Farmakologiska egenskaper betablockerare

Betablockerare är läkemedel som blockerar (inaktiverar) β-receptorerna. Beta-adrenoreceptorerna är del av ett komplext system som styr kroppens förmåga att snabbt anpassas till belastning (“fight or flight response”). [1]Brodde OE. Beta-adrenoceptor blocker treatment and the cardiac beta-adrenoceptor-G-protein(s)-adenylyl cyclase system in chronic heart failure. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2007 … Continue reading β1-receptorer finns i hjärtmuskeln och stimulering ger positiv kronotropi (hjärtfrekvensen ökar), inotropi (kontraktiliteten ökar), lusitropy (snabbare relaxation), dromotropy (snabbare överledning) och koronardilatation, resulterande i ökad frekvens, ökad slagvolym, ökad diastolisk fyllnad och ökat koronarflöde. β2-receptorerna finns framförallt i bronkial (β2-stimulation -> bronkrelaxation, Salbutamol är en β2-stimulator) och vaskulär (β2-stimulation -> vasodilation) glattmuskulatur. [2]Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print. 8th ed. W B Saunders; 2013.[3]Se kapitel 22 in: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set. 11th ed. Elsevier – Health Sciences … Continue reading

Förstagenerationens betablockerare (Propranolol, utvecklat av Sir Black som fick nobelpriset 1988) blockerar alla beta-receptorerna (β1 och β2). Andra generationens betablockerare är (åtminstone i mindre doser) β1-selektiva och därmed kardioselektiva (mindre bronkiala och perifert vaskulära biverkningar). I tredjegenerationens betablockerare har man lagt till perifer vasodilatativa egenskaper, antingen direkt vasodilation sannolikt via NO (Carvedilol, Nebivolol) och/eller perifer α1-blockare (Carvedilol, Labetalol[4]MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: a review of its pharmacology, pharmacokinetics, clinical uses and adverse effects. Pharmacotherapy. 1983 Jul-Aug;3(4):193-219. doi: … Continue reading.). [5]Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print. 8th ed. W B Saunders; 2013.[6]Se kapitel 22 in: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set. 11th ed. Elsevier – Health Sciences … Continue reading.

Indikation

  1. Indikation hjärtsvikt: [7]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3). [8]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading
    • Alla patienter med hjärtsvikt (NYHA II-III) och LVEF <40 % (HFrEF) (ESC IA)
    • I vissa fall även patienter med NYHA IV och LVEF <40 %, då mycket försiktig insättning
    • Asymptomatisk LVEF <40 % hos patienter efter hjärtinfarkt (ESC IA)
  2. Angina pectoris (se kronisk koronart syndrom/betablockerare)
  3. Förmaksflimmer: frekvensreglering
  4. Indikation STEMI: (se långtidsbehandling efter STEMI/betablockerare)
    • Klass-I indikation för alla patienter med LVEF ≤ 40% efter STEMI (ESC IA)
    • Klass IIa-indikation för alla patienter efter STEMI (ESC IIaB)
  5. Indikation NSTE-ACS: (Se sidan långtidsbehandling efter NSTE-ACS/betablockerare)
    • Klass-I indikation för alla patienter med LVEF ≤ 40% efter STEMI (ESC IA)
    • Klass IIa-indikation för alla patienter efter STEMI (ESC IIaB)
  6. Hypertoni (se sidan hypertoni/läkemedelsbehandling) [9]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading
    • Betablockerare är inte förstahandsval för för behandling av hypertoni men används om det finns en specifik indikation, såsom: [10]se avsnitt 7.5.2. in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins … Continue reading
      • Angina
      • Post-myokardinfarkt
      • Frekvenskontroll
      • HFrEF
      • som alternativ till ACE/ARB hos yngre kvinnor som planerar graviditet
    • För hypertensiva nödfall används Labetalol (och Metoprolol, Esmolol) i.v., se tabell på sidan Hypertensiv nödfall (malign hypertoni)

Kontraindikation

  • AV-block 2-3, sjuk sinusknuta (utan pacemaker)
  • Kritisk ischemi i benet
  • Känd allergi mot läkemedlet
  • Astma är endast en relativ kontraindikation vid användning av kardioselektiva betablockerare (bisoprolol, metoprolol, nebivolol). KOL är inte en kontraindikation. [11]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).[12]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading [13]https://ginasthma.org/gina-reports/
  • Kardiogen chock

källa:[14]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).[15]table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

Varning/försiktighet

  • Nyinsättning av betablockerare på patienter med hjärtsvikt klass NYHA IV eller nyligen exacerbation av hjärtsvikt kräver erfarenhet och ska genomföras mycket försiktigt, det vill säga med låga doser. Vid kliniska tecken på övervätskning eller pulmonell stas bör patienten först urvätskas (mål: normovolemi) innan en betablockerare sätts in. Som grundregel ska patienter som presenterar med akut hjärtsvikt först stabiliseras innan man sätter in betablockerare. För tidigt insättande på akut dekompenserade patienter eller insättande av för höga doser på patienter med kraftigt sänkt LVEF kan ge allvarliga konsekvenser, t.ex. kardiogen chock.
  • Se kontraindikationer i akutskeded av NSTE-ACS.
  • Betablockare är inte förstahandsval som hypertonibehandling hos fysiskt aktiva (särskilt idrottare) [16]table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading
  • Läkemedelsinteraktioner (risk för bradykardi/AV-block):
  • Betablockerare ska inte sättas ut abrupt utan nedtritras för att undvika rebound-effekt (ischemi, infarkt, arytmier).

källa:[17]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).Läs alltid även på FASS.se

Dosering betablockerare

  • Dosering vid hjärtsvikt: [18]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).
    • “start low, go slow”: starta med låg dos och sedan långsam upptitrering med minst 2 veckors intervall (bäst via en svikt-sjuksköterska). Målet är att nå måldosen för sviktpatienter.
    • Bisoprolol: startdos 1,25 mg 1×1, måldos 10 mg 1×1
    • Metoprolol succinate (=långverkande): startdos 12,5–25 mg 1×1, måldos 200 mg 1×1
    • Carvedilol: startdos 3,125 mg 1+0+1, måldos 25 mg 1+0+1

Behandlingstid

Vid hjärtsvikt tills vidare/tills kontraindikationer uppstår.

Kontroller

Under upptitreringsfas: Kontrollera puls, blodtryck, somatiskt status (tecken på vätskeretention? vikt?).

Biverkningar betablockerare/problemlösning

Vid hjärtsvikt är betablockerare en prognostisk viktig behandling. Det är sällan nödvändigt att helt sluta med betablockerare på grund av biverkningar och patientens tillstånd kan försämras när läkemedlet sätts ut i onödan. Fundera noggrant innan utsättning och prata med en erfaren kollega vid tveksamheter.

  • Försämrade symtom (dyspné, viktuppgång, ödem, svaghet) i samband med insättning/upptitrering: Halvera dosen betablockerare (om behandling med diuretika inte hjälper vid kliniska tecken på stas).
  • Bradykardi: Vid hjärtfrekvens (sinusrytm) 50/min och symptomatisk försämring: Halvera dosen (hel utsättning endast vid allvarlig bradykardi). Kontrollera EKG för att utesluta AV-block. Fundera om andra bradykardiserande läkemedel kan sättas ut (Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Ivabradin).
  • Asymptomatisk hypotoni kräver oftast ingen förändring i betablockerar-dosen.
  • Symptomatisk hypotoni: 
    • Fundera om du kan sätta ut nitrater eller dosminska diuretika innan du minskar betablockerare (kalciumantagonister är kontraindicerade vid hjärtsvikt).
    • Mindre yrsel kan vara vanligt i början av behandling och går ofta över efter en viss tid.

källa:[19]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).

Information till patienten

Om betablockerare sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, prognostisk vinst genom minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktigt för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan förväntas först efter 3-6 eller flera månader och att det är vanligt med viss symptomförsämring vid behandlingsstart i upp till några veckor. Om patienten känner initial försämring (trötthet, andnöd, orkeslöshet) ska han eller hon inte själv sätta ut betablockeraren utan diskutera med sjuksköterskan eller läkare. [20]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).

Hjärtsviktspatienter som blir insatta på betablockerare bör väga sig dagligen (efter att de vaknar, efter toaletten, innan frukost, innan påklädning). Diuretikadosen borde ökas om vikten kontinuerligt (över minst 2 dagar) ökar med >1,5-2 kg/d.[21]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).

Kommentar.

Bakomliggande evidens för använding av betablockerare vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF: Se hjärtsvikt/betablockerande

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.2) [22]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2) [23]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.5)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [24]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

Last Updated on October 6, 2021 by Daniella Isaksén

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!