Bakgrund

Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) är transportproteiner i njurens proximala tubuli som reabsorberar 80-90 % av det i glomeruli filtrerade glukos, i utbyte med en natrium-jon (större delen av resterande glukos reabsorberas mer distalt av SGLT1).[1]Blaschek W. Natural Products as Lead Compounds for Sodium Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Planta Med. 2017 Aug;83(12-13):985-993. doi: 10.1055/s-0043-106050. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28395363. SGLT2-hämmare (SGLT2-inhibitor, SGLT2i) blockerar dessa proteiners funktion kompetetivt: SGLT2i binder istället för glukos till transportproteinet och förhindrar därmed glukosreabsorbtion. Läkemedelsgruppen kallas, efter första substansen, för Glifloziner.

1835 isolerades i Tyskland en flavanoid från äppelträds-rotbark och nämndes Phloridzin, (grekiska φλοιός = bark, ρίζα = rot). [2]Petersen, C. (1835), Analyse des Phloridzins. Ann. Pharm., 15: 178-178. https://doi.org/10.1002/jlac.18350150210 1886 beskrev den tyska läkaren Josef von Mering den glukosuretiska effekten,[3]Ueber kunstlichen diabetes. J Von Mering – Centralbl Med Wiss, 1886 på 1960-70 talet upptäcktes att glukostransport är en aktiv process genom sodium-glucos transportproteiner i tarmen och njuren och att Phloridzin är den första, icke selektiva, SGLT-hämmaren. [4]Blaschek W. Natural Products as Lead Compounds for Sodium Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Planta Med. 2017 Aug;83(12-13):985-993. doi: 10.1055/s-0043-106050. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28395363. Natrium-glukos-tranportproteinet blev detaljerat beskrivet först 1994. [5]Lee WS, Kanai Y, Wells RG, Hediger MA. The high affinity Na+/glucose cotransporter. Re-evaluation of function and distribution of expression. J Biol Chem. 1994 Apr 22;269(16):12032-9. PMID: 8163506.

I början av 2000-talet utvecklades det icke selektiva Phloridzin till selektiva SGLT2-hämmare med mer gynnsamma farmakologiska egenskaper, målet var att skaffa ett diabetes-läkemedel. [6]Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 4;75(4):435-447. doi: … Continue reading Dapagliflozin (-gliflozin står för SGLTi, efter Phlorizin), en högselektiv SGLT2-hämmare, syntetiserades 2008 [7]Meng W, Ellsworth BA, Nirschl AA, McCann PJ, Patel M, Girotra RN, Wu G, Sher PM, Morrison EP, Biller SA, Zahler R, Deshpande PP, Pullockaran A, Hagan DL, Morgan N, Taylor JR, Obermeier MT, Humphreys … Continue reading och blev godkänd i EU för behandling av diabetes 2012, kort senare följde Empagliflozin. [8]Blaschek W. Natural Products as Lead Compounds for Sodium Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Planta Med. 2017 Aug;83(12-13):985-993. doi: 10.1055/s-0043-106050. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28395363. Studier som testade SGLT2-hämmare på personer med diabetes har sedan, till stor del oförväntat, visat att SGLT2-hämmare minskar risken för kardiovaskulära events, sjukhusinläggningar för hjärtsvikt och har visat sig ha nefroprotektiva effekter. [9]Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 4;75(4):435-447. doi: … Continue reading

Hos diabetiker har SGLT2-hämmare flera effekter: Den direkta effekten är ökad glukosuri som leder till minskad blodglukosnivå (ca 0,5-1 % minskning i HbA1c), viktminskning (2-3 kg), och (via den diuretiska effekten) lätt minskat arteriellt blodtryck (3-5 mmHg). Stora studier hos typ-2 diabetiker har sedan även visat flera kardiovaskulära effekter: Den första studien med kardiovaskulär outcome EMPA-REG OUTCOME  [10]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular … Continue reading visade 2015 att typ-2 diabetiker med hög kardiovaskulär risk får färre kardiovaskulära events, 32 % färre sjukhusinläggningar för hjärtsvikt och 32 % lägre risk för all-cause mortalitet vid medicinering med Empagliflozin, jämfört med placebo. 2019 följde DECLARE–TIMI 58 [11]Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, … Continue reading där typ-2 diabetiker med hög kardiovaskulär risk hade en 17 % lägre risk för kompositändpunkten kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt. [12]Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 4;75(4):435-447. doi: … Continue reading

Man misstänkte nu att glifloziners positiva effekt på hjärtsvikt kunde vara en effekt som är oberoende av diabetes. Nästa steg i utvecklingen var därför att testa glifloziner på patienter utan diabetes: DAPA-HF Trial (NEJM 2019) [13]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, Anand IS, Bělohlávek J, Böhm M, Chiang CE, Chopra VK, de Boer RA, Desai AS, Diez M, Drozdz J, … Continue reading prövade på 4744 HFrEF-patienter (NYHA II-IV, förhöjt NT-proBNP, eGFR >30 mL/min/1.73m2), 60 % utan diabetes, 10 mg dapagliflozin dagligen, i tillägg till optimal sviktbehandling. Det primära utfallet kardiovaskulär död/försämrad hjärtsvikt inträffade 26 % mindre i den behandlade gruppen, oberoende av diabetes, Dapagliflozin minskade även all-cause mortalitet, hjärtsviktsymptom och förbättrade livskvalitet, oberoende av diabetes. [14]avsnitt 5.3.5:(McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

En liknande studie, EMPEROR-Reduced (NEJM 2020) [15]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, Schnee J, Zeller C, Cotton D, Bocchi E, Böhm M, Choi DJ, Chopra V, … Continue reading kunde visa att behandling med Empagliflozin minskade den primära kompositändpunkten kardiovaskulär död/sjukhusinläggning för hjärtsvikt med 25 % hos HFrEF patienter, (NYHA II-IV, eGFR >20 mL/min/1.73 m2, 49 % diabetiker), förbättrade symptom och livskvalitet och minskade försämring i njurfunktionen (men, i motsats till DAPA-HF, ingen signifikant minskning i kardiovaskulär mortalitet), oberoende av diabetes. [16]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Därför rekommenderas behandling med Dapagliflozin eller Empagliflozin för patienter med HFrEF, oberoende om patienten har diabetes eller inte. [17]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading. Den biologiska mekanismen som minskar försämring av hjärtsvikt hos SGLT2i behandlade patienter är oklar, hypotesen är att effekten förmedlas multifaktoriellt genom olika hemodynamiska och metabola effekter. [18]Lan NSR, Fegan PG, Yeap BB, Dwivedi G. The effects of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors on left ventricular function: current evidence and future directions. ESC Heart Fail. 2019 … Continue reading

Indikation:

Hjärtsvikt med sänkt EF (HFrEF): Alla patienter, oberoende av diabetes, för att förbättra livskvalitet, minska sjukhusinläggningar för hjärtsvikt och minska mortalitet. ESC IA rekommendation [19]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

För indikationer diabetes, kronisk njursvikt: Se FASS.se

Kontraindikation

Enligt ESC 2021:[20]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 6).

  • Känd allergi mot läkemedlet
  • Graviditet/risk för graviditet, amning
  • Njursvikt: eGFR <20 mL/min/1.73 m2 (DAPA-CKD (dapagliflozin) inkluderade patienter med eGFR >25 mL/min/1.73 m2)
  • Hypotoni: Symptomgivande hypotoni, eller systoliskt blodtryck < 90 mmHg oberoende av symptom

Varning, försiktighet

Enligt ESC 2021:[21]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 6).

  • Diabtes typ-1 är inte en absolut kontraindikation, men risk för ketoacidos bör avvägas tillsammans med en specialist.
  • Läkemedelsinteraktioner som ska beaktas:
    • Ökad hypoglykemirisk: Insulin, sulfonylurea, andra diabetesläkemedel som kan inducera hypoglykemi.
    • Thiazider, loop diuretika som predisponerar till kraftig diures, dehydrering, hypotension, och i extremfall prerenal njursvikt (för att även glifloziner har en diuretisk effekt).

Dosering

Empagliflozin (Jardiance®): 10 mg 1×1 (startdos=måldos)

Dapagliflozin (Forxiga®) 10 mg 1×1 (startdos=måldos)

Biverkningar/problemlösning

  • Vanligaste biverkningen är genitala svampinfektioner, särskilt hos kvinnor (sekundärt till ökad glukosuri). Informera patienten att observera eventuella symptom.
  • Hypoglykemi: Kombination med andra diabetesläkemedel kan öka risken för hypoglykemi. Fundera på om andra diabetesläkemedel behöver justeras.
  • Glukosuri är (se bakgrund ovan) en förväntad effekt av behandling med SGLT2-inhibitorn.
  • Dehydrering, hypotension, prerenal njursvikt.
    • SGLT2i har en diuretisk effekt, kombination med diuretika eller ARNI ökar diuresen.
    • Monitorera vätskebalansen, anpassa vätskeintag och diuretikadosering
    • Äldre och sköra patienter har ökad risk för dehydrering
  • Euglykem Ketoacidos [22]Douros A, Lix LM, Fralick M, Dell’Aniello S, Shah BR, Ronksley PE, Tremblay É, Hu N, Alessi-Severini S, Fisher A, Bugden SC, Ernst P, Filion KB; Canadian Network for Observational Drug Effect … Continue reading [23]U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood [Internet], 15 May 2015. … Continue reading [24]Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1638-42. doi: … Continue reading
    • Hos diabetiker 3-faldigt ökad risk för diabetisk ketoacidos under behandling med SGLT2i, ketoacidos kan uppstå vid för ketoacidos ovanligt låga blodsockervärden “euglykem ketoacidos”, varför diagnosen ibland kan missas. Frekvensen av diabetisk ketoacidos i SGLT2i studier var ca 1/1000 patienter. [25]Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1638-42. doi: … Continue reading
    • Symtom/tecken: Ökad diures, ökad törst, illamående, buksmärtor, kräkningar, trötthet, medvetanderubbning, acetonlukt.
    • Hos diabetiker ökar risken vid låg betacellsfunktionsreserv (t.ex. patienter med typ 1‑diabetes, patienter med typ 2‑diabetes med låg C‑peptid eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA) eller patienter med pankreatit-orsakad diabetes)
    • Hos icke-diabetiker ökar risken vid kolhydrat-reducerad kost.
    • Läs mer här: Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors

Kontroller

Enligt ESC 2021:[26]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 6).

Kontrollera njurfunktionen innann insättning och framåt regelbundet. SGLT2i bedöms vara nefroprotektiva, men en lätt minskning av eGFR är vanligt efter terapistart.

Kontrollera blodglukos regelbundet hos diabetiker, överväg att minska andra diabetesläkemedel (med potentiell hypoglykemisk effekt). Kontrollera blodglukos hos icke-diabetiker vid kliniskt behov.

Identifiera eventuella riskfaktorer för ketoacidos, och, om möjligt, eliminera dessa.

Observera patientens vätskestatus regelbundet, särskilt om patienten tar diuretika eller är äldre och skör. Anpassa diuretikados och vätskeintag.

Information till patienten:

Det är viktig att informera patienten om långtids-fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) vid insättning av SGLT2-hämmare Empagliflozin eller Dapagliflozin. Det är för läkemedelcompliance viktigt att förklara att symptomförbättring kan förväntas först efter veckor till månader. 

Informera om glukosuri och risk för genitala svampinfektioner.

Informera om riksen för dehydrering, hypotension, hypoglykemi, ketoacidos (symptom: ökad diures, ökad törst, illamående, buksmärtor, kräkningar, trötthet, medvetanderubbning) och be patienten att i så fall kontakta sjukvården.

Enligt ESC 2021:[27]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 6).

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.5) [28]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 6)

Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (DAPA-HF Trial, NEJM 2019) [29]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, Anand IS, Bělohlávek J, Böhm M, Chiang CE, Chopra VK, de Boer RA, Desai AS, Diez M, Drozdz J, … Continue reading

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure (EMPEROR-Reduced Trial, NEJM 2020)[30]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, Schnee J, Zeller C, Cotton D, Bocchi E, Böhm M, Choi DJ, Chopra V, … Continue reading

Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for the Treatment of Patients With Heart Failure: Proposal of a Novel Mechanism of Action [31]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Zannad F. Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for the Treatment of Patients With Heart Failure: Proposal of a Novel Mechanism of Action. … Continue reading

The effects of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors on left ventricular function: current evidence and future directions (JAMA Cardiol 2017)[32]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Zannad F. Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for the Treatment of Patients With Heart Failure: Proposal of a Novel Mechanism of Action. … Continue reading

Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition in Heart Failure: Potential Mechanisms, Clinical Applications, and Summary of Clinical Trials (Circulation 2017)[33]Lytvyn Y, Bjornstad P, Udell JA, Lovshin JA, Cherney DZI. Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition in Heart Failure: Potential Mechanisms, Clinical Applications, and Summary of Clinical Trials. … Continue reading

The effects of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors on left ventricular function: current evidence and future directions[34]Lan NSR, Fegan PG, Yeap BB, Dwivedi G. The effects of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors on left ventricular function: current evidence and future directions. ESC Heart Fail. 2019 … Continue reading

Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors JACC State-of-the-Art Review (JACC 2020) [35]Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 4;75(4):435-447. doi: … Continue reading

Historisk beskrivning: Natural Products as Lead Compounds for Sodium Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors [36]Blaschek W. Natural Products as Lead Compounds for Sodium Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Planta Med. 2017 Aug;83(12-13):985-993. doi: 10.1055/s-0043-106050. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28395363.

Last Updated on October 9, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

error: Content is protected !!