Angiotensin II-antagonister (AT-II receptorblockerare, ARB)

Angiotensin-II receptorblockerare (ARB), även Angiotensin II-antagonister, ingår i gruppen läkemedel som interagerar med Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS-blockerande läkemedel): Enzymet Renin omvandlar angiotensinogen till Angiotensin-I, ACE-hämmare (ACE-I) blockerar enzymet som omvandlar Angiotensin I till Angiotensin II, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) blockerar den viktigaste angiotensin II-bindande receptorn, och Aldosteron-antagonister (MRA) antagoniserar receptorn som binder sista steget i RAAS-systemet: Aldosteron ¹.

Indikation Angiotensin II-antagonister

• Hjärtsvikt: ^{2 3}
  • Till patienter med HFrEF (hjärtsvikt och LVEF ≤40 %) som har en kontraindikation/inte tolererar ACE-hämmare och ARNI (ingen studie med ARB har visat en minskning i all-cause mortalitet)⁴ (ESC IB).
    • Vid indikation HFrEF finns evidens för Kandesartan, Losartan, Valsartan ⁵
  • Patienter med asymptomatisk nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion ⁶
• Arteriell hypertoni ⁷
• Efter STEMI: ⁸
  Se Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) – långtidsbehandling
  • Angiotensin-antagonister är efter STEMI indicerat (ESC klass I ) för alla patienter och som inte tål ACE-hämmare och med ett av följande (om inte kontraindicerat, t.ex svår njursvikt, hyperkalemi)::
    • LVEF < 40% 
    • hjärtsvikt
    • anterior infarkt
    • diabetes
    • ACE-hämmare är indicerat efter STEMI (ESC-guideline IIa) för alla patienter utan kontraindikationer.
• Efter NSTE-ACS (Non-STEMI, instabil angina): ⁹
  Se Hjärtinfarkt utan ST-höjning, instabil angina: långtidsbehandling
  • Angiotensin-antagonister är indicerat (ESC klass I ) för alla patienter efter NSTE-ASC som inte tål ACE-hämmare och med ett av följande (om inte kontraindicerat, t.ex svår njursvikt, hyperkalemi):
    • hjärtsvikt med LVEF < 40 %
    • diabetes
    • kronisk njursvikt

Kontraindikation Angiotensin II-antagonister

• Känd bilateral njurartärstenos.
• Graviditet/risk för graviditet.
• Hyperkalemi (kalium > 5,5 mmol/l)
• Tidigare angioödem: Det är okänt om ARB är säkert hos patienter som har haft ett angioödem under ACE-hämmarebehandling)¹⁰
• Angiotensinantagonist i tillägg till kombinationen ACE-hämmare + Aldosteronantagonist (ökad hyperkalemi-risk) är kontraindicerat (ESC IIIC).¹¹

källa ^{12 13}

Varning, försiktighet

Källa: ¹². Läs alltid även på FASS.se

• Relativa kontraindikationer, insättning endast efter noggrann avvägning tillsammans med en specialist:
  • Hyperkalemi (kalium >5 mmol/l)
  • Njursvikt, kreatinin > 221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m²
  • Blodtryck < 90 mmHg (hantering: se avsnitt biverkningar)
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Risk för hyperkalemi: Kaliumsparande diuretika (Amilorid), MRA, kaliumtillskott till maten (t.e.x kaliuminnehållande natriumsalt-substitut i “low salt” matprodukter )
  • Kombinationen ACEI+ARB+MRA (“trippel-RAAS-blockad”) är kontraindicerat (ESC klass IIIC). ¹⁴¹⁵
  • NSAID
  • Trimetoprim/Sulfametoxazol

Dosering

Man börjar med låg dos Angiotensin II-antagonist (se startdos nedan), dosen kan sedan dubbleras med 2 veckors mellanrum på polikliniska patienter, och med kortare intervaller (ofta 1-2 dagar vid god tolerans) om patienten är inneliggande. För hjärtsviktspatienter är målet att titrera upp Angiotensin II-antagonister till måldos (se måldos nedan) eller åtminstone till högsta tolererade dos (beroende på blodtryck och elstatus) ¹².

• Dosering Angiotensin II-antagonister vid indikation hjärtsvikt: ¹⁶
  • Kandesartan: startdos 4-8 mg 1×1, måldos 32 mg 1×1
  • Valsartan: startdos 40 mg 1×2, måldos 160 mg 1×2
  • Losartan: startdos 50 mg 1×1, måldos 150 mg 1×1

Kontroller

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning, 1-2 veckor efter insättning samt 1-2 veckor efter sista dosökning. Hos alla patienter som behandlas med ARB behöver elstatus därefter kontrolleras regelbundet, hur ofta beror på njurfunktionen, kaliumvärdet och andra läkemedel. ECS rekommenderar 3 elstatus-kontroller per år för stabila patienter. ¹² Se avsnitt biverkningar för handläggning vid K-/Krea-stegring.

Biverkningar/problemlösning

ACE-hämmare eller Angiotensin II-antagonister (ARB) är en prognostiskt viktig behandling vid hjärtsvikt. Det är sällan nödvändigt att helt sluta med ARB på grund av biverkningar och patientens tillstånd kan försämras när läkemedlet sätts ut i onödan. Fundera noggrant innan utsättning och prata med en erfaren kollega vid tveksamheter. Om indikation för behandling är hypertoni är det ett mindre problem att byta till en annan antihypertensiv behandling.

källa ¹²

• Hypotoni:
  • Lågt blodtryck utan symptom kräver oftast ingen terapiförändring.
  • Symptomatisk hypotoni:
    • Mindre yrsel kan vara vanligt i början av behandling och går ofta över efter en viss tid.
    • Fundera om du kan sätta ut nitrater eller dosminska diuretika innan du sätter ut ARB (kalciumantagonister är kontraincierade vid hjärtsvikt).
• Försämrad njurfunktion, hyperkalemi:
  • En mindre stegring i kalium eller kreatinin är normalt efter insättning av ARB.
  • Kaliumstegring till max 5,5 mmol/l, kreatininstegring till 50 % av utgångsvärdet eller stegring till kreatinin 266 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m² kan accepteras ¹⁰.
  • Om kalium eller kreatinin ökar över gränserna ovan:
    • Fundera först om du kan sätta ut kaliumsparande läkemedel (fråga patienten även efter receptfria läkemedel), diuretika eller nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID).
    • Om detta inte hjälper: Halvera ARB-dosen och kontrollera elstatus igen efter 1-2 veckor.
  • Kaliumstegring till >5,5mmol/l, kreatininstegring >100% av utgångsvärdet eller >310 μmol/l eller eGFR 25 ml/min/1,73m²: ARB ska sättas ut, diskutera med kardiolog.
  • Överväg inläggning av patienten med arytmiövervak och kaliumsänkande åtgärdar vid K >6 mmol/l.

Information till patienten:

Om Angiotensinantagonisten sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktigt för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan förväntas efter veckor till månader.

Informera patienten att avstå från NSAID preparat och kaliumtillskott.

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.1) ¹⁷

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2) ⁶

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.4)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension ¹⁸

Last Updated on October 6, 2021 by Daniella Isaksén

1. Frcp, D. D. M. L. O. H., & Facc, D. C. M. B. G. J. (2013). Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print (8th ed.). Saunders.[↩]
2. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).[↩]
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
4. avnsitt 5.4.2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
5. tabell i avsnitt 5.4:McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819.[↩][↩]
7. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516[↩]
8. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393[↩]
9. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575[↩]
10. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).[↩][↩]
11. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, page 2153[↩]
12. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 2).[↩][↩][↩][↩][↩]
13. table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516[↩]
14. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, page 2153[↩]
15. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).[↩]
16. table 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
17. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
18. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩]