammarhypertrofi (som inte kan förklaras av hypertension) eller nedsatt LV longitudinal strain (utan annan orsak). Även CT hjärta för bedömning av klaff-förkalkning kan läggas till, se avsnitt CT-hjärta. ^[13]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading^[14]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading

4. Normal flow, low gradient aortic stenosis med bevarad vänsterkammar-EF

-> Medelgradient <40mmHg, AVA ≤ 1cm², LVEF >50%, SVi > 35ml/m²

Dessa patienter har oftast endast måttlig aortaklaffstenos.^[15]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading^[16]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading ^[17]Chadha G, Bohbot Y, Rusinaru D, Maréchaux S, Tribouilloy C. Outcome of Normal-Flow Low-Gradient Severe Aortic Stenosis With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction: A Propensity-Matched Study. … Continue reading

Andra undersökningar

Natriuretiska Peptider (NP)

B-type natriuretic peptide (BNP) och N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) kan användas för att prognosticera överlevanad hos patienter med aortaklaffstenos, och för att förstå om tveksamma symptom är kardiella eller inte. ^[18]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading^[19]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading ^[20]Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, Mundigler G, Gabriel H, Binder T, Pacher R, Maurer G, Baumgartner H. Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative outcome in … Continue reading Asymptomatiska patienter med NT-pro-BNP <100pg/ml har en låg event-rate och kan ofta följas enligt “watchful waiting”.^[21]Nakatsuma K, Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K, Kitai T, Kawase Y, Izumi C, Miyake M, Mitsuoka H, Kato M, Hirano Y, Matsuda S, Inada T, Nagao K, Mabuchi H, Takeuchi Y, … Continue reading

Läs mer om Natriuretiska Peptider (NP) och gränsvärden på sidan hjärtsvikt/Natriuretiska Peptider (NP)

Koronarangiografi

Koronarangio anses idag vara indicerat inför behandling av tät aortastenos (med TAVI eller SAVR), för att diagnosticera eventuell relevant kranskärlssjukdom. Hos patienter med låg förtest-sannolikhet för aterosklerotisk krankskärlssjukdom kan CT-angio (DT-kranskärl) användas för att utesluta relevant koronarsjukdom (se även sidan kronisk koronart syndrom/utredning)^[22]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Datortomografi hjärta

Det finns flera olika möjliga indikationer för DT hjärta hos patienter med tät aortaklaffstenos (som kräver olika undersökningsprotokoll):

CT kranskärl för utredning av eventuell kranskärlssjukdom, när tät aortastenos är diagnosticerad och operation diskuteras: Hos patienter med låg förtest-sannolikhet för aterosklerotisk krankskärlsjukdom kan CT-angio (DT-kranskärl) användas för att utesluta relevant koronarsjukdom (se även sid kronisk koronart syndrom/utredning)^[23]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

CT hjärta: Klaff-förkalkningsgrad, för bedömning av stenosgraden hos patienter med low-gradient misstänkt tät aortaklaffstenos (se ovan). Här används Agaton-units: Hög sannolikhet för tät aortastenos: Män > 3000, kvinnor > 1600, sannolikt: Män > 2000, kvinnor > 1200, osannolikt: Män < 1600, kvinnor < 800 ^[24]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading ^[25]Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge … Continue reading^[26]Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, Capoulade R, Malouf J, Aggarval S, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Miller JD, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. Impact of aortic valve calcification, … Continue reading^[27]Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, Aggarwal SR, Malouf J, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Capoulade R, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. The complex nature of discordant severe … Continue reading^[28]Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, Himbert D, Tubach F, Duval X, Iung B, Enriquez-Sarano M, Vahanian A, Messika-Zeitoun D. Measurement of aortic valve calcification using multislice … Continue reading

CT-hjärta inför TAVI: EKG-triggad CT hjärta har blivit rutindiagnostik inför TAVI och har följande frågeställningar:

Aortaklaff-anatomi
Annulus: Form och storlek
Förkalkningsgrad i klaffen och aortan
Risk för koronarobstruktion vid klaffimplantation (var sitter koronarostierna, finns det risk att klaffen täcker dvs stänger av kranskärlostier)?
Aortarotens storlek
Optimal genomlysningsprojektion för klaffimplantation
Kärlaccess (särskild ae femorales, iliacae)

Arbets-EKG/stress-eko

Arbets-EKG kan demaskera symptom hos annars asymptomatiska personer med tät aortaklaffstenos, stress-eko kan samtidigt bedöma ökning av tryckgradienten. ^[29]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading ^[30]Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, Dumesnil JG, Meimoun P, Pasquet A, Bergeron S, Arsenault M, Le Tourneau T, Ennezat PV, Pibarot P. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk … Continue reading^[31]Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS, Tolstrup K, Siegel RJ. Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009 Oct … Continue reading^[32]Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1309-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehi250. Epub 2005 Apr 8. PMID: 15820999.

Indikationer för intervention (Klaffkirurgi eller TAVI):

ESC-flowchart: Handläggning av patienter med konstaterad tät aortastenos

Flowchart handläggning patienter med konstaterad tät aortastenos — ^{Indicators of advers prognosis (d): Se högriskkriterierna nedan}
^{2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease ^[33]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading}

Intervention vid symptomatisk tät aortastenos

Intervention rekommenderas vid symptomgivande tät, high-gradient aortastenos (medelgradient ≥ 40mmHg, Vmax ≥ 4,0m/s, klafföppningsarea AVA ≤ 1cm² (eller ≤ 0,6cm²/m²). (ESC IB)^[34]se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Intervention rekommenderas vid symptomgivande tät , low-flow, low-gradient aortastenos med LVEF < 50% (SVi ≤ 35ml/m², medelgradient <40mmHg, klafföppningsarea AVA ≤ 1cm² (eller ≤ 0,6cm²/m²), vid evidens för kontraktil flödesresev (vid dobutamin-stress, se kategori 2 ovan): (ESC IB). Intervention på patienter utan kontraktil flödesreserv bör övervägas: (ESC IIaC) ^[35]se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Intervention bör övervägas vid symptomgivande tät, low-flow, low-gradient aortastenos med normal LVEF, när stenosen är bekräftat tät). (Utredning med DT hjärta rekommenderas, se ESC-flowchart 3 utredning ovan, och se beskrivning kategori 3 ovan): (ESC IIaC)

Symptomgivande tät aortastenos har dålig prognos, överlevnad är endast 2-3 år (se avsnitt symptom). Det finns därför en stark indikation för tidig intervention med SAVR eller TAVI. Enda undantag är patienter där förbättring av varken symptom eller prognos kan förväntas pga nedsatt allmäntillstånd eller andra sjukdomar med förväntad överlevnad < 1 år. (ESC IIIC) ^[36]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Intervention vid asymptomatisk tät aortastenos

Intervention (SAVR/TAVI) rekommenderas på asymptomatiska patienter med tät aortastenos och LVEF <50%, där nedsatt LVEF antas bero på aortastenosen. (ESC IB) (Vid LVEF <55%: ESC IIaB) ^[37]se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading
Även patienter som är asymptomatiska vid dagliga aktiviteter men visar symptom vid ett stresstest (t.ex. a-ekg ) har en indikation för intervention.(ESC IC) ^[38]Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, Clavel MA, Donal E, Vannan MA, Chambers J, Rosenhek R, Habib G, Lloyd G, Nistri S, Garbi M, Marchetta S, Fattouch K, Coisne A, Montaigne D, Modine T, Davin L, Gach … Continue reading^[39]Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS, Tolstrup K, Siegel RJ. Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009 Oct … Continue reading^[40]Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1309-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehi250. Epub 2005 Apr 8. PMID: 15820999.

Intervention bör övervägas på asymptomatiska patienter med tät aortastenos som har ett blodtrycksfall >20 mmHg vid stresstest (ESC IIaC).

Vid tät aortaklaffstenos och en av högrisk-kriterierna bör intervention övervägas (ESC IIaB):^[41]Se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Mycket tät aortaklaffstenos (Vmax > 5m/s eller medelgradient ≥ 60 mmHg) ^[42]Bohbot Y, Kowalski C, Rusinaru D, Ringle A, Marechaux S, Tribouilloy C. Impact of Mean Transaortic Pressure Gradient on Long-Term Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved Left … Continue reading^[43]Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, Clavel MA, Donal E, Vannan MA, Chambers J, Rosenhek R, Habib G, Lloyd G, Nistri S, Garbi M, Marchetta S, Fattouch K, Coisne A, Montaigne D, Modine T, Davin L, Gach … Continue reading
Kraftig klaff-förkalkning (idealt bekräftat med DT hjärta) och ökning av Vmax ≥0,3m/s/år ^[44]Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge … Continue reading ^[45]Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):611-7. doi: … Continue reading^[46]Otto CM, Burwash IG, Legget ME, Munt BI, Fujioka M, Healy NL, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Schwaegler RG. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and … Continue reading
BNP ökat till >3x normalvärdet, vid upprepade mätningar och utan annan förklaring. ^[47]Clavel MA, Malouf J, Michelena HI, Suri RM, Jaffe AS, Mahoney DW, Enriquez-Sarano M. B-type natriuretic peptide clinical activation in aortic stenosis: impact on long-term survival. J Am Coll … Continue reading (se även sida hjärtsvikt/BNP)

Asymptomatiska patienter med normal LVEF utan högrisk-kriterier rekommenderas än så länge inte operation.
En RCT (NEJM 2020) ^[48]Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 … Continue reading har i Korea randomiserat 145 asymptomatiska personer < 80 år (median ålder 64 år, låg operationsrisk)^[49]Se avsnitt 5.2.2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading med mycket tät aortastenos (“very severe aortic stenosis”, definierat som AVA ≤0.75 cm² med antigen Vmax ≥4.5 m/s eller medelgradient ≥50 mmHg) till tidig operation eller fortsatt medicinsk behandling (och senare operation vid utveckling av symptom, försämring av LVEF eller ökning av Vmax >0,5 m/s, vid nästa follow-up). Den primära ändpunkten mortalitet var betydligt lägre (1% vs 15%, HR 0,09) i den tidigt opererade gruppen.

Intervention vid måttlig aortastenos

En isolerat måttlig aortaklaffstenos i sig är aldrig indikation för intervention, även om patienten har symptom. Om patienten dock opereras av annat skäl, (CABG, aorta, annan klaff), ska det övervägas att även operera en endast måttlig stenos (se definition måttlig stenos i tabellen här) vid samma operation: (ESC IIaC)

Val mellan klaffkirurgi och TAVI

Det finns idag två behandlingar för tät aortastenos: Toraxkirurgisk operation (SAVR: Surgical aortic valve replacement), och perkutan intervention (TAVI -Transcatheter aortic valve implantation). Klaffkirurgi har genomförts i decennier i Sverige, TAVI började 2008. Idag utförs det i Sverige fler TAVI-procedurer än SAVR (en absolut ökning av aortaklaffinterventioner, antal SAVR har inte förändrats väsnentligen):

tavi vs savr i Sverige — SWEDEHEART årsrapport 2021

SAVR över tid i Sverige — SWEDEHEART årsrapport 2021

SAVR (Surgical aortic valve replacement): I en toraxkirurgisk operation öppnas bröstkorgen (sternotomi), patienten kopplas till en hjärtlungmaskin, den sjuka aortaklaffan skärs ut helt och ersätts med en ny artificiell klaff, biologisk eller mekanisk. Fördelen med en mekanisk klaff är att den kan hålla i många decennier, en ung patient behöver då endast opereras en gång i livet. Nackdelen med en mekanisk klaff är att den kräver livslång oral antikoagulation (OAK) med en vitamin-K-antagonist (i Sverige mest warfain= waran®). Tvärtom är fördelen med en biologisk klaff att slippa OAK (och den associerade blödningsrisken, spontant eller i samband med framtida operationer, sjukdom eller graviditet), nackdelen är att funktionslängden är begränsad. Operationen görs i narkos.

Mer info om val mellan biologisk och mekanisk klaff: Avsnitt 11.1 i 2021 ESC Guidelines for the management of valvular heart disease ^[50]Avsnitt 11.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading

TAVI (Transcatheter aortic valve implantation): I en perkutan intervention punkteras ett kärl, oftast femoralartären, man går sedan upp till hjärtat med en kateter (som vid PCI). Den stenoserade klaffen passeras med en metalledare och dilateras med en ballong, för att slutligen kunna sätta i en idag självexpanderande biologisk aortaklaff. TAVI kan endast leverera en biologisk klaff, inte mekanisk klaff. Ingreppet kan utföras i lokalanestesi.

Komplikationer: Blödning, akut njursvikt och nydebuterat förmaksflimmer är vanligare efter SAVR, TAVI proceduren orsaker fler kärlkomplikationer, pacemakerimplanationer (ballongdilatationen i klaffen kan skada retledningssystemet) och paravalvulära leckage. ^[51]Avsnitt 5.2.3: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading

Rekommendationer för val mellan SAVR och TAVI (ESC 2021)

Valet mellan behandlingsalternativen SAVR och TAVI ska i normalfallet fattas på en interdisciplinär toraxkonferens, som diskuterar kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer hos den individuella patienten (se tabell nedan!). Beslutet ska sedan diskuteras med patienten så att denna kan fatta ett informerat beslut. (ESC IC)

SAVR rekommenderas för patienter < 75år med låg kirurgisk risk (STS-PROM/EuroScore II < 4%), och för patienter som är operabla men ej lämpliga för transfemoral TAVI. (ESC IB) ^[52]Thourani VH, Suri RM, Gunter RL, Sheng S, O’Brien SM, Ailawadi G, Szeto WY, Dewey TM, Guyton RA, Bavaria JE, Babaliaros V, Gammie JS, Svensson L, Williams M, Badhwar V, Mack MJ. Contemporary … Continue reading.
SAVR rekommenderas även för patienter med tät aortastenos som planeras genomgå CABG-operation, eller operation av aorta ascendens eller en annan hjärtklaff. (ESC IC)

TAVI rekommenderas för patienter som är > 75 år eller har ökad operationsrisk (STS-PROM/EuroScore II > 8%) eller bedöms vara olämpliga för operation. (ESC IA) ^[53]Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Lee JS, Kleiman NS, Chetcuti S, Hermiller JB Jr, Heiser J, Merhi W, Zorn GL 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, … Continue reading^[54]Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, … Continue reading^[55]Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S, Patel HJ, Grossman PM, Yakubov SJ, Kleiman NS, Coselli JS, Gleason TG, Lee JS, Hermiller JB Jr, Heiser J, Merhi W, Zorn GL 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, … Continue reading^[56]Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria JE, … Continue reading^[57]Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, Webb JG, Douglas PS, Anderson WN, Blackstone EH, Kodali SK, Makkar RR, Fontana GP, Kapadia S, Bavaria J, Hahn RT, Thourani VH, Babaliaros V, … Continue reading^[58]Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, Gleason TG, Buchbinder M, Hermiller J Jr, Kleiman NS, Chetcuti S, Heiser J, Merhi W, Zorn G, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, … Continue reading^[59]Thyregod HG, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, Nissen H, Kjeldsen BJ, Petursson P, Chang Y, Franzen OW, Engstrøm T, Clemmensen P, Hansen PB, Andersen LW, Olsen PS, Søndergaard L. Transcatheter Versus … Continue reading^[60]Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, … Continue reading^[61]Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, Herrmann HC, Williams M, Babaliaros V, Smalling R, Lim S, Malaisrie SC, Kapadia S, Szeto WY, Greason KL, Kereiakes D, Ailawadi G, Whisenant BK, Devireddy C, Leipsic … Continue reading^[62]Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, Adams DH, Deeb GM, Maini B, Gada H, Chetcuti S, Gleason T, Heiser J, Lange R, Merhi W, Oh JK, Olsen PS, Piazza N, Williams … Continue reading^[63]Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, Yoon SH, Trento A, Svensson LG, Herrmann HC, Szeto WY, Miller DC, Satler L, Cohen DJ, Dewey TM, Babaliaros V, Williams MR, Kereiakes … Continue reading

SAVR eller TAVI rekommenderas till övriga patienter (som inte tillhör kategorierna ovan), beslutet fattas efter diskussion av individuella kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer (ESC IB), (se även ESC-flowchart 4, management ovan) :

Kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer för och emot TAVI/SAVR

Kliniska karakteristika	Talar för TAVI	Talar för SAVR
Lägre operationsrisk	–	+
Ökad operationsrisk	+	–
Yngre	–	+
Äldre	+	–
Tidigare hjärtkirurgi (särskilt tidigre CABG, risk för graft-skada vid ny sternotomi)	+	–
Uttalad frailty	+	–
Endokardit (aktiv eller misstänkt)	–	+

Anatomiska, procedur-relaterade faktorer	Talar för TAVI	Talar för SAVR
TAVI möjligt transfemoralt	+	–
Transfemoral access svårt/omöjligt, SAVR lämpligt	–	+
Transfemoral access svårt/omöjligt, SAVR ej lämpligt (non-transfemoral TAVI möjligt)	+	–
Tidigare torakal strålbehandling	+	–
Porclin s -aorta	+	–
Hög sannolikhet för patient-protes mismatch (AVA<0,65cm²/m²)	+	–
Uttalat deformerad bröstkorg/skolios	+	–
Aorta annulus storlek olämplig för TAVI	–	+
Bikuspid klaff	–	+
Klaffmorfologi ogynnsam för TAVI (t.e.x låga koronarostier med risk för obstruktion)	–	+
Trombus i aorta eller vänsterkammaren	–	+

Samtidig annan operationskrävande hjärtsjukdom	Talar för TAVI	Talar för SAVR
Koronar flerkärlssjukdom som kräver CABG	–	+
Operationskrävande primär mitralklaffsjukdom/trikuspidalklaffsjukdom	–	+
Aorta ascendens aneurysm	–	+

^{efter table 6 in:} ^{2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease ^[64]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading}

Medicinsk behandling

Det finns inget läkemedel som påverkar utveckling eller progress av aortastenosen. ^[65]Avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading

Patienter med hjärtsvikt som väntar på klaffintervention (eller är olämpliga för intervention) bör behandlas enligt rekommendationer för sviktbehandling-se sida hjärtsvikt/behandling.

ACE-hämmare kan användas på patienter med aortastenos (med regelbundna blodtryckskontroller) och kan eventuellt ha positiva myokardiella effekter innan symptomdebut och efter SAVR/TAVI. ^[66]Avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading ^[67]Bull S, Loudon M, Francis JM, Joseph J, Gerry S, Karamitsos TD, Prendergast BD, Banning AP, Neubauer S, Myerson SG. A prospective, double-blind, randomized controlled trial of the … Continue reading^[68]Ochiai T, Saito S, Yamanaka F, Shishido K, Tanaka Y, Yamabe T, Shirai S, Tada N, Araki M, Naganuma T, Watanabe Y, Yamamoto M, Hayashida K. Renin-angiotensin system blockade therapy after … Continue reading^[69]Dahl JS, Videbaek L, Poulsen MK, Pellikka PA, Veien K, Andersen LI, Haghfelt T, Møller JE. Effect of candesartan treatment on left ventricular remodeling after aortic valve replacement for aortic … Continue reading

Hypertension hos patienter med aortastenos bör behandlas, för att undvika ännu högre afterload (som redan är högt genom stenosen), undvik dock symptomatisk hypotension.

Uppföljning

Uppföljning innan intervention (operation)

Patienter med konstaterad tät aortastenos som är symptomfria (och inte uppfyller indikationskriterier för operation trots symptomfrihet) bör följas upp minst varje sjätte månad, för att upptäcka nydebuterade symptom eller förändring på UCG (särskilt LVEF). Det kan övervägs att följa BNP. ^[70]Avsnitt 5.4: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

För patienter med måttlig stenos rekommenderas uppföljning en gång per år, lindrig aortastenos varannat till var tredje år. ^[71]Avsnitt 5.4: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Uppföljning efter intervention (operation)

Alla patienter med en klaffprotes behöver livslång uppföljning, klinisk och med UCG, årligen eller tidigare vid symptom. ^[72]Avsnitt 11.2: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading

Patienter med en biologisk klaff (SAVR eller TAVI) bör kontrolleras med UCG kort efter ingreppet, sedan en gång per år. ^[73]Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, Lancellotti P, Sondergaard L, Ludman PF, Tamburino C, Piazza N, Hancock J, Mehilli J, Byrne RA, Baumbach A, Kappetein … Continue reading

Pateinter med mekanisk aortaklaff ska också följas årligen, kliniskt och med UCG. Vid misstanke om klafftrombos ska röntgengenomlysning eller DT övervägas. ^[74]Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B, Dweck MR, Garbi M, Magne J, Nieman K, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Vieira ML, Rabischoffsky A, … Continue reading

Endokarditprofylax

För endokarditprofylax med antibiotika, se:

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) ^[75]Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin … Continue reading

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården– ny rekommendation (läkemedelsverket 2012)

Litteratur

Guidelines

2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease ^[76]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines ^[77]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline … Continue reading

Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (Eur J Cardioth Surg 2017) ^[78]Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, Lancellotti P, Sondergaard L, Ludman PF, Tamburino C, Piazza N, Hancock J, Mehilli J, Byrne RA, Baumbach A, Kappetein … Continue reading

Eko

Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography (2017) ^[79]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading

Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice (2009) ^[80]Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; American Society of Echocardiography; European Association of Echocardiography. … Continue reading

Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging (Eur H J Cardiovasc Imaging 2016)^[81]Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B, Dweck MR, Garbi M, Magne J, Nieman K, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Vieira ML, Rabischoffsky A, … Continue reading

CT

Computed Tomography Aortic Valve Calcium Scoring in Patients With Aortic Stenosis (Circulation 2018) ^[82]Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge … Continue reading

Endokardit

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) ^[83]Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin … Continue reading

Last Updated on August 6, 2023 by Christian Dworeck

Author
Recent Posts

Christian Dworeck

har författat denna sidan

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

Ny sida om isoprenalin - February 16, 2023
Ny sida: ST-handledning - December 27, 2022
Nytt EKG-exempel på sidan esofagus-EKG - November 5, 2022

References[+]

References
↑1, ↑4, ↑22, ↑23, ↑33, ↑36, ↑64, ↑76	Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑2	Yadgir S, Johnson CO, Aboyans V, Adebayo OM, Adedoyin RA, Afarideh M, Alahdab F, Alashi A, Alipour V, Arabloo J, Azari S, Barthelemy CM, Benziger CP, Berman AE, Bijani A, Carrero JJ, Carvalho F, Daryani A, Durães AR, Esteghamati A, Farid TA, Farzadfar F, Fernandes E, Filip I, Gad MM, Hamidi S, Hay SI, Ilesanmi OS, Naghibi Irvani SS, Jürisson M, Kasaeian A, Kengne AP, Khan AR, Kisa A, Kisa S, Kolte D, Manafi N, Manafi A, Mensah GA, Mirrakhimov EM, Mohammad Y, Mokdad AH, Negoi RI, Thi Nguyen HL, Nguyen TH, Nixon MR, Otto CM, Patel S, Pilgrim T, Radfar A, Rawaf DL, Rawaf S, Rawasia WF, Rezapour A, Roever L, Saad AM, Saadatagah S, Senthilkumaran S, Sliwa K, Tesfay BE, Tran BX, Ullah I, Vaduganathan M, Vasankari TJ, Wolfe CDA, Yonemoto N, Roth GA; Global Burden of Disease Study 2017 Nonrheumatic Valve Disease Collaborators. Global, Regional, and National Burden of Calcific Aortic Valve and Degenerative Mitral Valve Diseases, 1990-2017. Circulation. 2020 May 26;141(21):1670-1680. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043391. Epub 2020 Mar 29. Erratum in: Circulation. 2020 May 26;141(21):e836. PMID: 32223336.
↑3	Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J, Coffey S, d’Arcy J, Hobbs FDR, Holt J, Kennedy A, Loudon M, Prendergast A, Prothero A, Wilson J, Prendergast BD. Cardiac auscultation poorly predicts the presence of valvular heart disease in asymptomatic primary care patients. Heart. 2018 Nov;104(22):1832-1835. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313082. Epub 2018 May 24. PMID: 29794244.
↑5	Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Mar 1;18(3):254-275. doi: 10.1093/ehjci/jew335. PMID: 28363204.
↑6, ↑7, ↑79	Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Mar 1;18(3):254-275. doi: 10.1093/ehjci/jew335. PMID: 28363204.
↑8, ↑77	Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923. Epub 2020 Dec 17. Erratum in: Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e229. PMID: 33332150.
↑9, ↑13, ↑15, ↑18, ↑24, ↑29	Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑10, ↑14, ↑16, ↑19	Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Mar 1;18(3):254-275. doi: 10.1093/ehjci/jew335. PMID: 28363204.
↑11	Annabi MS, Touboul E, Dahou A, Burwash IG, Bergler-Klein J, Enriquez-Sarano M, Orwat S, Baumgartner H, Mascherbauer J, Mundigler G, Cavalcante JL, Larose É, Pibarot P, Clavel MA. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 6;71(5):475-485. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.052. PMID: 29406851.
↑12	Clavel MA, Dumesnil JG, Capoulade R, Mathieu P, Sénéchal M, Pibarot P. Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 2;60(14):1259-67. doi: 10.1016/j.jacc.2011.12.054. Epub 2012 May 30. PMID: 22657269.
↑17	Chadha G, Bohbot Y, Rusinaru D, Maréchaux S, Tribouilloy C. Outcome of Normal-Flow Low-Gradient Severe Aortic Stenosis With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction: A Propensity-Matched Study. J Am Heart Assoc. 2019 Oct;8(19):e012301. doi: 10.1161/JAHA.119.012301. Epub 2019 Sep 25. PMID: 31550970; PMCID: PMC6806034.
↑20	Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, Mundigler G, Gabriel H, Binder T, Pacher R, Maurer G, Baumgartner H. Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis. Circulation. 2004 May 18;109(19):2302-8. doi: 10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18. Epub 2004 Apr 26. PMID: 15117847.
↑21	Nakatsuma K, Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K, Kitai T, Kawase Y, Izumi C, Miyake M, Mitsuoka H, Kato M, Hirano Y, Matsuda S, Inada T, Nagao K, Mabuchi H, Takeuchi Y, Yamane K, Toyofuku M, Ishii M, Minamino-Muta E, Kato T, Inoko M, Ikeda T, Komasa A, Ishii K, Hotta K, Higashitani N, Kato Y, Inuzuka Y, Maeda C, Jinnai T, Morikami Y, Saito N, Minatoya K, Kimura T; CURRENT AS Registry Investigators. B-type natriuretic peptide in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Heart. 2019 Mar;105(5):384-390. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313746. Epub 2018 Dec 7. PMID: 30530820.
↑25, ↑44, ↑82	Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge TRG, Prendergast B, Rajani R, Evangelista A, Cavalcante JL, Newby DE, Pibarot P, Messika Zeitoun D, Dweck MR. Computed Tomography Aortic Valve Calcium Scoring in Patients With Aortic Stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2018 Mar;11(3):e007146. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.117.007146. PMID: 29555836.
↑26	Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, Capoulade R, Malouf J, Aggarval S, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Miller JD, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 23;64(12):1202-13. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.066. PMID: 25236511; PMCID: PMC4391203.
↑27	Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, Aggarwal SR, Malouf J, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Capoulade R, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2329-38. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1621. Epub 2013 Sep 24. PMID: 24076528.
↑28	Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, Himbert D, Tubach F, Duval X, Iung B, Enriquez-Sarano M, Vahanian A, Messika-Zeitoun D. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Heart. 2011 May;97(9):721-6. doi: 10.1136/hrt.2010.198853. Epub 2010 Aug 18. PMID: 20720250.
↑30	Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, Dumesnil JG, Meimoun P, Pasquet A, Bergeron S, Arsenault M, Le Tourneau T, Ennezat PV, Pibarot P. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk stratification of true asymptomatic patients with aortic valve stenosis. Eur Heart J. 2010 Jun;31(11):1390-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehq076. Epub 2010 Mar 21. PMID: 20308041; PMCID: PMC2878968.
↑31, ↑39	Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS, Tolstrup K, Siegel RJ. Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009 Oct 1;104(7):972-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.05.044. PMID: 19766766.
↑32, ↑40	Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1309-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehi250. Epub 2005 Apr 8. PMID: 15820999.
↑34, ↑35, ↑37	se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑38, ↑43	Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, Clavel MA, Donal E, Vannan MA, Chambers J, Rosenhek R, Habib G, Lloyd G, Nistri S, Garbi M, Marchetta S, Fattouch K, Coisne A, Montaigne D, Modine T, Davin L, Gach O, Radermecker M, Liu S, Gillam L, Rossi A, Galli E, Ilardi F, Tastet L, Capoulade R, Zilberszac R, Vollema EM, Delgado V, Cosyns B, Lafitte S, Bernard A, Pierard LA, Bax JJ, Pibarot P, Oury C. Outcomes of Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Followed Up in Heart Valve Clinics. JAMA Cardiol. 2018 Nov 1;3(11):1060-1068. doi: 10.1001/jamacardio.2018.3152. PMID: 30285058; PMCID: PMC6583052.
↑41	Se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑42	Bohbot Y, Kowalski C, Rusinaru D, Ringle A, Marechaux S, Tribouilloy C. Impact of Mean Transaortic Pressure Gradient on Long-Term Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2017 Jun 1;6(6):e005850. doi: 10.1161/JAHA.117.005850. PMID: 28572283; PMCID: PMC5669186.
↑45	Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):611-7. doi: 10.1056/NEJM200008313430903. PMID: 10965007.
↑46	Otto CM, Burwash IG, Legget ME, Munt BI, Fujioka M, Healy NL, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Schwaegler RG. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation. 1997 May 6;95(9):2262-70. doi: 10.1161/01.cir.95.9.2262. PMID: 9142003.
↑47	Clavel MA, Malouf J, Michelena HI, Suri RM, Jaffe AS, Mahoney DW, Enriquez-Sarano M. B-type natriuretic peptide clinical activation in aortic stenosis: impact on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 2014 May 20;63(19):2016-25. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.581. Epub 2014 Mar 26. PMID: 24657652.
↑48	Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):111-119. doi: 10.1056/NEJMoa1912846. Epub 2019 Nov 16. PMID: 31733181.
↑49	Se avsnitt 5.2.2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑50	Avsnitt 11.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑51	Avsnitt 5.2.3: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑52	Thourani VH, Suri RM, Gunter RL, Sheng S, O’Brien SM, Ailawadi G, Szeto WY, Dewey TM, Guyton RA, Bavaria JE, Babaliaros V, Gammie JS, Svensson L, Williams M, Badhwar V, Mack MJ. Contemporary real-world outcomes of surgical aortic valve replacement in 141,905 low-risk, intermediate-risk, and high-risk patients. Ann Thorac Surg. 2015 Jan;99(1):55-61. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.06.050. Epub 2014 Nov 14. PMID: 25442986.
↑53	Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Lee JS, Kleiman NS, Chetcuti S, Hermiller JB Jr, Heiser J, Merhi W, Zorn GL 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, Conte JV, Mumtaz M, Oh JK, Huang J, Adams DH; CoreValve U.S. Pivotal High Risk Trial Clinical Investigators. 5-Year Outcomes of Self-Expanding Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 4;72(22):2687-2696. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2146. Epub 2018 Sep 21. PMID: 30249462.
↑54	Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607. doi: 10.1056/NEJMoa1008232. Epub 2010 Sep 22. PMID: 20961243.
↑55	Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S, Patel HJ, Grossman PM, Yakubov SJ, Kleiman NS, Coselli JS, Gleason TG, Lee JS, Hermiller JB Jr, Heiser J, Merhi W, Zorn GL 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, Maini B, Mumtaz M, Conte J, Resar J, Aharonian V, Pfeffer T, Oh JK, Qiao H, Adams DH, Popma JJ; CoreValve US Clinical Investigators. 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 7;67(22):2565-74. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.506. Epub 2016 Apr 3. PMID: 27050187.
↑56	Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock SJ; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2187-98. doi: 10.1056/NEJMoa1103510. Epub 2011 Jun 5. PMID: 21639811.
↑57	Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, Webb JG, Douglas PS, Anderson WN, Blackstone EH, Kodali SK, Makkar RR, Fontana GP, Kapadia S, Bavaria J, Hahn RT, Thourani VH, Babaliaros V, Pichard A, Herrmann HC, Brown DL, Williams M, Akin J, Davidson MJ, Svensson LG; PARTNER 1 trial investigators. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jun 20;385(9986):2477-84. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60308-7. Epub 2015 Mar 15. PMID: 25788234.
↑58	Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, Gleason TG, Buchbinder M, Hermiller J Jr, Kleiman NS, Chetcuti S, Heiser J, Merhi W, Zorn G, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, Conte J, Maini B, Mumtaz M, Chenoweth S, Oh JK; U.S. CoreValve Clinical Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med. 2014 May 8;370(19):1790-8. doi: 10.1056/NEJMoa1400590. Epub 2014 Mar 29. PMID: 24678937.
↑59	Thyregod HG, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, Nissen H, Kjeldsen BJ, Petursson P, Chang Y, Franzen OW, Engstrøm T, Clemmensen P, Hansen PB, Andersen LW, Olsen PS, Søndergaard L. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 May 26;65(20):2184-94. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.014. Epub 2015 Mar 15. PMID: 25787196.
↑60	Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, Kereiakes D, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW, Moses JW, Trento A, Brown DL, Fearon WF, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Anderson WN, Alu MC, Webb JG; PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1609-20. doi: 10.1056/NEJMoa1514616. Epub 2016 Apr 2. PMID: 27040324.
↑61	Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, Herrmann HC, Williams M, Babaliaros V, Smalling R, Lim S, Malaisrie SC, Kapadia S, Szeto WY, Greason KL, Kereiakes D, Ailawadi G, Whisenant BK, Devireddy C, Leipsic J, Hahn RT, Pibarot P, Weissman NJ, Jaber WA, Cohen DJ, Suri R, Tuzcu EM, Svensson LG, Webb JG, Moses JW, Mack MJ, Miller DC, Smith CR, Alu MC, Parvataneni R, D’Agostino RB Jr, Leon MB. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet. 2016 May 28;387(10034):2218-25. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30073-3. Epub 2016 Apr 3. PMID: 27053442.
↑62	Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, Adams DH, Deeb GM, Maini B, Gada H, Chetcuti S, Gleason T, Heiser J, Lange R, Merhi W, Oh JK, Olsen PS, Piazza N, Williams M, Windecker S, Yakubov SJ, Grube E, Makkar R, Lee JS, Conte J, Vang E, Nguyen H, Chang Y, Mugglin AS, Serruys PW, Kappetein AP; SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1321-1331. doi: 10.1056/NEJMoa1700456. Epub 2017 Mar 17. PMID: 28304219.
↑63	Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, Yoon SH, Trento A, Svensson LG, Herrmann HC, Szeto WY, Miller DC, Satler L, Cohen DJ, Dewey TM, Babaliaros V, Williams MR, Kereiakes DJ, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW, Brown DL, Fearon WF, Russo MJ, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Rogers E, Xu K, Wheeler J, Alu MC, Smith CR, Leon MB; PARTNER 2 Investigators. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020 Jan 29;382(9):799-809. doi: 10.1056/NEJMoa1910555. PMID: 31995682.
↑65, ↑66	Avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑67	Bull S, Loudon M, Francis JM, Joseph J, Gerry S, Karamitsos TD, Prendergast BD, Banning AP, Neubauer S, Myerson SG. A prospective, double-blind, randomized controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor Ramipril In Aortic Stenosis (RIAS trial). Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Aug;16(8):834-41. doi: 10.1093/ehjci/jev043. Epub 2015 Mar 21. PMID: 25796267; PMCID: PMC4505792.
↑68	Ochiai T, Saito S, Yamanaka F, Shishido K, Tanaka Y, Yamabe T, Shirai S, Tada N, Araki M, Naganuma T, Watanabe Y, Yamamoto M, Hayashida K. Renin-angiotensin system blockade therapy after transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2018 Apr;104(8):644-651. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311738. Epub 2017 Oct 6. PMID: 28986405.
↑69	Dahl JS, Videbaek L, Poulsen MK, Pellikka PA, Veien K, Andersen LI, Haghfelt T, Møller JE. Effect of candesartan treatment on left ventricular remodeling after aortic valve replacement for aortic stenosis. Am J Cardiol. 2010 Sep 1;106(5):713-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.04.028. Epub 2010 Jul 23. PMID: 20723651.
↑70, ↑71	Avsnitt 5.4: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑72	Avsnitt 11.2: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.
↑73, ↑78	Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, Lancellotti P, Sondergaard L, Ludman PF, Tamburino C, Piazza N, Hancock J, Mehilli J, Byrne RA, Baumbach A, Kappetein AP, Windecker S, Bax J, Haude M. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Sep 1;52(3):408-417. doi: 10.1093/ejcts/ezx244. PMID: 28874031.
↑74, ↑81	Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B, Dweck MR, Garbi M, Magne J, Nieman K, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Vieira ML, Rabischoffsky A, Vyhmeister RH, Zhou X, Zhang Y, Zamorano JL, Habib G. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016 Jun;17(6):589-90. doi: 10.1093/ehjci/jew025. Epub 2016 May 3. PMID: 27143783.
↑75	Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109.
↑80	Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; American Society of Echocardiography; European Association of Echocardiography. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jan;22(1):1-23; quiz 101-2. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.029. Erratum in: J Am Soc Echocardiogr. 2009 May;22(5):442. Erratum in: J Am Soc Echocardiogr. 2023 Apr;36(4):445. PMID: 19130998.
↑83	Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109.

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-advertisement	1 year	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Advertisement".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Cookie	Duration	Description
_ga	2 years	This cookie is installed by Google Analytics. The cookie is used to calculate visitor, session, campaign data and keep track of site usage for the site's analytics report. The cookies store information anonymously and assign a randomly generated number to identify unique visitors.
_gid	1 day	This cookie is installed by Google Analytics. The cookie is used to store information of how visitors use a website and helps in creating an analytics report of how the website is doing. The data collected including the number visitors, the source where they have come from, and the pages visted in an anonymous form.

Cookie	Duration	Description
IDE	1 year 24 days	Used by Google DoubleClick and stores information about how the user uses the website and any other advertisement before visiting the website. This is used to present users with ads that are relevant to them according to the user profile.
test_cookie	15 minutes	This cookie is set by doubleclick.net. The purpose of the cookie is to determine if the user's browser supports cookies.
VISITOR_INFO1_LIVE	5 months 27 days	This cookie is set by Youtube. Used to track the information of the embedded YouTube videos on a website.

Cookie	Duration	Description
_gat_gtag_UA_184525480_1	1 minute	No description
CONSENT	16 years 8 months 16 days 8 hours 25 minutes	No description
tk_ai	5 years	Gathers information for WordPress by themselves, first party analytics tool about how WP services are used. A collection of internal metrics for user activity, used to improve user experience.

Aortastenos – utredning, och behandling med kirurgi (SAVR) eller TAVI