Takotsubo Syndrom (stressinducerad kardiomyopati)

Takotsubo syndrom (TS, eller stressinducerad kardiomyopati, apical ballooning syndrome, broken heart syndrome) är ett akut hjärtsvikts syndrom som för tillfället saknar sjukdoms-specifik behandling.

^[1]Omerovic E, Citro R, Bossone E, Redfors B, Backs J, Bruns B, Ciccarelli M, Couch LS, Dawson D, Grassi G, Iacoviello M, Parodi G, Schneider B, Templin C, Ghadri JR, Thum T, Chioncel O, Tocchetti CG, … Continue reading

Takotsubo beskrevs först på 90-talet i Japan och uppkallades då efter en japansk bläckfiskfälla, eftersom typiska fall presenterar med omfattande väggrörlighets-störning i vänsterkammaren som gör att hjärtat i systole liknar denna. Den typiska patienten är en postmenopausal kvinna (mer än 90 % av diagnosticerade patienter är kvinnor, och 80 % av de drabbade kvinnorna är äldre en 50 år). I många (inte alla) fall går det att identifiera en utlösande faktor, en trigger. Typiskt är också relativt låga (relativ till omfattande påverkan av vänsterkammarfunktionen) troponin-värden men samtidigt kraftigt förhöjda NT-pro BNP-nivåer, se kemlab nedan.

Takotsubo syndrom presenterar sig ofta med symptom som dyspné och/eller bröstmärta och/eller synkopé samt nytillkomna EKG-förändringar (ST-höjning, ST-sänkning, T-negativisering) på samma sätt som en hjärtinfarkt. ^[2]Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al: Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015 Sep 3;373(10):929-38. doi: 10.1056/NEJMoa1406761. PubMed PMID: … Continue reading 5-6 % av alla kvinnor som presenterar med misstänkt STEMI visar sig ha Takostubo syndrom. ^[3]Redfors B, Vedad R, Angerås O, et al. Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in myocardial infarction – A report from the SWEDEHEART registry. Int J Cardiol. … Continue reading Hos patienter där den utlösande faktorn är kraftig fysisk stress i samband med en annan sjukdom kan dock bilden av den utlösande sjukdomen dominera, ett exempel är patienter med stroke ^[4]Jung JM, Kim JG, Kim JB, et al. Takotsubo-Like Myocardial Dysfunction in Ischemic Stroke: A Hospital-Based Registry and Systematic Literature Review. Stroke. 2016;47(11):2729–2736. … Continue reading eller epilepsi. ^[5]Stöllberger C, Wegner C, Finsterer J. Seizure-associated Takotsubo cardiomyopathy. Epilepsia. 2011;52(11):e160–e167. doi:10.1111/j.1528-1167.2011.03185.x.

Mortaliteten vid Takotsubo liknar i Sverige mortaliteten vid STEMI ^[6]Redfors B, Vedad R, Angerås O, et al. Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in myocardial infarction – A report from the SWEDEHEART registry. Int J Cardiol. 2015;185:282–289. … Continue reading eller AKS ^[7]Tornvall P, Collste O, Ehrenborg E, Järnbert-Petterson H. A Case-Control Study of Risk Markers and Mortality in Takotsubo Stress Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2016;67(16):1931–1936. … Continue reading.

Diagnostiska kriterier Takotsubo Syndrom

ESC har 2017 publicerat ett konsensusdokument med diagnostiska kriterier ^[8]Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al:. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. … Continue reading:

Hos patienter som har

• typisk apical ballooning bild (apikal akinesi + dilatation, på UCG eller vid vänsterkammar-angiografi)
• normala kranskärl (eller fynd som inte kan förklara vänsterkammarbilden, se angio nedan ) på koronarangio eller DT hjärta
• inga “red flags” for myokardit (tecken på viral infektion, högt CRP, perikardvätska)

är arbetshypotesen Takotsubo. Diagnosen bekräftas när uppföljande UCG visar normaliserad VK. Om misstanke om myokardit föreligger bör MR hjärta göras. ^[9]Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, et al: International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018 Jun … Continue reading

Trigger

Typiskt för TS (men inte obligatoriskt) är sambandet med en stressfull händelse som fungerar som utlösande faktor. Denna trigger kan vara psykisk eller fysisk i sin natur (bild: ESC konsensusdokument del 1)

Utredning/handläggning Takotsubo Syndrom

Principer:

• Behandla som AKS tills motsatsen är bevisad:
  • Initialt ASA, Heparin/LMWH/Arixtra som vid AKS
  • Koronarangiografi som vid AKS
  • Vänsterkammar-angio eller UCG för intiala diagonosen
  • Uppföljande UCG (innan hemgång och vid behov om 2-4 veckor) för att
    • bekräfta diagnosen,
    • leta noggrant efter vänsterkammartromber ^[10]Herath HMMTB, Pahalagamage SP, Lindsay LC, et al. Takotsubo cardiomyopathy complicated with apical thrombus formation on first day of the illness: a case report and literature review. BMC … Continue reading
  • Överväg fulldos-antikoagulation (LMWH, Arixtra) vid omfattande vänsterkammardysfunktion för att förebygga kammartromber
• Alltid EKG-övervak.
• Seriella EKG för att upptäcka relevant QTc-förlängning.
• MR vid misstanke om myokardit.
• Vid kardiogen chock UCG direkt för att utesluta vänsterkammar-utflödestrakt-obstruktion (LVOTO), på PCI-lab kan LV-utflödesgradient även mätas invasivt. Seriella UCG dopplermätningar av utflödesgradienten om patienten är i chock och har behandling med katekolaminer (som så gott det går ska undvikas).
• Behandling med katekolaminer eller beta-adrenerga inhalationer ska undvikas. Vid kardiogen chock bör ECMO diskuteras i tidigt skede.

Det är i klinisk vardag vanligtvis svårt att skilja mellan akut koronart syndrom och Takotsubo syndrom innan koronarangiografi är gjord. Hos patienter som uppfyller kriterier för akut koronarangio (ST-höjning, non-STE-AKS med pågående smärtor, hemodynamisk instabilitet, akut hjärtsvikt eller allvarliga arytmier) bör angiografi inte fördröjas på grund av en Takotsubo-misstanke. Om koronarangiografi sedan inte kan förklara sjukdomsbilden kan den preliminära diagnosen ofta ställas med en vänsterkammarangiografi, i direkt anslutning till koronarangiografi på PCI-lab. Tänk efter angiografin även på differentialdiagnosen myokardit (se “red flags for acute myocarditis” i flowchart)

ESC har publicerat ett flowchart för diagnostik ^[11]Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, et al: International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018 Jun … Continue reading. InterTAK Score som ESC föreslår används inte regelbundet i Sverige.

Prediktorer för TS (ESC 2018):

EKG

Majoriteten av TS-patienter presenterar sig med ett patologiskt EKG: I ett register publicerat i NEJM 2015 som jämförde TS patienter med matchade patienter som insjuknade i akut koronart syndrom (AKS) hade TS patienter:

• 44 % ST-höjningar (lika vanligt som vid AKS), vid TS oftast lokaliserat som vid anterior infarkt^[12]Kosuge M, Kimura K. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction. J Electrocardiol. 2014;47(5):684–689. … Continue reading
• endast 8 % ST-sänkningar (30 % vid AKS)
• 42 % T-vågs invertering (32 % vid AKS)
• fler TS patienter än AKS patienter förlängd QTc

Ett typiskt förlopp för EKG-förändringar vid TS har beskrivits: Intial ST-höjning (som inte fångas på EKG vid fördröjd sjukvårdskontakt), sedan progressiv T-negativisering och förlängt QT-intervall som normaliseras efter dagar eller veckor.^[13]Bennett J, Ferdinande B, Kayaert P, et al. Time course of electrocardiographic changes in transient left ventricular ballooning syndrome. Int J Cardiol. 2013;169(4):276–280. … Continue reading

Koronarangiografi vid Takotsubo Syndrom

Koronarangiografi (eller, vid låg misstanke, DT hjärta) krävs för att kunna utesluta AKS. I det typiska TS fallet visar koronangiografi ingen kranskärlssjukdom. Hos 15 % av TS patienter hittas dock även en kranskärlssjukdom, i dessa fall behöver interventionisten noggrant överväga om angiografi-bilden förklarar vänsterkammardysfunktionens utbredning (på UCG eller vänsterkammar-angiografi): ^[14]Napp LC, Ghadri JR, Bauersachs J, Templin C. Acute coronary syndrome or Takotsubo cardiomyopathy: The suspect may not always be the culprit. Int J Cardiol. 2015;187:116–119. … Continue reading Vid TS korrelerar väggrörlighetsstörningar inte med kranskärlens försöjningsområde. En myokardinfarkt kan även vara trigger för TS.

Vänsterkammer-angiografi

VK-angiografi utförs genom att lägga en pigtail-kateter genom aortaklaffen in i vänsterkammaren och injicera kontrast. Bilden tas i RAO 30 grader.

4 typer av TS har beskrivits med hänsyn till lokalisationen av vänsterkammar-dyskinesin:

• Apikal (82 %)
• Midventrikulär (15 %)
• Basal (2 %)
• Fokal (1 %)

Notera LVEDP och eventuell gradient över LVOT (viktigt att diagnosticera utflödestraktobstruktion från vänsterkammaren om patienten är i kardiogen chock!)

se illustrationer i NEJM:

Kemlab

Troponin: I princip alla TS-patienter har en myokardnekros. Vid insjuknandet är troponin-nivåer ofta på liknande nivåer som vid AKS. Det högsta troponin-värdet (peak värde) är dock i genomsnitt betydligt lägre än vid AKS (i InterTAK studien hade TS patienter ett genomsnittligt troponin peak värde på 14 x upper limit of normal (ULN), AKS patienter 50 x ULN).

Nt-proBNP når sitt maxvärde 1-2 dygn efter insjuknande. TS har i genomsnitt högre NT-proBNP-nivåer än AKS patienter (i InterTAK studien hade TS patienter ett genomsnittligt NT-proBNP maxvärde på 9,2 x upper ULN, AKS patienter 6,7 x ULN).

Komplikationer

Enligt NEJM 2015:

• Akut Hjärtsvikt (12-45 %)
• Utflödestraktobstruktion (10-25 %)
• Akut mitralisinsufficiens (14-25 %)
• Kardiogen chock (6-20 %)
• Förmaksflimmer (5-15 %)
• Vänsterkammartromb (2-8 %)
• Hjärtstopp (4-6 %)
• AV-block, bradyarytmier (ca 2-5 %)
• Takyarytmier, VT, VF (5-10 %)
• Akut VSD (<1 %)
• Död (1-4 %)

Behandling

Det finns än så länge inga resultat från randomiserade studier om behandling av TS. Enligt ESC:

• Undvik katekolaminer (se ovan).
• Vid lungödem: överväg furosemid, nitro (OBS: kontraindicarat vid utflödestrakt-obstruktion).
• Vid Kardiogen chock + LVOTO: Överväg i.v. vätska, LVAD, ECMO. Avstå nitro, diuretika.
• Avstå QT-aktiva läkemedel.
• Överväg ACE-hämmare/ARB, på sjukhuset och tills vidare som recidivprofylax.
• Överväg antikoagulation (LMWH; vid LVEF <30 % och/eller stor apikal akinesi).
• ASA: Majoriteten av patienter sätts intialt in på ASA (eftersom AKS är en diffetentialdiaognos). ASA kan sättas ut när koronarangiografi har uteslutit kranskärlssjukdom och diagnosen TS är bekräftad (det vill säga i många fall vid uppföljande UCG efter hemgång).

Litteratur

Pathophysiology of Takotsubo syndrome –
a joint scientific statement from the Heart Failure Association Takotsubo Syndrome Study Group and Myocardial Function Working Group of the European Society of Cardiology – Part 1: overview and the central role for catecholamines and sympathetic nervous system (Eur J Heart Fail 2022) ^[15]Omerovic E, Citro R, Bossone E, Redfors B, Backs J, Bruns B, Ciccarelli M, Couch LS, Dawson D, Grassi G, Iacoviello M, Parodi G, Schneider B, Templin C, Ghadri JR, Thum T, Chioncel O, Tocchetti CG, … Continue reading

International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology (EHJ 2018) ^[16]Jelena-Rima Ghadri, Ilan Shor Wittstein, Abhiram Prasad, Scott Sharkey, Keigo Dote, Yoshihiro John Akashi, Victoria Lucia Cammann, Filippo Crea, Leonarda Galiuto, Walter Desmet, Tetsuro Yoshida, … Continue reading

International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management (EHJ 2018) ^[17]Jelena-Rima Ghadri, Ilan Shor Wittstein, Abhiram Prasad, Scott Sharkey, Keigo Dote, Yoshihiro John Akashi, Victoria Lucia Cammann, Filippo Crea, Leonarda Galiuto, Walter Desmet, Tetsuro Yoshida, … Continue reading

Pathophysiology of Takotsubo Syndrome – a joint scientific statement from the Heart Failure Association Takotsubo Syndrome Study Group and Myocardial Function Working Group of the European Society of Cardiology – Part 2: vascular pathophysiology, gender and sex hormones, genetics, chronic cardiovascular problems and clinical implications (Eur J heart failure 2021) ^[18]Omerovic E, Citro R, Bossone E, Redfors B, Backs J, Bruns B, Ciccarelli M, Couch LS, Dawson D, Grassi G, Iacoviello M, Parodi G, Schneider B, Templin C, Ghadri JR, Thum T, Chioncel O, Tocchetti CG, … Continue reading

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck