Perikardpunktion (Perikardiocentes)

Ultraljudsledd perikardpunktion är idag state of the art.
Se detaljerad metodbeskrivning och en video här på sidan.

---

Bakgrund

Ultraljudsledda perikardpunktioner (perikardiocentes) är idag state of the art. ^{1 2} Att sticka ultraljudslett har i observationstudier visats ha en låg komplikationsrisk ^{3 4 5 6} och detaljerade metodbeskrivningar har publicerats. ^{1 6} Att sticka blint (med eller utan röntgengenomlysning) är kopplat till en klart ökad komplikationsrisk ⁷ och borde endast göras i särskilt akuta situationer där ultraljud inte är tillgängligt. ^{8 9} Indikationen för perikardpunktion är väl beskriven i litteraturen.⁹ I denna behandlingsöversikt beskrivs metoden. 

Video Perikardpunktion

Video finns även på youtube, dock har youtube vald att åldersbegränsa den.

Indikationer perikardpunktion

Indikationerna för perikardpunktion (perikardiocentes, perikardtappning) är väl beskrivna i litteraturen, se t ex ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases 2015.¹⁰ Kort översikt över indikationer följer nedan. 

Terapeutisk indikation /riskbedömning

Perikardpunktion är indicerat vid perikardtamponad. Om tamponaden är manifest, eller om tamponad hotar, är en klinisk bedömning där ultraljudet bidrar vägledande. De viktigaste parametrarna som används för riskbedömningen är hemodynamiken och anamnesen (anamnes: tidsförlopp, bakomliggande orsak):

• Hemodynamik
  • Vid tamponad med hemodynamisk påverkan såsom takykardi, takypné/dyspné/ortopné eller hypotension bör perikardiocentes utföras akut; vid chock eller hjärtstopp omgående. Om patienten inte är kliniskt påverkad av perikardvätskan kan perikardpunktionen vara indicerad beroende på ultraljudsfynd eller i diagnostiskt syfte och kan i så fall ofta vänta till nästa dag eller längre. 
• Tidsförlopp
  • Mängden perikardvätska som tolereras innan hemodynamiken påverkas beror på hur snabbt perikardvätskan har utvecklats; en akut mekanisk skada (koronarperforation, pacemakerelektrodperforation, förmaksperforation vid invasiv elektrofysiologisk undersökning, ischemisk kammarruptur o s v) kan orsaka chock efter 100 ml, en cancerpatient med 1500 ml perikardvätska som har utvecklas under flera veckor kan däremot vara nästan opåverkad. 
• Mekanismen/bakomliggande orsak: Om bakomliggande diagnosen är känd kan man skatta risken att asymptomatisk vätska utvecklas till perikardtamponad:
  • Stor risk
    – Mekaniska skador (koronarperforation vid PCI, kammarperforation vid pacemaker-implantation/explantation, förmaksperforation vid elfys, osv)
    – Neoplasier
    – Infektioner (bakteriella (framförallt TB), virala (framförallt CMV, EBV, HIV)
    – Post-kardiotomisyndrom 
  • Liten risk
    – Autoimmuna sjukdomar
    – Tyreoideasjukdomar
    – Postinfarkt-perikardit 
  • Nästan ingen risk
    – Transsudat vid hjärtsvikt
    – Transsudat vid sista graviditetstrimestern

Ultraljudet

UCGs viktigaste roll vid akut tamponad är att ställa diagnosen, indikation för perikardpunktion ställs kliniskt. Vid långsamt progredierande perikardvätska bidrar ultraljudet i beslutsfattningen om perikardpunktionen – ett vanligt sätt att semikvantifiera vätskan är att mäta vätskediametern i diastole (lindrig (<10 mm), måttlig (10-20 mm), uttalad (>20 mm)). 

Hos en symptomfri patient utförs perikardpunktion vanligtvis om vätskediametern är stor (>20 mm) eller om det finns ultraljudstecken till hemodynamisk påverkan (tecken på att intraperikardiella trycket överstiger dem normala intrakardiella fyllnadstrycken): ¹¹

• Systolisk kollaps av höger förmak
• Diastolisk kollaps av höger kammare
• Kompression av vänster förmak och vänster kammare
• Ökad andningsvariation (>30 %) i inflödena i högerkammaren (doppler för trikuspidalisinsufficiens) och vänsterkammaren (doppler för mitralisinsufficiens)
• Vidgad vena cava utan andningsvariation (förhöjt CVT)

Diagnostisk indikation

Vid perikardvätska av oklar genes kan perikardpunktion utföras i diagnostisk syfte, fr a vid misstänkt bakteriell infektion eller malignitet. 

Kontraindikationer perikardpunktion

Absoluta kontraindikationer 

Det finns inga absoluta kontraindikationer hos en patient med livshotande tillstånd p g a perikardtamponad. 

Relativa kontraindikationer 

• Antikoagulation (PK > 1,5, NOAK, fulldos LMWH) 
• Koagulopatier 
• TPK < 50 (trombocyttransfusion före ingreppet rekommenderas om möjlighet finns) ^{4 12}

Trombocytaggregationshämmande läkemedel pausas vanligtvis inte innan perikardpunktion. På PCI-lab genomförs regelbundet perikardpunktioner på patienter som är behandlade med DAPT + Heparin (+/- Fondaparinux) eller på postoperativa patienter som är effektivt Waranbehandlade. Blödningskomplikationer är dock mycket ovanliga. En perikardpunktion som är kliniskt indicerat akut bör därför inte skjutas upp pga pågående antikoagulation. Vid icke akut indikation kan dock perioperativ utsättning av antikoagulation (ej av trombocythämmare) diskuteras.

Perikardtamponad som är orsakad av en aortadissektion, hjärtruptur eller trauma är indikation för akut kirurgi. Vid vitalindikation där akut thoraxkirurgi inte är direkt tillgänglig får man ändå överväga perikardpunktion innan transport till kirurgi. Det är då viktigt att ha i åtanke att det kan handla om en täckt perforation där det finns risk att avlastning i perikardiet kan försämra situationen och här finns rekommendationer om att endast evakuera små mängder vätska, så att hemodynamiken delvis förbättras. ¹³

Om perikardiet är fyllt med framförallt tromber och endast mindre fri vätska är kirurgi förstahandsval. 

Komplikationer perikardpunktion

Risken för allvarliga komplikationer vid ultraljudsledd perikardiocentes (perikardtappning) är låg, kring 1-2 %. ^{14 15 4 16 17}

• Ineffektiv perikardpunktion
  Vid klinisk försämring efter punktionen är ett UCG alltid första steget (risk för ny tamponad vid kateterocklusion). 
• Pneumothorax
  Vid misstanke om en pneumothorax får man beställa lungröntgen. 
• Blödning (extrakardiel)
  Vid nytillkommen pleuravätska får man fundera på en skada på LIMA eller interkostalartären. Vid subkostal punktion och nytillkommen fri vätska i buken får man tänka på intraabdominell blödning. 
• Myokardperforation
  Om det aspireras större mängder rent blod får man återigen fundera på intrakardiellt kateterläge (jämför hematokrit, PO₂, PCO₂, pH och bikarbonat från perikarddränet och från arteriellt blod). Dra ej ut katetern innan det finns en andra kateter i perikardrummet! 
• Koronarperforation ¹⁸¹⁹
• Vagal reaktion
  Plötslig bradykardi + hypotension i samband med perikardpunktionen är oftast ett tecken på en vagal reaktion som bäst kuperas med Atropin i kombination med intravenös vätska. 
• Pericardial decompression syndrome ^{20 21}
  Global vänsterkammar-dysfunktion, som kan leda till lungödem eller kardiogen chock och kan visa T-negativiseringar på EKG, har beskrivits som följd av tamponadpunktion.²²

Sällsynta komplikationer 

• Koronarperforation ²³²⁴
• Perikardiopleural fistel 
• Perforation i mag-tarmkanalen 
• Infektion 
• N. phrenicusskada 
• Arytmi 
• Pneumoperikardium (på grund av perikardiopleural fistel eller läckage från katetern).²⁵

Förberedelser

Logistik 

Det är viktigt att ha en tydlig rutin för vilken jourlinje på ditt sjukhus som bör göra perikardpunktioner, t ex PCI-jour, kardiologbakjour eller narkosjour. På så sätt kan det satsas på utbildning inom denna jourlinje. ⁹

Ultraljud 

Det är önskvärt ur ett patientsäkerhetsperspektiv att göra ultraljudsledd perikardpunktion med ett biopsiprogram, som visar stickkanalen på skärmen. Den som genomför ingreppet ska vara väl bekant med apparatur och tekniken. 

Mikropunktionsteknik

Traditionellt punkterar man med en 18G nål, sedan förs en (0,035-) 0,036 inch ledare genom nålen in i perikardiet, nålen backas medan ledaren är kvar, och pigtailkatetern förs (med förstyvare) över ledaren in i perikardiet, slutligen backas ledaren (seldingerteknik med 18G nål).
Det blir dock allt vanligare att, med målet att minska smärtan vid punktion och minska komplikationsrisken vid eventuell felpunktion, använda mikropunktionsteknik, det vill säga att punktera med en tunnare nål, vanligtvis 21G eller 20G. En 20G nål har dock endast en innerlumen av ca 0,8mm, så en 0,036 inch (0,9mm) ledare passar inte genom nålen. Därför behöver man först ta en mikropunktionsledare (0,018 inch, dvs halva diametern av en 0,036i ledare), lägga den i perikardiet, sedan föra in en mikrokateter med förstyvare/dilatator som är anpassad till mikropunktionsledarens diameter, sedan tar man ut dilatatorn och nu passar 0,036 inch ledaren i mikropuktionskatetern, och pigtailkatetern förs in via 0,036inch ledaren. Punktionen görs på så sätt i två steg.
En kateter/introducer/dilatator är alltså alltid avsedd att användas med en speciell ledarstorlek, att använda pigtailkatetern direkt på 0,018 ledare fungerar inte (för att 0,018 ledaren är för kort, för att det finns en lucka mellan ledaren och katetern i kateterostiet som skulle ge vävnadsskador och smärtor, och framförallt för att den tunna ledaren inte ger tillräckligt stöd för att föra in en grov kateter.

Notera att Gauge är ett mått som kommer från amerikanska metallindustrin (tillverkning av tråd), högre G siffra = mindre diameter (historiskt markerar Gaugesiffran hur ofta en tråd viras runt en cylinder, fler varv= mindre diameter. Med Gauge betecknas nålens ytterdiameter. 18G motsvarar en grön venflon, 20G en rosa, 22G en blå.

Punktionsmaterial 

Materialdiametern anges i french, gauge, inch, se förklaringen bakom olika mått här.

Allt som behövs ska vara samlat i en perikardpunktionaslåda som snabbt kan hämtas. Den som genomför ingreppet ska vara väl bekant med materialet. Om det finns flera lådor (tex på PCI-lab och på HIA och på akuten) ska alla lådor vara likadana. Detta kan tränas med övningsset. 
Om det i akutskedet inte finns ett perikardpunktionsset finns allt man behöver (punktionsnål, seldingerledare, dilatator, kateter) i ett vanligt CVK-set (ej mindre än 6F). Det finns flera företag som tillverkar färdiga perikardpunktions-set, vi känner dock ingen som är riktig bra och sammanställer själva det materialet vi använder:

• Steriltvätt, steriltäckning, sterila handskar, steril rock 
• Lokalbedövning + 10 ml spruta + 20-25G nål 
• Skalpell 
• Needle guide (nålföraren) för ultraljudsproben
  – Icke-sterila delen som sätts direkt på ultraljudsproben (återanvänds)
  – Sterila delen som sätts på icke-sterila delen med sterilstrumpan emellan (slängs) 
• Sterilstrumpa för ultraljudsproben, steril ultraljudsgel 
• Icke-steril ultraljudsgel 
• Punktionsnål 18 Gauge, 15cm lång (bäst med cm-markering, minst 9 cm lång, med eller utan mandräng) 
• 10 ml spruta halvfylld med koksalt som kan sättas på punktionsnålen 
• Seldingerledare (0,035-) 0,036 inch (J-tippad), ca 70cm lång (gärna > dubbelt så långt som pigtailkatetern)
• Pigtailkateter (6 French (F)) om misstänkt serös vätska, 8F om misstänkt hemorragisk, vid större blödningar kan även katetrar >8F användas)
  • Vi använder 6f + 8F Navarre™ Universal Drainage Catheter, en pigtail som kommer med en metallförstyvare på insidan, 30cm lång.
  • Använder man en annan pigtail, utan förstyvare, behöver man en extra dilatator
• 50 ml spruta, 3-vägskran, påse för dränerad vätska 
• Provtagningsrör, om så önskas, vid diagnostisk perikardpunktion 
• För agiterat koksalt (=ultraljudskontrast):
  – 2 x 10 ml sprutor, där en av sprutorna är fylld med koksalt och kopplad till trevägskran. 
• Penna (helst permanent markeringspenna) 
• Steril peang

För mikropunktionsteknik tillkommer:

• 20G punktionsnål, 15cm (minst 11cm, inte samma nål som ligger i S-MAK set)
• Mikropuktionsledare 0,018inch (ligger i S-MAK set), 60cm lång.
• Mikrokateterset för byte till grövre ledare, vi använder S-MAK (4 eller 5 F mikrokateter med föstyvare och mikropunktionsledare, Merit Medical, 5F 15cm lång)

Bilder ovan: 1. Pigtaildrän Navarre. 2. 18G punktionsnål (med mandräng). 3. 20G finpunktionsnål (utan mandräng). 4. S-MAK (vit: mikrokateter, blå:dilatator, höger: mikropunktionsledare 0,018i)

Val av punktionsställe för perikardpunktion

Grundprincipen är att man via ultraljudet bestämmer punktionsställe utifrån: 

• Platsen med mest perikardvätska närmast kroppsytan 
• Platsen där en rak punktionskanal undviker alla vitala strukturer
  – Lever
  – Lunga
  – Myokard
  – LIMA

Punktionskanalen ska gå parallellt med hjärtat, inte mot det. ³ Det finns idag två sätt att sticka på: 

• Thorakoapikal perikardpunktion 
• Subkostal/subxiphoidal perikardpunktion

I första hand bör man sticka thorakoapikalt. ³ Idag anses det som behandlingsfel att sticka blint (utan ultraljud) bortsett från ett fåtal oerhört akuta situationer där ultraljud ej är tillgängligt. ⁸ Att koppla EKG-elektrod till nålen är ej nödvändigt vid ultraljudsledd punktion. 

Thorakoapikal punktion

Sticket görs i vänster thoraxhalva, medioklavikulärt i interkostalrum 5-7 (oftast ca 2fingerbredd under mamillen). Stickvinkeln bör vara mot höger axel. Hos kvinnor kan man behöva sticka genom den kaudala delen av bröstet. Att sticka thorakoapikalt utan ultraljud är kontraindicerat!

Leta upp en plats där perikardvätskan ligger dikt an mot thoraxväggen utan någon lungvävnad emellan (ses kammarväggen klart förutsätter man att lunga ej ligger emellan, då luft ej fortleder ljud bra vilket leder till sämre bild). Hitta sedan en bra stickkanal, som går parallellt med kammarväggen och inte rakt mot den.  Erfarenheten visar att bästa punktions-lokalisation nästan alltid finns ca 2 fingerbreddar kaudalt av mamillen.

Parasternal punktion

I undantagsfall kan det finnas anledning att punktera parasternalt, om perikardvätskan inte är åtkomligt från apikalt eller subxyphoidalt. Risken att skada LIMA är då större än från apikal och man ska hålla sig nära sternalkanten. Metoden har beskrivits i en fallserie utan komplikationer. ²⁶

Subkostal/subxiphoidal punktion

Sticket görs några millimeter kaudalt om vänster xiphoidokostalvinkel. Vinkeln bör vara mot vänster axel. Subxiphoidal teknik är den traditionellt sett mest använda tekniken, historiskt sett ofta blint genomförd. 

Fördelar är att den är lättare genomförd med patienten liggande på ett PCI-bord samt att inferior vätska lättare nås. Nackdelar är att avståndet är längre och sticket kan behöva göras genom levern. En annan nackdel är att punktionsvinkeln går nästan vinkelrätt mot den fria högerkammaren, vilket ökar risken för myokardperforation, särskilt vid små vätskemängder. 

Punktion under HLR/ i pre-arrest situationer

Att punktera under pågående HLR är enklast subxiphoidalt (thorax behövs för HLR). Även i prearrest situation, där patienten är motorisk orolig, desorienterad, takypnoisk, är den subxiphoidala punktionen enligt vår erfarenhet enklare. Dessa situationer kräver omgående avlastning av tamponaden på plats där patienten befinner sig och det är då ofta korrekt att sticka osterilt, ofta även utan lokalanestesi. Vi rekommenderar dock starkt att även i dessa lägen sätta på biopsilinjen på ultraljud och använda needle guide, det visar sig ofta vara välinvesterade sekunder som kan vara avgörande för ingreppets framgång. Se till att ta med erfarna sjuksköterskor (t.ex. från PCI) om du får springa till t.e.x en vårdavdelning, och ta med material och ultraljudsapparat som du känner till.

Att tänka på innan perikardpunktion 

Inled med vätskebehandling (minst 500 ml) om patienten är hemodynamiskt instabil. Undersök patienten med ultraljud: 

• Finns perikardvätska? 
• Är vätskan cirkulär eller lokaliserad? 
• Är den åtkomlig för punktion och vilket stickställe är bäst?

Informera patienten om ingreppet och dess risker, inhämta samtycke. Står patienten på några antikoagulerande läkemedel? Se till att det finns blodprover tagna: 

• Hb 
• TPK 
• PK 
• APTT

Ha klart för dig vilka prover du vill ta på perikardvätskan. Har du alla rör? 

• Allmän Bakteriell odling aerob + anearob 
• Tbc-odling, Tbc-PCR 
• I speciella fall virus-PCR 
• Cytologi 
• Protein, LDH (höga värden (protein > 3g/dl, protein-vätska/serum-ratio > 0,5. LDH > 200IU/l, vätska/serum-ratio > 0,6) talar för exsudat (lokal inflammatorisk orsak), låga värden talar för transsudat (icke-inflammatorisk orsak)) 
• Hb, LPK (EDTA-rör) (blödning, inflammation)

Arrangemang 

Perikardpunktion kan utföras på akuten eller avdelning, då röntgen inte är nödvändigt. Av logistiska skäl kan det vara lättast att göra det på PCI-lab, om tillståndet tillåter förflyttning dit. 

Patienten positioneras i ryggläge eller med lätt höjd huvudända om det är svårt att ligga plant (dock helst inte mer än 30 grader). Övervakning bör göras med: 

• EKG 
• POX 
• Blodtryck

Ingreppet görs i lokalbedövning, då intubationsnarkos inte behövs och inte tillåts (intubationsnarkos innan punktion för tamponad kan, på grund av plötslig minskning av preload i samband med narkos och övertrycksventilation, leda till akut dekompensation eller hjärtstopp).²⁷ Bäst är att 2 personer assisterar, varav en är sterilklädd. Sterilt bord bör finnas för uppläggning av materialet. 

Förberedelser perikardpunktion när patienten är på plats 

Före sterilklädning 

Hämta ultraljudsapparaten och sätt på nålföraren (needle guide) på ultraljudsproben. Vanligtvis kan man välja 3 punktionsvinklar på nålföraren.

Viken vinkel som är bäst beror alltid på det anatomiska förhållandet i punktionsområdet. Börja alltid med att välja punktionsvinkel (den virtuella biopsilinjen) på ultraljudsskärmen, välj den vinkel som ger dig bäst punktionskanal (se ovan). Därefter får man mekaniskt ställa in samma vinkel på needle guiden som du fäster på ultraljudsproben (se bild ovan). Markera punktionsstället i huden med en penna. En assistent kan nu steriltvätta området och klä patienten i sterila dukar. Samtidigt kan den som ska sticka sätta på sig blyförkläde (om det görs på ett röntgenlab) och sterilklä sig. 

Efter sterilklädning

En assistent sprutar icke-steril gel i sterilstrumpan och för in ultraljudsproben. Strumpan dras sedan över proben så att utsidan är steril. En sterilklädd del av sladden kan sedan fästas i en av dukarna på patienten för att förhindra att den faller i golvet. 

Den sterila delen av nålföraren fästs nu på proben, materialet förbereds (enligt lista ovan) och punktionsnål, dilatator och pigtail spolas med koksalt. Dubbelkolla sedan att: 

• Agiterat koksalt är klart
  Man tar 2 stycken 10 ml sprutor, en fylld med koksalt och en till hälften fylld med luft, kopplar dem samman med en trevägskran, flushar några gånger snabbt fram och tillbaka mellan sprutorna) 
• Seldingerledaren passar i punktionsnålen
• Dilatator och pigtail passar på seldingerledaren
• Vilken typ av pigtail som ska användas
  
  Pigtail som kommer i 3 delar
  Innerst sitter en mandräng, den behövs inte och tas ut. I mitten sitter en stålkateter (förstyvare). För i den i hela pigtailkatetern (så att katerspetsen får stöd vid punktionen) och se att den passar på ledaren. Ytterst ligger pigtailkatetern.
  
  Separat pigtail och dilatator
  Färdiga att användas.

Punktion

(apikal punktion beskrivs:)

• Ha sterilgel på ultraljudsproben. 
• Kontrollera punktionsstället, som du tidigare markerat, med ultraljudet igen. 
• Lokalbedöva punktionsområdet. Känn revbenet och håll dig med lokalpunktionsnålen på kraniala sidan av revbenet.
• Gör ett några millimeter stort hudsnitt med skalpellen. 
• Ta punktionsnålen, ta ut mandräng om det finns en sådan (alternativt stick med mandräng), sätt på en 10 ml spruta halvfylld med koksalt och för nålen genom nålföraren på ultraljudsproben. 
• Hitta ditt punktionsfönster med ultraljud. Titta under punktionen framför allt på ultraljudsskärmen och kontrollera hela tiden att den virtuella punktionskanalen (linjen som biopsiprogrammet lägger på skärmen) ligger rätt. 
• Notera avståndet mellan huden och perikardiet (för att skatta hur djupt nålen behöver gå) på ultraljudet. 
• Notera vinkeln på nålen (du får senare föra in dilatatorn i samma vinkel). 
• Håll dig borta från LIMA (som går 1-3 cm lateralt om sternum). 
• Kontrollera att du har seldingerledaren i närheten. 
• Börja punktera (nålen går igenom hudsnittet), känn revbenet och punktera förbi kraniala sidan av revbenet (kärl och nerv går på kaudala sidan av revbenet!). Punktera endast framåt (undvik perikardlacerationer genom sidorörelser, dessutom viks nålen lätt om man inte bara sticker rakt framåt). Oftast känns ett “poppande motstånd“ när man passerar perikardiet. Nålen går in mellan revbenen, genom needle guiden.

När du ser eller känner att nålen har kommit in i perikardvätskan: 

• Aspirera med sprutan. 
• Om det kommer icke-blodig eller mindre blodblandad vätska (och du inte har felpunkterat pleuravätska) borde du ligga rätt. Håll fast nålen (man kan sätta en sterilklämma på nålen direkt på hudnivån för att hålla den på plats), ta bort sprutan, gå i med seldingerledaren. Oftast kan man se ledaren på ultraljud.

Om du är osäker på om nålen ligger rätt (framför allt om det aspireras blod) 
 

• Spruta ca 5 ml agiterat koksalt under ultraljudskontroll. Denna metod är standard. ²⁸
• Om det finns genomlysning på plats kan man gå in med seldingerledaren och med hjälp av röntgenbilden bekräfta att den går runt hjärtat och inte in i hjärtat. Detta är enklaste sättet att bekräfta läget på ett röntgenlabb. 
• Ta en blodgas ur nålen samt en venös blodgas och jämför Hb mellan dessa (tar tid, ej pålitlig vid akut hemoperikard).

När du har verifierat nålpositionen 
 

• Gå långt in med seldingerledaren. Gå bara framåt om det går lätt och utan motstånd. 
• Koppla bort needle guide från nålen och ta bort nålen, se till att ledaren ligger kvar.

För i pigtailkatetern 

Eftersom själva katetern är mjuk går det inte att föra in katetern direkt via ledaren (för mycket motstånd i vävnaden). Beroende på vilket set du använder finns det 2 alternativ: 
 

• Det finns en dilatator i setet som är kortare än pigtailkatern (det vill säga det är inte tänkt att den ska passa in i pigtailen utan får användas separat). I så fall går du först in med dilatatorn (som gör hålet större) via ledaren, tar sedan ut dilatatorn (ledaren ligger kvar!) och för därefter i pigtailkatetern. 
• Det finns en dilatator (plast eller metall) som är lika lång som pigtailkatetern (den brukar redan ligga i katetern och kallas då även för förstyvare), i så fall går du in med dilatator + pigtail via ledaren, tills dilatator och pigtail har nått perikardrummet, sedan håller du fast dilatatorn och för endast pigtailen framåt och drar sedan ut dilatatorn.

Oavsett vilken metod du använder är det viktig att: 

Dilatatorn och katetern förs in i samma vinkel som du stack (annars kan det hända att ledaren knickas, katetern fastnar på utsidan av perikardiet och att ledaren dras ut ur perikardiet). 

Se till att dilatatorn endast går in några millimeter i perikardrummet (särskilt med den styva metalldilatatorn). 
 

• Kom ihåg hur djupt du behöver gå (avståndet hud-perikardium) och mät upp det på dilatatorn. 
• Kontrollera med ultraljud eller genomlysning tills du ser dilatatorn i perikardrummet 
• Kontrollera att ledaren ligger tillräckligt långt in i hjärtsäcken för att kunna ge stöd åt dilatatorn och att spetsen av dilatatorn absolut inte får nå ledarspetsen i perikardrummet (ledaren förhindrar att spetsen är vass).

När katetern ligger rätt och tillräckligt långt in (bättre för långt än för kort) 
 

• Dra ut ledaren. 
• Kontrollera nu att du har bra backflöde. 
• Om du använder en pigtail där spetsen kan fästas gör det.

I så fall finns det en liten tråd på proximala kanten av katetern som man får dra bakåt och säkra genom att vrida några gånger runt katetern och sedan dra gummilammelen som finns där över tråden. Meningen är att själva grissvansformade kateterspetsen håller formen och på så sätt förhindrar att katetern råkar dras ut. Den lilla plastlammellen får då täcka över hålet där tråden kommer ut väl, annars kan man dra luft vid aspirationen. Bra om du övar det hela på en övningskateter innan du använder den. 

BEDÖMNING 
 

Vid lyckad punktion för tamponad ses effekten direkt, dyspnén minskar, takykardin och hypotensionen normaliseras. Om ultraljudet bekräftar effektiv dränering av all vätska men symtomatisk förbättring uteblir, bör alternativa orsaker till symtomen övervägas.

Att tänka på efter att katetern sitter på plats 

Vanligtvis kan all vätska aspireras och katetern får sedan ligga kvar. Volymer > 1 L bör inte aspireras på en gång (risk för pericardial decompression syndrome, v g se ovan) utan får göras med några timmars mellanrum. Katetern bör spolas med hepariniserad vätska (4-5 ml NaCl, 100IE Heparin/ml) och aspiration bör göras intermittent, t ex var 6e timme, men inte kontinuerligt p g a risk för ocklusion. ³ Den bör skötas likt en CVK. Katetern ligger kvar tills det kommer mindre än 30 ml/dygn eller max 5 dygn innan den dras på sedvanligt vis. Innan den dras kan man med ultraljud kontrollera så att all perikardvätska är dränerad. 
Det finns inga indikationer för varken arytmiövervak eller rutinröntgen efter okomplicerad kateterinläggning. 

Litteratur

How to perform ultrasound-guided pericardiocentesis without X-rays. A problem-solving step by step tutorial (PCR online 2022)

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases ¹⁰

Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases ⁹

Let the bubbles show the way (Circulation 2011) ²⁸
 

Last Updated on March 15, 2023 by Christian Dworeck

1. Tsang TS, Freeman WK, Sinak LJ, Seward JB. Echocardiographically guided pericardiocentesis: evolution and state-of-the-art technique. Mayo Clin Proc. 1998;73(7):647-652. doi:10.1016/S0025-6196(11)64888-X[↩][↩]
2. Silvestry FE, Kerber RE, Brook MM, et al. Echocardiography-guided interventions [published correction appears in J Am Soc Echocardiogr. 2009 Apr;22(4):336]. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(3):213-317. doi:10.1016/j.echo.2008.12.013[↩]
3. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77(5):429-436. doi:10.4065/77.5.429[↩][↩][↩][↩]
4. El Haddad D, Iliescu C, Yusuf SW, et al. Outcomes of Cancer Patients Undergoing Percutaneous Pericardiocentesis for Pericardial Effusion [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 17;66(20):2269]. J Am Coll Cardiol. 2015;66(10):1119-1128. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1332[↩][↩][↩]
5. Akyuz S, Zengin A, Arugaslan E, et al. Echo-guided pericardiocentesis in patients with clinically significant pericardial effusion. Outcomes over a 10-year period. Herz. 2015;40 Suppl 2:153-159. doi:10.1007/s00059-014-4187-x[↩]
6. Maggiolini S, Gentile G, Farina A, et al. Safety, Efficacy, and Complications of Pericardiocentesis by Real-Time Echo-Monitored Procedure. Am J Cardiol. 2016;117(8):1369-1374. doi:10.1016/j.amjcard.2016.01.043[↩][↩]
7. Wong B, Murphy J, Chang CJ, Hassenein K, Dunn M. The risk of pericardiocentesis. Am J Cardiol. 1979;44(6):1110-1114. doi:10.1016/0002-9149(79)90176-0[↩]
8. Fagan SM, Chan KL. Pericardiocentesis: blind no more!. Chest. 1999;116(2):275-276. doi:10.1378/chest.116.2.275[↩][↩]
9. Ristić AD, Imazio M, Adler Y, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-2284. doi:10.1093/eurheartj/ehu217[↩][↩][↩][↩]
10. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318[↩][↩]
11. Lancellotti, P., & Cosyns, B. (2016). The EACVI Echo Handbook (The European Society of Cardiology Series) (1st ed.). Oxford University Press.[↩]
12. Tsang TS. Echocardiography-Guided Pericardiocentesis for Effusions in Patients With Cancer Revisited. J Am Coll Cardiol. 2015;66(10):1129-1131. doi:10.1016/j.jacc.2015.07.027[↩]
13. Ristić AD, Imazio M, Adler Y, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-2284. doi:10.1093/eurheartj/ehu217[↩]
14. Kumar R, Sinha A, Lin MJ, et al. Complications of pericardiocentesis: A clinical synopsis. Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5(3):206-212. doi:10.4103/2229-5151.165007[↩]
15. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77(5):429-436. doi:10.4065/77.5.429[↩]
16. Akyuz S, Zengin A, Arugaslan E, et al. Echo-guided pericardiocentesis in patients with clinically significant pericardial effusion. Outcomes over a 10-year period. Herz. 2015;40 Suppl 2:153-159. doi:10.1007/s00059-014-4187-x[↩]
17. Maggiolini S, Gentile G, Farina A, et al. Safety, Efficacy, and Complications of Pericardiocentesis by Real-Time Echo-Monitored Procedure. Am J Cardiol. 2016;117(8):1369-1374. doi:10.1016/j.amjcard.2016.01.043[↩]
18. Patel B, Alampoondi Venkataramanan SV, Bojar R, Kranis M, Roumia M. Acute Marginal Artery Laceration as a Complication of Pericardiocentesis. JACC Case Rep. 2022 Apr 20;4(8):501-504. doi: 10.1016/j.jaccas.2022.02.015. PMID: 35493792; PMCID: PMC9044294.[↩]
19. Kanda D, Takumi T, Sonoda T, Arikawa R, Anzaki K, Sasaki Y, Ohishi M. Coronary artery perforation secondary to lifesaving pericardiocentesis for cardiac tamponade: a case report. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Jan 28;21(1):55. doi: 10.1186/s12872-021-01875-0. PMID: 33509075; PMCID: PMC7845111.[↩]
20. Wolfe MW, Edelman ER. Transient systolic dysfunction after relief of cardiac tamponade. Ann Intern Med. 1993;119(1):42-44. doi:10.7326/0003-4819-119-1-199307010-00007[↩]
21. Weijers RW, Post JC. Transient left ventricular systolic dysfunction mimicking myocardial infarction after pericardiocentesis. Neth Heart J. 2013;21(7-8):364-366. doi:10.1007/s12471-013-0421-z[↩]
22. Wolfe MW, Edelman ER. Transient systolic dysfunction after relief of cardiac tamponade. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):42-4. doi: 10.7326/0003-4819-119-1-199307010-00007. PMID: 8498762.[↩]
23. Patel B, Alampoondi Venkataramanan S, Bojar R, et al. Acute Marginal Artery Laceration as a Complication of Pericardiocentesis. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2022 Apr, 4 (8) 501–504.https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2022.02.015[↩]
24. Kanda D, Takumi T, Sonoda T, Arikawa R, Anzaki K, Sasaki Y, Ohishi M. Coronary artery perforation secondary to lifesaving pericardiocentesis for cardiac tamponade: a case report. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Jan 28;21(1):55. doi: 10.1186/s12872-021-01875-0. PMID: 33509075; PMCID: PMC7845111.[↩]
25. Choi WH, Hwang YM, Park MY, Lee SJ, Lee HY, Kim SW, Jun BY, Min JS, Shin WS, Lee JM, Koh YS, Jeon HK, Chung WS, Seung KB. Pneumopericardium as a complication of pericardiocentesis. Korean Circ J. 2011 May;41(5):280-2. doi: 10.4070/kcj.2011.41.5.280. Epub 2011 May 31. PMID: 21731571; PMCID: PMC3116108.[↩]
26. Osman A, Wan Chuan T, Ab Rahman J, Via G, Tavazzi G. Ultrasound-guided pericardiocentesis: a novel parasternal approach. Eur J Emerg Med. 2018 Oct;25(5):322-327. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000471. PMID: 28509710; PMCID: PMC6133212.[↩]
27. Ho AM, Graham CA, Ng CS, et al. Timing of tracheal intubation in traumatic cardiac tamponade: a word of caution. Resuscitation. 2009;80(2):272-274. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.09.021[↩]
28. Ainsworth CD, Salehian O. Echo-guided pericardiocentesis: let the bubbles show the way. Circulation. 2011;123(4):e210-e211. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.005512[↩][↩]