CAD-RADS™️ för CT-kranskärl

CAD-RADSTM (Coronary Artery Disease Reporting and Data System) är ett system för att standardisera rapporteringen av fynd från kranskärls-CT (cCTA).
Det bedömer både närvaron av plack och graden av stenos. CAD-RADS-gradering varierar från 0 (inga plack eller stenoser) till 5 (okklusion 100 %), med ytterligare modifieringar för fynd som plackruptur och andra högriskfunktioner. Syftet är att förenkla kommunikation och vägleda vidare behandling.1

Systemet skapades genom ett samarbete mellan Society for Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), American College of Radiology (ACR) och North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Det stöddes även av American College of Cardiology (ACC). CAD-RADS publicerades först 2016 och uppdaterades till CAD-RADS 2.0 år 2022. Detta är ett expertuttalande avsett att fungera som riktlinje för klinisk praxis.

CAD-RADS-kategorierna innehåller rekommendationer för både vidare utredning och behandling, som inkluderar riskfaktorhantering och potentiellt revaskularisering. Detta är något som i Sverige oftast inte ingår i ett standardröntgenutlåtande. Därför kan CAD-RADS i sig ha en positiv effekt på den medicinska behandlingen efter CCTA. I valideringsstudier har systemet kunnat förutsäga MACE (större kardiovaskulära händelser). Samtidigt kan patienter med låg eller intermediär risk och negativ CCTA tryggt skickas hem från akutmottagningen, vilket bidrar till effektiv vård.1

CAD-RADS har potential att fungera som en standardiserad grund för insamling av koronara CTA-data på lokal eller nationell nivå, för att förbättra kvalitet, utvärdera prestationer och genomföra registerstudier. Systemet kan också ge ett ramverk för att samla in data om uppföljning av patienter baserat på CCTA-resultat, vidare tester, korrelation med invasiv angiografi (ICA) samt andelen kranskärlsrevaskularisering med PCI och CABG. Dessutom kan CAD-RADS användas för att analysera outcome som hjärtinfarkt och kardiovaskulär död.1

CAD-RADS kategorier

Röntgenläkarna som använder CAD-RADS-systemet skriver en sammanfattande CAD-RADS-kategori i utlåtandet. Detta gäller den mest kliniskt relevanta och vanligtvis allvarligaste förträngningen i kranskärlens lumen (gäller kärl med en diameter på ≥1,5 mm). Tolkning och rekommendationer gäller patienter med misstänkt stabil angina (första tabell) och akut koronart syndrom (andra tabell).1

CAD-RADS siffran ger en kompletterande bedömning och bör alltid tolkas tillsammans med den mer detaljerade, patient-specifika informationen i utlåtandet. Där framgår ofta mer specifik information om lokalisering och omfattning av plack och stenoser.

Patienter med misstänkt stabil angina

KategoriGrad av stenos i kranskärlTolkningVidare utredningBehandlingsrekommendation
CAD-RADS 0Ingen stenos/plackInget tecken på CADIngenÖverväg icke-aterosklerotiska orsaker till symtom
CAD-RADS 11–24% (minimalt plack utan stenos)Minimal CADIngenLivsstilsmodifiering, förebyggande behandling
CAD-RADS 225–49% (mild stenos)Mild CADIngenLivsstilsmodifiering, förebyggande behandling
CAD-RADS 350–69% (måttlig stenos)Måttlig stenosÖverväg funktionell utvärderingLivsstilsmodifiering, eventuell behandling
CAD-RADS 4A70–99% (tät stenos)Svår stenosÖverväg ICA eller funktionell utvärderingAggressiv riskfaktormodifiering, överväg revaskularisering
CAD-RADS 4BStenoser > 50% i tre kranskärl eller huvudstamSvår multivaskulär CADICA rekommenderasAggressiv riskfaktormodifiering, överväg revaskularisering
CAD-RADS 5100% (total ocklusion eller subtotal)Total ocklusionICA och funktionell utvärdering rekommenderasAggressiv behandling och revaskularisering
CAD-RADS NIcke-diagnostisk studieCAD kan ej uteslutasYtterligare utredning behövsAlternativ bedömning
CAD = Kranskärlssjukdom, ICA = Invasiv koronarangiografi, FFR = Fractional flow reserve (tryckbaserad fysiologisk bedömning). Anpassat efter1

Patienter med misstänkt Akut koronart syndrom

Jag har skapat en svensk tabell baserat på innehållet i den tidigare bilden. Här är en kort beskrivning:

CAD-RADS för AKS-patienter

KategoriGrad av stenosTolkningUtredningBehandlingsåtgärder
CAD-RADS 00%ACS mycket osannoliktIngen ytterligare utredning nödvändigReassurans
CAD-RADS 11–24%ACS osannoliktIngen ytterligare utredning nödvändigRiskfaktormodifikation
CAD-RADS 225–49%ACS mindre sannoliktIngen ytterligare utredning nödvändigRiskfaktormodifikation
CAD-RADS 350–69%ACS möjligtÖverväg inneliggande utredning Aggressiv förebyggande behandling
CAD-RADS 4A70–99%ACS sannoliktinneliggande utredning och konsultationFunktionell utredning rekommenderad
CAD-RADS 4B50% 3-kärl eller huvudstamstenosACS sannoliktSnabb KoronarangioAggressiv förebyggande behandling
CAD-RADS 5100% ocklusionACS mycket sannoliktSnabb koronarangio och eventuell revaskulariseringAggressiv förebyggande behandling
CAD-RADS NEj diagnostisktACS kan ej uteslutasYtterligare utredning nödvändig
Anpassat efter1

Stenos-gradering i CAD-RADS

Grad av stenos i kärlets diameterTerminologi
0%Ingen synlig stenos
1–24%Minimal stenos
25–49%Mild stenos
50–69%Måttlig stenos
70–99%Svår stenos
100%Ockluderat
Anpassat efter1

Graderingsskala för plackbörda:

Koronar plackbörda (baserat på allvarlighetsgraden eller den totala mängden) har inkluderats i CAD-RADS-systemet under beteckningen “P” enligt skalan i första kolumnen. Eftersom CAD-RADS 0 utesluter förekomsten av plack anses beteckningen P0 vara överflödig. Kolumner 2-4 ger en jämförelse av olika metoder att beskriva plackbelastning

Mängd av plack i kranskärlenCAC (Agatston score)Segment involvement score (SIS)Visuell bedömning
P1 Lindrig1–100≤21–2 kärl med lindrig mängd plack
P2 Måttlig101–3003–41–2 kärl med måttlig mängd plack, eller 3 kärl med lindrig mängd plack
P3 Uttalad301–9995–73 kärl med måttlig mängd plack, eller 1 kärl med uttalad mängd plack
P4 Omfattande>1000≥82–3 kärl med uttalad mängd plack
Notering: Kategorierna kan variera mellan olika bedömningsmetoder. CAC: Coronary Artery Calcium or Total plaque burden quantification.2 SIS: Segment Involvement Score.2 Tabell anpassat efter1

Modifiers

Modifierare i CAD-RADS-systemet används för att ge ytterligare information om specifika fynd utöver grundklassificeringen. De hjälper till att ange om specifika omständigheter, som listas nedan, finns med i bedömningen:1

  1. Modifier N: Icke-diagnostisk undersökning (t.ex. på grund av dålig bildkvalitet).
    • “N” används när undersökningen inte är helt diagnostisk, exempelvis på grund av rörelse- eller kalciumartefakter, vilket gör att alla segment inte kan bedömas med säkerhet.
      Om stenoser ≥50% är närvarande i diagnostiska segment, kombineras N med stenoskategorin (t.ex. CAD-RADS 3/N). Om inga signifikanta stenoser finns i bedömbara segment, används endast CAD-RADS N, eftersom undersökningen inte kan utesluta betydande stenoser. Kategorin P kan kombineras med N om plackbelastningen kan bedömas pålitligt.
  2. Modifier S: Indikerar förekomst av stent i ett kranskärl.
    • “S” indikerar närvaro av minst en stent i kranskärlen. Klassificeringen beror på om det finns signifikanta stenoser eller restenoser i stenten eller andra kranskärl. Om en stent är bedömbar utan betydande restenoser används “S” tillsammans med den kliniska CAD-RADS-kategorin (t.ex. CAD-RADS 2/S). Om stenten inte kan bedömas, och det inte finns några stenoser >50%, används CAD-RADS N/S. Kategorin “P” kan läggas till för att indikera plackbelastning.
  3. Modifier G: Förekomst av bypass-graft.
    • “G” används för att indikera närvaro av minst en kranskärlsbypass (CABG). En stenos som förbikopplats av en fullt öppen bypass beaktas inte i CAD-RADS-klassificeringen. Till exempel, om en patient har en bypass till LAD utan signifikant stenos, och milda stenoser i LCX och RCA, skulle klassificeringen vara CAD-RADS 2/P2/G. Om en graft är helt ockluderad, och det finns signifikanta plack, kan klassificeringen bli CAD-RADS 5/P3/G. Sammanlagt bör plackbelastningen bedömas i både inhemska kranskärl och bypass-graftar.
  4. Modifier HRP: High-Risk Plaque, indikerar plack med högriskegenskaper (exempelvis lågdensitetsplack eller positiv remodeling).
    • HRP används när en koronart plack visar två eller fler högriskegenskaper vid CCTA. Dessa högriskegenskaper inkluderar: punktformiga förkalkningar, lågattenueringsplack (<30 Hounsfield Units), positiv remodeling och “napkin ring sign”. Vid förekomst av plack med två eller fler av dessa egenskaper bör modifieraren HRP läggas till i klassificeringen. De specifika högriskegenskaperna ska också beskrivas i rapporttexten.
  5. Modifier I: Ischemia
    • Modifieraren “I” indikerar att ett ischemitest har utförts med antingen CT-FFR (computational tomography fractional flow reserve) eller stress-CTP (computed tomography perfusion). Dessa tekniker möjliggör en funktionell bedömning av blodflöde och tryck i kranskärlen. CT-FFR har visat sig vara korrekt och överensstämma med invasiva FFR-resultat, och ett värde över 0,80 anses säkert. Vid lägre värden kan ischemi misstänkas, vilket kan vägleda beslut om remiss till invasiv angiografi och eventuell revaskularisering.
  6. Modifier E: Exceptions
    • “E” används för att ange icke-aterosklerotiska orsaker till förträngningar i kranskärlen, såsom dissektioner, aneurysm eller anomala kranskärl. Detta modifier är viktigt eftersom CAD-RADS-systemet huvudsakligen är avsett för aterosklerotisk sjukdom, men modifier “E” gör det möjligt att identifiera och spåra dessa ovanligare orsaker till kranskärlsförträngningar. Exempelvis, om en anomali orsakar en måttlig stenos, rapporteras det som CAD-RADS 3/E.

Tolkning

Röntgenläkare gör en morfologisk bedömning av fynd, som kardiolog eller internmedicinare är det viktigt att komplettera med en klinisk bedömning.
Om undersökningen får bedömningen “CAD-RADS N” är det bra att noggrant gå igenom vilka kranskärlssegment som inte kunde bedömas. Om exempelvis proximala LAD inte är bedömbart hos en patient med anginösa symtom kan det vara lämpligt att överväga invasiv angiografi eller en funktionell undersökning. Om det däremot gäller en mindre sidogren är vidare utredning ofta inte nödvändig.
CAD-RADS 3 bör i första hand följas upp med en funktionell undersökning, såsom myokardskintigrafi, om patienten har relevanta symtom.

Tänk på att om du diagnosticerar kranskärlssjukdom (relevant plackbelastning med eller utan signifikanta stenoser) bör du även inleda preventiv behandling. Förstahandsval är ASA och en statin, och vid angina bör antianginös behandling övervägas. Diskutera med patienten om livsstilsförändringar, se mer information om läkemedelsbehandling och livsstilsintervention på sidan Kronisk koronart syndrom: Livsstilsintervention och kronisk koronart syndrom-läkemedelsbehandling

Observera att numreringen av kranskärlssegment på CT följer en annan nomenklatur än systemet som används för kranskärlsröntgen. Se sida Koronarangiografi: Segmentindelning kranskärl.

Litteratur

CAD-RADS™ 2.0 – 2022 Coronary Artery Disease-Reporting and Data System: An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Cardiology (ACC), the American College of Radiology (ACR), and the North America Society of Cardiovascular Imaging (NASCI)1

Society of Cardiovascular Computed Tomography / North American Society of Cardiovascular Imaging – Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque 3

Lecture

webinar om CAD RADs 2.0 med autorerna (2022)


Last Updated on October 14, 2024 by Christian Dworeck

  1. Cury RC, Leipsic J, Abbara S, Achenbach S, Berman D, Bittencourt M, Budoff M, Chinnaiyan K, Choi AD, Ghoshhajra B, Jacobs J, Koweek L, Lesser J, Maroules C, Rubin GD, Rybicki FJ, Shaw LJ, Williams MC, Williamson E, White CS, Villines TC, Blankstein R. CAD-RADS™ 2.0 – 2022 Coronary Artery Disease-Reporting and Data System: An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Cardiology (ACC), the American College of Radiology (ACR), and the North America Society of Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022 Nov-Dec;16(6):536-557. doi: 10.1016/j.jcct.2022.07.002. Epub 2022 Jul 8. PMID: 35864070. [] [] [] [] [] [] [] [] [] []
  2. Shaw LJ, Blankstein R, Bax JJ, Ferencik M, Bittencourt MS, Min JK, Berman DS, Leipsic J, Villines TC, Dey D, Al’Aref S, Williams MC, Lin F, Baskaran L, Litt H, Litmanovich D, Cury R, Gianni U, van den Hoogen I, R van Rosendael A, Budoff M, Chang HJ, E Hecht H, Feuchtner G, Ahmadi A, Ghoshajra BB, Newby D, Chandrashekhar YS, Narula J. Society of Cardiovascular Computed Tomography / North American Society of Cardiovascular Imaging – Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2021 Mar-Apr;15(2):93-109. doi: 10.1016/j.jcct.2020.11.002. Epub 2020 Nov 9. PMID: 33303383. [] []
  3. Shaw LJ, Blankstein R, Bax JJ, Ferencik M, Bittencourt MS, Min JK, Berman DS, Leipsic J, Villines TC, Dey D, Al’Aref S, Williams MC, Lin F, Baskaran L, Litt H, Litmanovich D, Cury R, Gianni U, van den Hoogen I, R van Rosendael A, Budoff M, Chang HJ, E Hecht H, Feuchtner G, Ahmadi A, Ghoshajra BB, Newby D, Chandrashekhar YS, Narula J. Society of Cardiovascular Computed Tomography / North American Society of Cardiovascular Imaging – Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2021 Mar-Apr;15(2):93-109. doi: 10.1016/j.jcct.2020.11.002. Epub 2020 Nov 9. PMID: 33303383. []