Hyperkolesterolemi: Utredning och behandling

Sammanfattning hyperkolesterolemi

LDL-kolesterol (LDL-C) är en kausal orsaksfaktor för utveckling av ateroskleros, minskning av LDL-C hos riskpatienter minskar kardiovaskulär mortalitet, se avsnitt bakgrund. LDL är ett av flera lipoproteiner.

Första steget i beslutsfattning angående eventuell indikation för lipidbehandling är att bedöma personens kardiovaskulära risk (ingruppering i en risk-kategori): För patienter med en sekundärpreventiv indikation kan denna bedömning göras här på sidan i avsnitt  bedömning av kardiovaskulär risk. För personer där du funderar på primärpreventiv indikation ska riskvärderingsverktyget Score användas: se separata sidan om Score.

Personens risk-kategori använder du sen för att slå upp det individuella målvärdet i LDL (eller i non-HDL-C, ApoB). Sedan ser du i avsnitt “när behandla” (table 5) om det finns indikation för livsstilsinterventioner eller läkemedelsbehandling.

I sista avsnittet finns en kort sammanfattning om familjär hyperkolesterolemi.

Bakgrund

Var fjärde dödsfall i industriländer orsakas idag av aterosklerotisk kranskärlssjukdom. ^[1]https://www.who.int Ett århundrade av forskning ^[2]Goldstein JL, Brown MS. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins. Cell. 2015 Mar 26;161(1):161-172. doi: 10.1016/j.cell.2015.01.036. PMID: 25815993; PMCID: PMC4525717. har identifierat kolesterol-tranporterande low-density lipoprotein (LDL) som en nyckelfaktor: inlagring av LDL-kolesterol i artärväggen anses idag vara en kausal orsaksfaktor i utvecklingen av ateroskleros. ^[3]Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF, Borén J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, van de … Continue reading Omfattande evidens visar att det finns ett dosberoende samband mellan LDL-kolesterol och risken för aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom. Minskning av LDL-kolesterol, oavsett metod, resulterar i en proportionell minskning av ateroskleros-risken: Ju lägre LDL-kolesterol koncentration i plasma, desto lägre risk för ateroskleros-orsakade kardiovaskulära events, utan någon idag känd lägsta LDL-nivå när denna minskning av risken skulle avta. ^[4]Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF, Borén J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, van de … Continue reading^[5]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading För varje 1 mmol/l LDL-sänkning minskade statinbehandling major vascular events ^[6]major vascular events: hjärtinfarkt, död i kranskärlssjukdom, koronar-revaskularisering, stroke med 22 %, död i kranskärls-sjukdom med 20 % och totalmortalitet med 10 % över 5 år. Denna relativa effekt är likadan i alla subgrupper, så att den absoluta riskreduktionen såklart är mindre hos patienter med mindre absolut risk, alltså mindre hos personer som behandlas primärpreventivt. ^[7]Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more … Continue reading

Den totala aterosklerotiska plack-bördan anses vara proportionell till LDL-koncentrationen och LDL-exponeringstiden. ^[8]Ference BA, Graham I, Tokgozoglu L, Catapano AL. Impact of Lipids on Cardiovascular Health: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 4;72(10):1141-1156. doi: … Continue reading Det är därför viktigt att inte bara behandla kolesterol-nivåer när ateroskleros redan har orsakat en kardiovaskulär sjukdom (sekundärprevention), men ännu viktigare att tidigt behandla, med först livsstilsinterventioner och sedan läkemedelsbehandling, personer med ökad risk för framtida aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. ^[9]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading ^[10]Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of … Continue reading

ESC har 2019 (ESC 2019 Guidelines on Dyslipidaemias) aktualiserat målvärden för lipidbehandling.

Lipoproteiner

Lipoproteiner i plasma transporterar lipider: Triglycerider från tarm och lever till fettvävnad och muskulatur för förbrukning, kolesterol till levern för gallproduktion och bland annat till cellmembranen som behöver kolesterol för sin struktur och funktion. ^[11]se kapitel 48 in: Md, D. Z. P., Md, L. P., Md Ms, R. B. O., Md, D. M. L., & Md, G. T. F. (2018). Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set (11th … Continue reading Alla plasma-lipoproteiner är globulära partiklar uppbyggda av ett yttre skal av ett par hundra fosfolipidmolekyler och ett stort amfibiskt (båda hydrofilt och hydrofobt, för att kunna transportera hydrofoba lipider i plasma) protein, apolipoprotein A (ApoA) eller apolipoprotein B (ApoB). På insidan transporterar denna glob kolesterol-ester molekyler.

LDL är ett av sex lipoproteiner som grupperas i olika klasser beroende på densitet:

	Densitet g/ml	Storlek nm	Innehåller Kolesterol- ester %	Innehåller Triglycerider %	Kolesterol i plasma hos en frisk person mmol/l	Protein
Chylomikroner	<0,95	100-1000	2-4	90-95	0	ApoB
VLDL very low-density lipoprotein	<1,006	40-50	8-14	50-65	0,1-0,4	ApoB
IDL intermediate-density lipoprotein	1,006-1,019	25-30	20-35	25-40	0,1-0,3	ApoB
LDL low-density lipoprotein	1,019-1,063	20-25	34-35	4-6	1,5-3,5	ApoB
HDL high-density lipoprotein	1,063-1,210	6-10	10-20	7	0,9-1,6	ApoA
Lp(a) Lipoprotein(a)	1,051-1,082	25	35-46	4-8		ApoB

Historien med LDL ^[14]Goldstein JL, Brown MS. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins. Cell. 2015 Mar 26;161(1):161-172. doi: 10.1016/j.cell.2015.01.036. PMID: 25815993; PMCID: PMC4525717. började 1954 när John Gofman, en läkare på Berkerley Universitetet, använde en nyligen uppfunnen ultracentrifug för att separera lipoproteiner i plasma efter lipoproteiners densitet: Han kunde identifiera två olika fraktioner, en med hög densitet (HDL) och med låg (LDL). När han sedan analyserade plasma från hjärtinfarktpatienter hittade han, jämfört med friska individer, en rejäl ökning av LDL-fraktionen (och minskning av HDL): Hyperlipoproteinemi. ^[15]GOFMAN JW, RUBIN L, McGINLEY JP, JONES HB. Hyperlipoproteinemia. Am J Med. 1954 Oct;17(4):514-20. doi: 10.1016/0002-9343(54)90126-6. PMID: 13197415. ^[16]Gofman JW, Delalla O, Glazier F, Freeman NK, Lindgren FT, Nichols AV, Strisower B, Tamplin AR. The serum lipoprotein transport system in health, metabolic disorders, atherosclerosis and coronary … Continue reading

LDL är ett cirka 20 nm stort lipoprotein, skalet uppbyggt av ett par hundra fosfolipidmolekyler och ApoB, som på insidan transporterar cirka 1500 kolesterol-ester molekyler och ansvarar för största andelen av kolesterol-transporten i blodet. ^[17]Goldstein JL, Brown MS. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins. Cell. 2015 Mar 26;161(1):161-172. doi: 10.1016/j.cell.2015.01.036. PMID: 25815993; PMCID: PMC4525717. LDL transporterar kolesterol till artärväggen, när för mycket anländer kan aterosklerosprocessen sättas igång. ^[18]Tabas I, Williams KJ, Borén J. Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation. 2007 Oct 16;116(16):1832-44. doi: … Continue reading ^[19]Borén J, Williams KJ. The central role of arterial retention of cholesterol-rich apolipoprotein-B-containing lipoproteins in the pathogenesis of atherosclerosis: a triumph of simplicity. Curr Opin … Continue reading

Av alla sex lipoproteiner är alla utom HDL uppbyggda av ApoB, medan HDL innehåller ett annat protein; ApoA. Endast lipoproteiner som innehåller ApoB och som är mindre än 70 nm (alla utom chylomikroner) kan passera den endoteliala barriären. ^[20]Tabas I, Williams KJ, Borén J. Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation. 2007 Oct 16;116(16):1832-44. doi: … Continue readingÄven koncentrationen av ApoB (som markör för alla ApoB-innhållnade lipoproteiner) är, som LDL, associerad med ökad risk för ateroskleros: Alla Apo-B innehållande lipoproteiner (Chylomikroner, VLDL, IDL, LDL, Lp(a) ) bidrar till ateroskleros-risken, men LDL är den viktigaste eftersom att LDL transporterar den allra största andelen av kolesterolet. Eftersom varje lipoprotein innehåller endast ett protein är ApoB även en markör för det absoluta antalet LDL-partiklar i blodet. ^[21]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading. Varje LDL-partikel transporterar en definierad mängd kolesterolmolekyler så att antal LDL-partiklar är proportionell till mängd LDL-kolesterol i blodet, och därmed minskar LDL-partiklar konkordant med minskning av LDL-kolesterol.

Indikation för medikamentell lipidbehandling

Indikation för medikamentell lipidbehandling styrs av två faktorer: Kolesterolnivå och patientens kardiovaskulära risk:

Bedömning av den kardiovaskulära risken

Den kardiovaskulära risken ska bedömas hos alla patienter där man funderar på indikation för lipidbehandling vid hyperkolesterolemi. Detta kan ske på två sätt:

1. Patienten har redan en känd hög/mycket hög kardiovaskulär risk:
   • Indikation sekundärprevention för en redan diagnostiserad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom:
     Vilka sjukdomar menas: Se tabell 2 i nästa avsnitt “riskkategorier“, rad om “mycket hög risk”
   • Sjukdom som likställs med mycket hög risk att utveckla en aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom:
     Vilka sjukdomar menas: Se tabell 2 i nästa avsnitt “riskkategorier“, rad om “mycket hög risk” och rad om “hög risk”
2. Tills synes kardiovaskulärt friska personer (utan kriterier under 1.):
   • Använd ESCs SCORE för att skatta den kardiovaskulära risken: Se sidan om SCORE här. Gå direkt till quick-calculator här.

Första frågan vid riskbedömningen är alltså om lipidbehandling gäller primär– eller sekundärprevention.

Vid primärprevention bedöms först den kardiovaskulära risken, genom att använda ESCs SCORE-vertyg (där LDL och HDL ingår): Se sidan om Score för beräkning. Undantagen är personer med LDL ≥ 4,9 mmol/l som har en indikation för statinbehandling oberoende av beräknat SCORE värde.

Vid sekundärprevention (kriterier se tabell 2) är alltid båda livsstilsintervention och medikamentell lipidbehanling indicerat. Patienter som du träffar inneliggande för ett akut koronart syndrom eller som du träffar på kardiologmottagning för en känd kranskärlssjukdom har alltså alltid en indiaktion för lipid-läkemedelsbehandling och behöver inte riskvärderas med Score.

Riskkategorier

Riskkategori	Beräknad Score (Risk för kardio- vaskulär död inom 10 år)	Diagnoser som kvalificerar för riskkategorisering
Mycket hög risk	≥10 %	1. Dokumenterad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (“Sekundärprevention”): *Tidigare infarkt/akut koronart syndrom (som beror på ateroskleros, dvs inte t.ex. spontandissektioner) *Stabil angina *Tidigare koronar (CABG, PCI) eller annan arteriell revaskularisering *Dokumenterat relevant ateroskleros (plack) på koronarangiografi eller DT-hjärta *Ischemisk stroke , TIA (ej kardioembolisk) *Abdominellt aorta-aneurysm, perifer artärsjukdom 2. Primärprevention: Diabetes + organskada (mikroalbubinuri, retinopati, neuropati) eller + ≥ tre riskfaktorer eller om vid DM-1 över 20 år Kronisk njursvikt (eGFR <30 mL/min/1.73 m2) Familjär hyperkolesterolemi + en riskfaktor
Hög risk	≥5 – 10 %	Familjär hyperkolesterolemi utan annan riskfaktor Diabetes + en annan riskfaktor eller DM-1 över 10 år Kronisk njursvikt (eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2) Totalkolesterol > 8 mmol/l eller LDL >4,9 mmol/l Systoliskt blodtryck >180 mmHg
Moderat risk	≥1 – 5 %	Diabetes: Unga patienter (T1DM <35 år; T2DM <50 år) som har haft diabetes i <10 år och som inte har andra riskfaktorer
Låg risk	<1 %

Detaljerade riskkategorier ESC 2019: Klick på dropdown

Mätning av kolesterol/lipoproteiner

Ett vanligt kolesterolstatus består av fyra plasma-parametrar:

• Totalkolesterol (TC)
• LDL-C
• HDL-C
• Triglycerider (TG)

Tänk på att, vid höga LDL-C, även utesluta vanliga orsaker för sekundär hyperkolesterolemi: Hypothyreos och nefrotiskt syndrom (ta TSH, krea, urinsticka, glukos, transaminaser). ^[24]Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau … Continue reading

För beräkning av ESCs Score används TC och HDL-C, LDL-C är den mest använda parametern för initiering och uppföljning av behandlingen och triglycerider används inte minst av mät-tekniska skäl (se LDL nedan):

LDL

LDL mäts för att skatta den aterosklerotiska risken som kan modifieras med LDL-C interventioner (livsstil + läkemedel). Det som ett vanligt serum-kolesterolstatus faktiskt mäter är koncentrationen av TC, HDL-C och TG, medan LDL-C beräknas av dessa mätvärden enligt Friedewald formeln ^[25]Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972 … Continue reading: ^[26]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading

LDL-C= TC – HDL-C – (TG/2.2) (allt i mmol/l)

LDL mäts alltså inte, men beräknas. Formeln kan dock underskatta LDL-värdet vid TG >2,0 mmol/l och bör inte användas om TG är > 4,5 mmol/l. Som alternativ finns det metoder som direkt mäter LDL-kolesterol. ^[27]Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, Brinton EA, Toth PP, McEvoy JW, Joshi PH, Kulkarni KR, Mize PD, Kwiterovich PO, Defilippis AP, Blumenthal RS, Jones SR. Friedewald-estimated versus directly measured … Continue reading

Non-HDL-C och ApoB

Alternativt till LDL-C kan även non-HDL-C beräknas (non-HDL-C=TC – HDL-C). Non-HDL-C är ett mått för allt kolesterol som transporteras i ApoB-lipoproteiner (se avsnitt lipoproteiner ovan). ^[28]Harari G, Green MS, Magid A, Zelber-Sagi S. Usefulness of Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol as a Predictor of Cardiovascular Disease Mortality in Men in 22-Year Follow-Up. Am J Cardiol. 2017 … Continue reading^[29]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading

Även ApoB koncentrationen kan användas för riskbedömning och, som alternativ till LDL-C, för styrning av behandling (målvärde se tabell 3 nedan). ^[30]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading

I normalfallet är LDL-C, non-HDL-C och ApoB-koncentrationer höggradigt korrelerande, det vill säga är i princip utbytbara för bedömning av aterosklerotisk risk. ^[31]Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Gao P, Pennells L, Kaptoge S, Caslake M, Thompson A, Butterworth AS, Sarwar N, Wormser D, Saleheen D, Ballantyne CM, Psaty BM, Sundström J, … Continue reading ^[32]Harari G, Green MS, Magid A, Zelber-Sagi S. Usefulness of Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol as a Predictor of Cardiovascular Disease Mortality in Men in 22-Year Follow-Up. Am J Cardiol. 2017 … Continue reading ^[33]van den Berg MJ, van der Graaf Y, de Borst GJ, Kappelle LJ, Nathoe HM, Visseren FLJ; SMART Study Group. Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol, Triglycerides, … Continue reading ^[34]van Deventer HE, Miller WG, Myers GL, Sakurabayashi I, Bachmann LM, Caudill SP, Dziekonski A, Edwards S, Kimberly MM, Korzun WJ, Leary ET, Nakajima K, Nakamura M, Shamburek RD, Vetrovec GW, Warnick … Continue reading Hos patienter med diabetes, fetma, höga triglycerid- eller mycket låga LDL-C koncentrationer kan LDL-C underskattas och ESC rekommenderar (ESC Class IC)^[35]se rekomendation p 131:Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen … Continue reading användning av ApoB och/eller Non-HDL-C för riskvärdering, ApoB kan då användas som alternativ till LDL-C för screening, diagnos och terapistyrning. ^[36]se rek p 131 och avsnitt 5.5:Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, … Continue reading

Lipoprotein(a)

ESC rekommederar att Lp(a) mäts åtminstone en gång hos varje person, för att upptäcka personer med ärftligt mycket höga Lp(a) nivåer på ≥180 mg/dl (≥430 nml/l) (ESC Class IIaC)^[37]se avsnitt 5,5 och 5.3.4 och rekommendation p 131 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, … Continue reading

Se även Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement (EHJ 2022) ^[38]Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, Ference BA, Arsenault BJ, Berglund L, Dweck MR, Koschinsky M, Lambert G, Mach F, McNeal CJ, Moriarty PM, Natarajan P, Nordestgaard BG, Parhofer KG, Virani SS, von … Continue reading

Prover behöver inte tas fastande

Kolesterolprover som tas för screening hos patienter i primärvården eller på sjukhuset, eller som tas vid insättning av sekundärprevention för till exempel hjärtinfarktpatienter, behöver inte tas fastande. Det som skiljer sig mellan fastande och icke-fastande prover är i första hand triglycerid-koncentrationen, skillnaden ligger ofta runt 0,.3 mmol/l. Denna skillnaden spelar i de flesta fall inte någon praktisk roll. Hos patienter med metabolt syndrom, diabetes eller hypertriglyceridemi bör prover dock tas fastande. ^[39]se avsnitt 5.4.3 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading.

När behandla hyperkolesterolemi? Intervention beroende på risk och LDL-C

Tabellen (ESC-table 5) visar när livsstilsintervention och medikamentell kolesterolbehandling är indicerat. Målvärden visas i nästa avsnitt.

Notera att all sekundärprevention (se “riskbedömning” ovan för definition) visas i tabellens sista rad. För patienter som ska bedömas med ESCs Score (patienter utan känd aterosklerotisk sjukdom och utan diagnos som innebär en hög eller mycket hög risk, se tabell 2 ovan och sidan Score/riskkategorier för detaljer) ska även patientens ålder (se Score/risk i yngre personer och Score/risk i äldre personer) och flera riskmodifikatorer beaktas innan beslutet om insättning av läkemedelsbehandling fattas med hänsyn till helhetsbilden.

Målvärde för lipidbehandling

Tabellen nedan (blå, tabell 3) visar för varje riskgrupp målvärde för LDL-kolesterolbehandling, och alternativa målvärden för Non-HDL-C och ApoB.

Riskkategori	Beräknad Score (Risk för kardio- vaskulär död inom 10 år)	Målvärde LDL	Målvärde Non-HDL-C	Målvärde ApoB
Mycket hög risk	≥10 %	<1,4 mmol/l, + minskning minst 50% av obehandlat utgångsvärde förklaring:[41]Med minst 50% minskning menas att <1,4 alltid ska uppnås, men målet kan bli ännu lägre än <1,4 om utgångsvärde var t.ex. 2,2, då är målet 1,1, se guideline p 132 Grad av rekommendation: Sekundärprevention: ESC Class IA Primärprevention utom FH: ESC Class IC, Primärprevention vid FH: ESC Class IIaC)[42]se tabell p 132 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading	<2,2 mmol/l	<65 mg/dl
Hög risk	≥5 – 10 %	<1,8 mmol/l, + minskning minst 50% av obehandlat utgångsvärde ESC Class IA [43]se tabell p 132 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading	<2,6 mmol/l	<80 mg/dl
Moderat risk	≥1 – 5 %	<2,6 mmol/l ESC Class IIaA [44]se tabell p 132 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading	<3,4 mmol/l	<100 mg/dl
Låg risk	<1 %	<3,0 mmol/l ESC Class IIbA [45]se tabell p 132 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading

Nästa tabell (grön, tabell 4) visar målvärde för livsstilsinterventioner (likadana för alla riskgrupper):

Rökning	Ingen tobakprodukter oavsett typ
Kost	Healthy diet low in saturated fat with a focus on wholegrain products, vegetables, fruit, and fish. (se nästa avsnitt för detaljer)
Fysisk aktivitet	3.5-7 h moderately vigorous physical activity per week or 30-60 min most days.
Vikt	BMI 20-25 kg/m2, midjemått <94 cm (män), < 80 cm (kvinnor)
Blodryck	<140/90 mmHg (eller lägre hos hypertonipatienter som tolererar behandlingen väl)[47]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading
Triglycerider	Inget mål, men <1.7 mmol/L (<150 mg/dL) visar lägre risk
Diabetes	HbA1c: <7 % (<53 mmol/mol).

Livsstilsfaktorernas roll i kolesterolbehandling

Matvanor och andra livsstilsfaktorer spelar en viktig roll i prevention av aterosklerotiska kardiovaskulära sjukdomar.

Kunskap om olika livsstilsförändringars effektstyrka på lipider sammanfattas i tabell 8 i ESC-lipidguideline 2019 :

Tabell 5: Kost-rekommendationer

	Ska föredras	Ska användas lagom	Ska endast användas ibland i begränsad mängd
Cereals	Wholegrains	Refined bread, rice, and pasta, biscuits, corn flakes	Pastries, muffins, pies, croissants
Grönsaker	Råa och kokta grönsaker	Potatis	Grönsaker tillagade i smör, grädde
Bönor	Lentils, beans, fava beans, peas, chickpeas, soybean
Frukt	Fresh or frozen fruit	Dried fruit, jelly, jam, canned fruit, sorbets, ice lollies/popsicles, fruit juice
Sötsaker	Non-caloric sweeteners	Sucrose, honey, chocolate, candy	Cookies, ice-cream, fructose, soda
Kött, fisk	Lean and oily fish, poultry utan skinn	Lean cuts of beef, lamb, pork, and veal, seafood, shellfish	Sausages, salami, bacon, spare ribs, hot dogs, organ meats
Mjölkprodukter och ägg	Skimmed milk and yoghurt	Low-fat milk, low-fat cheese and other milk products, eggs	Regular cheese, cream, whole milk and yoghurt
Matlagningsfett och dressing	Vinegar, mustard, fat-free dressings	Olive oil, non-tropical vegetable oils, soft margarines, salad dressing, mayonnaise, ketchup	Trans fats and hard margarines (better to avoid them), palm and coconut oils, butter, lard, bacon fat
Nötter/frön		All, unsalted (except coconut)	coconut
Tillagning	Grilling, boiling, steaming	Stir-frying, roasting	Frying

Läkemedelsbehandling vid hyperkolesterolemi

Innan insättning av läkemedel ska du alltid:

Innan insättning av läkemedel ska du alltid:

1. Bedöma personens kardiovaskulära risk
   • Patienter med sekundärpreventiv indikation: Se avsnitt ovan: bedömning av kardiovaskulär risk
   • Personer där du funderar på primärpreventiv indikation: Se sidan om Score
2. Slå upp individens målvärde i LDL (eller i non-HDL-C, ApoB)
3. Initiera livsstilsinterventioner i patientsamtal
4. Uteslut sekundära orsaker för hyperlipidemi, till exempel nefrotiskt syndrom, hypotyreos

Sedan, om läkemedelsbehandling är indicerat enligt ovan: ^[51]avsnitt 8.1.2: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading

1. Börja behandling med en statin
   • Vid sekundärprevention: Oftast lämpligt att börja direkt med högintensiv statinbehandling (Rosuvastatin 40 mg, Atorvastatin 80 mg)
   • Vid primärprevention: Börja med lägre dos och titrera upp vb efter kontroll
   • Läs mer om statiner (dosering, skillnader, biverkningar) på sidan statiner
2. Följ upp lipidstatus efter ett par veckor:
   • Är målvärdet inte nått: Öka statin till högsta tolererade dos (ESC IA) och kontrollera lipidstatus igen. ^[52]Se tabell s 145: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading
   • Om patienten inte når målvärde trots högsta tolererade dos statin: Lägg till Ezetimib 10 mg 1×1. (ESC IB)
   • Tolereras statiner inte alls, inte heller efter paus + reexposition: Överväg Ezetimib 10 mg 1×1 i monoterapi (ESC IIaC)
3. Följ upp lipidstatus igen:
   • Om patienten inte når målvärde trots högsta tolererade dos statin + Ezetimib 10 mg 1×1:
     • Sekundärprevention (mycket hög risk): Tillägg av PCSK9-hämmare rekommenderas av ESC (ESC IA)
       • Primärprevention (mycket hög risk, men inte FH): Tillägg av PCSK9-hämmare kan övervägas enligt ESC (ESC IIbC)
       • FH-patienter med mycket hög risk (sekundärprevention eller primärprävention + en risk faktor): (ESC IC)
         • På grund av PCSK9-hämmarens höga kostnad är subventionerad användning i Sverige för nuvarande begränsad till indikationer som är mer restriktiva än ovan nämnda ESC-indikationer. En svensk beräkning kom fram till att använding av ESCs rekommendationer ovan skulle innebära att hälften av alla infarktpatienter i Sverige skulle ha en indikation för terapi med PCSK9-hämmare, vilket aktuellt inte kan anses vara ekonomiskt försvarbart. ^[53]Allahyari A, Jernberg T, Hagström E, Leosdottir M, Lundman P, Ueda P. Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a … Continue reading
         • TLV rekommenderar senast i 2021/02 att Repatha och Praluent subventioneras
           • Sekundärprevention: LDL-C >2,5 mmol/l trots maximal tolererad statin + Ezetimib
           • FH, primärprevention: LDL-C >3,0 mmol/l trots maximal tolererad statin + Ezetimib
           • Se dock lokala riktlinjer i din region.

Förväntat effekt av lipidbehandling på LDL-C: ^[54]table 3, p 146 in: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading

Läkemedel	Förväntad LDL-C minskning
Medium-intensity statin Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Pravastatin 40-80 mg Simvastatin 20-40 mg	30 %
High-intensity statin Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg	50 %
High-intensity statin + Ezetimib	60 %
PCSK9-hämmare monoterapi	60 %
PCSK9-hämmare + high-intensity statin	75 %
PCSK9-hämmare + high-intensity statin + Ezetimib	85 %

Familjär Hyperkolesterolemi (FH)

Hetorozygot familjär hyperkolesterolemi är en av dem vanligaste ärftliga sjukdomar och förekommer hos cirka 1 av 250 personer. ^[56]Akioyamen LE, Genest J, Shan SD, Reel RL, Albaum JM, Chu A, Tu JV. Estimating the prevalence of heterozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Sep … Continue reading Det är en autosomal dominant monogenetisk sjukdom (problemet ligger i en enda gen), i 95 % av fallen ligger mutationen i genen som kodar LDL-receptorn (>1000 mutationer är kända, varje i sig resulterande i olika grader av mindre fungerande LDL-receptorer), i övriga fall handlar det om mutationer i genen för ApoB (mutationen förändrar apoBs förmåga att koppla LDL till LDL-receptorn)^[57]Rader DJ, Cohen J, Hobbs HH. Monogenic hypercholesterolemia: new insights in pathogenesis and treatment. J Clin Invest. 2003 Jun;111(12):1795-803. doi: 10.1172/JCI18925. PMID: 12813012; PMCID: … Continue reading eller PCSK9-genen (i sistnämnda fall ökar “gain of function” mutationen PCSK9-produktionen, för bakgrund se PCSK9-hämmare). Alla mutationer orskar minskat LDL-upptag i levercellen och ökade LDL-C plasmakoncentrationer. Obehandlat orsakar hetorozygot FH livslångt förhöjda kolesterolnivåer och prematur kardiovaskulär artärsjukdom. Obehandlade personer har en cirka 10 gånger högre risk för kranskärlssjukdom som ofta utvecklas innan 55 års ålder hos män och innan 60 års ålder hos kvinnor. ^[58]avsnitt 9.1: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi … Continue reading ^[59]Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau … Continue reading

Kliniska bilden hos patienter med hetorozygot FH är kraftigt förhöjt LDL-C, och morfologiska förändringar orsakat av kroniskt höga kolesterolvärden, hos patienten själv och nära släktingar: Aterosklerotisk kärlsjukdom (ofta kranskärlssjukdom) i tidig ålder (män <55 år, kvinnor <60 år), Senxantom ^[60]Puttegowda B, Ali A, Ramesh B, Manjunath CN. ‘Tendon xanthomas’ as an indicator of premature coronary artery disease. Oxf Med Case Reports. 2015 Jan 24;2015(1):177-8. doi: … Continue reading (inlagring av kolesterol i senor), Arcus cornealis ^[61]Barchiesi BJ, Eckel RH, Ellis PP. The cornea and disorders of lipid metabolism. Surv Ophthalmol. 1991 Jul-Aug;36(1):1-22. doi: 10.1016/0039-6257(91)90205-t. Erratum in: Surv Ophthalmol 1992 … Continue reading (arcus senilis) innan 45 års ålder.

Diagnosen kan ställas kliniskt (familjehistoria, prematur kranskärslsjukdom, senxanthoma/arcus cornealis, LDL-C), med genetisk testning, eller med både och. Ett vanligt använt diagnostiskt verktyg är Dutch Lipid Clinic Network diagnoskriterier:

Dutch Lipid Clinic Network diagnoskriterier för familjär hyperkolesterolemi

• Det ska väljas max ett kriterie per grupp, är flera positiva väljs det med mer poäng. ^[62]avsnitt 9.1: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi … Continue reading
  • >8 poäng=Definitiv FH-diagnos
  • 6-8 poäng=Sannolik FH-diagnos
  • 3-5 poäng= Möjlig FH-diagnos

	poäng
Familjehistoria
Förstagradssläkting med känd prematur (män <55 år; kvinnor <60 år) koronarsjukdom eller vaskulär sjukdom eller förstagradssläkting med känd LDL-C >95e percentilen	1
Förstagradssläkting med tendinous xanthomata och/eller arcus cornealis, eller barn <18 år med LDL-C >95e percentilen	2
Anamnes
Patient med prematur (män <55 år; kvinnor <60 år) kranskärlssjukdom	2
Patient med prematur (män <55 år; kvinnor <60 år) cerebrovaskulär eller perifer vaskulär sjukdom	1
Status (max 6 poäng om båda kriterier finns)
Senxantom [63]Puttegowda B, Ali A, Ramesh B, Manjunath CN. ‘Tendon xanthomas’ as an indicator of premature coronary artery disease. Oxf Med Case Reports. 2015 Jan 24;2015(1):177-8. doi: … Continue reading (inlagring av kolesterol i senor)	6
Arcus cornealis [64]Barchiesi BJ, Eckel RH, Ellis PP. The cornea and disorders of lipid metabolism. Surv Ophthalmol. 1991 Jul-Aug;36(1):1-22. doi: 10.1016/0039-6257(91)90205-t. Erratum in: Surv Ophthalmol 1992 … Continue reading (arcus senilis) innan 45 års ålder	4
LDL-C (värde innan behandling)
LDL-C >8.5 mmol/L	8
LDL-C 6.5-8.4 mmol/L	5
LDL-C 5.0-6.4 mmol/L	3
LDL-C 4.0-4.9 mmol/L	1
DNA-analys
Funktionell mutation i LDLR, apoB, eller PCSK9 gen	8

Vid misstanke om FH rekommenderas remiss till en lokal lipidspecialist som bedömer indikationen för genetisk utredning och eventuell kaskadscreening av familjen, så att lipidbehandling kan påbörjas hos yngre fenotypiskt friska släktingar som ännu inte har utvecklat en aterosklerotisk kärlsjukdom.

Behandlingen av personer med diagnostiserad FH är principiellt samma som för icke-familjär hyperkolesterolemi: Först ska personens riskkategori definieras (personer med FH är antingen hög-risk eller mycket-hög risk), utifrån det ett målvärde för behandlingen definieras och sedan, om indicerat, läkemedelsbehandling inledas med statin, sedan om målet inte är nått tillägg av Ezetimib och sedan PCSK9-hämmare. Se avsnitt läkemedelsbehandling. I sällsynta fall kan LDL-aferes vara indicerat.

Homocygot FH är mycket ovanligt och förekommer med frekvens ca 1/200.000 personer, patienter har mycket höga kolesterolvärden med totalkolesterol ofta 12-30 mmol/l och utvecklar kranskärlssjukdom redan i tonåren. ^[66]Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau … Continue reading

Mer info: Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society (EHJ 2013) ^[67]Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau … Continue reading

Litteratur

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk ^[68]Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter … Continue reading

ESC guideline Lipide 2019, supplementary data

Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel (2017) ^[69]Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF, Borén J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, van de … Continue reading

Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel (2020) ^[70]Borén J, Chapman MJ, Krauss RM, Packard CJ, Bentzon JF, Binder CJ, Daemen MJ, Demer LL, Hegele RA, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, Watts GF, Bruckert E, Fazio S, Ference BA, Graham I, Horton JD, … Continue reading

Quantifying Atherogenic Lipoproteins: Current and Future Challenges in the Era of Personalized Medicine and Very Low Concentrations of LDL Cholesterol. A Consensus Statement from EAS and EFLM (2018) ^[71]Langlois MR, Chapman MJ, Cobbaert C, Mora S, Remaley AT, Ros E, Watts GF, Borén J, Baum H, Bruckert E, Catapano A, Descamps OS, von Eckardstein A, Kamstrup PR, Kolovou G, Kronenberg F, Langsted A, … Continue reading

Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society (EHJ 2013) ^[72]Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau … Continue reading

Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement (EHJ 2022) ^[73]Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, Ference BA, Arsenault BJ, Berglund L, Dweck MR, Koschinsky M, Lambert G, Mach F, McNeal CJ, Moriarty PM, Natarajan P, Nordestgaard BG, Parhofer KG, Virani SS, von … Continue reading

Är du intresserat av forskningshistoria: A Century of Cholesterol and Coronaries: From Plaques to Genes to Statins ^[74]Goldstein JL, Brown MS. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins. Cell. 2015 Mar 26;161(1):161-172. doi: 10.1016/j.cell.2015.01.036. PMID: 25815993; PMCID: PMC4525717.

Subendothelial Lipoprotein Retention as the Initiating Process in Atherosclerosis. Update and Therapeutic Implications ^[75]Tabas I, Williams KJ, Borén J. Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation. 2007 Oct 16;116(16):1832-44. doi: … Continue reading

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck