Kardiell troponin T/I: Bedömning och algoritmer

Kardiellt troponin är en markör för myokardskada och är idag markören som används för diagnostik och definition av akuta koronara sydrom. Den aktuella ESC-definitionen bygger diagnosen myokardinfarkt på troponin (inte på tidigare använt CK eller CK-MB, eftersom troponin har bättre sensitivitet och specificitet).

Idag finns det tester för troponin T och troponin I i Sverige. Majoriteten av sjukhusen använder högsensitiva troponintester, men på många vårdcentraler förekommer kvalitativa tester.

Troponin T/I

Troponin T kan i små mängder förekomma i skelettmuskel ¹, medans troponin I endast förekommer i myokardiet. Troponin T stiger mer än troponin I hos patienter med kronisk njursvikt ²

Högsensitivt troponin

Högsensitiva troponinassays kan mäta mindre koncentrationer av troponin än äldre tester och kan då kvantifiera ett värde även hos friska personer där äldre tester var negativa (definitionen “högsensitiv” innebär att testet kan mäta troponin hos minst hälften (50-95%) av friska personer).^{3 4} Notera att uttrycket att en patient är “troponin positiv” inte längre är brukligt (eftersom att man idag kan mäta troponin även hos majoriteten av friska personer).

Olika tester ger olika resultat och högsensitiva tester ger högre resultat än konventionella tester. ⁵

• Högsensitiva troponin-assays (i jämförelse med tidigare mindre sensitiva troponin-tester): ^{6 4}
  • har högre negativt prediktivt värde för myokardinfarkt (= det är säkrare att man verkligen inte har en infarkt om testet är negativt)
  • kan mäta troponin efter kortare intervall från insjuknandet (=kortare “troponin-blint” intervall)
  • resulterar i ca 20 % relativ ökning av infarktdiagnoser (=mindre av diagnos instabil angina)
  • hittar dubbelt så många typ 2 infarkter

• Troponin mätt med högsensitiva troponin-assays är en kvantitativ markör (myokardinfarkt blir mer sannolikt med stigande hsTrop värde, inte bara positivt/negativt utfall): ^{6 4}
  • Ett värde mer än 5ggr över normalgräns (99de percentil, se ovan) har ett högt (>90%) positivt prediktivt värde för typ 1 infarkt
  • Ett värde 1-3 ggr över normalgräns har endast måttlig (50-60%) positivt prediktivt värde för myokardinfarkt (beror ofta på andra orsaker, se tabell nedan)
  • Det är normalt att kunna mäta låga nivåer (<99:e percentilen) av troponin hos friska personer. Därför bör man inte längre tala om “positiv” eller “negativ” troponin, utan istället “förhöjd” och “icke-förhöjd”

Vad är gränsen för patologiskt troponin?

Moderna högsensitiva troponin-assays har idag en nedre detektionsgräns på 1-5ng/L (tidigare “sensitiva”, i motsatsen till “högsensitiva”, test kunde endast mäta i milligram, dvs 1000 gånger högre koncentrationer). ⁷ Ett patologiskt troponinvärde är relativt definierat, alltså definierat i relation till vad det lokalt använda troponinassay brukar mäta hos förmodade hjärtfriska personer. När man mäter troponin i en större grupp av förmodade hjärtfriska personer kommer man få en normalfördelning. Ett värde som är högre än värdet på den 99e percentilen av denna normalfördelning är enligt överenskommelse patologiskt. Troponinassays är dock inte standardiserade och mätvärden från olika assays kan inte direkt jämföras med varandra, men den 99e percentilen ligger mellan 10-20ng/L. ⁸ Du behöver alltså veta exakt vilken gräns som är patologisk på just den assay som används på ditt sjukhus.

Se cut-off level per test (ESC Guideline ACS 2023):

Dropdown: Assay-specifik cut-off level

Målet är alltså att normalvärden för troponin mäts hos en hjärtfrisk referenspopulation. Det finns dock ingen konsensus i hur exakt denna populationen ska definieras (vad är hjärtfrisk? ingen hjärtanamnes? normalt EKG? imaging?). ^{10 11}

Troponin: Rule-in, rule-out algoritmer

ESC publicerade 2020 en ny algoritm för att fastställa (‘rule-in’) eller utesluta (‘rule-out’) en myokardinfarkt. Denna har bekräftats i ESC:s riktlinjer för akut koronart syndrom (ACS) från 2023. ¹² Se detaljerad beskrivning på sidan akutfas NSTE-ACS

Kinetik

För diagnostiken av olika typer av myokardinfarkter/mykardskada är det viktig att inte bara mäta ett värde men även en eventuell dynamisk förändring i troponinnivån, alltså hur mycket värdet stiger eller faller inom en viss tid, genom att ta flera prover i rad, en “troponinserie”.

notera:

• När troponinnivån just befinner sig på sin höjd kräver det mätningar med större avstånd för att upptäcka dynamik
• Tropinvärdena stiger mycket snabbare än de faller

Videos

Se video ´assessment of troponin T in the ER´ från prof Ola Hammarsten

Se video ´what the practioneer needs to know about troponin T´ från prof Ola Hammarsten

Icke-kardiella faktorer som påverkar troponin-koncentrationen i blodet:

Hos patienter som söker vård med misstänkt NSTE-ASC finns det andra faktorer, utom själva infarkten, som påverkar troponin-koncentrationen i blodet: ^{3 4}

• Ålder (till stor del som surrogatparameter för hjärtsjukdom)
• Njursvikt (till stor del som surrogatparameter för hjärtsjukdom)
• Tid från debut av bröstsmärtor (se avsnitt om kinetik ovan)
• Patientens kön

Gamla patienter utan känd hjärtsjukdom har ca 3 gånger högre troponinnivåer än unga utan känd hjärtsjukdom, samma gäller för patienter med normal och nedsatt GFR. Skillnad mellan kön är ca 40%. Åldersspecifika troponin-cut-offs har diskuterats men är inte etablerade än. ¹³

Troponin och njursvikt

Många patienter med kronisk njursvikt har kroniskt förhöjda troponinvärden. ¹¹ Det är viktig att förstå att denna kroniska troponinökning hos patienter med kronisk njursvikt inte enbart är ett “filtrationsproblem”, utan att det i majoriteten av patienter visar på en myokardskada ^{1415 16 17 7} och korrelerar med sämre prognos ¹⁸. Bakomliggande mekanismer kan vara kardiell småkärlssjukdom, epikardiella koronarstenoser, uremitoxiska effekter på myokardiet, med flera.

En bra översikt finns i ESC dokumentet Fourth universal definition of myocardial infarction 2018

Troponin och IVA-patienter:

Troponinstegring är vanligt hos kritiskt sjuka patienter och korrelerar med sämre prognos. ¹¹ I många fall är det svårt att skilja mellan infarkt (typ 2; ischemi sekundär till den kritiska sjukdom, eller mer ovanligt typ 1; dvs ischemi som följd av en plackruptur) och myokardskada utan ischemi (till exempel septisk myokardpåverkan). Beslut om huruvida hjärtdiagnostik är indicerat (vanligtvis efter att patienten har stabiliserats) kräver ofta noggrann klinisk avvägning.

Andra orsaker än typ-1 infarkt associerade med troponinstegring

Många tillstånd kan vara associerade med kardiomyocyt-skada och därmed med troponinstegring (Typ 2 infarkt eller myokardskada)(efter ECS 2023) ¹⁹

Nedsatt myokardperfusion	Koronarspasm (vasospastisk angina)
	Koronaremboli
	Kranskarlsdissektion (SCAD)
	Allvarlig bradykardi
	Hypotension/chock
	Respiratorisk svikt
	Allvarlig anemi
Ökad myokardiell syrgasförbrukning	Takyarytmier
	Hypertensiv kris
Andra kardiella orsaker	Hjärtsvikt 20
	Takotsubo
	Critical illness (t.ex. sepsis, olika typer av chock, etc)
	Myokardit, Perimyokardit
	CABG, interventionella procedurer (PCI, klaffinterventioner, elkonventering, ablation, hjärtbiopsi), hjärttrauma (toraxtrauma)
	akuta klaffsjukdomar
Icke-kardiella orsaker	Aortadissektion
	Lungemboli, Pulmonell hypertension 21
	Akuta neurologiska sjukdomar (stroke, subarachnoidalblödning, etc)
	kronisk njursvikt
	sepsis, infektioner, kritisk sjuka patienter
	Grav hypo/hyperthyreos
	Infiltrativa sjukdomar (Amyloidos, hemokromatos, sarkoidos, sklerodermi)
	Kardiotoxiska droger (doxorubicin, 5-fluorouracil, herceptin)
	Extrembelastning (tex maratonlöpning)
	Rhabdomyolys

Litteratur

ESC: Fourth universal definition of myocardial infarction 2018

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes ¹²

ESC Guideline NSTE-ACS 2020

Last Updated on December 22, 2023 by Christian Dworeck

1. Schmid J, Liesinger L, Birner-Gruenberger R, Stojakovic T, Scharnagl H, Dieplinger B, Asslaber M, Radl R, Beer M, Polacin M, Mair J, Szolar D, Berghold A, Quasthoff S, Binder JS, Rainer PP. Elevated Cardiac Troponin T in Patients With Skeletal Myopathies. J Am Coll Cardiol. 2018 Apr10;71(14):1540-1549. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.070. PubMed PMID: 29622161.[↩]
2. Sandoval Y, Herzog CA, Love SA, Cao J, Hu Y, Wu AH, Gilbertson D, Brunelli SM, Young A, Ler R, Apple FS. Prognostic Value of Serial Changes in High-Sensitivity Cardiac Troponin I and T over 3 Months Using Reference Change Values in Hemodialysis Patients. Clin Chem. 2016 Apr;62(4):631-8. doi: 10.1373/clinchem.2015.251835. Epub 2016 Feb 4. PubMed PMID: 26847217.[↩]
3. Avsnitt 3.3.2 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩]
4. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575[↩][↩][↩][↩]
5. se även UpToDate: “Troponin testing: Analytical considerations”[↩]
6. Se 3.3 i supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩]
7. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575[↩][↩]
8. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. PubMed PMID: 30165617.[↩]
9. Se supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩]
10. Collinson PO, Heung YM, Gaze D, Boa F, Senior R, Christenson R, Apple FS. Influence of population selection on the 99th percentile reference value for cardiac troponin assays. Clin Chem. 2012 Jan;58(1):219-25. doi: 10.1373/clinchem.2011.171082. Epub 2011 Nov 18. PubMed PMID: 22100808.[↩]
11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. PubMed PMID: 30165617[↩][↩][↩]
12. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩]
13. Boeddinghaus J, Nestelberger T, Twerenbold R, et al. Impact of age on the performance of the ESC 0/1h-algorithms for early diagnosis of myocardial infarction. Eur Heart J. 2018;39(42):3780-3794. doi:10.1093/eurheartj/ehy514[↩]
14. Parikh RH, Seliger SL, deFilippi CR. Use and interpretation of high sensitivity cardiac troponins in patients with chronic kidney disease with and without acute myocardial infarction. Clin Biochem. 2015 Mar;48(4-5):247-53. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2015.01.004. Epub 2015 Jan 22. Review. PubMed PMID: 25617663.[↩]
15. Ooi DS, Isotalo PA, Veinot JP. Correlation of antemortem serum creatine kinase, creatine kinase-MB, troponin I, and troponin T with cardiac pathology. Clin Chem. 2000 Mar;46(3):338-44. PubMed PMID: 10702520.[↩]
16. Eggers KM, Jernberg T, Lindahl B. Cardiac Troponin Elevation in Patients Without a Specific Diagnosis. J Am Coll Cardiol. 2019;73(1):1-9. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.082[↩]
17. Twerenbold R, Badertscher P, Boeddinghaus J, et al. 0/1-Hour Triage Algorithm for Myocardial Infarction in Patients With Renal Dysfunction. Circulation. 2018;137(5):436-451. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028901[↩]
18. Michos ED, Wilson LM, Yeh HC, Berger Z, Suarez-Cuervo C, Stacy SR, Bass EB. Prognostic value of cardiac troponin in patients with chronic kidney disease without suspected acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014 Oct 7;161(7):491-501. doi: 10.7326/M14-0743. Review. PubMed PMID: 25111499.[↩]
19. Se 3.3 och tabell S3 i supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩]
20. Felker GM, Mentz RJ, Teerlink JR, Voors AA, Pang PS, Ponikowski P, Greenberg BH, Filippatos G, Davison BA, Cotter G, Prescott MF, Hua TA, Lopez-Pintado S, Severin T, Metra M. Serial high sensitivity cardiac troponin T measurement in acute heart failure: insights from the RELAX-AHF study. Eur J Heart Fail. 2015 Dec;17(12):1262-70. doi: 10.1002/ejhf.341. Epub 2015 Sep 3. PMID: 26333655.[↩]
21. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. doi: 10.1093/eurheartj/ehu283. Epub 2014 Aug 29. Erratum in: Eur Heart J. 2015 Oct 14;36(39):2666. Erratum in: Eur Heart J. 2015 Oct 14;36(39):2642. PMID: 25173341.[↩]