Tre sidor om NSTE-ACS följer patienten från 1. akutbehandlingen till 2. HIA och slutligen till 3. kardiologmottagningen. Den aktuella sidan handlar om sekundärprevention efter NSTE-ACS, gå via de gröna knapparna nedan till dem andra två sidorna:

Akutfas NSTE-ACS (akuten, HIA)
Fortsatt vård (HIA)
Långtidsbehandling (hemgång, mottagning)

Den här sidan handlar om beslut som ska fattas vid patientens hemgång och på uppföljande mottagningsbesök. Främsta målet nu är sekundärprevention.

Livsstilsintervention/kontroll av riskfaktorer (sekundärprevention)

Rökstopp

Enligt ESC Cardiovascular Disease Prevention 2016: [1]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other … Continue reading

Rökstopp är ett högeffektivt sätt att förbättra framtidsprognosen för patienter med kranskärlssjukdom (en metaanlys av 12000 patienter i 20 observationsstudier räknade fram en 36 % minskning i mortalitet), [2]Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290(1):86–97. … Continue reading sannolikt den mest kostnadseffektiva sekundärpreventiva åtgärd vi har. [3]Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary … Continue reading. Fördelen med rökstopp vid ett NSTE-ACS event kan påvisas redan 6 månader senare. [4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Du som läkare kan i mötet med rökande patienter använda 5A: [5]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, … Continue reading

  • Ask about smoking
  • Advise to quit
  • Assess readiness to quit
  • Assist with smoking cessation
  • Arrange follow-up

Alla svenska sjukhus har rutiner för tobaksavvänjning. Glöm inte att skriva remiss om det behövs en remiss på ditt sjukhus. Det är viktig att du som läkare talar öppet med din patient om vad det innebär att inte sluta röka.

Diet, alkohol, viktkontroll

Kost: ESC rekomenderar medelhavskost, <5 g salt per dag, frukt/grönsaker, osv:(sPiepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315–2381. doi:10.1093/eurheartj/ehw106)).

tabell ESC dietrekomendation
ESC dietrekommendationer efter instabil kranskärlsjukdom


Vikt: övervikt (BMI >25 kg/m2) är associerat med risken att drabbas av koronarsjukdom och med högre kardiovaskulär mortalitet. [6]Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju ShN, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four … Continue reading [7]Khan SS, Ning H, Wilkins JT, Allen N, Carnethon M, Berry JD, Sweis RN, Lloyd-Jones DM. Association of Body Mass Index With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease and Compression of Morbidity. JAMA … Continue reading Sambandet mellan BMI >25 kg/m2 och ökad kardiovaskulär mortalitet kunde dock inte påvisas hos patienter som redan har en kranskärlssjukdom, där det optimala BMI verkar vara 25-30kg/m2 (obesity paradox [8]Angerås O, Albertsson P, Karason K, Råmunddal T, Matejka G, James S, Lagerqvist B, Rosengren A, Omerovic E. Evidence for obesity paradox in patients with acute coronary syndromes: a report from the … Continue reading. [9]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Midjemått är en markör för central fetma och är starkt associerat med utveckling av koronarsjukdom och diabetes. Midjemått <94 cm för män och <80 cm för kvinnor rekommenderas. [10]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Psykosociala faktorer

Sexuell aktivitet

Sexuell dysfunktion är vanligt efter hjärtinfarkt och kan bero på vaskulära eller psykosociala orsaker, eller på läkemedel: tiazid-diuretika och betablockerare kan möjligtvis förvärra erektil dysfunktion, även om sambandet inte anses vara bevisat. [11]ESC Guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data. Risken att sexuell aktivitet skulle orsaka hjärtinfarkt eller plötsligt hjärtdöd anses vara mycket låg.

Influensa-vaccinering

Årlig influensa-vaccination rekomenderas till alla patienter med kranskärlssjukdom (ESC 2020 IB rekomendation)[12]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Hjärtskola, fysisk aktivitet

Träning: alla hjärtinfarktspatienter ska ges möjlighet att delta i rehab/hjärtskola. En stor metaanlys visar en 22% minskning av kardiell mortalitet för deltagare i hjärtskola med träning efter infarkt. [13]Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1–12. … Continue reading

Återupptagande av aktiviteter: längre sjukskrivning av patienter som är arbetslivsaktiva är ofta inte fördelaktig, men beslutet ska fattas individuellt med hänsyn till typen av arbete, LVEF, eventuella arytmier, och revaskulariserings-status. Måttlig aktivitet kan rekommenderas till majoriteten av patienter, samma gäller frågor kring sexuell aktivitet. Patienter med god LVEF efter infarkt kan vanligtvis resa/flyga efter infarkten (se här och här) [14]Smith D, Toff W, Joy M, et al. Fitness to fly for passengers with cardiovascular disease. Heart. 2010;96 Suppl 2:ii1–ii16. doi:10.1136/hrt.2010.203091

Blodtrycksmål

Första blodtrycksmålet är <140/90 mmHg. [15]ESC Guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data, page 25. [16]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

Patienter < 65 år som tolererar behandling till första målet väl skall behandlas med målet ≤130/80 mmHg. [17]ESC Guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data, page 25.

För äldre patienter (frailty, fallrisk) kan man använda ett något högre mål.

Läs mer på sidan arteriell hypertoni: Blodtrycks-gränsvärde för insättning av antihypertensiv behandling och målvärde för behandling.

Läkemedelscompliance

Läkemedel kan bara ha effekt om man tar dem. En stor metaanalys visade 2012 att compliance för primär/sekundärpreventiva kardiovaskulära läkemedel endast var 50% efter 2 år, och att malcompliance var oberoende av läkemedelsgruppen (dvs oberoende av biverkningar) [18]Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012;125(9):882–7.e1. doi:10.1016/j.amjmed.2011.12.013.

Informera patienten under ronderna och vid hemgång om varför läkemedel sätts in och understryk att man i dem flesta fall inte tar läkemedel för att just nu må bättre utan för att förhindra komplikationer i framtiden. Gör samma på återbesöket.

Läkemedel

Antitrombotisk behandling

ESC-flowchart för antitrombotisk behandling vid PCI-behandlat NSTE-ACS utan förmaksflimmer:
dropdown: ESC-flowchart antitrombotisk behandling vid PCI-behandlat NSTE-ACS utan förmaksflimmer

Färgena i bilden står för graden av rekommendation, grön= klass 1 indikation (se 2. bilden längre ned)

High bleeding risk: PRECISE-DAPT >25, eller ARC-HBR positiv. Very high bleeding risk: Recent bleeding in the past month and/or not deferrable planned surgery.

antitrombotisk terapi vid non-stemi (ESC schema)

Färgena i bilden står för graden av rekomendation enligt:

ESC guideline rekommendationsgrad

källa: ESC Guideline NSTE-ACS 2020

ASA

Efter ett akut koronart syndrom har nästan alla patienter en livslång indikation för ASA (Acetylsalycylsyra, Trombyl) 75 mg 1×1.[19]CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes [published correction appears in N Engl J Med. 2010 Oct … Continue reading [20]Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual … Continue reading Undantag kan finnas hos patienter som behandlas med oral antikoagulation. Trombyl-allergi är mycket sällan en anledning att avstå behandling med ASA (se här).

DAPT

DAPT i 12 månader är standardbehandling efter NSTE-ACS (undantag patienter med indikation för OAK). Dubbel antiplatelet therapy (DAPT) är kombinationen av ASA + en P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel). Typ av P2Y12-hämmare, start av behandlingen och längd av behandlingen behöver anpassas individuellt.

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) vid NSTE-ACS:
  • Prasugrel är förstahandsval vid PCI-behandlat NSTE-ACS (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 ger en IIa rekommendation för att välja Prasugrel framför Ticagrelor, på grund av data från ISAR-REACT 5). [21]Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J, Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-Flügel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, … Continue reading. Följ den lokala rutinen. Alternativet är Ticagrelor. Clopidogrel används om Ticagrelor eller Prasugrel är kontraindicerade. [22]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  • Ticagrelor: ESC I (B) rekommendation för NSTE-ACS
    • kan även användas hos patienter som behandlas konservativt
    • kan även användas hos patienter som redan står på Clopidogrel sedan innan (Clopidogrel sätts då alltså ut). [23]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading [24]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading
  • Prasugrel: ESC I (B) rekommendation för PCI-behandlat NSTE-ACS.
    • ESC ger en IIa rekommendation för att välja Prasugrel framför Ticagrelor (på grund av data från ISAR-REACT 5). [25]Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J, Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-Flügel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, … Continue reading
    • Följande ska INTE behandlas med Prasugrel:
      • NSTE-ACS-patienter som inte är angiograferade (Prasugrel ska alltså inte användas som förbehandling, på grund av fynd i ACCOAST-studien) [26]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla … Continue reading
      • NSTE-ACS patienter som behandlas konservativt
      • Patienter som redan tar Clopidogrel sedan innan ska behandlas med Ticagrelor istället (se switching för bakgrund). [27]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading [28]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading
      • Patienter med tidigare stroke/TIA (se kontraindikationer)
  • Clopidogrel ges till patienter om behandling med Ticagrelor eller Prasugrel är kontraindicerat, vid hög blödningsrisk eller om patienten planeras för oral antikogulation. [29]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading [30]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading. Clopidogrel kan även användas som del i de-eskalerings-strategi för P2Y12-antagonister, det vill säga att börja behandling med Ticagrelor eller Prasugrel och sedan byta till Clopidogrel efter t.ex. första månaden (denna strategi “may be considered”, NSTE-ACS guideline 2020 klass IIb rekommendation) [31]Masiero G, Rossini R. De-escalation therapy after acute coronary syndrome: is it reasonable to switch from prasugrel (or ticagrelor) to clopidogrel early? Eur Heart J Suppl. 2020 Jun;22(Suppl … Continue reading
Start av DAPT vid PCI:
  • Börja alltid med en laddningsdos.
  • Att ge P2Y12-hämmare till AKS-patienter innan koronarangio kallas för förbehandling (läs mer om förbehandling här). ESC har i NSTE-ACS guideline 2020 ändrat rekommendationen, förbehandling är nu kontraindicerat (Klass III rekommendation) för NSTE-ACS patienter som planeras för koronarangiografi inom 24h (“early invasive management”), för patienter som förväntas genomgå koronarangiografi efter mer än 24h har förbehandling en klass IIb indikation – “may be considered”. Frågan är kontroversiell i Sverige och rutiner skiljer sig, ta hänsyn till din lokala rutin. Vi ger laddningsdos av P2Y12-hämmare efter angiografi på PCI-lab hos patienter som PCI-behandlas.
Behandlingslängd:
  • 12 månaders DAPT är standard för indikationen NSTE-ACS (ESC IA, ESC NSTE-ACS 2020, ESC update DAPT 2017). Undantag:
  • Förkortad DAPT:
    • Hos patienter med hög blödningsrisk (PRECISE-DAPT-Score >25 eller ARC-HBR kriterier uppfyllda): förkortning av DAPT till 3 månader “should be considered” (ESC IIa: ESC NSTE-ACS 2020), (ESC-DAPT update 2017: ESC IIa för förkortning till 6 månader).[32]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading [33]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading Patienten har då fortfarande behandling med ASA.
    • Hos patienter med mycket hög blödningsrisk (relevant blödning inom senaste månaden, kirurgi som inte kan skjutas upp i nära framtid): DAPT i 1 månad med ASA + Clopidogrel (följt av ASA i monoterapi) “should be considered” (ESC IIa: ESC NSTE-ACS 2020).[34]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
    • Alternativt till utsättning av P2Y12-hämmaren efter 3-6 månader ska även utsättning av ASA efter 3-6 månader (med bibehållen P2Y12-hämmare) övervägas (ESC NSTE-ACS 2020: ESC IIa, “should be considered” “depending on the balance between the ischemic and bleeding risk”) [35]Hahn JY, Song YB, Oh JH, Chun WJ, Park YH, Jang WJ, Im ES, Jeong JO, Cho BR, Oh SK, Yun KH, Cho DK, Lee JY, Koh YY, Bae JW, Choi JW, Lee WS, Yoon HJ, Lee SU, Cho JH, Choi WG, Rha SW, Lee JM, Park TK, … Continue reading [36]Mehran R, Baber U, Sharma SK, Cohen DJ, Angiolillo DJ, Briguori C, Cha JY, Collier T, Dangas G, Dudek D, Džavík V, Escaned J, Gil R, Gurbel P, Hamm CW, Henry T, Huber K, Kastrati A, Kaul U, … Continue reading
    • De-eskalering: ESC NSTE-ACS 2020 ger en IIb rekommendation (“may be considered) för en strategi med de-eskalering av P2Y12-hämmaren, alltså att börja behandling med Ticagrelor eller Prasugrel och sedan byta till Clopidogrel efter t.ex. första månaden. [37]Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet … Continue reading [38]Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komócsi A, Dézsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, … Continue reading [39]Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, van ‘t Hof AWJ, van der Harst P, Barbato E, Morisco C, Tjon Joe Gin RM, Asselbergs FW, Mosterd A, Herrman JR, Dewilde WJM, Janssen PWA, … Continue reading Läs review-artikel om deeskalering [40]Masiero G, Rossini R. De-escalation therapy after acute coronary syndrome: is it reasonable to switch from prasugrel (or ticagrelor) to clopidogrel early? Eur Heart J Suppl. 2020 Jun;22(Suppl … Continue reading Om man i undantagsfall använder sig av de-eskaleringsstrategin är det av stor vikt att ge laddningdos Clopidogrel, för detaljer se avsnitt om switching.
    • Patienter som har en indikation för OAK: Se trippelterapi nedan.
  • Förlängd DAPT eller DAT efter 12 månaders DAPT:
    • Patienter som har en stenttrombos har hög risk för ytterligare stenttrombos i framtiden varför man bör överväga förlängd DAPT (möjligtvis i flera år) (ESC IIa)
    • Förlängd DAPT (ASA + P2Y12-hämmare) mer än 12 månader efter NSTE-ACS eller fortsättning med DAT (DAT: Dual antithrombotic therapy, en trombocythämmare + parenteral antikoagulation, tex ASA + Rivaroxaban) efter 12 månader DAPT bör övervägas (ESC klass IIa indikation) hos patienter med 1. hög risk för ischemiska event, 2. utan hög blödningsrisk (definitioner se nedan):[41]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Se även ESC-flowchart ovan. (Samma behandling gällande patienter med måttligt förhöjd risk för ischemiska events, utan hög blödningsrisk: endast ESC IIb indikation)
1. Definition av “hög risk för ischemiska events” (när förlängd DAPT/DAT övervägs): [42]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  • Komplex koronarsjukdom (vad “komplex” innebär är upp till behandlande läkare!), [43]Citat ESC guideline NSTE-ACS 2020, table 11: “Stratification of patients towards complex vs. non-complex CAD is based on individual clinical judgement with knowledge of patients’ … Continue reading plus minst en av följande:
    • Riskförstärkare
      • Diabetes mellitus, läkemedelsbehandlad
      • Anamnes på återkommande myokardinfarkt
      • Fler-kranskärlssjukdom
      • Polyvascular disease (koronarsjukdom + perifer artärsjukdom)
      • Prematur (<45 år) eller accelererad (ny kranskärlslesion inom en 2-årsperiod ) kranskärlssjukdom
      • Samtidig systemisk inflammatorisk sjukdom (t.ex. HIV, systemisk lupus erythematosus, kronisk artrit)
      • Kronisk njursvikt med eGFR <60 mL/min/1.73 m2
    • Tekniska aspekter
      • Minst 3 implanterade stent
      • Minst 3 behandlade lesioner
      • Total stentlängd >60 mm
      • Tidigare komplex revaskularisering (PCI huvudstam, PCI bifurkation ≥2 stent, CTO, PCI mot “last patent vessel”)
      • Tidigare stenttrombos trots adekvat antitrombotisk behandling

Icke-komplex koronarsjukdom, plus minst en av följande:

  • Riskförstärkare
    • Diabetes mellitus, läkemedelsbehandlad
    • Anamnes på återkommande myokardinfarkt
    • Polyvascular disease (koronarsjukdom + perifer artärsjukdom)
    • Kronisk njursvikt med eGFR <60 mL/min/1.73 m2

2. Definition av hög blödningsrisk (när förlängd DAPT/DAT ska övervägas):
  • anamnes på intrakraniell blödning eller ischemisk stroke
  • anamnes på andra intrakraniella patologier
  • nyligen GI-blödning eller anemi som antas bero på misstänkt GI-blödning
  • annan GI-patologi som förknippas med ökad blödningsrisk
  • leversvikt
  • blödningstillstånd eller koagulopati
  • väldigt hög ålder eller frailty
  • dialyskrävande njursvikt eller eGFR <15 mL/ min/1.73 m2

Val av läkemedel för fortsatt DAPT/DAT, >1 år efter NSTE-ACS (hos patienter med hög (ESC IIa) eller måttlig förhöjd (ESCIIb) risk för ischemiska events och utan förhöjd blödningsrisk, definition av risk se ovan):

LäkemedelDoseringIndikationBehandlings
-längd		Relativ
kontraindikation		Referens
Clopidogrel
(Plavix)		75 mg 1×1Efter myokardinfarkt hos patient
som tolererat DAPT under 1 år		Högst 30 månader
efter infarkt (ytterligare
18 månader efter 12
månaders DAPT)		DAPT studien
DAPT-studien, AMI
Prasugrel
(Efient)		10 mg 1×1
(5 mg 1×1 om
vikt <60 kg eller
ålder >75 år)		Efter myokardinfarkt hos PCI-behandlad
patient som tolererat
DAPT under 1 år		Högst 30 månader
efter infarkt (ytterligare
18 månader efter 12
månaders DAPT för AKS)		ålder >75 årDAPT studien
DAPT-studien, AMI
TL-PAS
Ticagrelor
(Brilique®)		60 mg 1+0+1Efter myokardinfarkt hos patient
som tolererat DAPT i 1 år		Högst 3 år efter avslutad
12-månaders DAPT
behandling för AKS)		PEGASUS-TIMI 54 2015
PEGASUS, Diabetes 2016
PEGASUS, MV 2018
Rivaroxaban
(Xarelto®)		2,5 mg 1+0+1Patient med kranskärlssjukdom eller
symptomatisk perifer artärsjukdom
med hög risk för ischemiska events		Krea Clearance
15-29ml/min		COMPASS 2017
(anpassat, efter table 9 in ESC guideline CCS 2019 och table 10 i ESC guideline NSTE-ACS 2020)

Trippelterapi, dubbel antitrombotisk terapi

Se sidan om trippelterapi för genomgång.

  • NSTE-ACS patienter med indikation för OAK som behandlas konservativt (det vill säga utan PCI) behandlas med OAK + SAPT (single antiplatelet therapy, i första hand Clopidogrel) under 6-12 månader, därefter endast OAK. [44]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading. Se AUGUSTUS-studien, som inkluderade 23 % konservativt behandlade patienter [45]Windecker S, Lopes RD, Massaro T, Jones-Burton C, Granger CB, Aronson R, Heizer G, Goodman SG, Darius H, Jones WS, Aschermann M, Brieger D, Cura F, Engstrøm T, Fridrich V, Halvorsen S, Huber K, Kang … Continue reading

PPI

PPI (i första hand Pantoprazole) ges under tiden med DAPT eller DAT till patienter med ökad risk för blödning (enligt ESC 2020, se kriterier här., på samma sida kan du även läsa att ESC faktiskt ger olika rekommendationer: ESC update DAPT 2017 rekommenderar PPI till alla patienter med DAPT).

Lipidsänkande behandling

Statiner är effektiva vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt [46]Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins [published … Continue reading och ska sättas in tidigt (första dygnet) och i höga doser,[47]Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. … Continue reading [48]Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes [published correction appears in N Engl J Med. 2006 Feb … Continue reading oberoende av utgångsvärdet på LDL.[49]Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 … Continue reading (ESC IA). [50]se avsnitt 9.5.2: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading Hos patienter som har pågående lågdosbehandling med statiner vid insjuknande i AKS ska dosen ökas till högdos. Se sidan statiner för dosering.

Behandlingsmål: LDL < 1,4mmol/l och minskning med minst 50% av obehandlat utgångsvärde om utgångsvärdet är LDL 1,8-3,5 mmol/l [51]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111‐188. … Continue reading [52]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Ett kolesterolstatus ska tas direkt efter ankomst till sjukhuset, patienten behöver inte vara fastande. LDL ska kontrolleras 4-6 veckor efter hemgång. Om behandlingsmålet inte uppnås efter högsta dos statin ska Ezetimib 10 mg sättas in (ESC IB). [53]se avsnitt 9.5.2: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading[54]se p48: Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online … Continue reading

Dosminskning ska övervägas hos patienter med högre risk för biverkningar (äldre, njur/leverfunktionsnedsättning, tidigare biverkningar, interaktioner med andra läkemedel). Hos patienter som inte tolererar statinbehandling ska Ezetimib 10 mg sättas in.

Behandlingen ska följa ESC 2019 Lipid-guidelines [55]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111‐188. … Continue reading

Se sidan hyperkolesterolemi för detaljer, för läkemedel hyperkolesterolemi/läkemedelsbehandling. NSTE-ACS-patienter hamnar alltid i högsta riskkategorin när det gäller indikation för kolesterolbehandling.

Betablockerare

Patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (LVEF <40 %) har enligt ESC en klass I indikation för långtidsbehandling med betablockerare. För patienter med normal systolisk vänsterkammarfunktion är evidensen inte lika tydlig och betablockerare bör övervägas enligt ESC (klass IIaB, “should be considered”) hos alla patienter utan kontraindikationer (såsom akut svikt, hemodynamisk instabilitet, AV-block). [56]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Se sida betablockerare.

Anginabehandling

Antiischemisk behandling (behandling av angina) ordineras till patienter som har angina (behöver inte sättas in i förebyggande syfte hos patienter som är fullt revaskulariserade och som inte upplever angina). Vid kvarstående angina trots revaskularisering (eller om beslut att revakularisering inte är lämpligt fattades) gäller samma principer för antianginös behandling som för patienter med kroniskt koronart syndrom (CCS, stabil angina).

Se sida CCS/antianginös behandling för detaljer.

ACE-hämmare/ARB

ACE-hämmare är indicerat (ESC klass I ) för alla patienter med ett av följande:

  • hjärtsvikt med LVEF < 40 %
  • diabetes
  • kronisk njursvikt

om inte kontraindicerat (t.ex svår njursvikt, hyperkalemi).

Angiotensinreceptorblockare (ARB) ska väljas för patienter som inte tolererar ACE-hämmare.

Se sidor ACE-hämmare och Angiotensin-II receptorblockerare (ARB)

Aldosteron-antagonister (MRA)

Aldosteron-antagonister (=Mineralokortikoid receptor antagonist, MRA) är indicerat (ESC 2020 IA) för patienter med LVEF<40 % och hjärtsvikt eller diabetes efter hjärtinfarkt, eftersom Eplerenon i EPHESUS studien visades minska mortalitet och återinläggning på grund av kardiovaskulära orsaker i denna kohorten. [57]Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [published correction appears in N Engl J Med. … Continue reading. Detta ska ges som tilläggsbehandling hos patienter som redan får ACE-hämmare och betablockerare. [58]ESC Guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data, page 25.

Dosering se sida Aldosteron-Antagonister

Litteratur

ESC Guideline NSTE-ACS 2020

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

ESC 2019 lipid-guidelines [59]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111‐188. … Continue reading

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]