Flowchart utredning aortastenos

Sammanfattning

Aortastenos utreds och följs med UCG. Se ESC-flowchart UCG utredning för överblick. Standardparametrar som ska mätas på UCG är Vmax, medelgradient, AVA.
Gränsvärden för en tät aortklaffstenos ser du här. Ibland är gränsvärden diskordanta, klafföppningsarea tyder på tät stenos, medelgradient inte, se här hur man i dessa fall går vidare med utredning.
Indikationer för intervention, kirurgisk med SAVR (Surgical aortic valve replacement) eller TAVI (Transcatheter aortic valve implantation), kan du läsa om i avsnittet Indikationer för intervention, vad som talar för/emot TAVI/SAVR här.
Kort om medicinsk behandling här. Avsnitt up uppföljning avslutar.

Bakgrund

Aortastenos är den klaffsjukdomen som oftast kräver behandling med kirurgisk operation eller trans-kateter intervention. [1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading Prevalensen stiger i takt med den åldrande befolkningen. [2]Yadgir S, Johnson CO, Aboyans V, Adebayo OM, Adedoyin RA, Afarideh M, Alahdab F, Alashi A, Alipour V, Arabloo J, Azari S, Barthelemy CM, Benziger CP, Berman AE, Bijani A, Carrero JJ, Carvalho F, … Continue reading

Symptom

Aortaklaffstenos är en kronisk sjukdom. Personer med aortastenos är initialt asymptomatiska under många år, när stenosen är lindrig eller måttlig (och ibland även tät). Klassiska symptom vid tät aortastenos är:

  • Dyspné vid anstränging, nedsatt prestationsförmåga (och andra hjärtsvikts-symptom, se sidan hjärtsvikt/symptom)
  • Angina pectoris, ansträngningsrelaterad (kan tyda på associerad kranskärlsjukdom, kan orsakas av aortastenosen utan kranskärsjukdom)
  • Synkopé/Presynkope/Yrsel vid ansträngning

Symptom är en mycket viktig parameter hos patienter med tät aortastenos; debut av symptom markerar övergången från en lång lågrisk fas till fasen av raskt ökande risk för kardiell död inom ett fåtal år (se bild). Det finns aktuellt en diskussion om huruvida även asymptomatiska patienter med hemodynamiskt tät aortastenos bör opereras, men vid utveckling av symptom (och tät stenos) är indikationen för operation (SAVR/TAVI) klar, eftersom att överlevnad då är dramatiskt begränsad till endast 2-3 år utan klaffåtgärd:

överlevnad i aortaklaffstenos
Shah PK. Should severe aortic stenosis be operated on before symptom onset? Severe aortic stenosis should not be operated on before symptom onset. Circulation. 2012 Jul 3;126(1):118-25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.079368. PMID: 22753533.

Tvärtom är symptom vid endast måttlig aortastenos inte en indikation för operativ behandling, och man ska i denna situation alltid överväga om symptomen kan bero på något annat.

Klinisk undersökning

Systoliskt blåsljud hörs bäst över aorta (höger interkostalrum 2) och ibland över karotiderna. Det förekommer ofta en associerad (ofta lindrig) aortainsufficiens, som ibland orsakar även ett diastoliskt blåsljud.
Auskultation av hjärtat är viktigt, men ingen bra prediktor för signifikant klaffsjukdom hos helt asymptomatiska individer. [3]Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J, Coffey S, d’Arcy J, Hobbs FDR, Holt J, Kennedy A, Loudon M, Prendergast A, Prothero A, Wilson J, Prendergast BD. Cardiac auscultation poorly predicts the … Continue reading

Utredning

UCG (Ekokardiografi)

UCG är standardmetoden för utredning av aortaklaffstenos. UCG används för att ställa diagnosen, gradera svårighetsgraden, bedöma klaffförkalkningar och vänsterkammarefunktion samt väggtjocklek.

ESC-flowchart UCG-utredning aortastenos

ESC-flowchart utredning av aortaklaffstenos med UCG
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [4]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Standardparameterar som ska mätas hos alla patienter med misstänkt aortastenos

Stanadardparameterar som ska mätas är

  • Maximal flödeshastighet över aortaklaffen (Vmax) i m/s (mätt i cw-doppler)
  • Medelgradient över aortaklaffen i mmHg (beräknad utifrån cw-doppler)
  • Klafföppningsarea (AVA, Aortic valve area), i cm2 (beräknad utifrån Vmax, LVOT diameter, LVOT flödeshastighet mätt i pw doppler)

Gränsvärden för tät/måttlig/lindrig aortastenos.

AortasklerosLindrig MåttligTät AS
V-max (m/s)≤ 1,52,6-2,63,0-4,0≥ 4
Medelgradient (mmHg)<2020-40≥ 40
Klafföppningsarea AVA (cm2)>1,51,5-1,0< 1,0
Se table 3 in Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography [5]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading

Hur det ska mätas på UCG

Här kommer en checklista av vad och hur du ska mäta vid utredning för aortastenos.

checklista av vad och hur du ska mäta på UCG i utredning för aortastenos
Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography [6]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading

UCG bör genomföras vid välreglerat blodtryck, för att undvika felmätning sekundärt till ökat blodtryck/afterload. [7]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading

Stadier i utveckling av aortastenos

I 2020 AHA/ACC guideline [8]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline … Continue reading definieras 4 möjliga stadier i aortastenos, A-D. Subtyperna av misstänkt tät stenos förklaras även i nästa avsnitt (Kategorier av aortastenoser med AVA < 1cm2)

ACC/AHA stadier i utveckling av aortastenos

Kategorier av aortastenoser med AVA < 1cm2 -handläggning vid olika scenarier

I klinisk praxis kan man träffa på fyra olika typer av misstänk tät aortastenos, se nedan.
Den första är den typiska täta aortastenosen, där medelgradient, Vmax och klafföppningsarea AVA alla tre uppfyller kriterier för tät stenos. Svårare är det när doppler-kriterier (medelgradient) och AVA inte är konkordanta, som i typ 2-4:
Medelgradient är <40mmHg (ej tät stenos enl definition ovan), men klafföppningsarea < 1 cm2 (tät stenos). Kategorierna 2-4 skiljer sig i LVEF och SVi.

Bedömning av aortklaffstenosen är krävande när bedömningskriterier medelgradient och klafföppningsarea är diskordanta.

Fördjupad läsning här: [9]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading[10]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading

1. High gradient aortastenos

-> Medelgradient ≥ 40mmHg, Vmax ≥ 4,0m/s, klafföppningsarea AVA ≤ 1cm2 (eller ≤ 0,6cm2/m2).


Detta är den “vanliga” typen, tät aortastenos kan diagnosticeras oberoende av vänsterkammarfunktionen.

2. Low-flow, low gradient aortastenos med nedsatt vänsterkammar-EF

Patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion och låga slagvolymer (“low flow”) kan ha en tät aortklaffstenos som, pga låga slagvolymer, inte uppfyller doppler-kriterierna (Vmax, medelgradient) för tät aortaklaffstenos. Low-flow är definierat som slagvolymindex (SVi) ≤ 35ml/m2.

-> Medelgradient <40mmHg, AVA ≤ 1cm2, LVEF <50%, SVi ≤ 35ml/m2

Här kan Dobutamin-stresseko användas för att skilja mellan sann tät aortastenos och pseudo-tät aortastenos, i det sistnämda fallet ökar klafföppningsarea till > 1cm2 under dobutamin-stress. [11]Annabi MS, Touboul E, Dahou A, Burwash IG, Bergler-Klein J, Enriquez-Sarano M, Orwat S, Baumgartner H, Mascherbauer J, Mundigler G, Cavalcante JL, Larose É, Pibarot P, Clavel MA. Dobutamine Stress … Continue reading

3. Low-flow, low gradient aortastenos med bevarad vänsterkammar-EF

-> Medelgradient <40mmHg, AVA ≤ 1cm2, LVEF >50%, SVi ≤ 35ml/m2

Detta förekommer hos, ofta äldre och hypertensiva, personer med mindre vänsterkammarstorlek och/eller kraftig hypertrofi, eller andra orsaker till små slagvolymer (mitralinsufficiens, mitralstenos, trikuspidalinsufficiens, RV dysfunktion, VSD). [12]Clavel MA, Dumesnil JG, Capoulade R, Mathieu P, Sénéchal M, Pibarot P. Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular … Continue reading Diagnos av tät aortaklaffstenos är i denna kategorin ofta svårt, andra faktorer som tyder på tät stenos bör vägas in, såsom symptom (som inte kan förklaras av något annat), vänsterkammarhypertrofi (som inte kan förklaras av hypertension) eller nedsatt LV longitudinal strain (utan annan orsak). Även CT hjärta för bedömning av klaff-förkalkning kan läggas till, se avsnitt CT-hjärta. [13]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading[14]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading

4. Normal flow, low gradient aortic stenosis med bevarad vänsterkammar-EF

-> Medelgradient <40mmHg, AVA ≤ 1cm2, LVEF >50%, SVi > 35ml/m2

Dessa patienter har oftast endast måttlig aortaklaffstenos.[15]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading[16]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading [17]Chadha G, Bohbot Y, Rusinaru D, Maréchaux S, Tribouilloy C. Outcome of Normal-Flow Low-Gradient Severe Aortic Stenosis With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction: A Propensity-Matched Study. … Continue reading

Andra undersökningar

Natriuretiska Peptider (NP)

B-type natriuretic peptide (BNP) och N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) kan användas för att prognosticera överlevanad hos patienter med aortaklaffstenos, och för att förstå om tveksamma symptom är kardiella eller inte. [18]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading[19]Se p 267: Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment … Continue reading [20]Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, Mundigler G, Gabriel H, Binder T, Pacher R, Maurer G, Baumgartner H. Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative outcome in … Continue reading Asymptomatiska patienter med NT-pro-BNP <100pg/ml har en låg event-rate och kan ofta följas enligt “watchful waiting”.[21]Nakatsuma K, Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K, Kitai T, Kawase Y, Izumi C, Miyake M, Mitsuoka H, Kato M, Hirano Y, Matsuda S, Inada T, Nagao K, Mabuchi H, Takeuchi Y, … Continue reading

Läs mer om Natriuretiska Peptider (NP) och gränsvärden på sidan hjärtsvikt/Natriuretiska Peptider (NP)

Koronarangiografi

Koronarangio anses idag vara indicerat inför behandling av tät aortastenos (med TAVI eller SAVR), för att diagnosticera eventuell relevant kranskärlssjukdom. Hos patienter med låg förtest-sannolikhet för aterosklerotisk krankskärlssjukdom kan CT-angio (DT-kranskärl) användas för att utesluta relevant koronarsjukdom (se även sidan kronisk koronart syndrom/utredning)[22]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Datortomografi hjärta

Det finns flera olika möjliga indikationer för DT hjärta hos patienter med tät aortaklaffstenos (som kräver olika undersökningsprotokoll):

CT kranskärl för utredning av eventuell kranskärlssjukdom, när tät aortastenos är diagnosticerad och operation diskuteras: Hos patienter med låg förtest-sannolikhet för aterosklerotisk krankskärlsjukdom kan CT-angio (DT-kranskärl) användas för att utesluta relevant koronarsjukdom (se även sid kronisk koronart syndrom/utredning)[23]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

CT hjärta: Klaff-förkalkningsgrad, för bedömning av stenosgraden hos patienter med low-gradient misstänkt tät aortaklaffstenos (se ovan). Här används Agaton-units: Hög sannolikhet för tät aortastenos: Män > 3000, kvinnor > 1600, sannolikt: Män > 2000, kvinnor > 1200, osannolikt: Män < 1600, kvinnor < 800 [24]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading [25]Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge … Continue reading[26]Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, Capoulade R, Malouf J, Aggarval S, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Miller JD, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. Impact of aortic valve calcification, … Continue reading[27]Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, Aggarwal SR, Malouf J, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Capoulade R, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. The complex nature of discordant severe … Continue reading[28]Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, Himbert D, Tubach F, Duval X, Iung B, Enriquez-Sarano M, Vahanian A, Messika-Zeitoun D. Measurement of aortic valve calcification using multislice … Continue reading

CT-hjärta inför TAVI: EKG-triggad CT hjärta har blivit rutindiagnostik inför TAVI och har följande frågeställningar:

  • Aortaklaff-anatomi
  • Annulus: Form och storlek
  • Förkalkningsgrad i klaffen och aortan
  • Risk för koronarobstruktion vid klaffimplantation (var sitter koronarostierna, finns det risk att klaffen täcker dvs stänger av kranskärlostier)?
  • Aortarotens storlek
  • Optimal genomlysningsprojektion för klaffimplantation
  • Kärlaccess (särskild ae femorales, iliacae)

Arbets-EKG/stress-eko

Arbets-EKG kan demaskera symptom hos annars asymptomatiska personer med tät aortaklaffstenos, stress-eko kan samtidigt bedöma ökning av tryckgradienten. [29]Se avsnitt 5.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading [30]Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, Dumesnil JG, Meimoun P, Pasquet A, Bergeron S, Arsenault M, Le Tourneau T, Ennezat PV, Pibarot P. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk … Continue reading[31]Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS, Tolstrup K, Siegel RJ. Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009 Oct … Continue reading[32]Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1309-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehi250. Epub 2005 Apr 8. PMID: 15820999.

Indikationer för intervention (Klaffkirurgi eller TAVI):

ESC-flowchart: Handläggning av patienter med konstaterad tät aortastenos

Flowchart handläggning patienter med konstaterad tät aortastenos
Indicators of advers prognosis (d): Se högriskkriterierna nedan
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [33]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Intervention vid symptomatisk tät aortastenos

Intervention rekommenderas vid symptomgivande tät, high-gradient aortastenos (medelgradient ≥ 40mmHg, Vmax ≥ 4,0m/s, klafföppningsarea AVA ≤ 1cm2 (eller ≤ 0,6cm2/m2). (ESC IB)[34]se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Intervention rekommenderas vid symptomgivande tät , low-flow, low-gradient aortastenos med LVEF < 50% (SVi ≤ 35ml/m2, medelgradient <40mmHg, klafföppningsarea AVA ≤ 1cm2 (eller ≤ 0,6cm2/m2), vid evidens för kontraktil flödesresev (vid dobutamin-stress, se kategori 2 ovan): (ESC IB). Intervention på patienter utan kontraktil flödesreserv bör övervägas: (ESC IIaC) [35]se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Intervention bör övervägas vid symptomgivande tät, low-flow, low-gradient aortastenos med normal LVEF, när stenosen är bekräftat tät). (Utredning med DT hjärta rekommenderas, se ESC-flowchart 3 utredning ovan, och se beskrivning kategori 3 ovan): (ESC IIaC)

Symptomgivande tät aortastenos har dålig prognos, överlevnad är endast 2-3 år (se avsnitt symptom). Det finns därför en stark indikation för tidig intervention med SAVR eller TAVI. Enda undantag är patienter där förbättring av varken symptom eller prognos kan förväntas pga nedsatt allmäntillstånd eller andra sjukdomar med förväntad överlevnad < 1 år. (ESC IIIC) [36]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Intervention vid asymptomatisk tät aortastenos

Intervention (SAVR/TAVI) rekommenderas på asymptomatiska patienter med tät aortastenos och LVEF <50%, där nedsatt LVEF antas bero på aortastenosen. (ESC IB) (Vid LVEF <55%: ESC IIaB) [37]se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading
Även patienter som är asymptomatiska vid dagliga aktiviteter men visar symptom vid ett stresstest (t.ex. a-ekg ) har en indikation för intervention.(ESC IC) [38]Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, Clavel MA, Donal E, Vannan MA, Chambers J, Rosenhek R, Habib G, Lloyd G, Nistri S, Garbi M, Marchetta S, Fattouch K, Coisne A, Montaigne D, Modine T, Davin L, Gach … Continue reading[39]Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS, Tolstrup K, Siegel RJ. Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009 Oct … Continue reading[40]Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1309-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehi250. Epub 2005 Apr 8. PMID: 15820999.

Intervention bör övervägas på asymptomatiska patienter med tät aortastenos som har ett blodtrycksfall >20 mmHg vid stresstest (ESC IIaC).

Vid tät aortaklaffstenos och en av högrisk-kriterierna bör intervention övervägas (ESC IIaB):[41]Se p 26 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

  1. Mycket tät aortaklaffstenos (Vmax > 5m/s eller medelgradient ≥ 60 mmHg) [42]Bohbot Y, Kowalski C, Rusinaru D, Ringle A, Marechaux S, Tribouilloy C. Impact of Mean Transaortic Pressure Gradient on Long-Term Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved Left … Continue reading[43]Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, Clavel MA, Donal E, Vannan MA, Chambers J, Rosenhek R, Habib G, Lloyd G, Nistri S, Garbi M, Marchetta S, Fattouch K, Coisne A, Montaigne D, Modine T, Davin L, Gach … Continue reading
  2. Kraftig klaff-förkalkning (idealt bekräftat med DT hjärta) och ökning av Vmax ≥0,3m/s/år [44]Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge … Continue reading [45]Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):611-7. doi: … Continue reading[46]Otto CM, Burwash IG, Legget ME, Munt BI, Fujioka M, Healy NL, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Schwaegler RG. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and … Continue reading
  3. BNP ökat till >3x normalvärdet, vid upprepade mätningar och utan annan förklaring. [47]Clavel MA, Malouf J, Michelena HI, Suri RM, Jaffe AS, Mahoney DW, Enriquez-Sarano M. B-type natriuretic peptide clinical activation in aortic stenosis: impact on long-term survival. J Am Coll … Continue reading (se även sida hjärtsvikt/BNP)

Asymptomatiska patienter med normal LVEF utan högrisk-kriterier rekommenderas än så länge inte operation.
En RCT (NEJM 2020) [48]Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 … Continue reading har i Korea randomiserat 145 asymptomatiska personer < 80 år (median ålder 64 år, låg operationsrisk)[49]Se avsnitt 5.2.2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading med mycket tät aortastenos (“very severe aortic stenosis”, definierat som AVA ≤0.75 cm2 med antigen Vmax ≥4.5 m/s eller medelgradient ≥50 mmHg) till tidig operation eller fortsatt medicinsk behandling (och senare operation vid utveckling av symptom, försämring av LVEF eller ökning av Vmax >0,5 m/s, vid nästa follow-up). Den primära ändpunkten mortalitet var betydligt lägre (1% vs 15%, HR 0,09) i den tidigt opererade gruppen.

Intervention vid måttlig aortastenos

En isolerat måttlig aortaklaffstenos i sig är aldrig indikation för intervention, även om patienten har symptom. Om patienten dock opereras av annat skäl, (CABG, aorta, annan klaff), ska det övervägas att även operera en endast måttlig stenos (se definition måttlig stenos i tabellen här) vid samma operation: (ESC IIaC)

Val mellan klaffkirurgi och TAVI

Det finns idag två behandlingar för tät aortastenos: Toraxkirurgisk operation (SAVR: Surgical aortic valve replacement), och perkutan intervention (TAVI -Transcatheter aortic valve implantation). Klaffkirurgi har genomförts i decennier i Sverige, TAVI började 2008. Idag utförs det i Sverige fler TAVI-procedurer än SAVR (en absolut ökning av aortaklaffinterventioner, antal SAVR har inte förändrats väsnentligen):

SAVR (Surgical aortic valve replacement): I en toraxkirurgisk operation öppnas bröstkorgen (sternotomi), patienten kopplas till en hjärtlungmaskin, den sjuka aortaklaffan skärs ut helt och ersätts med en ny artificiell klaff, biologisk eller mekanisk. Fördelen med en mekanisk klaff är att den kan hålla i många decennier, en ung patient behöver då endast opereras en gång i livet. Nackdelen med en mekanisk klaff är att den kräver livslång oral antikoagulation (OAK) med en vitamin-K-antagonist (i Sverige mest warfain= waran®). Tvärtom är fördelen med en biologisk klaff att slippa OAK (och den associerade blödningsrisken, spontant eller i samband med framtida operationer, sjukdom eller graviditet), nackdelen är att funktionslängden är begränsad. Operationen görs i narkos.

Mer info om val mellan biologisk och mekanisk klaff: Avsnitt 11.1 i 2021 ESC Guidelines for the management of valvular heart disease [50]Avsnitt 11.1 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, … Continue reading

TAVI (Transcatheter aortic valve implantation): I en perkutan intervention punkteras ett kärl, oftast femoralartären, man går sedan upp till hjärtat med en kateter (som vid PCI). Den stenoserade klaffen passeras med en metalledare och dilateras med en ballong, för att slutligen kunna sätta i en idag självexpanderande biologisk aortaklaff. TAVI kan endast leverera en biologisk klaff, inte mekanisk klaff. Ingreppet kan utföras i lokalanestesi.

Komplikationer: Blödning, akut njursvikt och nydebuterat förmaksflimmer är vanligare efter SAVR, TAVI proceduren orsaker fler kärlkomplikationer, pacemakerimplanationer (ballongdilatationen i klaffen kan skada retledningssystemet) och paravalvulära leckage. [51]Avsnitt 5.2.3: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading

Rekommendationer för val mellan SAVR och TAVI (ESC 2021)

Valet mellan behandlingsalternativen SAVR och TAVI ska i normalfallet fattas på en interdisciplinär toraxkonferens, som diskuterar kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer hos den individuella patienten (se tabell nedan!). Beslutet ska sedan diskuteras med patienten så att denna kan fatta ett informerat beslut. (ESC IC)

SAVR rekommenderas för patienter < 75år med låg kirurgisk risk (STS-PROM/EuroScore II < 4%), och för patienter som är operabla men ej lämpliga för transfemoral TAVI. (ESC IB) [52]Thourani VH, Suri RM, Gunter RL, Sheng S, O’Brien SM, Ailawadi G, Szeto WY, Dewey TM, Guyton RA, Bavaria JE, Babaliaros V, Gammie JS, Svensson L, Williams M, Badhwar V, Mack MJ. Contemporary … Continue reading.
SAVR rekommenderas även för patienter med tät aortastenos som planeras genomgå CABG-operation, eller operation av aorta ascendens eller en annan hjärtklaff. (ESC IC)

TAVI rekommenderas för patienter som är > 75 år eller har ökad operationsrisk (STS-PROM/EuroScore II > 8%) eller bedöms vara olämpliga för operation. (ESC IA) [53]Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Lee JS, Kleiman NS, Chetcuti S, Hermiller JB Jr, Heiser J, Merhi W, Zorn GL 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, … Continue reading[54]Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, … Continue reading[55]Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S, Patel HJ, Grossman PM, Yakubov SJ, Kleiman NS, Coselli JS, Gleason TG, Lee JS, Hermiller JB Jr, Heiser J, Merhi W, Zorn GL 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, … Continue reading[56]Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria JE, … Continue reading[57]Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, Webb JG, Douglas PS, Anderson WN, Blackstone EH, Kodali SK, Makkar RR, Fontana GP, Kapadia S, Bavaria J, Hahn RT, Thourani VH, Babaliaros V, … Continue reading[58]Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, Gleason TG, Buchbinder M, Hermiller J Jr, Kleiman NS, Chetcuti S, Heiser J, Merhi W, Zorn G, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, … Continue reading[59]Thyregod HG, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, Nissen H, Kjeldsen BJ, Petursson P, Chang Y, Franzen OW, Engstrøm T, Clemmensen P, Hansen PB, Andersen LW, Olsen PS, Søndergaard L. Transcatheter Versus … Continue reading[60]Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, … Continue reading[61]Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, Herrmann HC, Williams M, Babaliaros V, Smalling R, Lim S, Malaisrie SC, Kapadia S, Szeto WY, Greason KL, Kereiakes D, Ailawadi G, Whisenant BK, Devireddy C, Leipsic … Continue reading[62]Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, Adams DH, Deeb GM, Maini B, Gada H, Chetcuti S, Gleason T, Heiser J, Lange R, Merhi W, Oh JK, Olsen PS, Piazza N, Williams … Continue reading[63]Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, Yoon SH, Trento A, Svensson LG, Herrmann HC, Szeto WY, Miller DC, Satler L, Cohen DJ, Dewey TM, Babaliaros V, Williams MR, Kereiakes … Continue reading

SAVR eller TAVI rekommenderas till övriga patienter (som inte tillhör kategorierna ovan), beslutet fattas efter diskussion av individuella kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer (ESC IB), (se även ESC-flowchart 4, management ovan) :

Kliniska, anatomiska, och procedurelaterade faktorer för och emot TAVI/SAVR

Kliniska karakteristikaTalar för
TAVI
Talar för
SAVR
Lägre operationsrisk+
Ökad operationsrisk+
Yngre +
Äldre +
Tidigare hjärtkirurgi (särskilt tidigre CABG, risk för graft-skada vid ny sternotomi) +
Uttalad frailty+
Endokardit (aktiv eller misstänkt)+
Anatomiska, procedur-relaterade faktorerTalar för
TAVI
Talar för
SAVR
TAVI möjligt transfemoralt+
Transfemoral access svårt/omöjligt, SAVR lämpligt+
Transfemoral access svårt/omöjligt, SAVR ej lämpligt
(non-transfemoral TAVI möjligt)
+
Tidigare torakal strålbehandling+
Porclins-aorta+
Hög sannolikhet för patient-protes mismatch (AVA<0,65cm2/m2)+
Uttalat deformerad bröstkorg/skolios+
Aorta annulus storlek olämplig för TAVI+
Bikuspid klaff+
Klaffmorfologi ogynnsam för TAVI (t.e.x låga koronarostier med risk för obstruktion)+
Trombus i aorta eller vänsterkammaren+
Samtidig annan operationskrävande hjärtsjukdomTalar för
TAVI
Talar för
SAVR
Koronar flerkärlssjukdom som kräver CABG +
Operationskrävande primär mitralklaffsjukdom/trikuspidalklaffsjukdom +
Aorta ascendens aneurysm+
efter table 6 in: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [64]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Medicinsk behandling

Det finns inget läkemedel som påverkar utveckling eller progress av aortastenosen. [65]Avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading

Patienter med hjärtsvikt som väntar på klaffintervention (eller är olämpliga för intervention) bör behandlas enligt rekommendationer för sviktbehandling-se sida hjärtsvikt/behandling.

ACE-hämmare kan användas på patienter med aortastenos (med regelbundna blodtryckskontroller) och kan eventuellt ha positiva myokardiella effekter innan symptomdebut och efter SAVR/TAVI. [66]Avsnitt 5.3 in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading [67]Bull S, Loudon M, Francis JM, Joseph J, Gerry S, Karamitsos TD, Prendergast BD, Banning AP, Neubauer S, Myerson SG. A prospective, double-blind, randomized controlled trial of the … Continue reading[68]Ochiai T, Saito S, Yamanaka F, Shishido K, Tanaka Y, Yamabe T, Shirai S, Tada N, Araki M, Naganuma T, Watanabe Y, Yamamoto M, Hayashida K. Renin-angiotensin system blockade therapy after … Continue reading[69]Dahl JS, Videbaek L, Poulsen MK, Pellikka PA, Veien K, Andersen LI, Haghfelt T, Møller JE. Effect of candesartan treatment on left ventricular remodeling after aortic valve replacement for aortic … Continue reading

Hypertension hos patienter med aortastenos bör behandlas, för att undvika ännu högre afterload (som redan är högt genom stenosen), undvik dock symptomatisk hypotension.

Uppföljning

Uppföljning innan intervention (operation)

Patienter med konstaterad tät aortastenos som är symptomfria (och inte uppfyller indikationskriterier för operation trots symptomfrihet) bör följas upp minst varje sjätte månad, för att upptäcka nydebuterade symptom eller förändring på UCG (särskilt LVEF). Det kan övervägs att följa BNP. [70]Avsnitt 5.4: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

För patienter med måttlig stenos rekommenderas uppföljning en gång per år, lindrig aortastenos varannat till var tredje år. [71]Avsnitt 5.4: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, … Continue reading

Uppföljning efter intervention (operation)

Alla patienter med en klaffprotes behöver livslång uppföljning, klinisk och med UCG, årligen eller tidigare vid symptom. [72]Avsnitt 11.2: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni … Continue reading

Patienter med en biologisk klaff (SAVR eller TAVI) bör kontrolleras med UCG kort efter ingreppet, sedan en gång per år. [73]Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, Lancellotti P, Sondergaard L, Ludman PF, Tamburino C, Piazza N, Hancock J, Mehilli J, Byrne RA, Baumbach A, Kappetein … Continue reading

Pateinter med mekanisk aortaklaff ska också följas årligen, kliniskt och med UCG. Vid misstanke om klafftrombos ska röntgengenomlysning eller DT övervägas. [74]Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B, Dweck MR, Garbi M, Magne J, Nieman K, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Vieira ML, Rabischoffsky A, … Continue reading

Endokarditprofylax

För endokarditprofylax med antibiotika, se:

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) [75]Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin … Continue reading

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården– ny rekommendation (läkemedelsverket 2012)

Litteratur

2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [76]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, … Continue reading

Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography [77]Baumgartner H Chair, Hung J Co-Chair, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic … Continue reading

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [78]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline … Continue reading

Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (Eur J Cardioth Surg 2017) [79]Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, Lancellotti P, Sondergaard L, Ludman PF, Tamburino C, Piazza N, Hancock J, Mehilli J, Byrne RA, Baumbach A, Kappetein … Continue reading

Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging (Eur H J Cardiovasc Imaging 2016)[80]Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B, Dweck MR, Garbi M, Magne J, Nieman K, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Vieira ML, Rabischoffsky A, … Continue reading

Computed Tomography Aortic Valve Calcium Scoring in Patients With Aortic Stenosis (Circulation 2018) [81]Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, Dreyfus J, Mathieu T, Tastet L, Renard C, Gun M, Jenkins WSA, Macron L, Sechrist JW, Lacomis JM, Nguyen V, Galian Gay L, Cuéllar Calabria H, Ntalas I, Cartlidge … Continue reading

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) [82]Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin … Continue reading

Last Updated on June 2, 2022 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published.

error: Content is protected !!