Betablockerare

Farmakologiska egenskaper betablockerare

Betablockerare är läkemedel som blockerar (inaktiverar) β-receptorerna. Beta-adrenoreceptorerna är del av ett komplext system som styr kroppens förmåga att snabbt anpassas till belastning (“fight or flight response”). 1 β1-receptorer finns i hjärtmuskeln och stimulering ger positiv kronotropi (hjärtfrekvensen ökar), inotropi (kontraktiliteten ökar), lusitropy (snabbare relaxation), dromotropy (snabbare överledning) och koronardilatation, resulterande i ökad frekvens, ökad slagvolym, ökad diastolisk fyllnad och ökat koronarflöde. β2-receptorerna finns framförallt i bronkial (β2-stimulation -> bronkrelaxation, Salbutamol är en β2-stimulator) och vaskulär (β2-stimulation -> vasodilation) glattmuskulatur. 23

Förstagenerationens betablockerare (Propranolol, utvecklat av Sir Black som fick nobelpriset 1988) blockerar alla beta-receptorerna (β1 och β2). Andra generationens betablockerare är (åtminstone i mindre doser) β1-selektiva och därmed kardioselektiva (mindre bronkiala och perifert vaskulära biverkningar). I tredjegenerationens betablockerare har man lagt till perifer vasodilatativa egenskaper, antingen direkt vasodilation sannolikt via NO (Carvedilol, Nebivolol) och/eller perifer α1-blockare (Carvedilol, Labetalol4.). 23.

Indikation

  1. Indikation hjärtsvikt: 5 6
    • Alla patienter med hjärtsvikt (NYHA II-III) och LVEF <40 % (HFrEF) (ESC IA)
    • I vissa fall även patienter med NYHA IV och LVEF <40 %, då mycket försiktig insättning
    • Asymptomatisk LVEF <40 % hos patienter efter hjärtinfarkt (ESC IA)
  2. Angina pectoris (se kronisk koronart syndrom/betablockerare)
  3. Förmaksflimmer: frekvensreglering. Se sida förmaksflimmer.
  4. Indikation STEMI: (se långtidsbehandling efter STEMI/betablockerare)
    • Klass-I indikation för alla patienter med LVEF ≤ 40% efter STEMI (ESC IA)
    • Klass IIa-indikation för alla patienter efter STEMI (ESC IIaB)
  5. Indikation NSTE-ACS: (Se sidan långtidsbehandling efter NSTE-ACS/betablockerare)
    • Klass-I indikation för alla patienter med LVEF ≤ 40% efter STEMI (ESC IA)
    • Klass IIa-indikation för alla patienter efter STEMI (ESC IIaB)
  6. Hypertoni (se sidan hypertoni/läkemedelsbehandling) 7
    • Betablockerare är inte förstahandsval för för behandling av hypertoni men används om det finns en specifik indikation, såsom: 8
      • Angina
      • Post-myokardinfarkt
      • Frekvenskontroll
      • HFrEF
      • som alternativ till ACE/ARB hos yngre kvinnor som planerar graviditet
    • För hypertensiva nödfall används Labetalol (och Metoprolol, Esmolol) i.v., se tabell på sidan Hypertensiv nödfall (malign hypertoni)

Kontraindikation

  • AV-block 2-3, sjuk sinusknuta (utan pacemaker)
  • Kritisk ischemi i benet
  • Känd allergi mot läkemedlet
  • Astma är endast en relativ kontraindikation vid användning av kardioselektiva betablockerare (bisoprolol, metoprolol, nebivolol). KOL är inte en kontraindikation. 910 11
  • Kardiogen chock

källa:912

Varning/försiktighet

  • Nyinsättning av betablockerare på patienter med hjärtsvikt klass NYHA IV eller nyligen exacerbation av hjärtsvikt kräver erfarenhet och ska genomföras mycket försiktigt, det vill säga med låga doser. Vid kliniska tecken på övervätskning eller pulmonell stas bör patienten först urvätskas (mål: normovolemi) innan en betablockerare sätts in. Som grundregel ska patienter som presenterar med akut hjärtsvikt först stabiliseras innan man sätter in betablockerare. För tidigt insättande på akut dekompenserade patienter eller insättande av för höga doser på patienter med kraftigt sänkt LVEF kan ge allvarliga konsekvenser, t.ex. kardiogen chock.
  • Se kontraindikationer i akutskeded av NSTE-ACS.
  • Betablockare är inte förstahandsval som hypertonibehandling hos fysiskt aktiva (särskilt idrottare) 12
  • Läkemedelsinteraktioner (risk för bradykardi/AV-block):
  • Betablockerare ska inte sättas ut abrupt utan nedtritras för att undvika rebound-effekt (ischemi, infarkt, arytmier).

källa:9Läs alltid även på FASS.se

Dosering betablockerare

  • Dosering vid hjärtsvikt: 9
    • “start low, go slow”: starta med låg dos och sedan långsam upptitrering med minst 2 veckors intervall (bäst via en svikt-sjuksköterska). Målet är att nå måldosen för sviktpatienter.
    • Bisoprolol: startdos 1,25 mg 1×1, måldos 10 mg 1×1
    • Metoprolol succinate (=långverkande): startdos 12,5–25 mg 1×1, måldos 200 mg 1×1
    • Carvedilol: startdos 3,125 mg 1+0+1, måldos 25 mg 1+0+1

Behandlingstid

Vid hjärtsvikt tills vidare/tills kontraindikationer uppstår.

Kontroller

Under upptitreringsfas: Kontrollera puls, blodtryck, somatiskt status (tecken på vätskeretention? vikt?).

Biverkningar betablockerare/problemlösning

Vid hjärtsvikt är betablockerare en prognostisk viktig behandling. Det är sällan nödvändigt att helt sluta med betablockerare på grund av biverkningar och patientens tillstånd kan försämras när läkemedlet sätts ut i onödan. Fundera noggrant innan utsättning och prata med en erfaren kollega vid tveksamheter.

  • Försämrade symtom (dyspné, viktuppgång, ödem, svaghet) i samband med insättning/upptitrering: Halvera dosen betablockerare (om behandling med diuretika inte hjälper vid kliniska tecken på stas).
  • Bradykardi: Vid hjärtfrekvens (sinusrytm) 50/min och symptomatisk försämring: Halvera dosen (hel utsättning endast vid allvarlig bradykardi). Kontrollera EKG för att utesluta AV-block. Fundera om andra bradykardiserande läkemedel kan sättas ut (Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Ivabradin).
  • Asymptomatisk hypotoni kräver oftast ingen förändring i betablockerar-dosen.
  • Symptomatisk hypotoni: 
    • Fundera om du kan sätta ut nitrater eller dosminska diuretika innan du minskar betablockerare (kalciumantagonister är kontraindicerade vid hjärtsvikt).
    • Mindre yrsel kan vara vanligt i början av behandling och går ofta över efter en viss tid.

källa:9

Information till patienten

Om betablockerare sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, prognostisk vinst genom minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktigt för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan förväntas först efter 3-6 eller flera månader och att det är vanligt med viss symptomförsämring vid behandlingsstart i upp till några veckor. Om patienten känner initial försämring (trötthet, andnöd, orkeslöshet) ska han eller hon inte själv sätta ut betablockeraren utan diskutera med sjuksköterskan eller läkare. 9

Hjärtsviktspatienter som blir insatta på betablockerare bör väga sig dagligen (efter att de vaknar, efter toaletten, innan frukost, innan påklädning). Diuretikadosen borde ökas om vikten kontinuerligt (över minst 2 dagar) ökar med >1,5-2 kg/d.9

Kommentar.

Bakomliggande evidens för använding av betablockerare vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF: Se hjärtsvikt/betablockerande

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.2) 13

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2) 14

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.5)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 7

Last Updated on December 18, 2021 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Brodde OE. Beta-adrenoceptor blocker treatment and the cardiac beta-adrenoceptor-G-protein(s)-adenylyl cyclase system in chronic heart failure. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2007 Feb;374(5-6):361-72. doi: 10.1007/s00210-006-0125-7. Epub 2007 Jan 11. PMID: 17216434.[↩]
  2. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print. 8th ed. W B Saunders; 2013.[↩][↩]
  3. Se kapitel 22 in: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set. 11th ed. Elsevier – Health Sciences Division; 2018[↩][↩]
  4. MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: a review of its pharmacology, pharmacokinetics, clinical uses and adverse effects. Pharmacotherapy. 1983 Jul-Aug;3(4):193-219. doi: 10.1002/j.1875-9114.1983.tb03252.x. PMID: 6310529.[↩]
  5. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).[↩]
  6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
  7. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩][↩]
  8. se avsnitt 7.5.2. in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩]
  9. 2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 3).[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
  10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819 avsnitt 11.14[↩]
  11. https://ginasthma.org/gina-reports/[↩]
  12. table 20 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516[↩][↩]
  13. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.[↩]
  14. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819.[↩]

Leave a Reply