Kronisk Hjärtsvikt- Definitioner, utredning och behandling

“Heart failure is a clinical syndrome characterized by typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral oedema) caused by a structural and/or funcional cardiac abnormality, resulting in a reduced cardiac output and/ or elevated intracardiac pressures at rest or during stress.”

ESC guideline hjärtsvikt 2021 ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

Börja med att läsa sammanfattningen:

Sidoinnehåll

Sammanfattning

Hjärtsvikt diagnostiseras med anamnes/status, EKG samt NT-proBNP och om misstanken kvarstår ska UCG göras (se avsnitt diagnos). Hjärtsvikt klassas efter LVEF i HFrEF, HFmrEF och HFpEF (se klassifikation). Ofta krävs ytterligare undersökningsmetoder för att hitta orsaken till hjärtsvikten (se imaging och andra tester).

Hjärtsvikt med LVEF≤40 % (HFrEF) behandlas med läkemedel som interagerar med kroppens Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS) och sympatikussystemet, som ny rekommendation 2021 även sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) systemet:  RAAS-blockerande läkemedel (ACE-hämmare eller ARNIangiotensin-antagonist och aldosteronantagonist, MRA), betablockerare och sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)-hämmare, som över flera veckor upptitreras till måldos. Ivabradin ska övervägas vid fortsatta symptom och sinusrytm >70-75 slag/min trots betablockad (se avsnitt läkemedelsbehandling). ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

När alla läkemedel är upptitrerade till måldos ska du beställa ett UCG till 3 månader senare, om den visar fortsatt LVEF ≤35 % och patienten är i NYHA klass II-III ska ICD-implantation diskuteras. Om QRS-bredden på EKG är >130 ms ska man även fundera på CRT (se avsnitt deviceterapi).

Situationen för patienter med hjärtsvikt med normal eller endast måttligt sänkt LVEF (HFpEF, HFmrEF) är helt annorlunda: Enda rekommenderade läkemedlet är diuretika (se avsnitt behandling HFpEF).

Definition

Heart failure is a clinical syndrome characterized by typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral oedema) caused by a structural and/or funcional cardiac abnormality, resulting in a reduced cardiac output and/ or elevated intracardiac pressures at rest or during stress.12

Diagnosen hjärtsvikt förutsätter alltså att patienten har symptom och att en kardiell orsak kan påvisas. Om du på UCG diagnostiserar LVEF<40 % hos en person som aldrig har haft symptom beskrivs det som asymptomatisk LV-dysfunktion, inte som hjärtsvikt. Om du tvärtom ser en patient som har symptom typiska för hjärtsvikt där ingen kardiovaskulär förändring som rimligtvis skulle kunna vara orsaken kan påvisas kan inte hjärtsvikt diagnostiseras och alternativa diagnoser ska utredas. Ett typiskt exempel för det sistnämnda kan vara anemi.

Klassifikation

Klassifikation efter LVEF

Klassifikation efter vänsterkammarens ejektionsfraktion. Hjärtsvikt med LVEF 41-4 9% kallas sedan ESC-guideline 2021 för mildly reduced ejection fraction istället för tidigare mid-range EF, och man har även minimalt ändrat på gränsvärdet: HFrEF var tidigare definierat som LVEF <40 %, det aktuella cut-off värdet är ≤40 %3 ((se avsnitt 3.2..2 in:Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819))4

Man klassificerar tre olika typer av hjärtsvikt, beroende på LVEF:

  1. HFrEF
    • Heart failure with reduced EF: Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion
  2. HFmrEF
    • Heart failure with mildly reduced ejection fraction: Hjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionsfraktion
  3. HFpEF
    • Heart failure with preserved EF: Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion
Diagnoskriterier:

För att kunna ställa diagnosen krävs för alla typer (HFrEF, HFmrE, HFpEF) symptom. HFpEF kräver((se table 9 in McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.)) även positivt NT-proBNP/BNP och ytterligare UCG-kriterier: ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))4

DiagnoskriterierHFrEFHFmrEFHFpEF
Kliniska kriterier:Symptom (± tecken)Symptom (± tecken)Symptom (± tecken)
LVEF %:≤4041-49≥50
NT/strukturell:——-——
  • Förhöjd natriuretisk peptid
  • BNP>35 pg/ml (sinus)/>105 pg/ml (förmaksflimmer) och/eller
    NT-proBNP>125 pg/mL (sinusrytm)/>365pg/ml (förmaksflimmer)
  • Ett objektivt fynd av relevant strukturell hjärtsjukdom (vänsterkammarhypertrofi och/eller förstorat vänster förmak), minst en av:((se table 9 in ESC heart failure guideline 2021))
  • left atrial volume index (LAVI) >34 mL/m2 (vid förmaksflimmmer >40 mL/m2) eller
    left ventricular mass index (LVMI) ≥115g/m2 (män), ≥95g/m2 (kvinnor), eller relativ wall thickness >0,42
    E/e´ratio i vila >9
    Systolisk PA-tryck >35mmHg, trikuspidal-insufficiens >2,8m/s
    Detaljer: Se avsnitt HFpEF

    Klassifikation efter sypmtom

    NYHA-Klassifikation: Efter patientens symptom. Se Scores/NYHA

    ACC/AHA- Klassifikation: Efter patientens symptom och strukturella förändringar. Se scores/ACC/AHS

    Klassifikation vid myokardinfarkt

    Killip-Klassifikation: Klassificerar akut hjärtsvikt vid myokardinfarkt. Se scores/Killip

    Klassifikation efter tid

    New onset/de novo: Förstagångs-diagnos hjärtsvikt (akut eller långsam utveckling).

    Kronisk hjärtsvikt: Hjärtsvikt som består under längre tid.

    Stabil hjärtsvikt: Oförändrade symptom > 1 månad.

    Dekompenserad: Tidigare stabil hjärtsvikt som försämras.

    Epidemiologi

    1-2 % av alla vuxna i västvärlden lider av hjärtsvikt, i populationen >70 år är det minst 10 %. Trots att incidensen per åldersgrupp minskar i västvärlden ökar den totala förekomsten i den åldrande befolkningen ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    Patienter med HFpEF är äldre, oftare kvinnor och har oftare hypertoni samt förmaksflimmer, jämfört med HFrEF-patienter. ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    1-års mortaliteten för patienter inlagda på sjukhuset för hjärtsvikt är i Europa 17 %, för stabila patienter i öppenvården 7 %.5, 5-års mortaliteten för alla typer av hjärtsvikt räknad från diagnosen är fortsatt hög, 53-67%, det finns inget säker svar på frågan om HFpEF är förknipad med bättre prognos än HFrEF.6

    Diagnos

    Symptom, Tecken

    Hjärtsviktsymptom och kliniska tecken i samband med hjärtsvikt är ofta ospecifika.7 Tabellen nedan listar mer typiska och mindre typiska symptom/tecken.

    SymptomTecken
    TypiskaDyspné
    Ortopné
    Paroxysmal nattlig dyspné
    Nedsatt träningstolerans
    Fatigue, trötthet, förlängd återhämtning efter belastning
    Ankelsvullnad
    Halsvenstas
    Tredje hjärtton (galloperande rytm)
    Lateralt flyttad apikal hjärtpuls
    Hepatojugular reflux (vad är det? Se video och originalartikel)
    Mindre typiskaNattlig hosta/väsande andning
    Svullnadskänsla
    Aptitförlust
    Konfusion (i synnerhet hos äldre)
    Depression
    Palpitationer
    Yrsel
    Synkope
    Bendopnoe= Dyspné när man böjer sig ned (tex för att knyta skor)8
    Viktuppgång (>2 kg/vecka)
    Viktnedgång (vid avancerad hjärtsvikt)
    Kakexi
    Kardiella blåsljud
    Perifera ödem (ankel, sakral, skrotal)
    Lungkrepitationer
    Dämpade perkussionstoner basala lungorna (pleuravätska)
    Takykardi
    Oregelbunden puls
    Takypné
    Cheyne Stokes andning
    Hepatomegali
    Ascites
    Kalla extremiteter
    Oliguri
    Snävt pulstryck
    Efter ESC guideline hjärtsvikt 2021 ((se table 6 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    Riskfaktorer

    Hjärtsvikt är mer sannolikt om det finns en av följande i anamnesen: Tidigare hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom, arteriell hypertoni, alkoholmissbruk, kronisk njursvikt, kardiotoxisk cellgiftsbehandling, famijelanamnes av kardiomyopati eller plötslig hjärtdöd.9

    Grundläggande diagnostik

    Anamnes/status, natriuretisk peptid (NP), EKG och UCG är dem grundläggande diagnostiska metoderna vid misstanke om hjärtsvikt.

    Ett helt normalt EKG gör hjärtsvikt osannolikt. Ett patologisk EKG ökar sannolikheten för hjärtsvikt, har låg specifitet för diagnosen hjärtsvikt men kan ibland vara vägledande i att hitta orsaken (till exempel EKG med tecken på genomgången myokardinfarkt eller takyarytmi) ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))((Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56. doi: 10.1001/jama.294.15.1944. PMID: 16234501.))

    Natriuretiska peptider (NP) används som första test vid misstanke om hjärtsvikt: Om NP är lågt behöver patienten inte utredas vidare med UCG (detta gäller framförallt icke-akuta patienter. Vid misstanke om akut hjärtsvikt kan ett UCG ändå vara lämpligt).

    UCG är den mest använda metoden för att bekräfta eller utesluta diagnosen hjärtsvikt och används om anamnes/status, EKG och NP sammantaget inger misstanke om hjärtsvikt (se flödesschemat nedan och avsnitt om UCG nedan).10111213

    Natriuretiska Peptider (NP)

    Idag används två natriuretiska peptider (NP) för diagnostik av hjärtsvikt: B-type natriuretic peptide (BNP) och N-terminal pro-BNP (NT-proBNP).

    BNP isolerades 1988 först i grishjärna och kallades därför för brain-natriuretisk peptid.14 Senare upptäcktes att BNP syntetiseras i fösta hand i kardiella myocyter varför man nu använder begreppet “B-type NP” – för att ta bort ordet “brain”.15 NP-nivåer kan användas som markör för hjärtsvikt eftersom NP-syntesen i ventrikulära myocyter ökar vid stigande volym- eller tryckbelastning i kammaren.16

    Är NP-plasmakoncentrationen låg (under cut-off värdet nedan) har patienten med hög sannolikhet inte hjärtsvikt (negativt prediktivt värde 0,94-0,98.)2 NP över cut-off värdet är dock inte tvärtom ett bevis för hjärtsvikt (positivt prediktivt värde endast 0,44-0.57 för icke akuta patienter, 0,66-0,67 för akuta). Användning av cut-off värdet för NP rekommenderas därför för att utesluta hjärtsvikt, inte för att diagnostisera.2 Sannolikheten för hjärtsvikt är högre vid högre värden, t.ex. NT-proBNP >1000. NP-koncentrationen korrelerar med patientens prognos17 och används som kvantitativ markör för att följa patientens behandling15

    Övre normalvärde för BPN och NT-pro-BPN:2

    akut patienticke-akut patient
    BNP<100 pg/mL<35 pg/mL
    NT-pro-BNP<300 pg/mL<125 pg/mL

    Orsaker till ökade NP-nivåer:18

    NP-nivåer i plasma stiger, förutom vid hjärtsvikt, i samband med förmaksflimmer, stigande ålder, njursvikt, och andra faktorer:

    Kardiella orsakerHjärtsvikt

    Akut koronart syndrom
    Lungemboli
    Myokardit
    Vänsterkammarhypertrofi
    Hypertrof-, restriktiv kardiomyopati
    Klaffsjukdomar
    GUCH
    Supraventrikulära, ventrikulära takyarytmier
    Hjärtkontusion
    Elkonvertering, ICD chock
    Hjärtkirurgi
    Pulmonell hypertension
    Icke-kardiella orsakerHög ålder
    Ischemisk stroke
    Subarachnoidal blödning
    Njursvikt
    Leversjukdom (framförallt cirrhos med ascites)
    Paraneoplastiskt syndrom
    Kronisk obstruktiv lungsjukdom
    Allvarlig infektion (t ex pneumoni, sepsis)
    Allvarlig brännskada
    Anemi
    Tyreotoxicos, diabetes ketoacidos
    Efter ECS guideline hjärtsvikt 2021, tbl 7

    Notera att NP även är ett mål för behandling, se avsnitt om Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) nedan.

    En bra översikt över natriuretiska-peptid-systemet hittar du i Nature 2020.19

    Orsaker

    Det finns olika klassifikationssystem för orsaker till hjärtsvikt, nedan visas den som ESC använder.

    En patient kan ha flera möjliga osaker och ofta är det inte möjligt att säkert bestämma den bakomliggande orsaken. Den vanligaste orsaken till hjärtsvikt är myokardiell dysfunktion (systolisk, diastolisk eller både och).20. Tabellen nedan visar olika orsaker till hjärtsvikt, vanliga kliniska manifestationer och föreslagna specifika undersökningar.

    orsaker till hjärtsvikt och rekommenderad utredning
    ESC guideline hjärtsvikt 2021, table 5

    ESC-algoritm för att diagnostisera hjärtsvikt (icke akuta patienter)

    ESC föreslår följande algoritm hos patienter med misstänkt kronisk hjärtsvikt: Om anamnestiska riskfaktorer, symptom eller kliniska tecken för hjärtsvikt föreligger och EKG inte är helt normalt ska man ta ett BNP/NT-proBNP. Är NP över normalvärdet går man vidare med UCG:

    ESC-algoritm för att diagnostisera hjärtsvikt
    ESC guideline hjärtsvikt 2021 (fig 1). Se avnitt “symptom/tecken” och “riskfaktorer” för närmare beskrivning av vilka symtom/tecken och riskfaktorer som menas. Notera att andra gränsvärden för NT-proBNP/BNP gäller vid förmaksflimmer (se tabell i avsnitt “klassifikation efter LVEF”)

    Kardiell imaging

    Ett UCG ska alltid genomföras på patienter med misstänkt (se ovan) hjärtsvikt för att diagnostisera HFpEF, HFmrEF eller HFrEF (ESC IC).

    Kardiell imaging med UCG (och ibland andra imagingmetoder som tillägg, se nedan) är indicerat vid den initiala utredningen och igen vid klinisk försämring, efter upptitrering av sviktläkemedel för reevaluering inför beslutet om ICD/CRT-implantation och hos patienter som behandlas med potentiellt kardiotoxiska läkemedel (t.ex. cytostatika) (ESC IC).

    UCG

    UCG är standardmetoden för att bedömning av systolisk och diastolisk myokardfunktion och därför den idag mest använda metoden för att bekräfta eller utesluta diagnosen hjärtsvikt.

    UCG: Systolisk vänsterkammarfunktion

    Systolisk vänsterkammarfunktion LVEF ska i första hand mätas med biplan Simpson metod: Vänsterskammarens änd-diastoliska (LVEDV) och ändsystoliska volym (LVESV) bestäms i apikala 4-kammar och 2-kammar vyn. Vid dålig bildkvalité där endokardiet inte kan avgränsas ska kontrast användas.21

    UCG: Diastolisk västerkammarfunktion

    Diastolisk vänsterkammardysfunktion kan vara den enda underliggande patologin vid hjärtsvikt med bevarad vänsterkammar-ejektionsfraktion (HFpEF). Mätning av diastolisk funktion är därför viktig, men mer komplex än mätning av systolisk funktion. ESC sammanfattar viktiga parametrar:

    UCG fynd vid normal och patologiskt diastolisk västerkammarfunktion
    ESC Guideline hjärtsvikt 2016, web addenda22
    UCG: Högerkammarfunktion och pulmonalartär-tryck

    Parametrar som mäter systolisk högerkammarfunktion:23((Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473.))10

    • Longitudinell rörlighet i annulus trikuspidalis (TAPSE), TAPSE < 17 mm tyder på systolisk högerkammardysfunktion
    • Systolisk hastighet () vid vävnadsdoppler i laterala annulus trikuspidalis, s´hastighet <9,5 cm/sek tyder på systolisk högerkammardysfunktion

    Systoliskt pulmonalartär-tryck mäts med hjälp av doppler på maximala trikuspidalisinsufficiensen plus skattat tryck i höger förmak (RA tryck skattas genom bedömning av vena cava inferiors vidd och dess andningsvariation) 24

    MR hjärta

    MR hjärta anses idag som golden standard för bedömning av hjärtats volym och massa samt högerkammarens/vänsterkammarens ejektionsfraktion. Se ACC konsensusdokumentet och European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI) consensus 2017 för en bra genomgång.25((Gonzalez JA, Kramer CM. Role of Imaging Techniques for Diagnosis, Prognosis and Management of Heart Failure Patients: Cardiac Magnetic Resonance. Curr Heart Fail Rep. 2015 Aug;12(4):276-83. doi: 10.1007/s11897-015-0261-9. PMID: 26041670; PMCID: PMC4496303.))2627

    MR kan skilja mellan ischemiska och icke-ischemiska orsaker till hjärtsvikt, kan visualisera myokardfibros och myokardförändringar vid myokardit, amyloidos, sarkoidos, Chagas sjukdom, Fabrys sjukdom, non-compaction kardiomyopati och hemokromatos (ESC klass IC rekommendation för MR vid misstanke om en av dessa diagnoser) och är därför en viktig metod för att diagnostisera orsaken till oklar hjärtsvikt((Yoshida A, Ishibashi-Ueda H, Yamada N, Kanzaki H, Hasegawa T, Takahama H, Amaki M, Asakura M, Kitakaze M. Direct comparison of the diagnostic capability of cardiac magnetic resonance and endomyocardial biopsy in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2013 Feb;15(2):166-75. doi: 10.1093/eurjhf/hfs206. PMID: 23329703.))10((American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch-Herold M, Kramer CM, Manning WJ, Patel M, Pohost GM, Stillman AE, White RD, Woodard PK. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 8;55(23):2614-62. doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.011. PMID: 20513610; PMCID: PMC3042771.)). ((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    Hos patienter med DCM kan MR-hjärta med late gadolinium enhancement (LGE) användas för att skilja mellan ischemiska och icke-ischemiska skador (ESC IIaC, “should be considered”).

    MR kan även användas för bedömning av myokardiets viabilitet hos kranskärlssjuka patienter med hjärtsvikt där revaskularisering diskuteras. Om viabiltetsutredning innebär klinisk nytta är dock kontroversiellt, det finns ingen tydlig evidens för att viabilitetsbedömning (med MR eller andra metoder) kan selektera patienter som skulle profitera av revaskularisering.28 I en substudie till STICH-studien som publicerades 2019 I NEJM, var myokardiets viabilitet associerad med förbättrad överlevnad men kunde inte prediktera en fördel (jämfört med patienter med mindre viabilitet) av revaskularisering29.

    Myokardskintigrafi/SPECT

    Myokardskintigrafi används för bedömning av myokardiell ischemi och viabilitet30 (se kommentar om viabilitetsbedömning i MR-avsnittet ovan). Skintigrafi är även en bra metod för diagnos av myokardiell transthyretin-amyloidos.((González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, de Haro-Del Moral FJ, Cobo-Marcos M, Robles C, Bornstein B, Salas C, Lara-Pezzi E, Alonso-Pulpon L, Garcia-Pavia P. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015 Oct 7;36(38):2585-94. doi: 10.1093/eurheartj/ehv338. Epub 2015 Jul 28. PMID: 26224076.))

    ESC guideline hjärtsvikt 2021 ger en ESC IIbB (may be considered) rekommendation för myokardskintigrafi/SPECT för bedömning av ischemi och/eller viabilitet hos hjärtsviktspatienter med kranskärlssjukdom som bedöms vara lämpliga för revaskularisering, och ESC IIbC för att upptäcka reversibel ischemi och orskak till dyspné31

    Koronarangiografi

    ESC guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar (ESC IB) koronaragiografi på hjärtsviktspatienter (som bedöms vara lämpliga för revaskularisering) som har angina trots antiischemisk behandling, på patienter med hjärtsvikt och symptomatisk VT eller överlevt hjärtstopp, och ger en IIbB rekommendation (“may be considered”) för koronarangiografi hos hjärtsviktpatienter med intermediär eller hög förtest-sannolikhet för kranskärlssjukdom och vid ischemi på ett icke invasivt test (patienter med låg sannolighet ska göra CTCA). ((avsnitt 4.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    ESC guideline chronic coronary syndrome 2019 rekommenderar koronarangiografi (invasiv eller DT-angio) för alla patienter med nydebuterad hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion där CCS är en misstänkt orsak, men specificerar dock inte när CCS ska misstänkas vara orsak. Se stycket om hjärtsvikt på CCS-sidan.

    CCTA (CT kranskärl)

    ESC guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar (ESC IIaC) CT kranskärl på hjärtsviktspatienter med låg-intermediär förtest-sannolikhet för kranskärlssjukdom och för patienter med otydliga resultat av noninvasiv stresstest. ((avsnitt 4.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    Andra diagnostiska tester

    Blodprover

    Följande blodprover rekommenderades (ESC klass IC, utom NP som är IB). Målet är att upptäcka komorbiditet, behandlingsbara orsaker till hjärtsvikt och värdera patientens lämplighet för hjärtsviktsbehandlingar.

    • Hb, Leukocyter
    • Elstatus (Na, K, Krea, Urea)
    • Leverfunktionstest (ASAT, ALAT, aP, gGT, bilirubin)
    • Glukos, HbA1C
    • Lipidstatus
    • TSH
    • Ferritin, transferrinmättnad
    • BNP eller NT-proBNP

    Lungröntgen

    Lungröntgen tillför inte mycket vid utredning av misstänkt kronisk hjärtsvikt, vid akut hjärtsvikt kan lungröntgen visa pulmonell stas och ödem.

    Lungröntgen rekommenderas (ESC IC) dock för utredning av differentialdiagnosen lungsjukdom hos hjärtsviktspatienter med dyspné (för utreding av differentialdiagnos astma/KOL krävs ett lungfunktionstest32 ).10.

    Högerkateterisering

    Kateterisering av höger hjärtat är obligatorisk hos patienter med svår hjärtsvikt som utvärderas för eventuell hjärttransplantation eller mekanisk assist (ESC IC).

    Högerkateterisering “should be considered” (ESC IIaC) när konstriktiv perikardit eller restriktiv kardiomyopati eller medfödd hjärtfel misstänks vara orsak till hjärtsvikt, om UCG visar misstänkt pulmonell arteriell hypertension, för att bekräfta pulmonella arteriella hypertensionen och undersöka dess reversibilitet inför eventuell hjärtklaffskirurgi.

    Högerkateterisering “may be considered” (ESC IIbC) i utvalda fall av HFpEF för att bekräfta diagnosen.

    Myokard-biopsi:

    Myokardbiopsi “should be considered” (ESC IIaC) enligt ESC hos patienter med snabbt progredierande hjärtsvikt där en specifik diagnos är tänkbar som endast kan diagnostiseras med biopsi och där behandling är tillgänglig. En typisk indikation är misstanke om jättecellsmyokardit.((Kalra A, Kneeland R, Samara MA, Cooper LT Jr. The Changing Role for Endomyocardial Biopsy in the Diagnosis of Giant-Cell Myocarditis. Cardiol Ther. 2014 Dec;3(1-2):53-9. doi: 10.1007/s40119-014-0028-5. Epub 2014 May 9. PMID: 25135591; PMCID: PMC4265228.)). För jättecellsmyocardit se även NEJM 199733

    Se ESC/AHA scientific statement endomyocardial biopsy 2007 ((Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R; American Heart Association; American College of Cardiology; European Society of Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 6;50(19):1914-31. doi: 10.1016/j.jacc.2007.09.008. PMID: 17980265.))

    Genetiska tester

    I normalfallet behövs det ingen genetisk testning för att bekräfta diagnosen hos patienter där den kliniska diagnosen hjärtsvikt har ställts. Genetisk rådgivning rekommenderas dock för patienter med HCM, DCM och ARVC. För patienter med non-compaction eller restriktiv kardiomyopati ska genetisk rådgivning övervägas34

    Se Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases35

    Andra tester

    Om en specifik orsak till hjärtsvikt misstänkts (se tabell med orsaker ovan) kan specifika tester för den misstänkta orsaken vara indicerade (t.ex. vid misstanke om toxisk, inflammatorisk eller infiltrativ orsak).

    Behandling vid HFreducedEF

    ESC flowchart

    ESC guideline hjärtsvikt 2021 sammanfattar behandling för hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammar-EF (HFrEF) i två flowchart: Första flowchart visar behandlingar med Klass I rekommendation (“ska göras”), andra bilden visar klass-II rekommendationer (“borde/kan övervägas”):

    Klass I rekommendationer (läkemedel och device, som minskar mortalitet):

    rekommenderat behandling för hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammar-EF (HFrEF)

    Klass I och IIa rekommendationer:

    Klass I och klass IIa indikationer för behandling av HFrEF hjärtsvikt
    ESC guideline hjärtsvikt 2021, fig 3. ACE-I = ACE-hämmare; ARB = angiotensin receptor blocker; ARNI = angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BB = betablockerare; b.p.m. = slag per minut; BTC =bridge to candidacy; BTT=bridge to transplantation; CABG=coronary artery bypass graft; CRT-D=cardiac resynchronization therapy with defibrillator; CRT-P = cardiac resynchronization therapy with pacemaker; DT = destination therapy; HF = heart failure; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; ISDN = isosorbide dinitrate; LBBB = left bundle branch block; MCS = mechanical circulatory support; MRA = miner- alocorticoid receptor antagonist; MV = mitral valve; PVI = pulmonary vein isolation; QOL = quality of life; SAVR = surgical aortic valve replacement; SGLT2i = sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor; SR = sinus rhythm; TAVI = transcatheter aortic valve replacement; TEE = transcatheter edge to edge. Färgkoder för rekommendationsklass: Grön = Klass I; Gul = Klass IIa

    Läkemedelsbehandling vid HFrEF

    Överblick

    Läkemedel är den grundläggande behandlingen för HFrEF och ska alltid sättas in innan andra behandlingar diskuteras.

    Den basala läkemedelsbehandling för patienter med HFrEF interagerar med kroppens Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS) och sympatikussystemet, som ny rekommendation 2021 även sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) systemet: RAAS-blockerande läkemedel (ACE-hämmare eller ARNI, angiotensin-antagonist och aldosteronantagonist, MRA), betablockerare och sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)-hämmare.((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    Denna läkemedelstetraden

    1. ACE-hämmare/ARNI +
    2. betablockerare +
    3. MRA +
    4. SGLT2-hämmare

    rekommenderas för alla patienter utan kontraindikationer och ska doseras upp till dosen använd i studier (alternativ högsta tolererade dosen). ESC guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar fortfarande ARNI (Entresto®) som ersättning för ACE-hämmare till fortsatt symptomatiska patienter, ARNI kan dock även insättas i första hand istället för ACE-hämmare (ESC IIb, “may be considered”). Angiotensinantagonister används för patienter som inte tål ACE-hämmare eller ARNI. ((avsnitt 5.2.2 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    Läkemedelsbehandling för HFrEF har tre principiella mål: ((se avsnitt 5.2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    1. Minskning av mortalitet
    2. Minsking av sjukhusinläggningar för hjärtsvikt
    3. Förbättring av patientens allmäntillstånd, funktionskapacitet, livskvalité.

    Tabell: Dosering hjärtsviktsmediciner

    Dosering hjärtsviktsmediciner (klicka på dropdown)
    Tabellen visar dosering av hjärtsviktläkemedel
    ESC guideline hjärtvikt 2021

    ACE-hämmare

    Flera studier har visat att ACE-hämmare minskar mortalitet, sjuklighet36373839 och symptom39 hos patienter med HFrEF och ACE-hämmare är därför indicerad hos alla patienter med HFrEF om inte kontraindikation föreligger eller patienten inte tolererar läkemedlet (ESC IA).((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.)) ACE-hämmare är även rekommenderat för patienter med asymptomatisk nedsatt LVEF.10 Det är viktigt att läkemedlet titreras upp till måldosen som testades i studien. ACE-hämmare används här i tillägg till betablockerare.

    Dosering, upptitrering, viktiga kontroller och problemhantering – se sidan läkemedel/ACE-hämmare.

    Betablockerare

    Flera studier har visat att betablockerare minskar mortalitet, sjuklighet((Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002 Oct 22;106(17):2194-9. doi: 10.1161/01.cir.0000035653.72855.bf. PMID: 12390947.))404142 och symptom43 hos patienter med HFrEF (som redan behandlas med en ACE-hämmare) och betablockerare är därför indicerad hos alla patienter med HFrEF om inte kontraindikation föreligger eller patienten inte tolererar läkemedlet (ESC IA). Betablockerare är även indicerade hos patienter med symptomatisk LVEF<40 % efter hjärtinfarkt. Behandling med betablockerare och ACE-hämmare kan initieras samtidigt (det finns ingen evidens som talar för att börja med betablockerare innan ACE-hämmare eller tvärtom).

    Betablockerare initieras på stabila hjärtsviktspatienter och i låg dos. Som grundregel ska patienter som presenterar med akut hjärtsvikt först stabiliseras innan man sätter in betablockerare. För tidigt insättande på akut dekompenserade patienter eller insättande av för höga doser på patienter med kraftigt sänkt LVEF kan ge allvarliga konsekvenser, till exempel kardiogen chock.

    Dosering, upptitrering och problemhantering se sidan läkemedel/betablockerare.

    Aldosteron-antagonister (MRA)

    Två RCT har visat att aldosteronantagonister minskar mortalitet och sjukhusinläggningar hos patienter med HFrEF (RALES studien 1999, EMPHASIS-HF 2011). I båda studier var inklusionskriteriet att patienter redan behandlades med en ACE-hämmare, EMPHASIS-HF förutsatte även behandling med betablockerare4445. Även symptom minskas.44

    Aldosteronantagonister (Spironolakton eller Epleronon) rekommenderas numera till alla patienter med HFrEF (ESC IA).46(Den tidigare (ESC-rekommendationen 20162 att endast behandla patienter som är fortsatt symptomatiska trots behandling med ACE-hämmare och betablockerare har ändrats 2021).

    Dosering, upptitrering, viktiga kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/aldosteronantagonister.

    Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI): Entresto®

    Sakubitril–valsartan (Entresto®) är en ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor), ett kombinationsläkemedel som består av valsartan (en angiotension-II receptor blockerare) och sakubitril (en neprilysin inhibitor). Läs mer på sidan läkemedel/Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI).

    I PARADIGM-HF studien har sakubitril–valsartan, jämfört med standardbehandling Enalapril, hos HFrEF-patienter minskat kardiovaskulär mortalitet med 20 %, all-cause mortalitet med 16 % och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt med 21 % och minskat symptom och förbättrat livskvalité47 Effekten fanns oberoende av hjärtsviktens etiologi (ischemisk eller icke-ischemisk).48

    Sakubitril–valsartan rekommenderas (med målet att minska mortalitet och sjukhusinläggningar) som ersättning för en ACE-hämmare hos patienter med HFrEF som är fortsatt symptomatiska (NYHA II-IV) trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och en aldosteron-antagonist. Förutsättningen är, enligt PARADIGM-HF, att patienten har ökade NP-koncentrationer (plasma BNP ≥150 pg/mL eller plasma NT-proBNP ≥600 pg/mL, eller om patienten har varit inlagd för hjärtsvikt någon gång under dem senaste 12 månaderna med plasma BNP ≥100 pg/mL eller plasma NT-proBNP ≥400 pg/mL). (ESC klass IB)

    2021 ESC Guidelines heart failure49 ger (som redan ESC Clinical practice update on heart failure 2019) en klass IIb rekommendation (“may be considered”) för direkt insättning av Sakubitril–valsartan (utan att testa ACE-hämmare först) på patienter med nydebuterad eller dekompenserad kronisk hjärtsvikt50.

    Dosering, kontroller och problemhantering (ett vanligt förekommande problem är hypotoni vid insättning): Se sidan läkemedel/Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI).

    SGLT2-hämmare

    Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)-hämmare är läkemedel som utvecklades för behandling av diabetes. Läkemedelsgruppen kallas även, efter första substansen, för Glifloziner.

    Senaste åren har kunskapen utvecklats enormt och det finns nu studier som visar att behandling med SGLT2-hämmare minskar risken för kardiovaskulär död och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt hos patienter med symptomatisk HFrEF oberoende om patienten har diabetes eller inte.

    ESC guideline heart failure 2021 ger en IA indikation för behandling med SGLT2-inhibitor för alla patienter med HFrEF.51

    Läs mer om SGLT2-hämmare inklusiv dosering, kontroller och problemhantering : Se sidan SGLT2-hämmare (glifloziner): Dapagliflozin, Empagliflozin

    Andra rekommenderade läkemedel

    Angiotension-II receptor blockerare (ARB)

    Evidensen för användning av ACE-hämmare vid hjärtsvikt är bättre än evidensen för ARB. En studie har visat (Lancet 2003) att Kandesartan minskar mortalitet hos HFrEF-patienter som inte tidigare tolererat ACE-hämmar-behandling.52

    Behandling med ARB rekommenderas endast hos symptomatiska HFrEF-patienter som inte tolererar behandling med ACE-hämmare eller ARNI, ARB ges i tillägg till behandling med betablockerare OCH aldosteronantagonist (ESC klass IB).

    Kombinationen ACEI+ARB+MRA är kontraindicerat (ESC klass IIIC).53((2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).))

    Dosering, upptitrering, viktiga kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/angiotensin-II-receptorblockerare.

    Diuretika

    Diuretika rekommenderas för att minska symptom (och tecken) på övervätskning (ESC klass IC). Det finns inga RCT54 som studerat eventuella effekter på mortalitet eller morbiditet. Målet är att patienten är normovolem på minsta möjliga diuretikados. Dosen behöver ofta anpassas efter aktuella viktförändringar. Diuretika rekommenderas även för att minska sjukhusinläggningar av polikliniska patienter med vätskeretention (ESC klass IIaB).

    Loop-diuretika har kraftigare men kortare diurektisk effekt jämfört med tiazid-diuretika. En kombination av båda ger synergistisk effekt men då även fler biverkningar.

    Dosering, kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/diuretika.

    If-kanal inhibitor

    Ivabradin (Procoralan®) blockerar If-kanalen i sinusknutan och minskar därmed hjärtfrekvensen (vid sinusrytm, inte vid förmaksflimmer) utan att ha några negativt inotropa eller blodtryckssänkande effekter. SHIFT-studien (Lancet 2010) visade en 18 % minskning av kompositändpunkten kardiovaskulär död och inläggning på grund av hjärtsvikt hos patienter som behandlades enligt kriterierna nedan:((Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1. Erratum in: Lancet. 2010 Dec 11;376(9757):1988. Lajnscak, M [corrected to Lainscak, M]; Rabanedo, I Roldan [corrected to Rabadán, I Roldan]; Leva, M [corrected to Ieva, M]. PMID: 20801500.))

    Behandling med Ivabradin ska övervägas (ESC klass IIaB) (med målet att minska mortalitet eller sjukhusinläggningar) hos HFrEF-patienter som uppfyller alla kriterier:

    • symptomatisk hjärtsvikt
    • LVEF ≤35 %
    • sinusrytm med vilofrekvens >70 slag/min
    • behandling med måldos/tolererad maxdos betablockerare
    • redan insatt på standard hjärtsviktsbehandling: ACE-hämmare/ARB och aldosteronantagonist

    Hos patienter som inte tolererar betablockerare rekomenderas behandling med Ivabradin istället (som tillägg till ACE-hämmare/ARB och MRA) (med målet att minska mortalitet och sjukhusinläggningar) (ESC klass IIaC).

    Läs mer om Ivabradin på sidan läkemedel/If-kanal inhibitor (Ivabradin)

    Digoxin

    HFrEF + sinusrytm: Det finns en stor RCT (NEJM 1999) som har testat Digoxin i tillägg till ACE-hämmare på patienter med HFrEF i sinusrytm (patienterna var inte behandlade med betablockerare). Man hittade en effekt på sjukhusinläggnignar, inte på mortalitet.((Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997 Feb 20;336(8):525-33. doi: 10.1056/NEJM199702203360801. PMID: 9036306.)). ESC bedömer att Digoxin “may be considered” (ESC klass IIbB) för HFrEF-patienter som har sinusrytm och är symptomatiska trots behandling med ACE-hämmare/ARB eller ARNI, betablockerare och MRA (med målet att minska sjukhusinläggningar).

    HFrEF + förmaksflimmer: Det finns inga randomiserade studier om Digoxin med indikation hjärtsviktsbehandling i HFrEF och förmaksflimmer. Den obersvationella datan är kontroversiell, det finns metaanalyser som tyder på ökad mortalitet5556, en annan metaanalys hittar ingen effekt på mortalitet men en positiv effekt på sjukhusinläggningar57 ). ESC ger därför ingen rekommendation för användning av Digoxin på indikationen hjärtsvikt hos patienter med HFrEF och förmaksflimmer, Digoxin kan dock användas i denna patientgruppen för att behandla snabbt förmaksflimmer.58. Det finns dock i ESC flimmerguidline 2020 en IB indikation för Digoxin för rate-kontroll hos patienter med förmaksflimmer och HFrEF.59

    Dosering, kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/digoxin.

    Kontraindicerade läkemedel vid HFrEF

    • Följande läkemedel är kontraindicerade enligt ESC 2016:60
      • Tiazolidinediones (glitazoner) (risk för försämring av hjärtsvikt) (ESC IIIA)
      • NSAID, COX-2 hämmare (risk för försämring av hjärtsvikt) (ESC IIIB)
        • 75mg ASA dagligen dock ok
      • Diltiazem, Verapamil (Non-Dihydropyridin-CCB) (ESC IIIC)
      • Tillägg av en angiotensinantagonist (ARB) till kombinationen ACE-hämmare+Aldosteronantagonist (risk för njursvikt, hyperkalemi) (ESC IIIC)

    Deviceterapi vid HFrEF

    ICD: primär- och sekundärprevention av plötsligt hjärtdöd (SCD, sudden cardiac death)

    Plötsligt död på grund av arytmi är en viktig orsak till mortaliteten hos patienter med HFrEF, särskilt hos patienter med mindre symptom (hos patienter med mer symptom, särskilt i NYHA IV, blir pumpsvikt vanligare dödsorsak). Patientgruppen med största risk är den som redan har haft ett hjärtstopp eller en hemodynamiskt instabil VT (->sekundärprevention), men även HFrEF-patienter som inte har haft VT löper risk för plötslig död i arytmi (->primärprevention).

    Den viktigaste åtgärden för att förhindra plötsligt hjärtdöd hos patienter med HFrEF är guidelinebaserad behandling med läkemedel och CRT: Risken för plötsligt död hos HFrEF patienter har minskat med 44 % från 1995 till 2014.61

    En implantable cardioverter-defibrillator (ICD) är en device som med olika metoder kan behandla livshotande takyarytmier (VT; VF).

    Det finns inget antiarytmisk läkemedel som minskar mortalitet hos patienter med HFrEF: Amiodaron kan minska ventrikulära arytmier men har ingen positiv effekt på överlevnad.62 Dronedaron (Multaq®)((Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gøtzsche O, Lévy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J; Dronedarone Study Group. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med. 2008 Jun 19;358(25):2678-87. doi: 10.1056/NEJMoa0800456. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Sep 30;363(14):1384. PMID: 18565860.)) och klass-I antiarytmika (baserat på fynd i CAST studien 1991)såsom Flecainide (Tambocor®), Disopyamide (Durbis®) är kontraindicerade vid HFrEF baserat på ökad mortalitet i studier.6364

    ICD: sekundärprevention:

    Hos HFrEF-patienter som har överlevt ett hjärtstopp eller haft en symptomgivande (hemodynamiskt påverkande) ihållande VT är en ICD rekommenderat (för att minska mortalitet), om den förväntade överlevnadstiden är > 1 år med gott funktions-status (ESC klass IA).65

    ICD har i flera studier visat en bättre effekt än Amiodaron på patienter efter överlevt hjärtstopp/symptomatisk VT.66676869

    ICD: primärprevention

    ICD minskar risken för plötslig död hos patienter med HFrEF. Amiodaron har ingen effekt på mortaliteten i denna patientgruppen62 och andra antiarytmika är kontraindicerade på hjärtsviktspatienter. Hos patienter med NYAH II förhindrar ICD ca 2 dödsfall per år per 100 implanterade ICD, bland patienter med mer symptom är effekten mindre eftersom att andra dödsorsaker (framförallt pumpsvikt) blir vanligare.

    På patienter med högsymptomatisk NYHA IV trots optimal läkemedelsbehandling är därför ICD kontraindicerat (ESC IIIC), om det inte finns indikation för samtidig CRT-implantation eller om patienten är kandidat för hjärttransplantation eller mekanisk assist device.70

    ESC ger en ESC IA indikation för ICD (för att minska mortaliteten) hos patienter med HFrEF av ischemisk orsak (men inte under dem 40 första dagarna efter akut infarkt) med NYHA II-III och LVEF ≤35 % trots optimal läkemedelsbehandling i minst 3 månader, om den förväntade överlevnadstiden är väsentligen > 1 år med gott funktions-status . För patienter med samma kriterier med icke-ischemisk orsak ska implanation av en ICD övervägas (ESC IIaA)((avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))

    På patienter som uppfyller kriterier enligt ovan ska en ICD inte implanteras inom 40 dagar efter en hjärtinfarkt (ESC klass IIIA).((Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R, Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2481-8. doi: 10.1056/NEJMoa041489. PMID: 15590950.))((Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hofgärtner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Senges J; IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. 2009 Oct 8;361(15):1427-36. doi: 10.1056/NEJMoa0901889. PMID: 19812399.))

    Om en ICD kan minska mortalitet hos patienter med LVEF>35 % är idag okänt.71

    Hos patienter med indikation för ICD enligt ovan som har en QRS-bredd ≥130 ms ska implantation av en CRT-D övervägas (se nästa avsnitt).

    ICD-bärare som försämras i sin hjärtsvikt till högsymptomatisk NYHA IV med förväntad kort överlevnadstid är det lämpligt att diskutera avstängning av ICD.

    När ICD når sitt ” end of life” (batterislut) ska den inte per automatik erättas med en ny ICD utan indikationen ska återigen granskas (har arytmirisken minskat? Har risken för icke-rytmogen död ökat? Har patientens önskemål förändrats?)72

    Mer detaljerad information: ESC guidelines on ventricular tachyarrhythmias and sudden cardiac death 201573

    CRT

    Cardiac resynchronization therapy (CRT) är en speciell typ av pacemakerbehandling som används på patienter med HFrEF och dys-synkron elektrisk aktivering av ventriklarna (eller indikation för brady-pace). I ett friskt hjärta aktiveras höger och vänster kammare nästan samtidigt (smalt QRS-komplex), vid hjärtsvikt kan dock olika delar av kammarsystemet aktiveras med längre intervall (brett QRS-komplex), effekten är att höger och vänster kammare pumpar dys-synkront, det vill säga inte samtidigt, något som gör pumpfunktionen mindre effektiv, det vill säga minskar LVEF. Grundprincipen med CRT är då att man lägger en pacing-elektrod i insidan av högerkammaren och en (via sinus coronarius, dvs en ven som mynnar i höger förmak) på utsidan av vänsterkammaren, så att CRT-pacemakern kan aktivera båda delar samtidigt och på så sätt “re-synkronisera”.

    En CRT kan därför endast fungera i ett dyssynkront hjärta, det vill säga när QRS-komplexet är brett. CRT-effekten är bäst om QRS ≥150 ms och om QRS visar vänstergrenblocks-konfiguration. För QRS på 131-149 ms är evidensen sämre. Vid QRS <130 ms har CRT ingen effekt och är kontraindicerat, undantaget patienter med indikation för brady-pace:.

    Notera att det idag finns två principiellt olika indikationer för en CRT: Första indikation är att förbättra hjärtsvikt (symptom och överlevnad) i dyssynkron ( QRS ≥ 130 ms) HFrEF, andra indikation är att förhindra försäming av hjärtsvikt hos patienter som behöver en brady-pace pga AV-block, denna patientgrupp har en CRT-indikation oberoende av QRS-tid eller symptom.

    Notera att en CRT endast är indicerat vid HFrEF med QRS ≥ 150 ms (ESC klass IA) och skall övervägas vid QRS 130-149 ms (ESC klass IIaB).

    En CRT som även har defibrillator-funktion kallas för CRT-D.

    Flera randomiserade studier har visat att CRT förbättrar livskvalitet och minskar mortalitet och morbiditet hos utvalda patienter.((Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude Daubert J, Sherfesee L, Wells GA, Tang AS. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2013 Dec;34(46):3547-56. doi: 10.1093/eurheartj/eht290. Epub 2013 Jul 29. PMID: 23900696; PMCID: PMC3855551.))

    Det saknas evidens för CRT vid förmaksflimmer, ESC ger ingen formell rekommendation men skriver i texten att implantation av en CRT kan övervägas hos patient som uppfyller alla kriterier nedan, har QRS ≥150 ms och förmaksflimmer.74

    Rekomendationer för CRT in HFrEF:

    ESC-indikationsgrad:
    ESC klass IA
    ESC-indikationsgrad:
    ESC klass IIaB
    ESC-indikationsgrad:
    ESC klass IIaB
    ESC-indikationsgrad:
    ESC klass IA
    QRS-tid≥150 ms≥150 ms130-149 ms——————————–
    LBBB-morfologi+——————————–+——————————–
    Symptom+++——————————–
    Sinusrytm+++——————————–
    LVEF≤35 % trots OMT++++ (oavsett OMT)
    Indikation brady-pace——————————–——————————–——————————–+
    Schematisk översikt CRT indikationsgrader (efter ESC guideline hjärtsvikt 2021)
    ESC-tabell CRT indikationer del 1
    ESC-tabell CRT indikationer del 2
    ESC guideline hjärtsvikt 2021

    Heart failure with mildly reduced EF (HFmrEF)

    Hjärtsvikt med LVEF 41-49 % kallas sedan ESC-guideline 2021 för heart failure with mildly reduced ejection fraction istället för tidigare mid-range EF, och man har även minimalt ändrat på gränsvärdet: HFrEF var tidigare definierat som LVEF <40 %, det aktuella cut-off värdet är 40 %, HFmrEF är då definierat som hjärtsvikt med LVEF 41-49 %3

    Som vid alla typer av hjärtsvikt behöver även symptom (med eller utan kliniska tecken) (se tabell symptom/tecken ovan) föreligga för att kunna ställa diagnosen HFmrEF. Förhöjd NP (BNP ≥35pg/ml, NT-proBNP ≥125pg/mlm, se avsnitt Natriutretiska Peptider ovan ) eller imaging som visar strukurell hjärtsjukdom annat än sänkt LVEF (t.ex. förstorat vänster förmak, vänsterkammarhypertrofi) stärker diagnosen men är inte obligatoriska diagnoskriterier så länge LVEF är säkert sänkt.75

    Se även ovan avsnitt klassifikation efter EF för definitionen och ESC-flowchart diagnos hjärtsvikt. För orsaker se tabell orsaker ovan.

    Behandling

    Det finns idag ingen behandling som har visats minska mortalitet eller morbiditet hos patienter med HFmrEF, det finns inga RCT som har genomförts specifikt i gruppen HFmrEF.76

    ESC hänvisar därför till subgruppsanalyser och metaanalyser av placebokontrollerade RCT som även inkluderat HFmrEF gruppen (se ESC-guideline hjärtsvikt 2021, supplementary data, table 11, för översikt över studier) för att kunna ge en klinisk vägledning, se tabell med IIb-rekommendationer nedan:

    Placebokontrollerade RCT har inte kunnat visa någon effekt av ACE-hämmare eller ARB77, enda data som finns för ARB är subgruppsanalyser som visar minskad sjukhusinläggning för ARB-behandlade HFmrEF patienter.78((Rogers JK, Pocock SJ, McMurray JJ, Granger CB, Michelson EL, Östergren J, Pfeffer MA, Solomon SD, Swedberg K, Yusuf S. Analysing recurrent hospitalizations in heart failure: a review of statistical methodology, with application to CHARM-Preserved. Eur J Heart Fail. 2014 Jan;16(1):33-40. doi: 10.1002/ejhf.29. Epub 2013 Dec 18. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2014 May;16(5):592. PMID: 24453096; PMCID: PMC4822681.)) För betablockerare visar en metaanalys minskad mortalitet i HFmrEF gruppen.((Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Böhm M, Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, Rosano G, Wedel H, Hjalmarson Å, Wikstrand J, Kotecha D; Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J. 2018 Jan 1;39(1):26-35. doi: 10.1093/eurheartj/ehx564. PMID: 29040525; PMCID: PMC5837435.)) En subgruppsanalys beskriver minskat sjukhusinläggning för MRA-behandlade HFmrEF-patienter.79 Även för ARNI finns det viss data som antyder reducerade sjukhusinläggningar hos behandlade HFmrEF patienter.((Se avsnitt 7.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.))80((Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, Packer M, Zile M, Swedberg K, Rouleau J, A Pfeffer M, Desai A, Lund LH, Kober L, Anand I, Sweitzer N, Linssen G, Merkely B, Luis Arango J, Vinereanu D, Chen CH, Senni M, Sibulo A, Boytsov S, Shi V, Rizkala A, Lefkowitz M, McMurray JJV. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. 2020 Feb 4;141(5):352-361. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586. Epub 2019 Nov 17. PMID: 31736342.))

    I den kliniska vardagen behandlas många patienter med HFmrEF med läkemedel som testades på HFrEF patienter, något som ESC-riktlinjen förklarar med att en del patienter har en annan indikation för dessa läkemedel (till exempel kranskärlssjukdom, hypertoni), delvis med att läkare extrapolerar evidens från HFrEF studier och delvis med oförmågan att skilja mellan olika behandlingsrekommendationer för olika typer av hjärtsvikt.2

    Symptomatisk behandling: Diuretika rekommenderas på övervätskade patienter som symptomatisk behandling (ESC klass IB). Det finns ingen evidens för att betablockerare eller MRA har en symptomatisk effekt, för ACE-hämmare och ARB är evidensen tveksam.

    ESC ger (utöver symptomatisk diuretikabhandling som är klass I) endast IIb rekommendationer (“may be considered”):

    ESC guideline hjärtsvikt 2021

    Heart failure with preserved EF (HFpEF)

    Hjärtsvikt med LVEF ≥50 % kallas idag för HFpEF (Heart failure with preserved EF)81

    HFpEF-patienter är i genomsnitt äldre, oftare kvinnlig och har oftare förmaksflimmer, kronisk njursvkt eller icke-kardiovasklära komorbiditeter än HFmrEF/HFrEF-patienter.82

    Diagnos HFpEF

    Medans andra typer av hjärtsvikt (HFmrEF, HFrEF) diagnosticeras genom att, i tillägg till symptom, påvisa patologisk systolisk vänsterkammarfunktion med LVEF <50 %, kräver diagnosen HFpEF, som har normalt/nära normalt LVEF, andra objektiva patologiska parametrar:

    Förutsättningar för diagnos HFpEF:82

    1. Symptom (med eller utan kliniska tecken, se tabell symptom/tecken ovan
    2. Förhöjd natriuretisk peptid: (se avsnitt Natriutretiska Peptider ovan ): BNP>35 pg/ml (sinus)/>105 pg/ml (förmaksflimmer) och/eller NT-proBNP>125 pg/mL (sinusrytm)/>365 pg/ml (förmaksflimmer)
    3. Objektiv evidens för strukturell/funktionell patologi: Minst en av kriterierna i tabellen (i tillägg till förhögt NP):
    ESC guideline hjärtsvikt 2021

    Se även ovan ESC-flowchart diagnos hjärtsvikt. För orsaker se tabell orsaker ovan. För en mer djupgående genomgång av HFpEF se ESC konsensusdokumentet 2019: How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) (2019)((Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1274. PMID: 31504452.))

    Utredning HFpEF

    ESC heart failure association föreslår i 2019s konsensus paper ((Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1274. PMID: 31504452.)) följande utredningsalgoritm (se publikationen för detaljer):

    How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) (2019)

    Se även ovan ESC-flowchart diagnos hjärtsvikt.

    Behandling HFpEF

    Det finns idag ingen behandling som har visats minska mortalitet och morbiditet hos patienter med HFpEF, de stora RCT som har genomförts i HFpEF gruppen har inte nått sina primära ändpunkter.83((Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR, Anderson S, Donovan M, Iverson E, Staiger C, Ptaszynska A; I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2456-67. doi: 10.1056/NEJMoa0805450. Epub 2008 Nov 11. PMID: 19001508.))((Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Harty B, Heitner JF, Kenwood CT, Lewis EF, O’Meara E, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, Yang S, McKinlay SM; TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1383-92. doi: 10.1056/NEJMoa1313731. PMID: 24716680.))((Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, Zile MR, Young JB, Kitzman DW, Love TE, Aronow WS, Adams KF Jr, Gheorghiade M. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: the ancillary digitalis investigation group trial. Circulation. 2006 Aug 1;114(5):397-403. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.628347. Epub 2006 Jul 24. PMID: 16864724; PMCID: PMC2628473.))((Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Zile MR, Desai AS, Claggett B, Jhund PS, Boytsov SA, Comin-Colet J, Cleland J, Düngen HD, Goncalvesova E, Katova T, Kerr Saraiva JF, Lelonek M, Merkely B, Senni M, Shah SJ, Zhou J, Rizkala AR, Gong J, Shi VC, Lefkowitz MP; PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1609-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Epub 2019 Sep 1. PMID: 31475794.)) (se ESC-guideline hjärtsvikt 2021, supplementary data, table 12, för översikt över studier)

    En subgruppsanalys av PARAGON-HF studien har visat mindre sjukhusinläggningar, en metaanalys84 av av PARAGON-HF mindre sjukhusinläggningar och mindre kardiovaskulär mortalitet hos ARNI (sacubitril/valsartan) behandlade HFpEF patienter respektive hjärtsviktspatienter med “mindre än vanligt” EF, som har lett till godkännande av behandling med ARNI i denna patientgrupppen av US-amerikanska FDA. 85

    Majoriteten av HFpEF patienter har dock en underliggande sjukdom (såsom kranskärlssjukdom, hypertoni) och har därför ofta redan en indikation för ACEi, betablockerare eller MRA. 81

    Det enda läkemedlet som alltså rekommenderas i ESC-guideline hjärtsvikt 2021 är diuretika, i symptomlindrande syfte på övervätskade patienter. (ESC klass IC).

    Patienter som tidigare diagnosticeraes med HFrEF och har förbättrad vänsterkammarfunktionen till ≥50 % har fortsatt indikation för läkemedelsbehandling enligt HFrEF riktlinjer. 81

    Komorbiditet

    Kranskärlsjukdom

    Läs om utredning vid hjärtsvikt och kroniskt koronart syndrom på sidan kroniskt koronart syndrom (avnitt 2)

    Antianginös behandling

    ESC-guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar som behandling av angina pectoris hos HFrEF-patienter:

    Obervera att Diltiazem/Verapamil (Non-DHP-Kalciumantagonister) är kontraindicerade i HFrEF (ESC III)

    Revaskularisering för kranskärlssjukdom vid kronisk hjärtsvikt

    Det finns än så länge ingen evidens för PCI som behandling för kronisk hjärtsvikt. ((Petrie MC, Rocchiccioli P. Coronary angiography in heart failure: when and why? Uncertainty reigns. Heart. 2018 Apr;104(7):548-549. doi:10.1136/heartjnl-2017-312200. Epub 2017 Oct 5. PubMed PMID: 28982719.))Alla större studier som har undersökt PCI vs CABG, eller tills 2022 PCI vs konservativ behandling, har inkluderat inga eller mycket få patienter med hjärtsvikt. Till exempel hade endast ca 4 % av patienterna som inkluderades i Syntax studien hjärtsvikt. I 2022 publicerades REVIVED trial, den första studien som randomiserade patienter med LVEF< 35 % till PCI vs OMT.87((Perera D, Clayton T, Petrie MC, Greenwood JP, O’Kane PD, Evans R, Sculpher M, Mcdonagh T, Gershlick A, de Belder M, Redwood S, Carr-White G, Marber M; REVIVED investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):517-526. doi: 10.1016/j.jchf.2018.01.024. PMID: 29852933.)) I 700 randomiserade patienter fanns efter median 41 månader ingen skillnad i död eller sviktrelaterad sjukhusinläggning.

    En randomiserad studie har undersökt CABG vs medicinsk behandling: STICH-studien (NEJM 2011) testade CABG vs medicinsk behandling på HFrEF-patienter och kunde i initiala publikationen 2011 inte visa en signifikant skillnad i primära ändpunkten all-cause mortalitet (hazard ratio med CABG, 0.86; 95% CI 0.72 till 1.04; P=0.12), även om CABG ledde till mindre utfall i sekundära ändpunkten kardiovaskulär mortalitet (HR med CABG, 0.81; 95% CI 0.66 till 1.00; P=0.05) och sekundära änpunkten kardiovaskulär mortalitet eller sjukhusinläggningar (HR 0,74) (som exkluderade patienter med huvudstamstenos eller CCS II-IV angina)88. I 10-års follow-up (NEJM 2016) fanns dock en signifikant fördel för CABG-opererade patienter i primära ändpunkten all-cause-mortality (59 % har dött jämnfört med 66 % av medicinskt behandlade), (HR 0.84; 95% CI, 0.73 to 0.97; P=0.02) ((Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL, Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1511-20. doi: 10.1056/NEJMoa1602001. Epub 2016 Apr 3. PMID: 27040723; PMCID: PMC4938005.))

    Icke-randomiserad data beskriver fördel för CABG-opererade patienter, jämnfört med PCI, vid HFrEF och multivessel-disease (ingen skillnad i överlevnad, mindre infarkter dock fler stroke vid CABG)89 och HFrEF och diabetes (bättre överlevnad och mindre CV events)90, HFrEF och huvudstamstenos91((Marui A, Kimura T, Nishiwaki N, Mitsudo K, Komiya T, Hanyu M, Shiomi H, Tanaka S, Sakata R; CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2 Investigators. Comparison of five-year outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in patients with left ventricular ejection fractions≤50% versus >50% (from the CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2). Am J Cardiol. 2014 Oct 1;114(7):988-96. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.07.007. Epub 2014 Jul 16. PMID: 25124184.)). En metaanalys beskriver samma föredel för CABG92

    Baserat på det ger ESC guideline hjärtsvikt 2021 en ESC-IIaB indiktion att välja CABG som förstahandsval för revaskularisering hos patienter med HFrEF, särskilt vid diabetes eller multivessel-disease. Notera att denna IIa rekommendation gäller valet mellan CABG och PCI när beslutet för revaskulariseing är fattat. Att överhuvudtaget revaskularisera patienter med HFrEF med syfte att föbättra prognosen har endast en ESC-IIbC indikation (“may be considered”), revaskularisering med målet att minska angina trots redan insatt optimal anginabehandling (!) är ESC-IIaB “should be considered”:

    eSC guidelines rekomendationer för revaskularisering vid HFrEF
    ESC guideline hjärtsvikt 2021

    I Sverige pågår just nu den registerrandomiserade studien STICH-SWEDEHEART, som randomiserar patienter med HFrEF och relevant kranskärlsjukdom till CABG eller PCI. Forutsättningen är att toraxkirurg och PCI-opertör anser både alterntiv som lämpliga.

    Ventrikulära Takykardier (VT)

    Första åtgärden vid ventrikulära takykardier är att normalisera eventuellt avvikande kalium- och magnesiumvärde, kontrollera att patienten inte tar pro-arytmiska läkemedel och, om möjligt, att optimera den medikamentella sviktbehandlingen (betablockerare, RAAS-blockad Sakubitril/valsartan, SGLT2i minskar mortalitet och behandling med betablockerare, MRA och Sakubitril/valsartan minskar risk för plötslig hjärtdöd: (ESC IA). ICD-indikationen bör diskuteras. Amiodaron (i tillägg till betablockerare) kan användas för att supprimera symptomatiska takykardier, men denna symptomatiska amiodaron-behandling har ingen positiv effekt på överlevnaden93 och kan försämra prognosen94. VT-ablation ska diskuteras i utvalda fall (t.ex. för att minska antal shockterapier hos ICD-bärare)95((Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, avsnitt 10.2))

    Myokardischemi kan eventuellt vara en triggerfaktor för VT hos HFrEF-patienter, det finns dock ingen evidens på att revaskularisering minskar VT risken, i STICH-studien fanns det ingen skillnad i all-cause mortality88, revaskularisering har inte heller kunnat visats minska VT risken hos postinfarktpatienter med LVEF ≥ 40 %96

    Bradykardier

    Patienter med hjärtsvikt har samma indikation för pacemaker som patienter utan hjärtsvikt, indikation för pacemaker/CRT kan du läsa i 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.97

    Hos patienter med hjärtsvikt som visar pauser >3 sekunder är första steg är att överväga minskning av följande hjärtfrekvens-minskande läkemedel: Amiodaron, digoxin, ivabradin, hos patienter med förmaksflimmer även betablockerare (det saknas evidens för en prognostisk effekt av betablockerare hos hjärtsviktspatienter med förmaksflimmer ((Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD; Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61373-8. Epub 2014 Sep 2. PMID: 25193873.)) ).

    Dosminsking/avslutning av betablockerare hos HFrEF-patienter i sinusrytm ska endast övervägas om pauser är symptomatiska eller återkommande eller längre (ESC ger här ingen exakt definition av “längre”). Alternativ i denna situationen är att antigen minska/ta bort betablockerare eller implantera en (biventriklär) pacemaker. ESC avråder dock (ESC klass IIIC) från att implantera en CRT/pacemaker endast för att kunna bibehålla betablockerare på sviktindikation, eftersom det inte finns data som stöder en sådan strategi.

    Hos HFrEF-patienter som har en indikation för kammarpacing (höggradigt AV-block, även långsamt förmaksflimmer) rekommenderas CRT före högerkammarpacing (ESC klass IA).9899 Läs mer i avsnitt om CRT ovan.

    Diabetes

    Diabetes är vanligt förekommande i hjärtsviktspopulationen och associerat med sämre prognos. Hjärtsvikt behandlas likadant hos patienter med eller utan diabetes, men val av diabetesläkemedel behöver anpassas till diagnosen hjärtsvikt100.101102((Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4317. PMID: 31497854.))

    SGLT2-hämmare Empagliflozin (Jardiance®), Dapagliflozin (Forxiga®) är indicerade för alla patienter med HFrEF, oberoende av diabetes. SGLT2-hämmare är även tvärtom indicerade hos alla diabetiker, oberoende av HFrEF, om det föreligger hög/mycket hög kardiovaskulär risk (ESC IA).103 Se mer detaljerat information (även definition hög/mycket hög risk) om SGLT2-hämmare på sidan läkemedel/SGLT2-hämmare 

    Enligt ESC 2021:

    • Metformin är säkert att använda på hjärtsviktspatienter och rekommenderas som förstahandsval vid HFrEF (men inte vid njursvikt med GFR < 30 ml/min eller leversvikt).104((Andersson C, Olesen JB, Hansen PR, Weeke P, Norgaard ML, Jørgensen CH, Lange T, Abildstrøm SZ, Schramm TK, Vaag A, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Metformin treatment is associated with a low risk of mortality in diabetic patients with heart failure: a retrospective nationwide cohort study. Diabetologia. 2010 Dec;53(12):2546-53. doi: 10.1007/s00125-010-1906-6. Epub 2010 Sep 14. PMID: 20838985.))
    • Sulfonylurea-preparat (Glimepirid (Amaryl®), Glipizid (Mindiab®) är associerat med försämrad hjärtsvikt och bör användas med försiktighet (patienter bör kontrolleras för försämrad hjärtsvikt om sulfonylurea-preparat behöver sättas in).((Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4317. PMID: 31497854.))105((Tzoulaki I, Molokhia M, Curcin V, Little MP, Millett CJ, Ng A, Hughes RI, Khunti K, Wilkins MR, Majeed A, Elliott P. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ. 2009 Dec 3;339:b4731. doi: 10.1136/bmj.b4731. PMID: 19959591; PMCID: PMC2788912.))((Roumie CL, Min JY, D’Agostino McGowan L, Presley C, Grijalva CG, Hackstadt AJ, Hung AM, Greevy RA, Elasy T, Griffin MR. Comparative Safety of Sulfonylurea and Metformin Monotherapy on the Risk of Heart Failure: A Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2017 Apr 19;6(4):e005379. doi: 10.1161/JAHA.116.005379. PMID: 28424149; PMCID: PMC5533028. ))
    • Glitazoner/Tiazolidindioner (Pioglitazon, t.ex. Actos®) orskar natrium- och vattenretention och kan försämra hjärtsvikt och leda till mer frekventa sjukhusinläggningar och är därför kontraindicerade för HFrEF-patienter.106((Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs. 2011;11(2):115-28. doi: 10.2165/11587580-000000000-00000. PMID: 21294599.))((Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial. Eur Heart J. 2010 Apr;31(7):824-31. doi: 10.1093/eurheartj/ehp604. Epub 2010 Jan 29. PMID: 20118174; PMCID: PMC2848325.))
    • Gliptiner/Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) hämmare (Sitagliptin (Januvia®), Saxagliptin (Onglyza®, kompbinationpräparater Qtern®, Komboglyze®) ): Data visar sammanfattningsvis ingen effekt på mortalitet eller CV-events hos hjärtsviktspatienter, användning för att minska kardiovaskulära events rekommederas därför inte. Saxagliptin (Onglyza®) anses vara kontraindicerad (ökad risk av hjärtsviktassocierad sjukhusinläggning)((Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4317. PMID: 31497854.))
    • GLP-1 analoger (glukagon-like peptide-1 analoger) (Liraglutid (Victoza®, Saxenda®), Lixisenatid (Lyxumia®, kombinationspreparat Suliqua®): Neutrala eller negativa studieresultat, läkemedlet rekommenderas därför inte till hjärtsviktspatienter.

    Se även ställningstagande från Svenska Kardiologföreningen från 2020-04:

    Baserat på de senaste behandlingsriktlinjerna från Europeiska kardiologföreningen (ESC) och Amerikanska och Europeiska Diabetes föreningarna (ADA resp EASD) kring behandling av personer med typ 2 diabetes och ökad kardiovaskulär risk förordar Svensk Föreningen för Diabetologi och Svenska Kardiologföreningen gemensamt:

    • att till patienter med typ 2 diabetes och etablerad aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom eller hjärtsvikt bör diabetesläkemedel med påvisad kardiovaskulär skyddseffekt användas i större omfattning än vad som görs idag
    • att till personer med typ 2 diabetes och etablerad kardiovaskulär sjukdom bör behandling med SGLT-2 hämmare eller GLP-1RA ordineras oavsett HbA1c nivå
    • att till patienter med typ 2 diabetes och hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion bör behandling med SGLT-2 hämmare primärt övervägas, oavsett HbA1c nivå.
    • att personer som diagnosticeras med typ 2 diabetes i samband med vård för ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt bör behandling med GLP-1RA eller SGLT-2 inledas tidigt. Den bör ges i kombination med metformin och denna behandling kan inledas stegvis.
    • att patienter med typ 2 diabetes i stabil fas av etablerad kardiovaskulär sjukdom bör erbjudas SGLT-2 hämmare eller GLP-1RA med dokumenterad kardiovaskulärt skyddande effekt som tillägg till metformin.

    För mer information läs:

    Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology 2018101

    European Society of Cardiology/Heart Failure Association position paper on the role and safety of new glucose-lowering drugs in patients with heart failure 2020107

    2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD108

    Hypertoni

    Arteriell hypertoni är en viktig riskfaktor för utveckling av hjärtsvikt, och behandling av hypertoni förhindrar och minskar progress av hjärtsvikt.109

    Läkemedelsbehandling för HFrEF är samma för patienter med eller utan hypertoni, och för hjärtsviktpatienter gäller samma blodtrycksmål som för andra patienter, se ESC riktlinjer för management of arterial hypertension 2018110 och sidan arteriell hypertoni-behandling.

    För blodtrycksbehandling på patienter med HFrEF gäller att i första hand behandla med alla läkemedel som är indicerade vid HFrEF (se avsnitt läkemedelsbeandling vid HFrEF ovan). Eftersom alla dessa läkemedel även har antihypertensiva effekter täcker denna behandlingen i de flesta fall även hypertonibehandlingen. Vid behov av ytterlige hypertonibehandling kan Amlodipin eller Felodipin läggas till. 111

    Monoxidin, negativt inotropa CCB (Verapamil, Diltiazem) är kontraindicerade vid HFrEF. Alfa-blockare kan användas för prostata-hyperplasi (men bör sättas ut vid hypotension)112

    Stroke

    Patienter med hjärtsvikt har en ökad risk för stroke, även i sinusrtym, jämfört med personer utan hjärtsvikt113((Abdul-Rahim AH, Perez AC, MacIsaac RL, Jhund PS, Claggett BL, Carson PE, Komajda M, McKelvie RS, Zile MR, Swedberg K, Yusuf S, Pfeffer MA, Solomon SD, Lip GYH, Lees KR, McMurray JJV; Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Preserved (CHARM-Preserved) and the Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function (I-Preserve) Steering Committees. Risk of stroke in chronic heart failure patients with preserved ejection fraction, but without atrial fibrillation: analysis of the CHARM-Preserved and I-Preserve trials. Eur Heart J. 2017 Mar 7;38(10):742-750. doi: 10.1093/eurheartj/ehw509. Erratum in: Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1403. PMID: 28426886; PMCID: PMC5460584.))((Mehra MR, Vaduganathan M, Fu M, Ferreira JP, Anker SD, Cleland JGF, Lam CSP, van Veldhuisen DJ, Byra WM, Spiro TE, Deng H, Zannad F, Greenberg B. A comprehensive analysis of the effects of rivaroxaban on stroke or transient ischaemic attack in patients with heart failure, coronary artery disease, and si)nus rhythm: the COMMANDER HF trial. Eur Heart J. 2019 Nov 21;40(44):3593-3602. doi: 10.1093/eurheartj/ehz427. PMID: 31461239; PMCID: P)MC6868495.)). Patienter som har både hjärtsvikt och förmaksflimmer har en 5-faldigt ökad strokerisk jämfört med allmänbefolkningen.114

    Hjärtsviktspatienter med förmaksflimmer har en CHA₂DS₂-VASc-Score av minst 1 (kvinnor minst 2) och därför en minst ESC IIa indikation för oral antikoagulation (se sida CHA₂DS₂-VASc-Score räknare och sida förmaksflimmer).

    För patienter i sinusrytm (utan förmaksflimmer) finns det ingen klar indikation för antikoagulation med syfte att förhindra stroke. En RCT (WARCEF NEJM 2012) har randomiserat HFrEF patienter till waran eller ASA (ingen kontrollgrupp utan antitrombotisk behandling), waran minskade risken för ischemisk stroke men ökade risken för major bleeding, så att det inte fanns en skillnad i primära ändpunkten.115 COMMANDER HF studien (NEJM 2018) randomiserade HFrEF patienter med kranskärlssjukdom men utan förmaksflimmer till rivaroxabon 2,5mgx2 vs placebo (plus trombyl), ingen fördel hittades. 116

    Vid synlig tromb i vänsterkammaren, eller hög risk såsom HFrEF + genomgått systemisk emboli (eller vissa patienter med peripartum kardiomyopat eller LV-non-compaction, se ESC-guideline((Avsnitt 12.5 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992.)) 2021) bör antikoagulation övervägas.114

    Järnbrist, anemi

    Järnbrist är vanligt hos hjärtsviktspatienter och kan leda till anemi och/eller skelletmuskelsvaghet, nedsatt prestationsförmåga och påverkan på kognitiva funktioner. En bra översiktsartikel hittar du här.((Jankowska EA, von Haehling S, Anker SD, Macdougall IC, Ponikowski P. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur Heart J. 2013 Mar;34(11):816-29. doi: 10.1093/eurheartj/ehs224. Epub 2012 Oct 25. PMID: 23100285; PMCID: PMC3596759.))

    Järnbrist definieras här som ferritin < 100 μg/L (eller ferrin 100-299 μg/L och transferrin mättnad <20 %)117.

    Flera RCT har undersökt i.v. substitution med Järn(III)karboximaltos (t.ex. Ferinject®) i olika former till hjärtsviktspatienter med järnbrist (med eller utan anemi): I FAIR-HF så ledde behandling av HFrEF patienter i NYHA II-III till förbättring av symptom, funktionskapacitet och livskvalitet.((Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, Lüscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, Ponikowski P; FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48. doi: 10.1056/NEJMoa0908355. Epub 2009 Nov 17. PMID: 19920054.)) Confirm-HF visar liknade fynd.118 AFFIRM-AHF hittade att järnsubstitution till patienter med LVEF <50 % som stabiliserats efter akut hjärtsvikt leder till färre sjukhusinlägningar för akut hjärtsvikt, men påverkar inte mortaliteten.119

    ESC rekomenderar behandling med i.v. Järn(III)karboximaltos (t.ex. Ferinject®) till HFrEF-patienter med järnbrist (defintion se ovan) (ESC klass IIaA).

    Patienter med järnbrist bör utredas för orsak till järnbristen (t.ex gastrointestinal blödning).

    KOL, Astma

    Hjärtsvikt och KOL/astma kan ge liknande symptom. Spirometrin kan vara svårare att tolka på patienter med hjärtsvikt, eftersom att pulmonell vaskulär stas sekundärt till hjärtsvikt kan orsaka pulmonell obstruktion som sedan tolkas som KOL, något som gör att KOL sannolikt är överdiagnostiserat bland hjärtsviktspatienter, speciellt vid HFrEF.120.121 Spirometri bör därför genomföras när hjärtsvikstpatienter är stabila och normovolema.

    Betablockerare är relativt kontraindicerade vid astma, men inte vid KOL (se mer på sidan läkemedel/betablockerare).

    Litteratur

    2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure1

    2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data

    Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association4

    How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) (2019)((Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1274. PMID: 31504452.))

    Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology101

    ESC guideline hjärtsvikt 20162

    2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda

    ESC clinical practice update on heart failure 2019. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology50

    State of the art: Using natriuretic peptide levels in clinical practice15

    Regionala riktlinjer

    VGR-regional riktlinje “behandling av hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion”

    Last Updated on December 28, 2022 by Christian Dworeck

    Christian Dworeck
    Latest posts by Christian Dworeck (see all)
    1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [] []
    2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819. [] [] [] [] [] [] []
    3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [] []
    4. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, Anker SD, Atherton J, Böhm M, Butler J, Drazner MH, Michael Felker G, Filippatos G, Fiuzat M, Fonarow GC, Gomez-Mesa JE, Heidenreich P, Imamura T, Jankowska EA, Januzzi J, Khazanie P, Kinugawa K, Lam CSP, Matsue Y, Metra M, Ohtani T, Francesco Piepoli M, Ponikowski P, Rosano GMC, Sakata Y, Seferović P, Starling RC, Teerlink JR, Vardeny O, Yamamoto K, Yancy C, Zhang J, Zieroth S. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021 Mar;23(3):352-380. doi: 10.1002/ejhf.2115. Epub 2021 Mar 3. PMID: 33605000. [] [] []
    5. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M, Parissis J, Persson H, Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen OW, Zannad F, Tavazzi L; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA). EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013 Jul;15(7):808-17. doi: 10.1093/eurjhf/hft050. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23537547. []
    6. se avsnitt 3.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    7. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D, McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, Sanders S, Hobbs FD. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207, iii. doi: 10.3310/hta13320. PMID: 19586584. []
    8. Thibodeau JT, Turer AT, Gualano SK, Ayers CR, Velez-Martinez M, Mishkin JD, Patel PC, Mammen PP, Markham DW, Levine BD, Drazner MH. Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail. 2014 Feb;2(1):24-31. doi: 10.1016/j.jchf.2013.07.009. Epub 2014 Jan 8. PMID: 24622115. []
    9. avsnitt 4.1 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819 [] [] [] [] []
    11. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbély A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2539-50. doi: 10.1093/eurheartj/ehm037. Epub 2007 Apr 11. PMID: 17428822. []
    12. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assessment of the American Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography guidelines for diastolic function in patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and invasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr. 2011 Nov;12(11):857-64. doi: 10.1093/ejechocard/jer157. Epub 2011 Sep 1. PMID: 21890470. []
    13. Gimelli A, Lancellotti P, Badano LP, Lombardi M, Gerber B, Plein S, Neglia D, Edvardsen T, Kitsiou A, Scholte AJ, Schröder S, Cosyns B, Gargiulo P, Zamorano JL, Perrone-Filardi P. Non-invasive cardiac imaging evaluation of patients with chronic systolic heart failure: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J. 2014 Dec 21;35(48):3417-25. doi: 10.1093/eurheartj/ehu433. PMID: 25416326. []
    14. Sudoh T, Minamino N, Kangawa K, Matsuo H. Brain natriuretic peptide-32: N-terminal six amino acid extended form of brain natriuretic peptide identified in porcine brain. Biochem Biophys Res Commun. 1988 Sep 15;155(2):726-32. doi: 10.1016/s0006-291x(88)80555-2. PMID: 3421965. []
    15. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail. 2008 Sep;10(9):824-39. doi: 10.1016/j.ejheart.2008.07.014. Epub 2008 Aug 29. PMID: 18760965. [] [] []
    16. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Hisanaga T, Kinoshita M. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J. 1998 May;135(5 Pt 1):825-32. doi: 10.1016/s0002-8703(98)70041-9. PMID: 9588412. []
    17. Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Robb SD, McDonagh TA. N-terminal pro-brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure. Eur Heart J. 2003 Oct;24(19):1735-43. doi: 10.1016/j.ehj.2003.07.005. PMID: 14522568. []
    18. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819., se table 12.3 []
    19. Goetze JP, Bruneau BG, Ramos HR, Ogawa T, de Bold MK, de Bold AJ. Cardiac natriuretic peptides. Nat Rev Cardiol. 2020 Nov;17(11):698-717. doi: 10.1038/s41569-020-0381-0. Epub 2020 May 22. PMID: 32444692. []
    20. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    21. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473. []
    22. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/ehw128_Addenda.pdf []
    23. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Jul;23(7):685-713; quiz 786-8. doi: 10.1016/j.echo.2010.05.010. PMID: 20620859. []
    24. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, Simonneau G, Peacock A, Vonk Noordegraaf A, Beghetti M, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Hansmann G, Klepetko W, Lancellotti P, Matucci M, McDonagh T, Pierard LA, Trindade PT, Zompatori M, Hoeper M; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320113. []
    25. Kilner PJ, Geva T, Kaemmerer H, Trindade PT, Schwitter J, Webb GD. Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults with congenital heart disease from the respective working groups of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2010 Apr;31(7):794-805. doi: 10.1093/eurheartj/ehp586. Epub 2010 Jan 11. PMID: 20067914; PMCID: PMC2848324. []
    26. American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch-Herold M, Kramer CM, Manning WJ, Patel M, Pohost GM, Stillman AE, White RD, Woodard PK. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 8;55(23):2614-62. doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.011. PMID: 20513610; PMCID: PMC3042771. []
    27. Messroghli DR, Moon JC, Ferreira VM, Grosse-Wortmann L, He T, Kellman P, Mascherbauer J, Nezafat R, Salerno M, Schelbert EB, Taylor AJ, Thompson R, Ugander M, van Heeswijk RB, Friedrich MG. Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2* and extracellular volume: A consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI). J Cardiovasc Magn Reson. 2017 Oct 9;19(1):75. doi: 10.1186/s12968-017-0389-8. Erratum in: J Cardiovasc Magn Reson. 2018 Feb 7;20(1):9. PMID: 28992817; PMCID: PMC5633041. []
    28. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/08/14/07/44/non-invasive-assessment-of-myocardial-viability []
    29. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, Holly TA, Berman DS, Oh JK, Pohost GM, Sopko G, Chrzanowski L, Mark DB, Kukulski T, Favaloro LE, Maurer G, Farsky PS, Tan RS, Asch FM, Velazquez EJ, Rouleau JL, Lee KL, Bonow RO. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019 Aug 22;381(8):739-748. doi: 10.1056/NEJMoa1807365. PMID: 31433921; PMCID: PMC6814246. []
    30. Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery disease and determining prognosis by noninvasive assessment of myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl Res. 2011 Aug;4(4):416-24. doi: 10.1007/s12265-011-9290-2. Epub 2011 Jul 6. PMID: 21732226. []
    31. avsnitt 4.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    32. Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG, McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail. 2009 Feb;11(2):130-9. doi: 10.1093/eurjhf/hfn013. PMID: 19168510; PMCID: PMC2639415. []
    33. Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R. Idiopathic giant-cell myocarditis–natural history and treatment. Multicenter Giant Cell Myocarditis Study Group Investigators. N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26):1860-6. doi: 10.1056/NEJM199706263362603. PMID: 9197214. []
    34. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 272068199 []
    35. Charron P, Arad M, Arbustini E, Basso C, Bilinska Z, Elliott P, Helio T, Keren A, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Perrot A, Rapezzi C, Ristic A, Seggewiss H, van Langen I, Tavazzi L; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2010 Nov;31(22):2715-26. doi: 10.1093/eurheartj/ehq271. Epub 2010 Sep 7. PMID: 20823110. []
    36. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35. doi: 10.1056/NEJM198706043162301. PMID: 2883575. []
    37. SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB Jr, Cohn JN. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):685-91. doi: 10.1056/NEJM199209033271003. Erratum in: N Engl J Med 1992 Dec 10;327(24):1768. PMID: 1463530. []
    38. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Rydén L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation. 1999 Dec 7;100(23):2312-8. doi: 10.1161/01.cir.100.23.2312. PMID: 10587334. []
    39. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA. 1995 May 10;273(18):1450-6. Erratum in: JAMA 1995 Aug 9;274(6):462. PMID: 7654275. [] []
    40. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):9-13. PMID: 10023943 []
    41. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7. PMID: 10376614. []
    42. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Böhm M, Anker SD, Thompson SG, Poole-Wilson PA; SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-25. doi: 10.1093/eurheartj/ehi115. Epub 2005 Jan 9. PMID: 15642700. []
    43. Fowler MB. Effects of beta blockers on symptoms and functional capacity in heart failure. Am J Cardiol. 1997 Dec 4;80(11A):55L-58L. doi: 10.1016/s0002-9149(97)00849-7. PMID: 9412543. []
    44. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001. PMID: 10471456. [] []
    45. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1009492. Epub 2010 Nov 14. PMID: 21073363. []
    46. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    47. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077. Epub 2014 Aug 30. PMID: 25176015. []
    48. Balmforth C, Simpson J, Shen L, Jhund PS, Lefkowitz M, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi V, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Packer M, McMurray JJV. Outcomes and Effect of Treatment According to Etiology in HFrEF: An Analysis of PARADIGM-HF. JACC Heart Fail. 2019 Jun;7(6):457-465. doi: 10.1016/j.jchf.2019.02.015. Epub 2019 May 8. PMID: 31078482. []
    49. Avsnitt 5.3.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    50. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1169-1186. doi: 10.1002/ejhf.1531. Epub 2019 Aug 30. PMID: 31129923. [] []
    51. Avsnitt 5.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    52. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):772-6. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14284-5. PMID: 13678870. []
    53. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819, page 2153 []
    54. ESC guideline heart failure 2016 nämnar en Cochrane review som möjligen visade minskat mortalitet, denna har dock dragits tillbaka: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003838.pub4 []
    55. Vamos M, Erath JW, Hohnloser SH. Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur Heart J. 2015 Jul 21;36(28):1831-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehv143. Epub 2015 May 4. PMID: 25939649. []
    56. Ouyang AJ, Lv YN, Zhong HL, Wen JH, Wei XH, Peng HW, Zhou J, Liu LL. Meta-analysis of digoxin use and risk of mortality in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2015 Apr 1;115(7):901-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.01.013. Epub 2015 Jan 14. PMID: 25660972. []
    57. Ziff OJ, Lane DA, Samra M, Griffith M, Kirchhof P, Lip GY, Steeds RP, Townend J, Kotecha D. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data. BMJ. 2015 Aug 30;351:h4451. doi: 10.1136/bmj.h4451. Erratum in: BMJ. 2015;351:h4937. PMID: 26321114; PMCID: PMC4553205. []
    58. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    59. Sida 40 in: Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):507. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):546-547. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):541-543. PMID: 32860505. []
    60. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819. page 2153 []
    61. Shen L, Jhund PS, Petrie MC, Claggett BL, Barlera S, Cleland JGF, Dargie HJ, Granger CB, Kjekshus J, Køber L, Latini R, Maggioni AP, Packer M, Pitt B, Solomon SD, Swedberg K, Tavazzi L, Wikstrand J, Zannad F, Zile MR, McMurray JJV. Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure. N Engl J Med. 2017 Jul 6;377(1):41-51. doi: 10.1056/NEJMoa1609758. PMID: 28679089. []
    62. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399. Erratum in: N Engl J Med. 2005 May 19;352(20):2146. PMID: 15659722. [] []
    63. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991 Mar 21;324(12):781-8. doi: 10.1056/NEJM199103213241201. PMID: 1900101. []
    64. Avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    65. avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    66. Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997 Nov 27;337(22):1576-83. doi: 10.1056/NEJM199711273372202. PMID: 9411221. []
    67. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg . Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000 Dec;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476. PMID: 11102258. []
    68. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian implantable defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1297-302. doi: 10.1161/01.cir.101.11.1297. PMID: 10725290. []
    69. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000 Aug 15;102(7):748-54. doi: 10.1161/01.cir.102.7.748. PMID: 10942742. []
    70. Avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    71. avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    72. Se avsnitt 6.1.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    73. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, Elliott PM, Fitzsimons D, Hatala R, Hindricks G, Kirchhof P, Kjeldsen K, Kuck KH, Hernandez-Madrid A, Nikolaou N, Norekvål TM, Spaulding C, Van Veldhuisen DJ; Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Europace. 2015 Nov;17(11):1601-87. doi: 10.1093/europace/euv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26318695. []
    74. Avsnitt 6.2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    75. Avsnitt 7.1: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    76. Avsnitt 7.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    77. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):777-81. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7. PMID: 13678871. []
    78. Lund LH, Claggett B, Liu J, Lam CS, Jhund PS, Rosano GM, Swedberg K, Yusuf S, Granger CB, Pfeffer MA, McMurray JJV, Solomon SD. Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum. Eur J Heart Fail. 2018 Aug;20(8):1230-1239. doi: 10.1002/ejhf.1149. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29431256. []
    79. Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, Desai A, Anand I, Sweitzer NK, O’Meara E, Shah SJ, McKinlay S, Fleg JL, Sopko G, Pitt B, Pfeffer MA; TOPCAT Investigators. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2016 Feb 1;37(5):455-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehv464. Epub 2015 Sep 15. PMID: 26374849; PMCID: PMC4751235. []
    80. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Zile MR, Desai AS, Claggett B, Jhund PS, Boytsov SA, Comin-Colet J, Cleland J, Düngen HD, Goncalvesova E, Katova T, Kerr Saraiva JF, Lelonek M, Merkely B, Senni M, Shah SJ, Zhou J, Rizkala AR, Gong J, Shi VC, Lefkowitz MP; PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1609-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Epub 2019 Sep 1. PMID: 31475794. []
    81. Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [] [] []
    82. Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [] []
    83. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Gray CS, Lye M, O’Mahony D, Polonski L, Taylor J. Perindopril for elderly people with chronic heart failure: the PEP-CHF study. The PEP investigators. Eur J Heart Fail. 1999 Aug;1(3):211-7. doi: 10.1016/s1388-9842(99)00039-2. PMID: 10935667. []
    84. Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, Packer M, Zile M, Swedberg K, Rouleau J, A Pfeffer M, Desai A, Lund LH, Kober L, Anand I, Sweitzer N, Linssen G, Merkely B, Luis Arango J, Vinereanu D, Chen CH, Senni M, Sibulo A, Boytsov S, Shi V, Rizkala A, Lefkowitz M, McMurray JJV. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. 2020 Feb 4;141(5):352-361. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586. Epub 2019 Nov 17. PMID: 31736342. []
    85. Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    86. Avsnitt 12.2 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    87. Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, Morgan HP, Dodd M, Evans R, Canter R, Arnold S, Dixon LJ, Edwards RJ, De Silva K, Spratt JC, Conway D, Cotton J, McEntegart M, Chiribiri A, Saramago P, Gershlick A, Shah AM, Clark AL, Petrie MC; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022 Oct 13;387(15):1351-1360. doi: 10.1056/NEJMoa2206606. Epub 2022 Aug 27. PMID: 36027563. []
    88. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O’Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL; STICH Investigators. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011 Apr 28;364(17):1607-16. doi: 10.1056/NEJMoa1100356. Epub 2011 Apr 4. PMID: 21463150; PMCID: PMC3415273. [] []
    89. Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, Blecker S, Hannan EL. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: Everolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2016 May 31;133(22):2132-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021168. Epub 2016 May 5. PMID: 27151532; PMCID: PMC6330114. []
    90. Nagendran J, Bozso SJ, Norris CM, McAlister FA, Appoo JJ, Moon MC, Freed DH, Nagendran J. Coronary Artery Bypass Surgery Improves Outcomes in Patients With Diabetes and Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 27;71(8):819-827. doi: 10.1016/j.jacc.2017.12.024. PMID: 29471931. []
    91. Park S, Ahn JM, Kim TO, Park H, Kang DY, Lee PH, Jeong YJ, Hyun J, Lee J, Kim JH, Yang Y, Choe K, Park SJ, Park DW; IRIS-MAIN Registry Investigators. Revascularization in Patients With Left Main Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 22;76(12):1395-1406. doi: 10.1016/j.jacc.2020.07.047. PMID: 32943156. []
    92. Gaudino M, Hameed I, Khan FM, Tam DY, Rahouma M, Yongle R, Naik A, Di Franco A, Demetres M, Petrie MC, Jolicoeur EM, Girardi LN, Fremes SE. Treatment strategies in ischaemic left ventricular dysfunction: a network meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2020 Oct 21:ezaa319. doi: 10.1093/ejcts/ezaa319. Epub ahead of print. PMID: 33085752. []
    93. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399. Erratum in: N Engl J Med. 2005 May 19;352(20):2146. PMID: 15659722.99 []
    94. Torp-Pedersen C, Metra M, Spark P, Lukas MA, Moullet C, Scherhag A, Komajda M, Cleland JG, Remme W, Di Lenarda A, Swedberg K, Poole-Wilson PA; COMET Investigators. The safety of amiodarone in patients with heart failure. J Card Fail. 2007 Jun;13(5):340-5. doi: 10.1016/j.cardfail.2007.02.009. PMID: 17602979. []
    95. Avsnitt 12.1.2 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    96. Mondésert B, Khairy P, Schram G, Shohoudi A, Talajic M, Andrade JG, Dubuc M, Guerra PG, Macle L, Roy D, Dyrda K, Thibault B, Barrero M, Diaz A, Kouz S, McNicoll S, Nowakowska D, Rivard L. Impact of revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias, prior myocardial infarction, and preserved left ventricular ejection fraction. Heart Rhythm. 2016 Jun;13(6):1221-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.01.019. Epub 2016 Jan 19. PMID: 26806581. []
    97. Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, Yoav Michowitz, Angelo Auricchio, Israel Moshe Barbash, José A Barrabés, Giuseppe Boriani, Frieder Braunschweig, Michele Brignole, Haran Burri, Andrew J S Coats, Jean-Claude Deharo, Victoria Delgado, Gerhard-Paul Diller, Carsten W Israel, Andre Keren, Reinoud E Knops, Dipak Kotecha, Christophe Leclercq, Béla Merkely, Christoph Starck, Ingela Thylén, José Maria Tolosana, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3427–3520, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364 []
    98. Avsnitt 12.1.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    99. Se avsnitt 6.5 in: Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, Yoav Michowitz, Angelo Auricchio, Israel Moshe Barbash, José A Barrabés, Giuseppe Boriani, Frieder Braunschweig, Michele Brignole, Haran Burri, Andrew J S Coats, Jean-Claude Deharo, Victoria Delgado, Gerhard-Paul Diller, Carsten W Israel, Andre Keren, Reinoud E Knops, Dipak Kotecha, Christophe Leclercq, Béla Merkely, Christoph Starck, Ingela Thylén, José Maria Tolosana, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3427–3520, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364 []
    100. Avsnitt 13 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    101. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, Paulus WJ, Komajda M, Cosentino F, de Boer RA, Farmakis D, Doehner W, Lambrinou E, Lopatin Y, Piepoli MF, Theodorakis MJ, Wiggers H, Lekakis J, Mebazaa A, Mamas MA, Tschöpe C, Hoes AW, Seferović JP, Logue J, McDonagh T, Riley JP, Milinković I, Polovina M, van Veldhuisen DJ, Lainscak M, Maggioni AP, Ruschitzka F, McMurray JJV. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 May;20(5):853-872. doi: 10.1002/ejhf.1170. Epub 2018 Mar 8. PMID: 29520964. [] [] []
    102. Seferović PM, Coats AJS, Ponikowski P, Filippatos G, Huelsmann M, Jhund PS, Polovina MM, Komajda M, Seferović J, Sari I, Cosentino F, Ambrosio G, Metra M, Piepoli M, Chioncel O, Lund LH, Thum T, De Boer RA, Mullens W, Lopatin Y, Volterrani M, Hill L, Bauersachs J, Lyon A, Petrie MC, Anker S, Rosano GMC. European Society of Cardiology/Heart Failure Association position paper on the role and safety of new glucose-lowering drugs in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2020 Feb;22(2):196-213. doi: 10.1002/ejhf.1673. Epub 2019 Dec 9. PMID: 31816162. []
    103. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    104. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Johnson JA, Tjosvold L, Vanderloo SE, McAlister FA. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):395-402. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000162. Epub 2013 Mar 18. PMID: 23508758. []
    105. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, Paulus WJ, Komajda M, Cosentino F, de Boer RA, Farmakis D, Doehner W, Lambrinou E, Lopatin Y, Piepoli MF, Theodorakis MJ, Wiggers H, Lekakis J, Mebazaa A, Mamas MA, Tschöpe C, Hoes AW, Seferović JP, Logue J, McDonagh T, Riley JP, Milinković I, Polovina M, van Veldhuisen DJ, Lainscak M, Maggioni AP, Ruschitzka F, McMurray JJV. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 May;20(5):853-872. doi: 10.1002/ejhf.1170. Epub 2018 Mar 8. PMID: 29520964. []
    106. Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet. 2007 Sep 29;370(9593):1129-36. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61514-1. PMID: 17905165. []
    107. Seferović PM, Coats AJS, Ponikowski P, Filippatos G, Huelsmann M, Jhund PS, Polovina MM, Komajda M, Seferović J, Sari I, Cosentino F, Ambrosio G, Metra M, Piepoli M, Chioncel O, Lund LH, Thum T, De Boer RA, Mullens W, Lopatin Y, Volterrani M, Hill L, Bauersachs J, Lyon A, Petrie MC, Anker S, Rosano GMC. European Society of Cardiology/Heart Failure Association position paper on the role and safety of new glucose-lowering drugs in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2020 Feb;22(2):196-213. doi: 10.1002/ejhf.1673. Epub 2019 Dec 9. PMID: 31816162. []
    108. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4317. PMID: 31497854. []
    109. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    110. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516. []
    111. Avsnitt 12.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    112. Avsnitt 12.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. []
    113. Abdul-Rahim AH, Perez AC, Fulton RL, Jhund PS, Latini R, Tognoni G, Wikstrand J, Kjekshus J, Lip GY, Maggioni AP, Tavazzi L, Lees KR, McMurray JJ; Investigators of the Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure (CORONA); GISSI-Heart Failure (GISSI-HF) Committees and Investigators. Risk of Stroke in Chronic Heart Failure Patients Without Atrial Fibrillation: Analysis of the Controlled Rosuvastatin in Multinational Trial Heart Failure (CORONA) and the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca-Heart Failure (GISSI-HF) Trials. Circulation. 2015 Apr 28;131(17):1486-94; discussion 1494. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013760. Epub 2015 Mar 25. PMID: 25810334. []
    114. Avsnitt 12.5 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992. [] []
    115. Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, Teerlink JR, Ammon SE, Graham S, Sacco RL, Mann DL, Mohr JP, Massie BM, Labovitz AJ, Anker SD, Lok DJ, Ponikowski P, Estol CJ, Lip GY, Di Tullio MR, Sanford AR, Mejia V, Gabriel AP, del Valle ML, Buchsbaum R; WARCEF Investigators. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med. 2012 May 17;366(20):1859-69. doi: 10.1056/NEJMoa1202299. Epub 2012 May 2. PMID: 22551105; PMCID: PMC3723382. []
    116. Zannad F, Anker SD, Byra WM, Cleland JGF, Fu M, Gheorghiade M, Lam CSP, Mehra MR, Neaton JD, Nessel CC, Spiro TE, van Veldhuisen DJ, Greenberg B; COMMANDER HF Investigators. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1332-1342. doi: 10.1056/NEJMoa1808848. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30146935.> []
    117. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30;: PMID: 27206819 avsnitt 11.12 []
    118. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, McDonagh T, Parkhomenko A, Tavazzi L, Levesque V, Mori C, Roubert B, Filippatos G, Ruschitzka F, Anker SD; CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency†. Eur Heart J. 2015 Mar 14;36(11):657-68. doi: 10.1093/eurheartj/ehu385. Epub 2014 Aug 31. PMID: 25176939; PMCID: PMC4359359. []
    119. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, Fabien V, Filippatos G, Göhring UM, Keren A, Khintibidze I, Kragten H, Martinez FA, Metra M, Milicic D, Nicolau JC, Ohlsson M, Parkhomenko A, Pascual-Figal DA, Ruschitzka F, Sim D, Skouri H, van der Meer P, Lewis BS, Comin-Colet J, von Haehling S, Cohen-Solal A, Danchin N, Doehner W, Dargie HJ, Motro M, Butler J, Friede T, Jensen KH, Pocock S, Jankowska EA; AFFIRM-AHF investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet. 2020 Dec 12;396(10266):1895-1904. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32339-4. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33197395. []
    120. Brenner S, Güder G, Berliner D, Deubner N, Fröhlich K, Ertl G, Jany B, Angermann CE, Störk S. Airway obstruction in systolic heart failure–COPD or congestion? Int J Cardiol. 2013 Oct 3;168(3):1910-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.083. Epub 2013 Jan 29. PMID: 23369673. []
    121. Güder G, Brenner S, Störk S, Hoes A, Rutten FH. Chronic obstructive pulmonary disease in heart failure: accurate diagnosis and treatment. Eur J Heart Fail. 2014 Dec;16(12):1273-82. doi: 10.1002/ejhf.183. Epub 2014 Oct 27. PMID: 25345927. []