Perikardpunktion (Perikardiocentes)

Ultraljudsledd perikardpunktion är idag state of the art.
Se detaljerad metodbeskrivning och en video här på sidan.

---

Bakgrund

Ultraljudsledda perikardpunktioner (perikardiocentes) är idag state of the art.¹² Att sticka ultraljudsledd har i observationstudier visats ha en låg komplikationsrisk³⁴⁵⁶ och detaljerade metodbeskrivningar har publicerats.¹⁶ Att sticka blint (med eller utan röntgengenomlysning) är kopplat till en klart ökad komplikationsrisk⁷ och borde endast göras i särskilt akuta situationer där ultraljud inte är tillgängligt.^{8 9} Indikationen för perikardpunktion är väl beskriven i litteraturen.⁹ I denna behandlingsöversikt beskrivs metoden. 

Se även Perikardit – diagnostik och behandling.

Video Perikardpunktion

Video finns även på youtube, dock har youtube vald att åldersbegränsa den.

Indikationer perikardpunktion

Indikationerna för perikardpunktion (perikardiocentes, perikardtappning) är väl beskrivna i litteraturen, se 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis.¹⁰ Kort översikt över indikationer följer nedan.

Terapeutisk indikation /riskbedömning

Ultraljudsledd perikardpunktion är indicerad vid tamponad, misstänkt bakteriell eller neoplastisk perikardit samt vid symtomgivande måttlig till stor perikardutgjutning trots medicinsk behandling.¹⁰ Om tamponaden är manifest, eller om tamponad hotar, är en klinisk bedömning där ultraljudet bidrar vägledande. De viktigaste parametrarna som används för riskbedömningen är hemodynamiken och anamnesen (anamnes: tidsförlopp, bakomliggande orsak):

• Hemodynamik
  • Vid tamponad med hemodynamisk påverkan såsom takykardi, takypné/dyspné/ortopné eller hypotension bör perikardiocentes utföras akut; vid chock eller hjärtstopp omgående. Om patienten inte är kliniskt påverkad av perikardvätskan kan perikardpunktionen vara indicerad beroende på ultraljudsfynd eller i diagnostiskt syfte och kan i så fall ofta vänta till nästa dag eller längre. 
• Tidsförlopp
  • Mängden perikardvätska som tolereras innan hemodynamiken påverkas beror på hur snabbt perikardvätskan utvecklas. Eftersom perikardiet är relativt stelt kan en akut mekanisk skada (koronarperforation, pacemakerelektrodperforation, förmaksperforation vid invasiv elektrofysiologisk undersökning, ischemisk kammarruptur o s v) orsaka tamponad och chock redan vid cirka 200–300 ml snabbt ansamlad perikardvätska. Vid långsam ansamling under flera veckor, exempelvis hos en cancerpatient, kan däremot 1 000–2 000 ml tolereras innan tamponad utvecklas.¹⁰
• Mekanismen/bakomliggande orsak: Om bakomliggande diagnosen är känd kan man skatta risken att asymptomatisk vätska utvecklas till perikardtamponad:
  • Stor risk
    – Mekaniska skador (koronarperforation vid PCI, kammarperforation vid pacemaker-implantation/explantation, förmaksperforation vid elfys, osv)
    – Neoplasier
    – Infektioner (bakteriella (framförallt TB), virala (framförallt CMV, EBV, HIV))
    – Post-kardiotomisyndrom 
  • Liten risk
    – Autoimmuna sjukdomar
    – Tyreoideasjukdomar
    – Postinfarkt-perikardit 
  • Nästan ingen risk
    – Transsudat vid hjärtsvikt
    – Transsudat vid sista graviditetstrimestern

Ultraljudet

UCGs viktigaste roll vid akut tamponad är att ställa diagnosen, indikation för perikardpunktion ställs kliniskt. Vid långsamt progredierande perikardvätska bidrar ultraljudet i beslutsfattningen om perikardpunktionen – ett vanligt sätt att semikvantifiera vätskan är att mäta vätskediametern i diastole (lindrig (<10 mm), måttlig (10-20 mm), uttalad (>20 mm)). 

En stor perikardutgjutning (>20 mm) är i sig inte indikation för punktion hos en symtomfri patient. Vid kronisk idiopatisk stor utgjutning utan tecken till perikardit eller hemodynamisk påverkan väljs i första hand konservativ handläggning med uppföljning efter att specifika orsaker har övervägts. Vid nytillkomna symtom eller hemodynamisk påverkan omprövas dränagebehovet.¹⁰¹¹¹²

Ekokardiografiska tecken på tamponad

Följande ekokardiografiska fynd talar för tamponad enligt ESC 2025, tabell 17. Diagnosen och behovet av dränage avgörs genom en samlad bedömning av ekokardiografi, symtom och cirkulationsstatus.¹⁰

Ekokardiografiskt fynd	Sensitivitet	Specificitet
Stor perikardutgjutning med pendlande hjärta (swinging heart).	Ej angivet	Ej angivet
Diastolisk kollaps av höger förmak.	50–100 %	33–100 %
Kollaps av höger förmak under >0,34 av hjärtcykeln.	>90 %	100 %
Diastolisk kollaps av höger kammare.	48–100 %	72–100 %
Respiratorisk variation i E-vågens hastighet: >25–30 % över mitralisklaffen och >40–60 % över trikuspidalisklaffen.	Ej angivet	Ej angivet
Vidgad vena cava inferior (>20 mm) med <50 % respiratorisk diameterminskning, samt vidgade levervener.	97 %	40 %

Ej angivet: uppgift saknas i ESC-tabellen. Vidgad vena cava inferior har hög sensitivitet men låg specificitet och är därför inte ensam diagnostisk för tamponad.

Diagnostisk indikation

Vid perikardvätska av oklar genes kan perikardpunktion utföras i diagnostiskt syfte, framför allt vid misstänkt bakteriell infektion eller malignitet. Kirurgiskt dränage rekommenderas om perkutan punktion inte är möjlig eller vid purulent utgjutning. Vid recidiverande utgjutning trots behandling rekommenderas pleuroperikardiellt fönster, särskilt vid hemodynamisk påverkan.¹⁰

Kontraindikationer perikardpunktion

Absoluta kontraindikationer 

Det finns inga absoluta kontraindikationer hos en patient med livshotande tillstånd p g a perikardtamponad. 

Relativa kontraindikationer 

• Antikoagulation (PK > 1,5, NOAK, fulldos LMWH) 
• Koagulopatier 
• TPK < 50 (trombocyttransfusion före ingreppet rekommenderas om möjlighet finns)⁴¹³

Trombocytaggregationshämmande läkemedel pausas vanligtvis inte innan perikardpunktion. På PCI-lab genomförs regelbundet perikardpunktioner på patienter som är behandlade med DAPT + Heparin (+/- Fondaparinux) eller på postoperativa patienter som är effektivt Waranbehandlade. Vid livshotande tamponad är pågående antikoagulation ingen absolut kontraindikation mot akut punktion. Vid elektiv punktion kan perioperativ utsättning av antikoagulation (ej av trombocythämmare) diskuteras.

Perikardtamponad som är orsakad av en aortadissektion, hjärtruptur eller trauma är indikation för akut kirurgi. Vid vitalindikation där akut thoraxkirurgi inte är direkt tillgänglig får man ändå överväga perikardpunktion innan transport till kirurgi. Det är då viktigt att ha i åtanke att det kan handla om en täckt perforation där det finns risk att avlastning i perikardiet kan försämra situationen och här finns rekommendationer om att endast evakuera små mängder vätska, så att hemodynamiken delvis förbättras. ⁹

Om perikardiet är fyllt med framförallt tromber och endast mindre fri vätska är kirurgi förstahandsval. 

Komplikationer perikardpunktion

Risken för allvarliga komplikationer vid ultraljudsledd perikardiocentes (perikardtappning) är låg, kring 1–2 %. ¹⁴³⁴⁵⁶

• Ineffektiv perikardpunktion
  Vid klinisk försämring efter punktionen är ett UCG alltid första steget (risk för ny tamponad vid kateterocklusion). 
• Pneumothorax
  Vid misstanke om en pneumothorax får man beställa lungröntgen. 
• Blödning (extrakardiel)
  Vid nytillkommen pleuravätska får man fundera på en skada på LIMA eller interkostalartären. Vid subkostal punktion och nytillkommen fri vätska i buken får man tänka på intraabdominell blödning. 
• Myokardperforation
  Om det aspireras större mängder rent blod får man återigen fundera på intrakardiellt kateterläge. Vid blodigt aspirat kan blodgas (PO₂, PCO₂, pH och bikarbonat) jämföras med samtidigt taget arteriellt och/eller venöst blod. Resultatet är endast vägledande och kan inte säkert skilja intrakardiellt läge från akut hemoperikard. Läget måste bekräftas med bilddiagnostik. Dra ej ut katetern innan det finns en andra kateter i perikardrummet! 
• Vagal reaktion
  Plötslig bradykardi + hypotension i samband med perikardpunktionen är oftast ett tecken på en vagal reaktion som bäst kuperas med Atropin i kombination med intravenös vätska. 
• Pericardial decompression syndrome¹⁵¹⁶
  Global vänsterkammar-dysfunktion, som kan leda till lungödem eller kardiogen chock och kan visa T-negativiseringar på EKG, har beskrivits som följd av tamponadpunktion.¹⁵

Sällsynta komplikationer 

• Koronarperforation ¹⁷¹⁸
• Perikardiopleural fistel 
• Perforation i mag-tarmkanalen 
• Infektion 
• N. phrenicusskada 
• Arytmi 
• Pneumoperikardium (på grund av perikardiopleural fistel eller läckage från katetern).¹⁹

Förberedelser

Logistik 

Det är viktigt att ha en tydlig rutin för vilken jourlinje på ditt sjukhus som bör göra perikardpunktioner, t ex PCI-jour, kardiologbakjour eller narkosjour. På så sätt kan det satsas på utbildning inom denna jourlinje. ⁹

Ultraljud

Det är önskvärt ur ett patientsäkerhetsperspektiv att göra ultraljudsledd perikardpunktion med ett biopsiprogram, som visar stickkanalen på skärmen. Den som genomför ingreppet ska vara väl bekant med apparatur och tekniken. 

Mikropunktionsteknik

Traditionellt punkterar man med en 18G-nål och för sedan en 0,035 inch-ledare genom nålen in i perikardiet. Nålen backas medan ledaren hålls kvar. Därefter förs pigtailkatetern, med förstyvare, över ledaren in i perikardiet. Slutligen dras ledaren ut. Detta är vanlig Seldingerteknik med en 18G-nål.

Det blir dock allt vanligare att använda mikropunktionsteknik, det vill säga att punktera med en tunnare nål, vanligtvis 20G eller 21G. Målet är att minska smärtan vid punktionen och begränsa skadan vid eventuell felpunktion. En 0,035 inch-ledare (cirka 0,9 mm) passar inte genom dessa tunnare nålar. Därför behöver man först föra in en mikropunktionsledare på 0,018 inch, alltså ungefär halva diametern, i perikardiet.

Över den tunna ledaren förs sedan en mikrokateter med en förstyvare/dilatator som är anpassad till ledarens diameter. Därefter tas dilatatorn ut, och via mikrokatetern byter man från mikropunktionsledaren till den grövre ledaren. Pigtailkatetern förs sedan in över den grövre ledaren. Accessen etableras på så sätt i två steg.

En kateter, introducer eller dilatator måste alltid passa till den ledare man använder. En pigtailkateter avsedd för en grövre ledare ska därför inte föras direkt över en 0,018 inch-ledare. Den tunna ledaren ger inte tillräckligt stöd för att föra in den grövre katetern. Dessutom uppstår ett glapp mellan ledaren och kateterspetsen, vilket kan ge vävnadsskador och smärta. Ledaren måste också vara tillräckligt lång för den kateter man använder.

Notera att Gauge (G) anger nålens ytterdiameter: högre G-siffra = tunnare nål. Som jämförelse motsvarar 18G en grön perifer venkateter, 20G en rosa och 22G en blå.

Punktionsmaterial 

Materialdiametern anges i french, gauge, inch, se förklaringen bakom olika mått här.

Allt som behövs ska vara samlat i en perikardpunktionaslåda som snabbt kan hämtas. Den som genomför ingreppet ska vara väl bekant med materialet. Om det finns flera lådor (tex på PCI-lab och på HIA och på akuten) ska alla lådor vara likadana. Detta kan tränas med övningsset. 
Om det i akutskedet inte finns ett perikardpunktionsset finns allt man behöver (punktionsnål, seldingerledare, dilatator, kateter) i ett vanligt CVK-set (ej mindre än 6F). Det finns flera företag som tillverkar färdiga perikardpunktions-set, vi känner dock ingen som är riktig bra och sammanställer själva det materialet vi använder:

Material	Utförande och anmärkningar
Steriltvätt, steriltäckning, sterila handskar, steril rock
Lokalbedövning	+ 10 ml spruta + 20-25G nål
Skalpell
Needle guide	(nålföraren) för ultraljudsproben – Icke-sterila delen som sätts direkt på ultraljudsproben (återanvänds) – Sterila delen som sätts på icke-sterila delen med sterilstrumpan emellan (slängs)
Sterilstrumpa	för ultraljudsproben, steril ultraljudsgel
Icke-steril ultraljudsgel
Punktionsnål	18 Gauge, 15 cm lång (bäst med cm-markering, minst 11 cm lång, med eller utan mandräng)
10 ml spruta	halvfylld med koksalt som kan sättas på punktionsnålen
Seldingerledare	0,035 inch (J-tippad), ca 70cm lång (gärna > dubbelt så långt som pigtailkatetern)
Pigtailkateter	(6 French (F)) om misstänkt serös vätska, 8F om misstänkt hemorragisk, vid större blödningar kan även katetrar >8F användas) Vi använder 6f + 8F Navarre™ Universal Drainage Catheter, en pigtail som kommer med en metallförstyvare på insidan, 30cm lång. Använder man en annan pigtail, utan förstyvare, behöver man en extra dilatator
50 ml spruta, 3-vägskran, påse för dränerad vätska
Provtagningsrör, om så önskas, vid diagnostisk perikardpunktion
För agiterat koksalt (=ultraljudskontrast):	– 2 x 10 ml sprutor, där en av sprutorna är fylld med koksalt och kopplad till trevägskran.
Penna	(helst permanent markeringspenna)
Steril peang

För mikropunktionsteknik tillkommer:

Material	Utförande och anmärkningar
20G punktionsnål	15 cm lång (minst 11 cm). Inte samma nål som ligger i S-MAK-setet.
Mikropunktionsledare 0,018inch	(ligger i S-MAK set), 60cm lång.
Mikrokateterset	för byte till grövre ledare, vi använder S-MAK (4 eller 5 F mikrokateter med förstyvare och mikropunktionsledare, Merit Medical, 5F 15 cm lång)

Bilder ovan: 1. Pigtaildrän Navarre. 2. 18G punktionsnål (med mandräng). 3. 20G finpunktionsnål (utan mandräng). 4. S-MAK (vit: mikrokateter, blå:dilatator, höger: mikropunktionsledare 0,018i)

Val av punktionsställe för perikardpunktion

Grundprincipen är att man via ultraljudet bestämmer punktionsställe utifrån: 

• Platsen med mest perikardvätska närmast kroppsytan 
• Platsen där en rak punktionskanal undviker alla vitala strukturer
  – Lever
  – Lunga
  – Myokard
  – LIMA

Punktionskanalen ska gå parallellt med hjärtat, inte mot det.³ Följande punktionsvägar beskrivs nedan: 

• Thorakoapikal perikardpunktion 
• Parasternal punktion – i undantagsfall
• Subkostal/subxiphoidal perikardpunktion

Punktionsvägen väljs utifrån bildfynd och säker åtkomst till vätskan; thorakoapikal punktion är ofta lämplig när anatomin medger det. Perikardpunktion bör utföras med bildledning. Enligt ESC rekommenderas ekokardiografi, CT eller röntgengenomlysning.¹⁰ Enligt författarens expertbedömning är ultraljudsledd punktion den säkraste metoden. Att koppla EKG-elektrod till nålen är ej nödvändigt vid ultraljudsledd punktion.

Thorakoapikal punktion

Sticket görs i vänster thoraxhalva, medioklavikulärt i interkostalrum 5-7 (oftast ca 2fingerbredd under mamillen). Stickvinkeln bör vara mot höger axel. Hos kvinnor kan man behöva sticka genom den kaudala delen av bröstet. Att sticka thorakoapikalt utan ultraljud är kontraindicerat!

Leta upp en plats där perikardvätskan ligger tätt an mot thoraxväggen utan någon lungvävnad emellan (ses kammarväggen klart förutsätter man att lunga ej ligger emellan, då luft ej fortleder ljud bra vilket leder till sämre bild). Hitta sedan en bra stickkanal, som går parallellt med kammarväggen och inte rakt mot den.  Erfarenheten visar att bästa punktions-lokalisation nästan alltid finns ca 2 fingerbreddar kaudalt av mamillen.

Parasternal punktion

I undantagsfall kan det finnas anledning att punktera parasternalt, om perikardvätskan inte är åtkomligt från apikalt eller subxyphoidalt. Risken att skada LIMA är då större än från apikal och man ska hålla sig nära sternalkanten. Metoden har beskrivits i en fallserie utan komplikationer.²⁰

Subkostal/subxiphoidal punktion

Sticket görs några millimeter kaudalt om vänster xiphoidokostalvinkel. Vinkeln bör vara mot vänster axel. Subxiphoidal teknik är den traditionellt sett mest använda tekniken, historiskt sett ofta blint genomförd. 

Fördelar är att den är lättare genomförd med patienten liggande på ett PCI-bord samt att inferior vätska lättare nås. Nackdelar är att avståndet är längre och sticket kan behöva göras genom levern. En annan nackdel är att punktionsvinkeln går nästan vinkelrätt mot den fria högerkammaren, vilket ökar risken för myokardperforation, särskilt vid små vätskemängder. 

Punktion under HLR/ i pre-arrest situationer

Att punktera under pågående HLR är enklast subxiphoidalt (thorax behövs för HLR). Även i prearrest situation, där patienten är motorisk orolig, desorienterad, takypnoisk, är den subxiphoidala punktionen enligt vår erfarenhet enklare. Dessa situationer kräver omgående avlastning av tamponaden på plats där patienten befinner sig och det är då ofta korrekt att sticka osterilt, ofta även utan lokalanestesi. Vi rekommenderar dock starkt att även i dessa lägen sätta på biopsilinjen på ultraljud och använda needle guide, det visar sig ofta vara välinvesterade sekunder som kan vara avgörande för ingreppets framgång. Se till att ta med erfarna sjuksköterskor (t.ex. från PCI) om du får springa till t.ex. en vårdavdelning, och ta med material och ultraljudsapparat som du känner till.

Tänk på att hjärttamponad är ett ”last drop-fenomen”. En liten volymökning kan utlösa tamponad, medan aspiration av relativt små mängder perikardvätska kan ge en snabb och uttalad hemodynamisk förbättring.¹⁰ När punktionsnålens läge i perikardrummet har bekräftats ska avlastning under HLR eller vid hotande cirkulationsstillestånd påbörjas utan dröjsmål. Om vätska spontant rinner ut genom nålen, låt den rinna medan aspiration förbereds. Påbörja aspiration snarast; efter initial stabilisering fortsätter dränaget kontrollerat.

Att tänka på innan perikardpunktion 

Vid hemodynamisk instabilitet kan tillfällig intravenös vätsketillförsel övervägas utifrån cirkulationsstatus medan akut dränage förbereds; detta får inte fördröja punktionen.¹⁰ Undersök patienten med ultraljud:

• Finns perikardvätska? 
• Är vätskan cirkulär eller lokaliserad? 
• Är den åtkomlig för punktion och vilket stickställe är bäst?

Informera patienten om ingreppet och dess risker, inhämta samtycke om patienten är vaken och kan ta ställning, t ex medan du gör ultraljud. Står patienten på några antikoagulerande läkemedel? Överväg om dessa kan pausas inför elektiv punktion. Vid livshotande tamponad är pågående antikoagulation ingen absolut kontraindikation mot akut punktion. Se till att relevanta blodprover är tagna inför planerad punktion; CRP tas om möjligt före punktionen utan att fördröja akut dränage:

• Hb 
• TPK 
• PK 
• APTT
• CRP

Provtagning av perikardvätska

Planera analyserna före punktionen. Vid diagnostisk punktion eller oklar genes tas i regel prover enligt nedan. Anpassa provtagningen till frågeställningen; akut avlastning av tamponad får inte fördröjas.

Basanalys vid diagnostisk punktion

• Cytologi för malignitetsdiagnostik. Skicka tillräcklig mängd vätska och ordna snabb transport enligt cytologlaboratoriets anvisningar.
• Bakteriell odling, aerob och anaerob.
• Cellräkning (leukocyter), vid behov med differentialräkning.
• Biokemi: protein, albumin, LDH, glukos och kolesterol.

Riktade tilläggsanalyser

• Vid tuberkulosmisstanke: mykobakterieodling och Tbc-PCR. Överväg även ADA eller interferon-gamma i perikardvätskan efter samråd med laboratoriet.
• Vid blodigt punktat: Hb eller hematokrit vid relevant frågeställning.
• Virus-PCR endast vid särskild frågeställning och efter samråd med infektionsspecialist eller mikrobiolog.

Provkärl, volym och transport: förbered separata provkärl enligt mottagande laboratoriers anvisningar för mikrobiologi, cytologi, klinisk kemi och cellräkning. Ange att materialet är perikardvätska och beskriv frågeställningen på remissen. Vid liten provmängd prioriteras analyserna i samråd med laboratoriet.

Klassiska Light-kriterier för pleuravätska ska inte användas för att klassificera perikardvätska som transsudat eller exsudat. Källa: ESC 2025, supplement tabell S7 och S12.¹⁰

Arrangemang

Perikardpunktion kan utföras på akuten eller avdelning, då röntgen inte är nödvändigt. Av logistiska skäl kan det vara lättast att göra det på PCI-lab, om tillståndet tillåter förflyttning dit. 

Patienten positioneras i ryggläge eller med lätt höjd huvudända om det är svårt att ligga plant (dock helst inte mer än 30 grader). Övervakning bör göras med: 

• EKG 
• POX 
• Blodtryck

Ingreppet görs vanligen i lokalbedövning. Vid hemodynamiskt betydande tamponad bör positiv tryckventilation om möjligt undvikas. Om intubation är nödvändig krävs särskild hemodynamisk beredskap och möjlighet till omedelbart dränage.¹⁰ Bäst är att 2 personer assisterar, varav en är sterilklädd. Sterilt bord bör finnas för uppläggning av materialet.

Förberedelser perikardpunktion när patienten är på plats 

Före sterilklädning 

Hämta ultraljudsapparaten och sätt på nålföraren (needle guide) på ultraljudsproben. Vanligtvis kan man välja 3 punktionsvinklar på nålföraren.

Vilken vinkel som är bäst beror alltid på det anatomiska förhållandet i punktionsområdet. Börja alltid med att välja punktionsvinkel (den virtuella biopsilinjen) på ultraljudsskärmen, välj den vinkel som ger dig bäst punktionskanal (se ovan). Därefter får man mekaniskt ställa in samma vinkel på needle guiden som du fäster på ultraljudsproben (se bild ovan). Markera punktionsstället i huden med en penna. En assistent kan nu steriltvätta området och klä patienten i sterila dukar. Samtidigt kan den som ska sticka sätta på sig blyförkläde (om det görs på ett röntgenlab) och sterilklä sig. 

Efter sterilklädning

En assistent sprutar icke-steril gel i sterilstrumpan och för in ultraljudsproben. Strumpan dras sedan över proben så att utsidan är steril. En sterilklädd del av sladden kan sedan fästas i en av dukarna på patienten för att förhindra att den faller i golvet. 

Den sterila delen av nålföraren fästs nu på proben, materialet förbereds (enligt lista ovan) och punktionsnål, dilatator och pigtail spolas med koksalt. Dubbelkolla sedan att: 

• Agiterat koksalt är klart
  Man tar 2 stycken 10 ml sprutor, en fylld med koksalt och en till hälften fylld med luft, kopplar dem samman med en trevägskran, flushar några gånger snabbt fram och tillbaka mellan sprutorna) 
• Seldingerledaren passar i punktionsnålen
• Dilatator och pigtail passar på seldingerledaren
• Vilken typ av pigtail som ska användas
  
  Pigtail som kommer i 3 delar
  Innerst sitter en mandräng, den behövs inte och tas ut. I mitten sitter en stålkateter (förstyvare). För i den i hela pigtailkatetern (så att kateterspetsen får stöd vid punktionen) och se att den passar på ledaren. Ytterst ligger pigtailkatetern.
  
  Separat pigtail och dilatator
  Färdiga att användas.

Punktion

(apikal punktion beskrivs:)

• Ha sterilgel på ultraljudsproben. 
• Kontrollera punktionsstället, som du tidigare markerat, med ultraljudet igen. 
• Lokalbedöva punktionsområdet. Känn revbenet och håll dig med lokalpunktionsnålen på kraniala sidan av revbenet.
• Gör ett några millimeter stort hudsnitt med skalpellen. 
• Ta punktionsnålen, ta ut mandräng om det finns en sådan (alternativt stick med mandräng), sätt på en 10 ml spruta halvfylld med koksalt och för nålen genom nålföraren på ultraljudsproben. 
• Hitta ditt punktionsfönster med ultraljud. Titta under punktionen framför allt på ultraljudsskärmen och kontrollera hela tiden att den virtuella punktionskanalen (linjen som biopsiprogrammet lägger på skärmen) ligger rätt. 
• Notera avståndet mellan huden och perikardiet (för att skatta hur djupt nålen behöver gå) på ultraljudet. 
• Notera vinkeln på nålen (du får senare föra in dilatatorn i samma vinkel). 
• Håll dig borta från LIMA (som går 1-3 cm lateralt om sternum). 
• Kontrollera att du har seldingerledaren i närheten. 
• Börja punktera (nålen går igenom hudsnittet), känn revbenet och punktera förbi kraniala sidan av revbenet (kärl och nerv går på kaudala sidan av revbenet!). Punktera endast framåt (undvik perikardlacerationer genom sidorörelser, dessutom viks nålen lätt om man inte bara sticker rakt framåt). Oftast känns ett “poppande motstånd“ när man passerar perikardiet. Nålen går in mellan revbenen, genom needle guiden.

När du ser eller känner att nålen har kommit in i perikardvätskan: 

• Aspirera med sprutan. 
• Om det kommer icke-blodig eller mindre blodblandad vätska (och du inte har felpunkterat pleuravätska) borde du ligga rätt. Håll fast nålen (man kan sätta en sterilklämma på nålen direkt på hudnivån för att hålla den på plats), ta bort sprutan, gå i med seldingerledaren. Oftast kan man se ledaren på ultraljud.

Om du är osäker på om nålen ligger rätt (framför allt om det aspireras blod) 
 

• Spruta ca 5 ml agiterat koksalt under ultraljudskontroll. Denna metod är standard. ²¹
• Om det finns genomlysning på plats kan man gå in med seldingerledaren och med hjälp av röntgenbilden bekräfta att den går runt hjärtat och inte in i hjärtat. Detta är enklaste sättet att bekräfta läget på ett röntgenlabb. 
• Vid blodigt aspirat kan blodgas (PO₂, PCO₂, pH och bikarbonat) jämföras med samtidigt taget arteriellt och/eller venöst blod. Resultatet är endast vägledande och kan inte säkert skilja intrakardiellt läge från akut hemoperikard. Läget måste bekräftas med bilddiagnostik.

När du har verifierat nålpositionen 
 

• Gå långt in med seldingerledaren. Gå bara framåt om det går lätt och utan motstånd. 
• Koppla bort needle guide från nålen och ta bort nålen, se till att ledaren ligger kvar.

För i pigtailkatetern 

Eftersom själva katetern är mjuk går det inte att föra in katetern direkt via ledaren (för mycket motstånd i vävnaden). Beroende på vilket set du använder finns det 2 alternativ: 
 

• Det finns en dilatator i setet som är kortare än pigtailkatern (det vill säga det är inte tänkt att den ska passa in i pigtailen utan får användas separat). I så fall går du först in med dilatatorn (som gör hålet större) via ledaren, tar sedan ut dilatatorn (ledaren ligger kvar!) och för därefter i pigtailkatetern. 
• Det finns en dilatator (plast eller metall) som är lika lång som pigtailkatetern (den brukar redan ligga i katetern och kallas då även för förstyvare), i så fall går du in med dilatator + pigtail via ledaren, tills dilatator och pigtail har nått perikardrummet, sedan håller du fast dilatatorn och för endast pigtailen framåt och drar sedan ut dilatatorn.

Oavsett vilken metod du använder är det viktig att: 

Dilatatorn och katetern förs in i samma vinkel som du stack (annars kan det hända att ledaren knickas, katetern fastnar på utsidan av perikardiet och att ledaren dras ut ur perikardiet). 

Se till att dilatatorn endast går in några millimeter i perikardrummet (särskilt med den styva metalldilatatorn). 
 

• Kom ihåg hur djupt du behöver gå (avståndet hud-perikardium) och mät upp det på dilatatorn. 
• Kontrollera med ultraljud eller genomlysning tills du ser dilatatorn i perikardrummet 
• Kontrollera att ledaren ligger tillräckligt långt in i hjärtsäcken för att kunna ge stöd åt dilatatorn och att spetsen av dilatatorn absolut inte får nå ledarspetsen i perikardrummet (ledaren förhindrar att spetsen är vass).

När katetern ligger rätt och tillräckligt långt in (bättre för långt än för kort) 
 

• Dra ut ledaren. 
• Kontrollera nu att du har bra backflöde. 
• Om du använder en pigtail där spetsen kan fästas gör det.

I så fall finns det en liten tråd på proximala kanten av katetern som man får dra bakåt och säkra genom att vrida några gånger runt katetern och sedan dra gummilammelen som finns där över tråden. Meningen är att själva grissvansformade kateterspetsen håller formen och på så sätt förhindrar att katetern råkar dras ut. Den lilla plastlammellen får då täcka över hålet där tråden kommer ut väl, annars kan man dra luft vid aspirationen. Bra om du övar det hela på en övningskateter innan du använder den. 

Bedömning

Vid lyckad punktion för tamponad ses effekten direkt, dyspnén minskar, takykardin och hypotensionen normaliseras. Om ultraljudet bekräftar effektiv dränering av all vätska men symtomatisk förbättring uteblir, bör alternativa orsaker till symtomen övervägas.

Att tänka på efter att katetern sitter på plats 

Vid stor utgjutning bör snabb fullständig tömning undvikas. Om möjligt aspireras initialt vanligen mindre än 500 ml för att minska risken för pericardial decompression syndrome. Därefter sker fortsatt dränage kontrollerat via kvarliggande kateter.¹⁰

Katetern bör spolas med hepariniserad vätska (4-5 ml NaCl, 100IE Heparin/ml) och aspiration bör göras intermittent, t ex var 6e timme, men inte kontinuerligt p g a risk för ocklusion.³ Den bör skötas likt en CVK. Katetern kan dras när dränaget är mindre än 30 ml/dygn, efter individuell bedömning av kliniskt förlopp och kvarvarande vätska. Innan den dras kan man med ultraljud kontrollera så att all perikardvätska är dränerad.

Behov av rytm- och cirkulationsövervakning efter ingreppet bedöms utifrån patientens tillstånd och komplikationsrisk. Rutinmässig lungröntgen behövs inte vid okomplicerat förlopp utan klinisk misstanke om komplikation. Katetern i sig utgör ingen stark indikation för arytmiövervakning.

Litteratur

• 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis – aktuell huvudreferens.
• Lazaros et al. 2020: Long-term outcome of pericardial drainage in chronic, large, idiopathic effusions.
• Conte et al. 2024: Post-cardiac injury syndrome and recurrence after pericardial effusion drainage.

How to perform ultrasound-guided pericardiocentesis without X-rays. A problem-solving step by step tutorial (PCR online 2022)

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases²²

Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases⁹

Let the bubbles show the way (Circulation 2011) ²¹
 

Last Updated on oktober 18, 2026 by Christian Dworeck

1. Tsang TS, Freeman WK, Sinak LJ, Seward JB. Echocardiographically guided pericardiocentesis: evolution and state-of-the-art technique. Mayo Clin Proc. 1998;73(7):647-652. doi:10.1016/S0025-6196(11)64888-X PubMed [↩] [↩]
2. Silvestry FE, Kerber RE, Brook MM, et al. Echocardiography-guided interventions [published correction appears in J Am Soc Echocardiogr. 2009 Apr;22(4):336]. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(3):213-317. doi:10.1016/j.echo.2008.12.013 PubMed [↩]
3. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77(5):429-436. doi:10.4065/77.5.429 PubMed [↩] [↩] [↩] [↩]
4. El Haddad D, Iliescu C, Yusuf SW, et al. Outcomes of Cancer Patients Undergoing Percutaneous Pericardiocentesis for Pericardial Effusion [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 17;66(20):2269]. J Am Coll Cardiol. 2015;66(10):1119-1128. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1332 PubMed [↩] [↩] [↩]
5. Akyuz S, Zengin A, Arugaslan E, et al. Echo-guided pericardiocentesis in patients with clinically significant pericardial effusion. Outcomes over a 10-year period. Herz. 2015;40 Suppl 2:153-159. doi:10.1007/s00059-014-4187-x PubMed [↩] [↩]
6. Maggiolini S, Gentile G, Farina A, et al. Safety, Efficacy, and Complications of Pericardiocentesis by Real-Time Echo-Monitored Procedure. Am J Cardiol. 2016;117(8):1369-1374. doi:10.1016/j.amjcard.2016.01.043 PubMed [↩] [↩] [↩]
7. Wong B, Murphy J, Chang CJ, Hassenein K, Dunn M. The risk of pericardiocentesis. Am J Cardiol. 1979;44(6):1110-1114. doi:10.1016/0002-9149(79)90176-0 PubMed [↩]
8. Fagan SM, Chan KL. Pericardiocentesis: blind no more!. Chest. 1999;116(2):275-276. doi:10.1378/chest.116.2.275 PubMed [↩]
9. Ristić AD, Imazio M, Adler Y, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-2284. doi:10.1093/eurheartj/ehu217 PubMed [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
10. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46:3952–4041. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192. PubMed. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
11. Lazaros G, Antonopoulos AS, Lazarou E, et al. Long-term outcome of pericardial drainage in cases of chronic, large, hemodynamically insignificant, C-reactive protein negative, idiopathic pericardial effusions. Am J Cardiol. 2020;126:89–93. doi:10.1016/j.amjcard.2020.03.035. PubMed. [↩]
12. Conte E, Tamanini S, Bizzi E, et al. Post-cardiac injury syndrome and pericardial effusion recurrence after pericardial effusion drainage in chronic idiopathic pericardial effusion. Eur J Intern Med. 2024;123:132–137. doi:10.1016/j.ejim.2024.01.024. PubMed. [↩]
13. Tsang TS. Echocardiography-Guided Pericardiocentesis for Effusions in Patients With Cancer Revisited. J Am Coll Cardiol. 2015;66(10):1129-1131. doi:10.1016/j.jacc.2015.07.027 PubMed [↩]
14. Kumar R, Sinha A, Lin MJ, et al. Complications of pericardiocentesis: A clinical synopsis. Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5(3):206-212. doi:10.4103/2229-5151.165007 [↩]
15. Wolfe MW, Edelman ER. Transient systolic dysfunction after relief of cardiac tamponade. Ann Intern Med. 1993;119(1):42-44. doi:10.7326/0003-4819-119-1-199307010-00007 PubMed [↩] [↩]
16. Weijers RW, Post JC. Transient left ventricular systolic dysfunction mimicking myocardial infarction after pericardiocentesis. Neth Heart J. 2013;21(7-8):364-366. doi:10.1007/s12471-013-0421-z PubMed [↩]
17. Patel B, Alampoondi Venkataramanan S, Bojar R, et al. Acute Marginal Artery Laceration as a Complication of Pericardiocentesis. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2022 Apr, 4 (8) 501–504.https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2022.02.015 PubMed [↩]
18. Kanda D, Takumi T, Sonoda T, Arikawa R, Anzaki K, Sasaki Y, Ohishi M. Coronary artery perforation secondary to lifesaving pericardiocentesis for cardiac tamponade: a case report. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Jan 28;21(1):55. doi: 10.1186/s12872-021-01875-0. PMID: 33509075; PMCID: PMC7845111. [↩]
19. Choi WH, Hwang YM, Park MY, Lee SJ, Lee HY, Kim SW, Jun BY, Min JS, Shin WS, Lee JM, Koh YS, Jeon HK, Chung WS, Seung KB. Pneumopericardium as a complication of pericardiocentesis. Korean Circ J. 2011 May;41(5):280-2. doi: 10.4070/kcj.2011.41.5.280. Epub 2011 May 31. PMID: 21731571; PMCID: PMC3116108. PubMed [↩]
20. Osman A, Wan Chuan T, Ab Rahman J, Via G, Tavazzi G. Ultrasound-guided pericardiocentesis: a novel parasternal approach. Eur J Emerg Med. 2018 Oct;25(5):322-327. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000471. PMID: 28509710; PMCID: PMC6133212. [↩]
21. Ainsworth CD, Salehian O. Echo-guided pericardiocentesis: let the bubbles show the way. Circulation. 2011;123(4):e210-e211. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.005512 PubMed [↩] [↩]
22. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318 PubMed [↩]