Nitroglycerin (vasodilatator)

Nitrater (nitroglycerin) har använts för behandling av angina pectoris i över 150 år.1 Nitrater fungerar som en extern NO-källa och därmed som vasodilatator.2 Nitrater har direkt vasodilaternade effekt centralt på koronarartärer (stora epikardiella kranskärl och arterioler >100 mikrometer i diameter, varför nitro används intrakoronart på PCI-lab för att motverka koronar vasospasm)3, och perifert på stora vener (preload-sänkning) och artärer (afterload-sänkning). Nitrater har en större effekt på vener än på artär.4

Överblick

  • Indikation:
  • Kontraindikation: Vid behandling med PDE-5-Inhibitorer (sildenafil (t.ex. Viagra®) /vardenafil (t.ex. Levitra®) senaste 24 h, tadalafil (t.ex. Cialis®) senaste 48h)5, på grund av risk för allvarlig hypotoni. Tamponad, konstriktiv perikardit. Nitro kan öka utflödestrakts-obstruktion vid HOCM (och vid obstruktiv Takotsubo) genom att minsk båda preload och afterload. Kan öka intrakraniella trycket, därför kontraindicerat vid te.x hjärnblödning. Försiktigt vid aortastenos, mitralisstenos.
  • Dosering: se nedan.
  • Biverkning: Hypotoni. Huvudvärk (framförallt i början av behandlingen). Takykardi. Ibland flushing. Methemoglobinemi vid långtidsanvändning i höga doser.
  • Kommentar:
    • Långtidsanvändning av nitrater inducerar tolerans.2
      • Plötsligt avslutad behandling kan framkalla rebound-angina. Långtidsanvändna nitrater ska därför alltid nedtrappas (det finns ett flertal fallrapporter där arbetare som dagligen hanterar nitroglycerin som explosivt har fått angina, hjärtinfarkter och hjärtstopp på lediga dagar när de plötsligt inte exponeras för nitroglycerin)((Lange RL, Reid MS, Tresch DD, Keelan MH, Bernhard VM, Coolidge G. Nonatheromatous ischemic heart disease following withdrawal from chronic industrial nitroglycerin exposure. Circulation. 1972 Oct;46(4):666-78. doi: 10.1161/01.cir.46.4.666. PMID: 4627365.))6
      • Långverkande nitro har därför ofta minskande effekt över tid, dvs dosen behöver succesivt ökas för att behålla samma effekt. Toleransen kan förhindras/minskas vid ett läkemedelsfritt intervall på dagen, varför långverkande nitro inte ska tas på morgon och kväll, utan helst bara på morgonen. Kortverkande nitro som tas sublingualt framkallar (pga den korta effektperioden) inte tolerans om det inte används flera gånger dagligen.

Glyceryltrinitrat= kortverkande nitro:

Läs alltid även på FASS.se

Sublingual användning:

ska tas när direkt effekt behövs, det vill säga vid angina, alltså vid belastning, eller innan en aktivitet som patienten misstänker kommer framkalla angina om inte kortverkande nitro tas (anfallsbehandling och profylax).

  • Dosering:
  • Nitro-spray (Nitrolingual®): 0,4 mg/dos. Ska sprayas på slemhinnan under tungan, 1-2 doser på en gång, samtidigt hålla andan. Kan vid utebliven effekt upprepas till en maxdos 1,2 mg (3 doser) inom 15 minuter.
  • Sublingual tablett: e.g. Suscard® (2,5 mg eller 5 mg tabletter). Tabletten skall placeras högt upp mellan överläppen och tandköttet (“buckalt”).
  • Kommentar: Pat ska ta kortverkande nitro i en sittande position (i stående position synkoperisk, plant liggandes ökar venös återflöde/preload som kan öka angina).

Intravenös användning:

  • Indikation:
    • Myokardischemi i vila (symptomatisk behandling).
    • Blodtrycksreglering vid akut hypertoni (i första hand vid samtidigt hjärtsvikt, se andra alternativ på sidan sidan Hypertensiv nödfall (malign hypertoni).
      Tänk på att nitro är mer venös än arteriell vasodilatator och därför inte förstahandsval för behandling av arteriell hypertoni7
    • Hjärtsvikt med förhöjda fyllnadstryck, akut hjärtsvikt och systolisk blodtryck >110mmHg (särskilt vid hypertensivt lungödem). (ESC IIbB).8 Se sida akut hjärtsvikt/läkemedelsbehandling
      • Regelbunden blodtrycksmätning krävs (om instabila patienter helst invasiv tryckmätning). Vasodilatatorer är förstahandsval vid hypertensivt lungödem. Hos patienter med normo/hypertensivt lungödem och tät aortastenos är nitro inte absolut kontraindicerat, ska dock användas med försiktighet.910 RCT från 2019 och 2020 har inte kunnat visat en fördel med tidigt och längre använding av i.v.vasodilatation jämnförd med standardbeahdnling (diuretika).((Kozhuharov N, Goudev A, Flores D, Maeder MT, Walter J, Shrestha S, Gualandro DM, de Oliveira Junior MT, Sabti Z, Müller B, Noveanu M, Socrates T, Ziller R, Bayés-Genís A, Sionis A, Simon P, Michou E, Gujer S, Gori T, Wenzel P, Pfister O, Conen D, Kapos I, Kobza R, Rickli H, Breidthardt T, Münzel T, Erne P, Mueller C; GALACTIC Investigators, Mueller C, Erne P, Müller B, Rickli H, Maeder M, Tavares de Oliveira M Jr, Münzel T, Bayés-Genís A, Sionis A, Goudev A, Dimov B, Hartwiger S, Arenja N, Glatz B, Herr N, Isenrich R, Mosimann T, Twerenbold R, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Puelacher C, Freese M, Vögele J, Meissner K, Martin J, Strebel I, Wussler D, Schumacher C, Osswald S, Vogt F, Hilti J, Barata S, Schneider D, Schwarz J, Fitze B, Hartwiger S, Arenja N, Glatz B, Herr N, Isenrich R, Mosimann T, Twerenbold R, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Puelacher C, Freese M, Vögele J, Meissner K, Martin J, Strebel I, Wussler D, Schumacher C, Osswald S, Vogt F, Hilti J, Barata S, Schneider D, Schwarz J, Fitze B, Arenja N, Rentsch K, Bossa A, Jallad S, Soeiro A, Georgiev D, Jansen T, Gebel G, Bossard M, Christ M. Effect of a Strategy of Comprehensive Vasodilation vs Usual Care on Mortality and Heart Failure Rehospitalization Among Patients With Acute Heart Failure: The GALACTIC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2292-2302. doi: 10.1001/jama.2019.18598. PMID: 31846016; PMCID: PMC6990838.))11
  • Kontraindikation: se ovan. Används ej vid blodtryck <90 mmHg.
  • Dosering: ((Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819., se table 12.4))((supplementary table 21 in :2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data)) se doseringtabell FASS (där även omräknat till ml/min). Grundprincipen är att doseringen är individuell och styrs efter effekten.
    • initialt 0,2–0,5 µg/kg/min (70 kg: 14-35 µg/min), med ökning var 5:e minut (5-10 µg/min) tills man får terapeutiskt svar (minskad angina, minskad hjärtsvikt) eller sänkning av blodtrycket med 10–15 % (25 % vid indikation malign hypertoni). 
      Doser över 2,5 µg/kg/min (70 kg: 175µg/kg/min) är sällan motiverade vid indikation angina/hjärtsvikt, vid indikation hypertoni dock ibland upp till 10 µg/kg/min (70 kg: 700µg/kg/min).
    • Se även tabellen på sidan Hypertensiv nödfall (malign hypertoni)
  • Biverkningar
    • Se ovan
    • Uttalad hypotension vid i.v. användning:
      • Möjliga orsaker: Överdosering, samtidigt användning PDE-5-Inhibitorer (se kontraindikationer ovan), aortastenos, HOCM, Takotsubo.
      • Åtgärder mot hypotension:
        • Ge inte fler doser i.v., stäng evlt. drop (nitro har kort halveringstid, 2-8 min, oftast räcker det att vänta ett par minut)
        • Vid extrem hypotension: Ge vasopressor (i första hand fenylefrin (0,1 mg i.v.), eller noradrenalin)
  • Kontroller: Administration av intravenöst nitro kräver noggrann blodtryckskontroll. Invasiv blodtrycksmonitorering underlättar, men är inte obligatorisk.
  • Kommentar:
    • Nitroglycerin absorberas till plastmaterial av till exempel PVC, men inte till polyeten (PE) varför sprutor och slangar av PE bör användas. Slangar av andra plastmaterial skall invändigt vara belagda med PE för att förhindra risk för materialbrott. 
    • Tänk på tolerans-utveckling vid användning mer än 1 dygn. Nitro behöver då trappas ned och inte abrupt avslutas.

Isosorbidmononitrat = långverkande nitro:

Läs alltid även på FASS.se

Kan användas som långtidsbehandling för angina (som då tas förebyggande dagligen, inte v.b. som kortverkande) men är andrahandsval och sätts in endast om behandling med betablockerare och/eller kalciumantagonister inte är möglig (kontraindikationer, biverkningar) eller inte ger tillräcklig effekt (se sidan läkemedelsbehandling CCS/antianginös behandling). Vanligaste biverkningar är hyptoni, huvudvärk, flushing. Dosering behöver upptitreras för att se vilken dos som tolereras. Vid användning av högre doser ska långverkande nitro inte sättas ut abrupt utan nedtritras för att undvika rebound-effekt med ökad angina12. Samtidig behandling med en betablockerare kan minska reflex-takykardin som kan förekomma vid användning av nitropreparat.

Dosering: Isosorbidmononitrat (e.g. Imdur®): (30, 60, 120 mg tabletter, 1×1 dagligen).

Historia

Tre US-amerikanska farmakologer, Robert Furchgott, Louis Ignarro and Ferid Murad, beskrev NOs vasodilaterande effekt på 1980talet och tilldelades nobelpris 1989.

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure13

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
  1. Brunton TL. On the use of nitrite of amyl in angina pectoris. Lancet 1867;2:97–98. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)51392-1 []
  2. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print. 8th ed. W B Saunders; 2013. [] []
  3. Ignarro LJ, Napoli C, Loscalzo J. Nitric oxide donors and cardiovascular agents modulating the bioactivity of nitric oxide: an overview. Circ Res. 2002 Jan 11;90(1):21-8. doi: 10.1161/hh0102.102330. PMID: 11786514. []
  4. Avsnitt 11.3.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  5. ESC Guideline NSTE-ACS 2002, supplementary data []
  6. Przybojewski JZ, Heyns MH. Acute myocardial infarction due to coronary vasospasm secondary to industrial nitroglycerin withdrawal. A case report. S Afr Med J. 1983 Jul 16;64(3):101-4. PMID: 6408745. []
  7. Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: components of therapy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com. Accessed July 7, 2020. []
  8. Avnsitt 11: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
  9. Claveau D, Piha-Gossack A, Friedland SN, Afilalo J, Rudski L. Complications Associated With Nitrate Use in Patients Presenting With Acute Pulmonary Edema and Concomitant Moderate or Severe Aortic Stenosis. Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):355-362.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.03.027. Epub 2015 May 19. PMID: 26002298. []
  10. Khot UN, Novaro GM, Popović ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, Hammer D, Nissen SE, Francis GS. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med. 2003 May 1;348(18):1756-63. doi: 10.1056/NEJMoa022021. PMID: 12724481. []
  11. Freund Y, Cachanado M, Delannoy Q, Laribi S, Yordanov Y, Gorlicki J, Chouihed T, Féral-Pierssens AL, Truchot J, Desmettre T, Occelli C, Bobbia X, Khellaf M, Ganansia O, Bokobza J, Balen F, Beaune S, Bloom B, Simon T, Mebazaa A. Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Nov 17;324(19):1948-1956. doi: 10.1001/jama.2020.19378. PMID: 33201202; PMCID: PMC7672513. []
  12. Ferratini M. Risk of rebound phenomenon during nitrate withdrawal. Int J Cardiol. 1994;45(2):89–96. doi:10.1016/0167-5273(94)90262-3 []
  13. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []

Leave a Reply