EKG-förändringar vid akut myokardischemi

På denna sidan kan du läsa om EKG-förändringar vid STEMI och NSTE-ACS (NonSTEMI, instabil angina):

Några tips för bedömning av EKG vid misstänkt akut ischemi:

• Ett EKG ska tas (och bedömas!!) inom 10 minuter på patienter med misstanke om hjärtinfarkt.
• Seriella EKG:
  Ett EKG ger en momentan bild av ischemin i den stunden du tar EKG. Om ett första EKG inte är diagnostiskt (inga signifikanta ST-höjningar) hos patienter med pågående eller återkommande symptom (oftast bröstsmärtor) kan seriella EKG (nya EKG med 15-30 minuters intervall inom första 1-2 timmarna) ge viktig information. ^[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading Tänk på att ST-sträckan kan reagera inom 30-60 sekunder på ischemi (som du t.ex. kan se på PCI lab vid uppblåsning av en PCI-ballong) så om du bara tar ett EKG på patienten med recidivierande bröstsmärtor kan du missa viktig information. Det är därför det finns ischemiövervak (MIDA) på HIA. Att ta ett nytt EKG vid återkommande angina borde på en akutmottagning eller avdelning utan ischemiövervak vara självklart och är en ESC Klass IC rekommendation. ^[2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
• Supplementära EKG-avledningar:
  När EKG inte visar signifikanta ST-höjningar trots misstanke om pågående ischemi ska supplementära EKG-avledningar läggas till: ^[3]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading ^[4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  • posteriora EKG-avledningar (V7-V9): detta är särskilt viktigt vid isolerade ST-sänkningar i V1-V3 (ett tecken som kan stå för ocklusion av arteria circumflexa). För dessa avledningar gäller cut-off värde på 0,5 mm (se nedan).
  • högerkammaravledningar (V3R, V4R): särskilt vid misstänkt högerkammarinfarkt.
• Reciproka förändringar:
  För bedömning av ST-höjningar, leta efter ST-sänkningar på den anatomiskt andra sidan av hjärtat (till exempel inferiora ST-sänkningar vid septala eller anteriora ST-höjningar) som då styrker infarktdiagnosen (perikardit, till exempel, ger inte reciproka ST-sänkningar).
• EKG-tecken utöver ST-sträckan:
  Var även observant på andra EKG-tecken associerade med akut ischemi:
  • Ventrikulära takykardier
  • Nytt AV-block
  • Nytt grenblock
• Gamla EKG:
  Om det finns gamla EKG tillgängliga hjälper det ofta i bedömningen (det motsvarar ju seriella EKG).
• Klinisk bedömning krävs för att diagnosticera en hjärtinfarkt:
  Ett EKG med signifikanta ST-höjningar räcker i majoriteten av fallen inte för att diagnosticera en myokardinfarkt (se andra orsaker till ST-höjningar), kliniska omständigheter eller symptom bör passa med diagnosen. PCI-jouren blir inte glad över ett telefonsamtal halv fem på morgonen för en helt besvärsfri patient med “nytt” (som ofta betyder att det inte fanns på senaste EKG för två år sedan) vänstergrenblock.
• Klinisk bedöming krävs för att utesluta en hjärtinfarkt:
  Ett EKG med ST-höjningar mindre än angiven i definitionen, eller helt utan ST-höjningar, kan aldrig utesluta en akut infarkt.
  EKG-definitionen nedan är viktig som definition i studier eller för beslutet att ge trombolys (trombolys har högre risker än en angio och kräver därför högre diagnostisk säkerhet) men det är vanligt att som PCI-jour acceptera patienter för akut angio vid ST-höjningar mindre än i definitionen, vid hög klinisk misstanke. Avstå alltså inte diskussion med din bakjour om akut angio, för en patient som har ihållande anginösa bröstsmärtor, bara för att EKG inte uppfyller definitionen av en signifikant ST-höjning, ca 25% av NSTEMI patienter har en akut kärlocklusion!

EKG vid STEMI och NSTE-ACS

Ett akut koronart syndrom indelas efter EKG i STEMI och NSTE-ACS:

• STEMI: nya persisterande ST-höjningar i minst 2 anatomiskt bredvid-liggande avlednignar. ST-höjningen ska vara:
  • persisterande ≥ 20 minuter
  • nytillkommen (bevisat eller antaget)
  • synlig i 2 anatomiskt bredvid-liggande avledningar (till exempel II-III eller V2-V3 eller aVL-I osv)
    • läs dock om betydelsen av isolerade ST-höjningar i aVL eller V1 (+ ST-sänkningar) i avsnittet om atypisk EKG-presentation nedan
  • ≥ 1 mm i alla avledningar förutom V2-V3 och V7-V9
    • För V2-V3 gäller: ≥ 2 mm för män ≥ 40 år, ≥ 2,5 mm för män ≤ 40 år, ≥ 1,5 mm för kvinnor
    • För V7-V9 gäller: signifikansgräns 0,5 mm (1 mm för män < 40 år), > 1 mm ökar specificiteten. ^[5]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading
  • tänk på att det kan finnas andra orsaker till ST-höjningar än STEMI.

• NSTE-ACS: kräver per definition inga EKG-förändringar, EKG kan alltså vara helt normalt. EKG kan visa:
  • inga förändringar
  • övergående ST-höjningara (som uppfyller alla kriterier för signifikant ST-höjning, men < 20 minuters duration)
  • persisterande eller övergående ST-sänkningar eller T-vågs-inverteringar
  • läs om EKG-riskindikatorer vid NSTE-ASC nedan.

ESC Fourth universal definition of myocardial infarction 2018: EKG vid akut ischemi

Enligt ESC 2018, 2020 ^[6]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading ^[7]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Hur man mäter ST-höjning:

• J-punkt (j=junction) är punkten där QRS-komplexet slutar och ST-sträckan börjar.
• Referenspunkten är punkten direkt innan starten av QRS-komplexet (alltså slutet av PQ-sträckan).
• Skillanden mellan J-punkten och referenspunkten anges i mm (förutsatt att EKG visar 10 mm per mV).
• Notera att perikardit kan ge sänkning av PQ-sträckan och då falsk ST-höjning; referenspunkten direkt innan QRS-komplexet kan bara användas om det inte finns en PQ-sänkning ^[8]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading. I praktiken innebär det att du kan använda den isoelektriska linjen (mellan T och P) som referenspunkt.

ST-sänkningar vid takykardi:

Vid förmakstakykardier (snabbt överlett förmaksflimmer, paroxysmala supraventrikulära takykardier) kan ST-sänkningar eller t-vågsinverteringar uppstå utan ischemiska koronara förändringar. ^[9]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading ^[10]Pradhan R, Chaudhary A, Donato AA. Predictive accuracy of ST depression during rapid atrial fibrillation on the presence of obstructive coronary artery disease. Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1042-7. … Continue reading

Atypisk EKG vid transmural infarkt (LBBB, pace, posterior infarkt, LM-stenos)

Atypisk EKG-presentation hos patienter med pågående symptom som passar med akut infarkt borde diskuteras direkt med PCI-jouren (ESC 2017) ^[11]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al:, ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

Huvudstamstenos, flerkärlssjukdom:

ST-sänkning > 1 mm i minst 6 avledningar i samband med ST-höjning i V1 eller ST-sänkning i –aVR indikerar flerkärlssjukdom eller huvudstamsstenos, särskilt i samband men hemodynamisk påverkan. ^[12]ESC guideline NSTE-ACS 2020 supplementary data ^[13]Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in … Continue reading ^[14]Yan AT, Yan RT, Kennelly BM, et al. Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non-ST elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2007;154(1):71-78. … Continue reading^[15]Kireyev D, Arkhipov MV, Zador ST, Paris JA, Boden WE. Clinical utility of aVR-The neglected electrocardiographic lead. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010 Apr;15(2):175-80. doi: … Continue reading ^[16]Harhash AA, Huang JJ, Reddy S, Natarajan B, Balakrishnan M, Shetty R, Hutchinson MD, Kern KB. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion. Am J Med. 2019 … Continue reading Notera att man i Sverige vanligtvis använder avledning -aVR, medans det i många andra länder är aVR (+aVR). Många artiklar, så även ESC-guideline som visas här, beskriver därför ST-höjning i aVR som markör, medans det i Sverige motsvarar ST-sänkning i -aVR (-aVR motsvarar +aVR, med omvänt polaritet). En intressant sammanfattning om meningen med aVR/-aVR hittar du här. ^[17]Sgarbossa EB, Barold SS, Pinski SL, Wagner GS, Pahlm O. Twelve-lead electrocardiogram: the advantages of an orderly frontal lead display including lead -aVR. J Electrocardiol. 2004 Jul;37(3):141-7. … Continue reading

Circumflexa (LCX)-ocklusion:

Akuta ocklusioner i arteria circumflexa, som orsakar ischemi i inferolaterala väggen, återspeglas ofta inte i ST-höjningar på EKG; problemet är ischemins anatomiska lokalisation mer än ischemins omfattning. ^[18]Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009 Nov;158(5):706-12. doi: 10.1016/j.ahj.2009.08.024. Epub 2009 … Continue reading^[19]Rasoul S, de Boer MJ, Suryapranata H, Hoorntje JC, Gosselink AT, Zijlstra F, Ottervanger JP, Dambrink JH, van ‘t Hof AW. Circumflex artery-related acute myocardial infarction: limited ECG … Continue readingLCX ocklusioner är tydligt underrepresenterat hos STEMI-patienter (för att det inte orsakar ST-höjning). ^[20]Entezarjou A, Mohammad MA, Andell P, Koul S. Culprit vessel: impact on short-term and long-term prognosis in patients with ST-elevation myocardial infarction. Open Heart. 2018 Sep 5;5(2):e000852. … Continue reading

Följnade EKG-kriterier har föreslagits. ^[21]Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009 Nov;158(5):706-12. doi: 10.1016/j.ahj.2009.08.024. Epub 2009 … Continue reading

• För att diagnosticera en akut LCX-okcklusion när standard-EKG inte visar ST-höjning:
  • ST-säkning ≥0,5 mm i V1-V3 ^[22]Boden WE, Spodick DH. Diagnostic significance of precordial ST-segment depression. Am J Cardiol. 1989 Feb 1;63(5):358-61. doi: 10.1016/0002-9149(89)90346-9. PMID: 2643846.^[23]Shah A, Wagner GS, Green CL, Crater SW, Sawchak ST, Wildermann NM, Mark DB, Waugh RA, Krucoff MW. Electrocardiographic differentiation of the ST-segment depression of acute myocardial injury due to … Continue reading ^[24]Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, Zorkun C, Wiviott SD, Antman EM, Giugliano R, Braunwald E, Gibson CM; TIMI Study Group. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes … Continue reading. St-sänkningens omfattning korrelerar med infarktstorleken. ^[25]Ripa RS, Holmvang L, Maynard C, Sejersten M, Clemmensen P, Grande P, Lindahl B, Lagerqvist B, Wallentin L, Wagner GS. Consideration of the total ST-segment deviation on the initial electrocardiogram … Continue reading
  • ST-höjning ≥0,5 mm i posteriora avledningar V_7-9 ^[26]Matetzky S, Freimark D, Feinberg MS, Novikov I, Rath S, Rabinowitz B, Kaplinsky E, Hod H. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-9: … Continue reading
• För att skilja mellan LCX och RCA när det finns ST-höjningar på EKG: ^[27]Nair R, Glancy DL. ECG discrimination between right and left circumflex coronary arterial occlusion in patients with acute inferior myocardial infarction: value of old criteria and use of lead aVR. … Continue reading Detta är dock starkt beroende på RCAs och LCXs respektive storlek.
  • ST-höjning i II>III
  • ST-höjning i -aVR när det finns inferiora ST-höjningar.

Se även tabell nedan.

ESC-tabell

Se sidor infarktdiagnos vid skänkelblock och infarktdiagnos vid pacemaker-EKG för mer information.

Riskindikatorer på EKG vid NSTE-ACS (Wellens sign/Wellens tecken, De Winter, etc)

ST-sänkning är en etablerat kvalitativ och kvantitativ markör vid NSTE-ACS: antal EKG-avledningar med ST-sänkning och djupet av st-sänkningen korrelerar med grad av ischemi och därför med prognosen. För prognostisk betydelse av isolerad T-negativisering finns det inte lika stark evidens. ^[29]ESC guideline NSTE-ACS 2020 supplementary data

Se på separata sidor: Infarktdiagnos vid skänkelblock, Infarktdiagnos vid pacemaker-EKG, Infarktlokalisation

Infarktdiagnos vid pacemaker-EKG

Infarktdiagnos vid skänkelblock (EKG)

Nomenklatur infarkt-EKG

Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) – akutbehandling

Litteratur

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines ^[30]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American … Continue reading

Last Updated on November 17, 2022 by Christian Dworeck