På kardiologi.se finns det fyra sidor om arteriell hypertoni, den här sidan handlar om behandling av hypertensiva nödfall som även betecknas med “malign hypertoni” eller “hypertensiv kris”:

Sammanfattning

Den här sidan handlar om behandling av hypertensiva nödfall (som även betecknas med “malign hypertoni” eller “hypertensiv kris”, se nedan), du hittar en tabell över dosering av intravenösa läkemedel och en tabell med rekommendationer för val av läkemedel efter sjukdomsbilden.

Läs på första sidan (Hypertoni: Definition, utredning) om arteriell hypertoni och olika gränsvärden som definierar hypertoni, beroende på vilken mätmetod som används och hur alla hypertonipatienter ska genomgå klinisk bedömning och strukturerad riskvärdering.

Andra sidan handlar om behandling av arteriell hypertoni. Läs om gränsvärden för insättning av antihypertensiv behandling, att första behandlingsmål är blodtryck (BT) < 140/90 mmHg för alla patienter, men att 130/80 rekommenderas i majoriteten av individer <65 år. Antihypertensiv behandling kräver livsstilsrådgivning och i majoriten av alla fall läkemedelsbehandling, oftast läkemedelskombinationer. För patienter med hypertoni och samtidigt kranskärlsjukdom, njursvikt, HFrEF eller förmaksflimmer gäller särskilda rekommendationer.

På tredje sidan läser du om behandlingsresistent hypertoni och sekundär hypertoni.


Hypertensivt nödfall, malign hypertoni, hypertensiv kris

Hypertensivt nödfall (“hypertensive emergency”) definieras som blodtryck ≥ 180/110 mmHg (hypertoni grad 3) med akut hypertoni-orsakad organskada (HMOD). [1]Avnitt 8.3 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading [2]Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1843-1852. doi: 10.1056/NEJMcp1901117. PMID: 31693807. Hastigheten och amplituden i blodtryckstegring är minst lika viktig för tillståndets allvarlighetsgrad som det absoluta blodtrycksvärdet. [3]Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):411-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02539-3. PMID: 10972386.Tillståndet kan vara livshotande och kräver direkt, men försiktig, handläggning, vanligtvis med intravenösa läkemedel. [4]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading

På 1920-talet, när antihypertensiv behandling inte fanns och tillståndet därför var vanligare än idag och hade en prognos som jämfördes med obehandlad cancer, myntades begreppet “malign hypertoni[5]KEITH NM, WAGENER HP, KERNOHAN JW. THE SYNDROME OF MALIGNANT HYPERTENSION. Arch Intern Med (Chic). 1928;41(2):141–188. doi:10.1001/archinte.1928.00130140003001, som delvis används synonymt med “hypertensive emergency“, och delvis reserveras för den subgruppen hypertensiva nödfall med avancerad, bilateral retinopati. [6]se tabell 1 in: van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on … Continue reading

Begreppet “hypertensive urgency” har använts för allvarlig hypertoni utan tecken på HMOD, det anses dock inte längre vara aktuellt, likaså inte heller begreppet hypertensiv kris (“hypertensive crisis”) som dock fortsatt används i kliniska vardagen och därför även här på sidan.[7]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading

Vanliga symptom är huvudvärk, synstörningar, dyspné, bröstsmärtor, yrsel och andra neurologiska tecken. Somnolens, kramper, kortikal blindhet eller medvetslöshet kan vara ett tecken på hypertensiv encefalopati.[8]Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, Pessin MS, Lamy C, Mas JL, Caplan LR. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):494-500. doi: … Continue reading [9]Amraoui F, Van Der Hoeven NV, Van Valkengoed IG, Vogt L, Van Den Born BJ. Mortality and cardiovascular risk in patients with a history of malignant hypertension: a case-control study. J Clin … Continue reading [10]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading

I ungefär 1 av 200 patienter på en akutmottagning bör diagnosen hypertensivt nödfall misstänkas, och hälften till en tredjedel av dessa 1/200 uppfyller slutligen diagnoskriterier ovan. [11]Pinna G, Pascale C, Fornengo P, Arras S, Piras C, Panzarasa P, Carmosino G, Franza O, Semeraro V, Lenti S, Pietrelli S, Panzone S, Bracco C, Fiorini R, Rastelli G, Bergandi D, Zampaglione B, Musso R, … Continue reading [12]Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996 Jan;27(1):144-7. doi: 10.1161/01.hyp.27.1.144. … Continue reading [13]Polgreen LA, Suneja M, Tang F, Carter BL, Polgreen PM. Increasing trend in admissions for malignant hypertension and hypertensive encephalopathy in the United States. Hypertension. 2015 … Continue reading Hos 20-40% av patienter med diagnos hypertensivt nödfall kan en sekundär orsak hittas. [14]Lip GY, Beevers M, Beevers G. The failure of malignant hypertension to decline: a survey of 24 years’ experience in a multiracial population in England. J Hypertens. 1994 Nov;12(11):1297-305. … Continue reading

Akut handläggning

Rekommenderad akut-utredning [15]Avnitt 8.3, table 30 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, … Continue reading

  • Alla:
    • Blodtrycksmätning i båda armar (helst även i ett ben, särskilt vid misstanke om aortadissektion)
    • Fundoskopi
    • EKG
    • Hemoglobin, Trombocyter, Fibrinogen
    • Kreatinin, Elektrolyter, eGFR, LDH, Haptoglobin
    • Urin: albumin:kreatinin-kvot, mikroskopi (erytrocyter, leucocyter, cylindrar)
    • Kvinnor i fertil ålder: graviditetstest
  • Vid specifik indikation:
    • Troponin, BNP, NT-pro-BNP (vid misstanke om kardiell påverkan)
    • Lungröntgen (vid misstänkt lungödem)
    • UCG (vid misstänkt kardiell påverkan eller aortadissektion)
    • CT-angio (vid misstanke om aortadissektion)
    • CT/MR hjärna (vid misstanke om cerebral påverkan)
    • Ultraljud njurar (njurpåverkan, misstanke njurartärstenos)
    • Urin-screen för amfetamin, kokain (vid misstanke)

Förslag på handläggningsalgoritm vid hypertenisivt nödfall (malign hypertoni, hypertensiv kris): [16]supplementary data till: van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC … Continue reading

handläggningsalgoritm vid malign hypertoni, hypertensiv kris
SBP: systolic BP; MAP: mean arterial pressure; INR: international normalized ratio; PTT: partial thromboplastin Time; APTT: activated partial thromboplastin time; T: platelet count; LDH: lactic dehydrogenase; HRP: hypertensive retinopathy; TMA: thrombotic microangiopathy; NPI: non- pharmacological intervention källa: [17]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading

Alla rekommenderationer är expert opinion, det finns inga randomiserade studier om terapi för hypertensiva nödfall (undantag patienter med stroke).

Läs mer i ESC position paper: ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies[18]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading

  1. Sänk blodtrycket
    • fundera innan hur snabbt och hur mycket du vill sänka blodtrycket (se förslag på tidsmål i tabellen nedan)
    • för snabb blodtrycks-sänkning kan vara farligt,[19]Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996 Oct … Continue reading så målet är att sänka blodtrycket kontrollerat till säkra värden utan att riskera episoder med hypotension.
  2. Fundera om det finns en utlösande faktor (till exempel graviditet, se rekommenderad akututredning, eller annan sekundär hypertoni, eller droger/läkemedel, [20]Grossman A, Messerli FH, Grossman E. Drug induced hypertension–An unappreciated cause of secondary hypertension. Eur J Pharmacol. 2015 Sep 15;763(Pt A):15-22. doi: 10.1016/j.ejphar.2015.06.027. … Continue reading fundera även på pseudobehandlingsresistent hypertoni i patienter med kännt hypertoni.)

Läkemedelsbehandling för hypertensiva nödfall / malign hypertoni (hypertensiv kris)

Svår hypertoni kräver ofta, hypertensiva nödfall (hypertensiv kris) nästan alltid, intravenös medicinering (båda snabbare effekt och bättre styrning). Detta är en effektiv metod för att sänka blodtrycket och kräver noggrann övervakning av patienten, överdosering kan orsaka allvarliga konsekvenser. Använd dessa läkemedel endast om du är van med dem, be annars en senior kollega med erfarenhet av invasiv monitorering och behandling om hjälp (tex. en narkosläkare). Nitroglycerin i mindre doseringar kan ofta övervakas noninvasivt (regelbunden blodtrycksmätning med manschett), alla andra kräver invasiv artärtrycksmätning. Alla kräver artymiövervak. Patienter utan misstanke om hypertension-orsakad organskada kan ofta behandlas med tabletter (istället för i.v.)

Om oral läkemedelsbehandling bedöms vara tillräckligt:

  • Kontrollera om patienten redan står på antihypertensiva läkemedel och eventuellt inte har tagit dessa. I så fall lämpligt att börja med dessa.
  • Vanlig p.o. behandling vid akut hypertension är
    • en betablockerare (t.ex. Metoprolol 100 mg, eller Bisoprolol 5 mg p.o.) och en calcium-antagonist (t.ex. Felodipin 5 mg p.o., som har något snabbare effekt (efter 2-5 timmar) och kortare halveringstid än Amlopdipin 5 mg).
    • ACE-hämmare ges endast försiktig (intialt lågdoserad testdos) vid hypertensiva nödfall för att undvika blodtrycksfall hos patienter med RAAS-beroende hypertoni (särskilt försiktigt vid akut njursvikt). Ta helst (om tillgänglig) en kortverkande ACE-hämmare (Captopril, tex 12,5 mg p.o.)
    • Fundera på att lägga till ett loop-diuretikum, särsilt vid njursvikt eller kliniska tecken på övervätskning (tex Furosemid 40 mg p.o.)

Dosering av i.v-läkemedel för hypertensiva nödfall / malign hypertoni:

källa:[21]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading [22]Tabell 32 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

I Sverige tillgängliga läkemedel för intravenös behandling av svår hypertoni (ESC guideline nämner flera andra läkemedel som dock inte är tillgängliga i Sverige)

Läkemedel
(länk till FASS.se)
Tid till effekt
(min)
EffektdurationDosKontraindikationerBiverkningar
Esmolol
(Brevibloc®)

β1-selektiv betablockerare
1-210-30 minuter0.5–1 mg/kg i.v. bolus;
50–300 μg/kg/min som i.v. infusion
Av-block II, III
Bradykardi
Systolisk hjärtsvikt (till exempel lungödem)
Astma
Bradykardi
Metoprolol
(Seloken® i.v.)

β1-selektiv betablockerare
1-25-8 timmar2.5–5mg i.v. bolus över 2 minuter
– kan eventuellt upprepas var 5e minut upp till
maxdosen 15 mg
som ovansom ovan
Labetalol
(Trandate® i.v.)

betablockerare + perifer α1-blockare
5-103-6 timmar0.25–0.5 mg/kg i.v. bolus över 2 minut;
2–4 mg/min infusion till BT målet är nått,
därefter 5–20 mg/timme
som ovanBronk-obstruktion,
Fetal bradykardi
Nitroglycerin
(Nitroglycerin i.v.)

Vasodilaterar ven>>artär [23]Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: components of therapy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com. Accessed July 7, 2020.
1-53-5 minutStartdos 5 –maxdos 200 μg/min i.v. infusion
μg/min dosökning var 5e minut
Se sida om nitro för dosering per kg och
nämare beskrivning
Huvudvärk
Reflextakykardi
Nitroprussid
(Nipruss® i.v.)(ingen FASS-text,
läs bipacksedeln)

Vasodilaterar ven=artär [24]Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: components of therapy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com. Accessed July 7, 2020.
Direkt1-2 minutStartdos 0.3–maxdos 10 μg/kg/min i.v. infusion,
ingen bolus vid start.
Öka med 0.5 μg/kg/min var 5e minut tills
måltrycket är nått

Se även doseringstabell i bipacksedeln
Relativ kontraindik:
lever/njursvikt
Kräver erfarenhet!
Cyanid intoxication (mycket allvarlig, dyspné, konfusion, blodgas: metabil acidos, högt laktat. Kontakta giftinfo vid misstanke)! Vid infusion ska cyanid-förgiftning förebyggas med samtidigt infusion av natrium-tiosulfat via separat venös infart!! (AHA guidelines 2017: Na-tiosulfat-drop vid nitroprussid ≥4–10  μg/kg/min eller använding >30 min)[25]table 19 in: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, … Continue reading
Dessutom ska tiocyanatnivåerna i plasma övervakas vid infusion längre än ett par timmar.
Lösningen är ljuskänslig, ljusskyddade sprutor ska användas.
Klonidin
(Catapresan®)

Central alfa2-agonist
304-6 timmar150–300 μg i.v. bolus över 5–10 min, upp till 4z dagligenBradykardi, hypotoni, sedering,
rebound-hypertoni
justerat efter table 32 in: 2018 ESC Guidelines hypertension. dubbelkolla allti doser i FASS.se

Förslag på läkemedel efter indikation vid olika typer av hypertensivt nödfall / malign hypertoni:

källa[26]Tabell 31 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, … Continue reading

(ESC guideline nämner flera andra läkemedel som dock inte är tillgängliga i Sverige)

TillståndMål för blodtrycks-sänkningFörstahandsvalAlternativ
Malign hypertoni,
med/utan akut njursvikt
Minska MAP 20-25 %,
nå målet inom flera timmar
LabetalolNitroprussid
Hypertensiv encefalopatiMinska MAP 20-25 % direktLabetalolNitroprussid
Akut koronart syndromSänkt SBT direkt till <140 mmHgNitroglycerin,
Labetalol
Akut kardiellt lungödemSänkt SBT direkt till <140 mmHgNitroglycerin eller
Nitroprussid
(+loop-diuretikum)
Akut aortadissektionSänkt SBT direkt till <120 mmHg
och hjärtfrekvens <60/minut
Esmolol+ (Nitroprussid
eller nitroglycerin)
Labetalol eller
Metoprolol
Eclampsi, allvarlig preeclampsi/HELLPSänkt SBT direkt till <160 mmHg och
DBT till <105 mmHg
Labetalol
(+magnesiumsulfat)
Överväg akut kejsarsnitt
justerat efter table 31 in: 2018 ESC Guidelines hypertension. dubbelkolla allti doser i FASS.se

Litteratur

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [27]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading

ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies[28]van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension … Continue reading

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [29]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, … Continue reading

Hypertensive emergencies (Lancet 2000) [30]Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):411-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02539-3. PMID: 10972386.

Regionala Riktlinjer

VGR: Regional Riktlinje Hypertoni

Last Updated on July 15, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!