If-kanal inhibitor (Ivabradin)

Bakgrund

Ivabradin (Procoralan® med flera) blockerar If-kanalen i sinusknutan och minskar därmed hjärtfrekvensen (vid sinusrytm, inte vid t.ex. förmaksflimmer) utan att ha negativa inotropa eller blodtryckssänkande effekter.

SHIFT-studien (Lancet 2010) visade en 18 % minskning av kompositändpunkten kardiovaskulär död och inläggning på grund av hjärtsvikt hos patienter med symtomatisk HFrEF (hjärtsvikt med LVEF ≤ 40%, i studien användes gränsen ≤35%) och hjärtfrekvens >70/min trots behandling med betablockerare, ACE-hämmare/ARB och MRA:¹

Indikation

• Hjärtsvikt: ²
  • Behandling med Ivabradin ska övervägas (ESC IIaB, “should be considered”) (med målet att minska mortalitet eller sjukhusinläggningar) hos HFrEF-patienter som uppfyller alla kriterier:
    • symptomatisk hjärtsvikt (NYHA II-IV), i stabil skede
    • LVEF ≤35 %
    • sinusrytm med vilofrekvens ≥70 slag/min
    • behandlad med måldos/tolererad maxdos betablockerare (eller istället för betablockerare om patienten inte alls tål betablockerare: : ESC IIaC)
    • redan behandlad med standard hjärtsviktsbehandling: ACE-I/ARB och aldosteronantagonist (och betablockerare, se ovan)
• Stabil angina: ³
  • Ivabradin “should be considered” som andrahandsbehandling vid stabil angina (ESC IIa). Se sida läkemedelsbehandling CCS.

Kontraindikation

• Ivabradin ska INTE kombineras med non-DHP-CCB (Verapamin, Diltiazem)
• Känd överkänslighet
• Förmaksflimmer
• Allvarlig leversjukdom
• Njursvikt, kreatinin clearance <15 ml/min
• Kardiovaskulär instabilitet (akut koronart syndrom, TIA/stroke, allvarlig hypotoni, akut svikt)
• Sick sinus syndrom, SA block, AV-block III
• Graviditet, amning

Enligt ESC 2021⁴

Varning/försiktighet

Enligt ESC 2021: ⁵ Läs alltid även på FASS.se

• Relativa kontraindikationer, insättning endast efter noggrann avvägning tillsammans med en specialist:
  • Hjärtsvikt NYHA IV eller dekompensation dem senaste 4 veckorna
  • Hjärtfrekvens <50 slag/min under behandling
  • Måttlig leversjukdom
  • Kroniska retina-sjukdomar
  • Blodtryck <90/50 mmHg
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Risk för bradykardi och brady-utlöst lång-QT:
    • Verapamil, Diltiazem (kombination med Ivabradin kontraindicerat)⁴
    • Betablockerare: Kombination rekommenderad, men viktigt att följa hjärtfrekvens och EKG.
    • Digoxin
    • Amiodaron
  • Cytochrome P450 isoenzyme CYP3A4 hämmare:
    • Antifungala azoler (Ketokonazol, Itrakonazol)
    • Makrolid antibiotika (Claritromycin, Erythromycin)
    • HIV-proteas inhibitorer

Dosering

Man börjar med startdosen enligt nedan och ökar dosen efter minst 2 veckor, om hjärtfrekvensen är >50 slag/min. Är frekvensen <50 slag/min ska dosen minskas, eller sättas ut om dosen är 2,5 mg 1×2. ⁴

Startdos 5 mg 1×2 p.o (ålder >75 år: startdos 2,5 mg 1×2), måldos 7,5 mg 1×2 (alternativt minskning till 2,5 mg 1×2 beroende på hjärtfrekvensen).

Kontroller

Kontrollera hjärtfrekvens, blodtryck och somatiskt status innan och efter insättning/dosökning.

Biverkningar/problemlösning

• Bradykardi: ⁶
  • Dosen ska anpassas till patientens hjärtfrekvens, målfrekvens 50-60/min i vila. Om frekvensen sjunker ihållande till under 50/min (eller om bradykardi-symptom utvecklas) ska dosen minskas eller sättas ut.
  • Ta ett EKG (AV-block?)
  • Andra bradykardiorsaker (TSH)?
• Förmaksflimmer: Vid persistent eller kroniskt förmaksflimmer ska Ivabradine sättas ut. ⁶
• Synfenomen förekommer ofta (14 % av alla patienter) och är dosberoende och försvinner vanligtvis efter ett par månader. Om dessa ger besvärliga symptom ska läkemedlet sättas ut. Överväg konsultation med en ögonläkare för differentialdiagnostik. ⁶
• Vid symptomatisk Lactose/Galaktose intolerans (som finns i tabletten) får utsättning av läkemedlet övervägas.

Information till patienten:

När Ivabradin sätts in bör prognostiska långtids-fördelarna (minskning av kardiovaskulär mortalitet och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt) förklaras för patienten.

Patienten borde uppmuntras att regelbundet ta pulsen för att upptäcka bradykardi, särskilt direkt efter insättning. Patienten ska informeras om symptom av eventuell bradykardi (svaghet, andnöd, synkopé).

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure ⁷

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 8)

Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study (Lancet 2010) ¹

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.3.3) ⁸

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.8)

Last Updated on October 6, 2021 by Daniella Isaksén

1. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1. Erratum in: Lancet. 2010 Dec 11;376(9757):1988. Lajnscak, M [corrected to Lainscak, M]; Rabanedo, I Roldan [corrected to Rabadán, I Roldan]; Leva, M [corrected to Ieva, M]. PMID: 20801500.[↩][↩]
2. Avsnitt 5.4.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[↩]
4. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 8).[↩][↩][↩]
5. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 8).[↩]
6. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 8).[↩][↩][↩]
7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
8. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819.[↩]