Angiotensin II-antagonister (AT-II receptorblockerare, ARB)

Angiotensin-II receptorblockerare (ARB), även Angiotensin II-antagonister, ingår i gruppen läkemedel som interagerar med Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS-blockerande läkemedel): Enzymet Renin omvandlar angiotensinogen till Angiotensin-I, ACE-hämmare (ACE-I) blockerar enzymet som omvandlar Angiotensin I till Angiotensin II, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) blockerar den viktigaste angiotensin II-bindande receptorn, och Aldosteron-antagonister (MRA) antagoniserar receptorn som binder sista steget i RAAS-systemet: Aldosteron ^[1]Frcp, D. D. M. L. O. H., & Facc, D. C. M. B. G. J. (2013). Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print (8th ed.). Saunders..

Indikation Angiotensin II-antagonister

• Hjärtsvikt: ^[2]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2). ^[3]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading
  • Till patienter med HFrEF (hjärtsvikt och LVEF ≤40 %) som har en kontraindikation/inte tolererar ACE-hämmare och ARNI (ingen studie med ARB har visat en minskning i all-cause mortalitet)^[4]avnsitt 5.4.2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading (ESC IB).
    • Vid indikation HFrEF finns evidens för Kandesartan, Losartan, Valsartan ^[5]tabell i avsnitt 5.4:McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, … Continue reading
  • Patienter med asymptomatisk nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion ^[6]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading
• Arteriell hypertoni ^[7]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading
• Efter STEMI: ^[8]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading
  Se Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) – långtidsbehandling
  • Angiotensin-antagonister är efter STEMI indicerat (ESC klass I ) för alla patienter och som inte tål ACE-hämmare och med ett av följande (om inte kontraindicerat, t.ex svår njursvikt, hyperkalemi)::
    • LVEF < 40% 
    • hjärtsvikt
    • anterior infarkt
    • diabetes
    • ACE-hämmare är indicerat efter STEMI (ESC-guideline IIa) för alla patienter utan kontraindikationer.
• Efter NSTE-ACS (Non-STEMI, instabil angina): ^[9]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  Se Hjärtinfarkt utan ST-höjning, instabil angina: långtidsbehandling
  • Angiotensin-antagonister är indicerat (ESC klass I ) för alla patienter efter NSTE-ASC som inte tål ACE-hämmare och med ett av följande (om inte kontraindicerat, t.ex svår njursvikt, hyperkalemi):
    • hjärtsvikt med LVEF < 40 %
    • diabetes
    • kronisk njursvikt

Kontraindikation Angiotensin II-antagonister

• Känd bilateral njurartärstenos.
• Graviditet/risk för graviditet.
• Hyperkalemi (kalium > 5,5 mmol/l)
• Tidigare angioödem: Det är okänt om ARB är säkert hos patienter som har haft ett angioödem under ACE-hämmarebehandling)^[10]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).
• Angiotensinantagonist i tillägg till kombinationen ACE-hämmare + Aldosteronantagonist (ökad hyperkalemi-risk) är kontraindicerat (ESC IIIC).^[11]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

källa ^[12]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2). ^[13]table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Varning, försiktighet

Källa: ^[14]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).. Läs alltid även på FASS.se

• Relativa kontraindikationer, insättning endast efter noggrann avvägning tillsammans med en specialist:
  • Hyperkalemi (kalium >5 mmol/l)
  • Njursvikt, kreatinin > 221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m²
  • Blodtryck < 90 mmHg (hantering: se avsnitt biverkningar)
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Risk för hyperkalemi: Kaliumsparande diuretika (Amilorid), MRA, kaliumtillskott till maten (t.e.x kaliuminnehållande natriumsalt-substitut i “low salt” matprodukter )
  • Kombinationen ACEI+ARB+MRA (“trippel-RAAS-blockad”) är kontraindicerat (ESC klass IIIC). ^[15]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading^[16]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).
  • NSAID
  • Trimetoprim/Sulfametoxazol

Dosering

Man börjar med låg dos Angiotensin II-antagonist (se startdos nedan), dosen kan sedan dubbleras med 2 veckors mellanrum på polikliniska patienter, och med kortare intervaller (ofta 1-2 dagar vid god tolerans) om patienten är inneliggande. För hjärtsviktspatienter är målet att titrera upp Angiotensin II-antagonister till måldos (se måldos nedan) eller åtminstone till högsta tolererade dos (beroende på blodtryck och elstatus) ^[17]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)..

• Dosering Angiotensin II-antagonister vid indikation hjärtsvikt: ^[18]table 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading
  • Kandesartan: startdos 4-8 mg 1×1, måldos 32 mg 1×1
  • Valsartan: startdos 40 mg 1×2, måldos 160 mg 1×2
  • Losartan: startdos 50 mg 1×1, måldos 150 mg 1×1

Kontroller

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning, 1-2 veckor efter insättning samt 1-2 veckor efter sista dosökning. Hos alla patienter som behandlas med ARB behöver elstatus därefter kontrolleras regelbundet, hur ofta beror på njurfunktionen, kaliumvärdet och andra läkemedel. ECS rekommenderar 3 elstatus-kontroller per år för stabila patienter. ^[19]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2). Se avsnitt biverkningar för handläggning vid K-/Krea-stegring.

Biverkningar/problemlösning

ACE-hämmare eller Angiotensin II-antagonister (ARB) är en prognostiskt viktig behandling vid hjärtsvikt. Det är sällan nödvändigt att helt sluta med ARB på grund av biverkningar och patientens tillstånd kan försämras när läkemedlet sätts ut i onödan. Fundera noggrant innan utsättning och prata med en erfaren kollega vid tveksamheter. Om indikation för behandling är hypertoni är det ett mindre problem att byta till en annan antihypertensiv behandling.

källa ^[20]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).

• Hypotoni:
  • Lågt blodtryck utan symptom kräver oftast ingen terapiförändring.
  • Symptomatisk hypotoni:
    • Mindre yrsel kan vara vanligt i början av behandling och går ofta över efter en viss tid.
    • Fundera om du kan sätta ut nitrater eller dosminska diuretika innan du sätter ut ARB (kalciumantagonister är kontraincierade vid hjärtsvikt).
• Försämrad njurfunktion, hyperkalemi:
  • En mindre stegring i kalium eller kreatinin är normalt efter insättning av ARB.
  • Kaliumstegring till max 5,5 mmol/l, kreatininstegring till 50 % av utgångsvärdet eller stegring till kreatinin 266 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m² kan accepteras ^[21]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)..
  • Om kalium eller kreatinin ökar över gränserna ovan:
    • Fundera först om du kan sätta ut kaliumsparande läkemedel (fråga patienten även efter receptfria läkemedel), diuretika eller nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID).
    • Om detta inte hjälper: Halvera ARB-dosen och kontrollera elstatus igen efter 1-2 veckor.
  • Kaliumstegring till >5,5mmol/l, kreatininstegring >100% av utgångsvärdet eller >310 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m²: ARB ska sättas ut, diskutera med kardiolog.
  • Överväg inläggning av patienten med arytmiövervak och kaliumsänkande åtgärdar vid K >6 mmol/l.

Information till patienten:

Om Angiotensinantagonisten sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktigt för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan förväntas efter veckor till månader.

Informera patienten att avstå från NSAID preparat och kaliumtillskott.

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.1) ^[22]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2) ^[23]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.4)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension ^[24]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

Last Updated on October 6, 2021 by Daniella Isaksén