Kronisk Hjärtsvikt- Definitioner, utredning och behandling

Patienter med HFpEF är äldre, oftare kvinnor och har oftare hypertoni samt förmaksflimmer, jämfört med HFrEF-patienter. ^[13]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Hjärtsvikt är mer sannolikt om det finns en av följande i anamnesen: Tidigare hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom, arteriell hypertoni, alkoholmissbruk, kronisk njursvikt, kardiotoxisk cellgiftsbehandling, famijelanamnes av kardiomyopati eller plötslig hjärtdöd. ^[19]avsnitt 4.1 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Grundläggande diagnostik

Anamnes/status, natriuretisk peptid (NP), EKG och UCG är dem grundläggande diagnostiska metoderna vid misstanke om hjärtsvikt.

Ett helt normalt EKG gör hjärtsvikt osannolikt. Ett patologisk EKG ökar sannolikheten för hjärtsvikt, har låg specifitet för diagnosen hjärtsvikt men kan ibland vara vägledande i att hitta orsaken (till exempel EKG med tecken på genomgången myokardinfarkt eller takyarytmi) ^[20]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading^[21]Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56. doi: … Continue reading

Natriuretiska peptider (NP) används som första test vid misstanke om hjärtsvikt: Om NP är lågt behöver patienten inte utredas vidare med UCG (detta gäller framförallt icke-akuta patienter. Vid misstanke om akut hjärtsvikt kan ett UCG ändå vara lämpligt).

UCG är den mest använda metoden för att bekräfta eller utesluta diagnosen hjärtsvikt och används om anamnes/status, EKG och NP sammantaget inger misstanke om hjärtsvikt (se flödesschemat nedan och avsnitt om UCG nedan). ^[22]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading ^[23]Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbély A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, … Continue reading ^[24]Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assessment of the American Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography guidelines for diastolic function in patients … Continue reading ^[25]Gimelli A, Lancellotti P, Badano LP, Lombardi M, Gerber B, Plein S, Neglia D, Edvardsen T, Kitsiou A, Scholte AJ, Schröder S, Cosyns B, Gargiulo P, Zamorano JL, Perrone-Filardi P. Non-invasive … Continue reading

Natriuretiska Peptider (NP)

Idag används två natriuretiska peptider (NP) för diagnostik av hjärtsvikt: B-type natriuretic peptide (BNP) och N-terminal pro-BNP (NT-proBNP).

BNP isolerades 1988 först i grishjärna och kallades därför för brain-natriuretisk peptid. ^[26]Sudoh T, Minamino N, Kangawa K, Matsuo H. Brain natriuretic peptide-32: N-terminal six amino acid extended form of brain natriuretic peptide identified in porcine brain. Biochem Biophys Res Commun. … Continue reading Senare upptäcktes att BNP syntetiseras i fösta hand i kardiella myocyter varför man nu använder begreppet “B-type NP” – för att ta bort ordet “brain”. ^[27]Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald … Continue reading NP-nivåer kan användas som markör för hjärtsvikt eftersom NP-syntesen i ventrikulära myocyter ökar vid stigande volym- eller tryckbelastning i kammaren. ^[28]Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Hisanaga T, Kinoshita M. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left … Continue reading

Är NP-plasmakoncentrationen låg (under cut-off värdet nedan) har patienten med hög sannolikhet inte hjärtsvikt (negativt prediktivt värde 0,94-0,98.) ^[29]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading NP över cut-off värdet är dock inte tvärtom ett bevis för hjärtsvikt (positivt prediktivt värde endast 0,44-0.57 för icke akuta patienter, 0,66-0,67 för akuta). Användning av cut-off värdet för NP rekommenderas därför för att utesluta hjärtsvikt, inte för att diagnostisera. ^[30]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading Sannolikheten för hjärtsvikt är högre vid högre värden, t.ex. NT-proBNP >1000. NP-koncentrationen korrelerar med patientens prognos ^[31]Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Robb SD, McDonagh TA. N-terminal pro-brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure. Eur Heart J. 2003 … Continue reading och används som kvantitativ markör för att följa patientens behandling ^[32]Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald … Continue reading

Övre normalvärde för BPN och NT-pro-BPN: ^[33]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

Orsaker till ökade NP-nivåer: ^[34]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

NP-nivåer i plasma stiger, förutom vid hjärtsvikt, i samband med förmaksflimmer, stigande ålder, njursvikt, och andra faktorer:

Notera att NP även är ett mål för behandling, se avsnitt om Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) nedan.

En bra översikt över natriuretiska-peptid-systemet hittar du i Nature 2020. ^[35]Goetze JP, Bruneau BG, Ramos HR, Ogawa T, de Bold MK, de Bold AJ. Cardiac natriuretic peptides. Nat Rev Cardiol. 2020 Nov;17(11):698-717. doi: 10.1038/s41569-020-0381-0. Epub 2020 May 22. PMID: … Continue reading

Orsaker

Det finns olika klassifikationssystem för orsaker till hjärtsvikt, nedan visas den som ESC använder.

En patient kan ha flera möjliga osaker och ofta är det inte möjligt att säkert bestämma den bakomliggande orsaken. Den vanligaste orsaken till hjärtsvikt är myokardiell dysfunktion (systolisk, diastolisk eller både och). ^[36]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading. Tabellen nedan visar olika orsaker till hjärtsvikt, vanliga kliniska manifestationer och föreslagna specifika undersökningar.

ESC-algoritm för att diagnostisera hjärtsvikt (icke akuta patienter)

ESC föreslår följande algoritm hos patienter med misstänkt kronisk hjärtsvikt: Om anamnestiska riskfaktorer, symptom eller kliniska tecken för hjärtsvikt föreligger och EKG inte är helt normalt ska man ta ett BNP/NT-proBNP. Är NP över normalvärdet går man vidare med UCG:

Kardiell imaging

Ett UCG ska alltid genomföras på patienter med misstänkt (se ovan) hjärtsvikt för att diagnostisera HFpEF, HFmrEF eller HFrEF (ESC IC).

Kardiell imaging med UCG (och ibland andra imagingmetoder som tillägg, se nedan) är indicerat vid den initiala utredningen och igen vid klinisk försämring, efter upptitrering av sviktläkemedel för reevaluering inför beslutet om ICD/CRT-implantation och hos patienter som behandlas med potentiellt kardiotoxiska läkemedel (t.ex. cytostatika) (ESC IC).

UCG

UCG är standardmetoden för att bedömning av systolisk och diastolisk myokardfunktion och därför den idag mest använda metoden för att bekräfta eller utesluta diagnosen hjärtsvikt.

UCG: Systolisk vänsterkammarfunktion

Systolisk vänsterkammarfunktion LVEF ska i första hand mätas med biplan Simpson metod: Vänsterskammarens änd-diastoliska (LVEDV) och ändsystoliska volym (LVESV) bestäms i apikala 4-kammar och 2-kammar vyn. Vid dålig bildkvalité där endokardiet inte kan avgränsas ska kontrast användas. ^[37]Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang … Continue reading

UCG: Diastolisk västerkammarfunktion

Diastolisk vänsterkammardysfunktion kan vara den enda underliggande patologin vid hjärtsvikt med bevarad vänsterkammar-ejektionsfraktion (HFpEF). Mätning av diastolisk funktion är därför viktig, men mer komplex än mätning av systolisk funktion. ESC sammanfattar viktiga parametrar:

UCG: Högerkammarfunktion och pulmonalartär-tryck

Parametrar som mäter systolisk högerkammarfunktion: ^[39]Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report … Continue reading^[40]Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang … Continue reading ^[41]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

• Longitudinell rörlighet i annulus trikuspidalis (TAPSE), TAPSE < 17 mm tyder på systolisk högerkammardysfunktion
• Systolisk hastighet (s´) vid vävnadsdoppler i laterala annulus trikuspidalis, s´hastighet <9,5 cm/sek tyder på systolisk högerkammardysfunktion

Systoliskt pulmonalartär-tryck mäts med hjälp av doppler på maximala trikuspidalisinsufficiensen plus skattat tryck i höger förmak (RA tryck skattas genom bedömning av vena cava inferiors vidd och dess andningsvariation) ^[42]Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, Simonneau G, Peacock A, Vonk Noordegraaf A, Beghetti M, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Hansmann G, Klepetko W, Lancellotti P, Matucci M, … Continue reading

MR hjärta

MR hjärta anses idag som golden standard för bedömning av hjärtats volym och massa samt högerkammarens/vänsterkammarens ejektionsfraktion. Se ACC konsensusdokumentet och European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI) consensus 2017 för en bra genomgång. ^[43]Kilner PJ, Geva T, Kaemmerer H, Trindade PT, Schwitter J, Webb GD. Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults with congenital heart disease from the respective working groups of … Continue reading^[44]Gonzalez JA, Kramer CM. Role of Imaging Techniques for Diagnosis, Prognosis and Management of Heart Failure Patients: Cardiac Magnetic Resonance. Curr Heart Fail Rep. 2015 Aug;12(4):276-83. doi: … Continue reading ^[45]American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch-Herold M, Kramer CM, Manning WJ, … Continue reading ^[46]Messroghli DR, Moon JC, Ferreira VM, Grosse-Wortmann L, He T, Kellman P, Mascherbauer J, Nezafat R, Salerno M, Schelbert EB, Taylor AJ, Thompson R, Ugander M, van Heeswijk RB, Friedrich MG. Clinical … Continue reading

MR kan skilja mellan ischemiska och icke-ischemiska orsaker till hjärtsvikt, kan visualisera myokardfibros och myokardförändringar vid myokardit, amyloidos, sarkoidos, Chagas sjukdom, Fabrys sjukdom, non-compaction kardiomyopati och hemokromatos (ESC klass IC rekommendation för MR vid misstanke om en av dessa diagnoser) och är därför en viktig metod för att diagnostisera orsaken till oklar hjärtsvikt^[47]Yoshida A, Ishibashi-Ueda H, Yamada N, Kanzaki H, Hasegawa T, Takahama H, Amaki M, Asakura M, Kitakaze M. Direct comparison of the diagnostic capability of cardiac magnetic resonance and … Continue reading ^[48]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading^[49]American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch-Herold M, Kramer CM, Manning WJ, … Continue reading. ^[50]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Hos patienter med DCM kan MR-hjärta med late gadolinium enhancement (LGE) användas för att skilja mellan ischemiska och icke-ischemiska skador (ESC IIaC, “should be considered”).

MR kan även användas för bedömning av myokardiets viabilitet hos kranskärlssjuka patienter med hjärtsvikt där revaskularisering diskuteras. Om viabiltetsutredning innebär klinisk nytta är dock kontroversiellt, det finns ingen tydlig evidens för att viabilitetsbedömning (med MR eller andra metoder) kan selektera patienter som skulle profitera av revaskularisering. ^[51]https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/08/14/07/44/non-invasive-assessment-of-myocardial-viability I en substudie till STICH-studien som publicerades 2019 I NEJM, var myokardiets viabilitet associerad med förbättrad överlevnad men kunde inte prediktera en fördel (jämfört med patienter med mindre viabilitet) av revaskularisering ^[52]Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, Holly TA, Berman DS, Oh JK, Pohost GM, Sopko G, Chrzanowski L, Mark DB, Kukulski T, Favaloro LE, Maurer G, Farsky PS, Tan RS, Asch FM, Velazquez EJ, Rouleau JL, Lee … Continue reading.

Myokardskintigrafi/SPECT

Myokardskintigrafi används för bedömning av myokardiell ischemi och viabilitet ^[53]Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery disease and determining prognosis by noninvasive assessment of myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl Res. … Continue reading (se kommentar om viabilitetsbedömning i MR-avsnittet ovan). Skintigrafi är även en bra metod för diagnos av myokardiell transthyretin-amyloidos.^[54]González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, de Haro-Del Moral FJ, Cobo-Marcos M, Robles C, Bornstein B, Salas C, Lara-Pezzi E, Alonso-Pulpon L, Garcia-Pavia P. Wild-type transthyretin … Continue reading

ESC guideline hjärtsvikt 2021 ger en ESC IIbB (may be considered) rekommendation för myokardskintigrafi/SPECT för bedömning av ischemi och/eller viabilitet hos hjärtsviktspatienter med kranskärlssjukdom som bedöms vara lämpliga för revaskularisering, och ESC IIbC för att upptäcka reversibel ischemi och orskak till dyspné ^[55]avsnitt 4.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Koronarangiografi

ESC guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar (ESC IB) koronaragiografi på hjärtsviktspatienter (som bedöms vara lämpliga för revaskularisering) som har angina trots antiischemisk behandling, på patienter med hjärtsvikt och symptomatisk VT eller överlevt hjärtstopp, och ger en IIbB rekommendation (“may be considered”) för koronarangiografi hos hjärtsviktpatienter med intermediär eller hög förtest-sannolikhet för kranskärlssjukdom och vid ischemi på ett icke invasivt test (patienter med låg sannolighet ska göra CTCA). ^[56]avsnitt 4.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

ESC guideline chronic coronary syndrome 2019 rekommenderar koronarangiografi (invasiv eller DT-angio) för alla patienter med nydebuterad hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion där CCS är en misstänkt orsak, men specificerar dock inte när CCS ska misstänkas vara orsak. Se stycket om hjärtsvikt på CCS-sidan.

CCTA (CT kranskärl)

ESC guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar (ESC IIaC) CT kranskärl på hjärtsviktspatienter med låg-intermediär förtest-sannolikhet för kranskärlssjukdom och för patienter med otydliga resultat av noninvasiv stresstest. ^[57]avsnitt 4.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Andra diagnostiska tester

Blodprover

Följande blodprover rekommenderades (ESC klass IC, utom NP som är IB). Målet är att upptäcka komorbiditet, behandlingsbara orsaker till hjärtsvikt och värdera patientens lämplighet för hjärtsviktsbehandlingar.

• Hb, Leukocyter
• Elstatus (Na, K, Krea, Urea)
• Leverfunktionstest (ASAT, ALAT, aP, gGT, bilirubin)
• Glukos, HbA1C
• Lipidstatus
• TSH
• Ferritin, transferrinmättnad
• BNP eller NT-proBNP

Lungröntgen

Lungröntgen tillför inte mycket vid utredning av misstänkt kronisk hjärtsvikt, vid akut hjärtsvikt kan lungröntgen visa pulmonell stas och ödem.

Lungröntgen rekommenderas (ESC IC) dock för utredning av differentialdiagnosen lungsjukdom hos hjärtsviktspatienter med dyspné (för utreding av differentialdiagnos astma/KOL krävs ett lungfunktionstest ^[58]Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG, McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail. 2009 … Continue reading ). ^[59]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading.

Högerkateterisering

Kateterisering av höger hjärtat är obligatorisk hos patienter med svår hjärtsvikt som utvärderas för eventuell hjärttransplantation eller mekanisk assist (ESC IC).

Högerkateterisering “should be considered” (ESC IIaC) när konstriktiv perikardit eller restriktiv kardiomyopati eller medfödd hjärtfel misstänks vara orsak till hjärtsvikt, om UCG visar misstänkt pulmonell arteriell hypertension, för att bekräfta pulmonella arteriella hypertensionen och undersöka dess reversibilitet inför eventuell hjärtklaffskirurgi.

Högerkateterisering “may be considered” (ESC IIbC) i utvalda fall av HFpEF för att bekräfta diagnosen.

Myokard-biopsi:

Myokardbiopsi “should be considered” (ESC IIaC) enligt ESC hos patienter med snabbt progredierande hjärtsvikt där en specifik diagnos är tänkbar som endast kan diagnostiseras med biopsi och där behandling är tillgänglig. En typisk indikation är misstanke om jättecellsmyokardit.^[60]Kalra A, Kneeland R, Samara MA, Cooper LT Jr. The Changing Role for Endomyocardial Biopsy in the Diagnosis of Giant-Cell Myocarditis. Cardiol Ther. 2014 Dec;3(1-2):53-9. doi: … Continue reading. För jättecellsmyocardit se även NEJM 1997 ^[61]Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R. Idiopathic giant-cell myocarditis–natural history and treatment. Multicenter Giant Cell Myocarditis Study Group Investigators. N Engl J Med. 1997 Jun … Continue reading

Se ESC/AHA scientific statement endomyocardial biopsy 2007 ^[62]Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R; American Heart Association; American College of Cardiology; European Society … Continue reading

Genetiska tester

I normalfallet behövs det ingen genetisk testning för att bekräfta diagnosen hos patienter där den kliniska diagnosen hjärtsvikt har ställts. Genetisk rådgivning rekommenderas dock för patienter med HCM, DCM och ARVC. För patienter med non-compaction eller restriktiv kardiomyopati ska genetisk rådgivning övervägas ^[63]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

Se Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases ^[64]Charron P, Arad M, Arbustini E, Basso C, Bilinska Z, Elliott P, Helio T, Keren A, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Perrot A, Rapezzi C, Ristic A, Seggewiss H, van Langen I, Tavazzi L; European … Continue reading

Andra tester

Om en specifik orsak till hjärtsvikt misstänkts (se tabell med orsaker ovan) kan specifika tester för den misstänkta orsaken vara indicerade (t.ex. vid misstanke om toxisk, inflammatorisk eller infiltrativ orsak).

Behandling vid HFreducedEF

ESC flowchart

ESC guideline hjärtsvikt 2021 sammanfattar behandling för hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammar-EF (HFrEF) i två flowchart: Första flowchart visar behandlingar med Klass I rekommendation (“ska göras”), andra bilden visar klass-II rekommendationer (“borde/kan övervägas”):

Klass I rekommendationer (läkemedel och device, som minskar mortalitet):

Klass I och IIa rekommendationer:

Läkemedelsbehandling vid HFrEF

Överblick

Läkemedel är den grundläggande behandlingen för HFrEF och ska alltid sättas in innan andra behandlingar diskuteras.

Den basala läkemedelsbehandling för patienter med HFrEF interagerar med kroppens Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS) och sympatikussystemet, som ny rekommendation 2021 även sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) systemet: RAAS-blockerande läkemedel (ACE-hämmare eller ARNI, angiotensin-antagonist och aldosteronantagonist, MRA), betablockerare och sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)-hämmare.^[65]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Denna läkemedelstetraden

1. ACE-hämmare/ARNI +
2. betablockerare +
3. MRA +
4. SGLT2-hämmare

rekommenderas för alla patienter utan kontraindikationer och ska doseras upp till dosen använd i studier (alternativ högsta tolererade dosen). ESC guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar fortfarande ARNI (Entresto®) som ersättning för ACE-hämmare till fortsatt symptomatiska patienter, ARNI kan dock även insättas i första hand istället för ACE-hämmare (ESC IIb, “may be considered”). Angiotensinantagonister används för patienter som inte tål ACE-hämmare eller ARNI. ^[66]avsnitt 5.2.2 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Läkemedelsbehandling för HFrEF har tre principiella mål: ^[67]se avsnitt 5.2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

1. Minskning av mortalitet
2. Minsking av sjukhusinläggningar för hjärtsvikt
3. Förbättring av patientens allmäntillstånd, funktionskapacitet, livskvalité.

Tabell: Dosering hjärtsviktsmediciner

ACE-hämmare

Flera studier har visat att ACE-hämmare minskar mortalitet, sjuklighet ^[68]CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. … Continue reading ^[69]SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB Jr, Cohn JN. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular … Continue reading ^[70]Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Rydén L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme … Continue reading ^[71]Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. … Continue reading och symptom ^[72]Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. … Continue reading hos patienter med HFrEF och ACE-hämmare är därför indicerad hos alla patienter med HFrEF om inte kontraindikation föreligger eller patienten inte tolererar läkemedlet (ESC IA).^[73]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading ACE-hämmare är även rekommenderat för patienter med asymptomatisk nedsatt LVEF. ^[74]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading Det är viktigt att läkemedlet titreras upp till måldosen som testades i studien. ACE-hämmare används här i tillägg till betablockerare.

Dosering, upptitrering, viktiga kontroller och problemhantering – se sidan läkemedel/ACE-hämmare.

Betablockerare

Flera studier har visat att betablockerare minskar mortalitet, sjuklighet^[75]Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival … Continue reading ^[76]The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):9-13. PMID: 10023943 ^[77]Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7. PMID: 10376614. ^[78]Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Böhm M, Anker SD, … Continue reading och symptom ^[79]Fowler MB. Effects of beta blockers on symptoms and functional capacity in heart failure. Am J Cardiol. 1997 Dec 4;80(11A):55L-58L. doi: 10.1016/s0002-9149(97)00849-7. PMID: 9412543. hos patienter med HFrEF (som redan behandlas med en ACE-hämmare) och betablockerare är därför indicerad hos alla patienter med HFrEF om inte kontraindikation föreligger eller patienten inte tolererar läkemedlet (ESC IA). Betablockerare är även indicerade hos patienter med symptomatisk LVEF<40 % efter hjärtinfarkt. Behandling med betablockerare och ACE-hämmare kan initieras samtidigt (det finns ingen evidens som talar för att börja med betablockerare innan ACE-hämmare eller tvärtom).

Betablockerare initieras på stabila hjärtsviktspatienter och i låg dos. Som grundregel ska patienter som presenterar med akut hjärtsvikt först stabiliseras innan man sätter in betablockerare. För tidigt insättande på akut dekompenserade patienter eller insättande av för höga doser på patienter med kraftigt sänkt LVEF kan ge allvarliga konsekvenser, till exempel kardiogen chock.

Dosering, upptitrering och problemhantering se sidan läkemedel/betablockerare.

Aldosteron-antagonister (MRA)

Två RCT har visat att aldosteronantagonister minskar mortalitet och sjukhusinläggningar hos patienter med HFrEF (RALES studien 1999, EMPHASIS-HF 2011). I båda studier var inklusionskriteriet att patienter redan behandlades med en ACE-hämmare, EMPHASIS-HF förutsatte även behandling med betablockerare ^[80]Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone … Continue reading ^[81]Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N … Continue reading. Även symptom minskas. ^[82]Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone … Continue reading

Aldosteronantagonister (Spironolakton eller Epleronon) rekommenderas numera till alla patienter med HFrEF (ESC IA). ^[83]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading(Den tidigare (ESC-rekommendationen 2016 ^[84]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading att endast behandla patienter som är fortsatt symptomatiska trots behandling med ACE-hämmare och betablockerare har ändrats 2021).

Dosering, upptitrering, viktiga kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/aldosteronantagonister.

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI): Entresto^®

Sakubitril–valsartan (Entresto®) är en ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor), ett kombinationsläkemedel som består av valsartan (en angiotension-II receptor blockerare) och sakubitril (en neprilysin inhibitor). Läs mer på sidan läkemedel/Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI).

I PARADIGM-HF studien har sakubitril–valsartan, jämfört med standardbehandling Enalapril, hos HFrEF-patienter minskat kardiovaskulär mortalitet med 20 %, all-cause mortalitet med 16 % och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt med 21 % och minskat symptom och förbättrat livskvalité ^[85]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition … Continue reading Effekten fanns oberoende av hjärtsviktens etiologi (ischemisk eller icke-ischemisk). ^[86]Balmforth C, Simpson J, Shen L, Jhund PS, Lefkowitz M, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi V, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Packer M, McMurray JJV. Outcomes and Effect of Treatment According to Etiology … Continue reading

Sakubitril–valsartan rekommenderas (med målet att minska mortalitet och sjukhusinläggningar) som ersättning för en ACE-hämmare hos patienter med HFrEF som är fortsatt symptomatiska (NYHA II-IV) trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och en aldosteron-antagonist. Förutsättningen är, enligt PARADIGM-HF, att patienten har ökade NP-koncentrationer (plasma BNP ≥150 pg/mL eller plasma NT-proBNP ≥600 pg/mL, eller om patienten har varit inlagd för hjärtsvikt någon gång under dem senaste 12 månaderna med plasma BNP ≥100 pg/mL eller plasma NT-proBNP ≥400 pg/mL). (ESC klass IB)

2021 ESC Guidelines heart failure ^[87]Avsnitt 5.3.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading ger (som redan ESC Clinical practice update on heart failure 2019) en klass IIb rekommendation (“may be considered”) för direkt insättning av Sakubitril–valsartan (utan att testa ACE-hämmare först) på patienter med nydebuterad eller dekompenserad kronisk hjärtsvikt ^[88]Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, … Continue reading.

Dosering, kontroller och problemhantering (ett vanligt förekommande problem är hypotoni vid insättning): Se sidan läkemedel/Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI).

SGLT2-hämmare

Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)-hämmare är läkemedel som utvecklades för behandling av diabetes. Läkemedelsgruppen kallas även, efter första substansen, för Glifloziner.

Senaste åren har kunskapen utvecklats enormt och det finns nu studier som visar att behandling med SGLT2-hämmare minskar risken för kardiovaskulär död och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt hos patienter med symptomatisk HFrEF oberoende om patienten har diabetes eller inte.

ESC guideline heart failure 2021 ger en IA indikation för behandling med SGLT2-inhibitor för alla patienter med HFrEF. ^[89]Avsnitt 5.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Läs mer om SGLT2-hämmare inklusiv dosering, kontroller och problemhantering : Se sidan SGLT2-hämmare (glifloziner): Dapagliflozin, Empagliflozin

Andra rekommenderade läkemedel

Angiotension-II receptor blockerare (ARB)

Evidensen för användning av ACE-hämmare vid hjärtsvikt är bättre än evidensen för ARB. En studie har visat (Lancet 2003) att Kandesartan minskar mortalitet hos HFrEF-patienter som inte tidigare tolererat ACE-hämmar-behandling. ^[90]Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart … Continue reading

Behandling med ARB rekommenderas endast hos symptomatiska HFrEF-patienter som inte tolererar behandling med ACE-hämmare eller ARNI, ARB ges i tillägg till behandling med betablockerare OCH aldosteronantagonist (ESC klass IB).

Kombinationen ACEI+ARB+MRA är kontraindicerat (ESC klass IIIC). ^[91]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading^[92]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).

Dosering, upptitrering, viktiga kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/angiotensin-II-receptorblockerare.

Diuretika

Diuretika rekommenderas för att minska symptom (och tecken) på övervätskning (ESC klass IC). Det finns inga RCT ^[93]ESC guideline heart failure 2016 nämnar en Cochrane review som möjligen visade minskat mortalitet, denna har dock dragits tillbaka: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003838.pub4 som studerat eventuella effekter på mortalitet eller morbiditet. Målet är att patienten är normovolem på minsta möjliga diuretikados. Dosen behöver ofta anpassas efter aktuella viktförändringar. Diuretika rekommenderas även för att minska sjukhusinläggningar av polikliniska patienter med vätskeretention (ESC klass IIaB).

Loop-diuretika har kraftigare men kortare diurektisk effekt jämfört med tiazid-diuretika. En kombination av båda ger synergistisk effekt men då även fler biverkningar.

Dosering, kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/diuretika.

If-kanal inhibitor

Ivabradin (Procoralan®) blockerar If-kanalen i sinusknutan och minskar därmed hjärtfrekvensen (vid sinusrytm, inte vid förmaksflimmer) utan att ha några negativt inotropa eller blodtryckssänkande effekter. SHIFT-studien (Lancet 2010) visade en 18 % minskning av kompositändpunkten kardiovaskulär död och inläggning på grund av hjärtsvikt hos patienter som behandlades enligt kriterierna nedan:^[94]Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised … Continue reading

Behandling med Ivabradin ska övervägas (ESC klass IIaB) (med målet att minska mortalitet eller sjukhusinläggningar) hos HFrEF-patienter som uppfyller alla kriterier:

• symptomatisk hjärtsvikt
• LVEF ≤35 %
• sinusrytm med vilofrekvens >70 slag/min
• behandling med måldos/tolererad maxdos betablockerare
• redan insatt på standard hjärtsviktsbehandling: ACE-hämmare/ARB och aldosteronantagonist

Hos patienter som inte tolererar betablockerare rekomenderas behandling med Ivabradin istället (som tillägg till ACE-hämmare/ARB och MRA) (med målet att minska mortalitet och sjukhusinläggningar) (ESC klass IIaC).

Läs mer om Ivabradin på sidan läkemedel/If-kanal inhibitor (Ivabradin)

Digoxin

HFrEF + sinusrytm: Det finns en stor RCT (NEJM 1999) som har testat Digoxin i tillägg till ACE-hämmare på patienter med HFrEF i sinusrytm (patienterna var inte behandlade med betablockerare). Man hittade en effekt på sjukhusinläggnignar, inte på mortalitet.^[95]Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997 Feb 20;336(8):525-33. doi: 10.1056/NEJM199702203360801. PMID: … Continue reading. ESC bedömer att Digoxin “may be considered” (ESC klass IIbB) för HFrEF-patienter som har sinusrytm och är symptomatiska trots behandling med ACE-hämmare/ARB eller ARNI, betablockerare och MRA (med målet att minska sjukhusinläggningar).

HFrEF + förmaksflimmer: Det finns inga randomiserade studier om Digoxin med indikation hjärtsviktsbehandling i HFrEF och förmaksflimmer. Den obersvationella datan är kontroversiell, det finns metaanalyser som tyder på ökad mortalitet ^[96]Vamos M, Erath JW, Hohnloser SH. Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur Heart J. 2015 Jul 21;36(28):1831-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehv143. Epub … Continue reading ^[97]Ouyang AJ, Lv YN, Zhong HL, Wen JH, Wei XH, Peng HW, Zhou J, Liu LL. Meta-analysis of digoxin use and risk of mortality in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2015 Apr 1;115(7):901-6. … Continue reading, en annan metaanalys hittar ingen effekt på mortalitet men en positiv effekt på sjukhusinläggningar ^[98]Ziff OJ, Lane DA, Samra M, Griffith M, Kirchhof P, Lip GY, Steeds RP, Townend J, Kotecha D. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial … Continue reading ). ESC ger därför ingen rekommendation för användning av Digoxin på indikationen hjärtsvikt hos patienter med HFrEF och förmaksflimmer, Digoxin kan dock användas i denna patientgruppen för att behandla snabbt förmaksflimmer. ^[99]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading. Det finns dock i ESC flimmerguidline 2020 en IB indikation för Digoxin för rate-kontroll hos patienter med förmaksflimmer och HFrEF. ^[100]Sida 40 in: Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau … Continue reading

Dosering, kontroller och problemhantering se sidan läkemedel/digoxin.

Kontraindicerade läkemedel vid HFrEF

• Följande läkemedel är kontraindicerade enligt ESC 2016: ^[101]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading
  • Tiazolidinediones (glitazoner) (risk för försämring av hjärtsvikt) (ESC IIIA)
  • NSAID, COX-2 hämmare (risk för försämring av hjärtsvikt) (ESC IIIB)
    • 75mg ASA dagligen dock ok
  • Diltiazem, Verapamil (Non-Dihydropyridin-CCB) (ESC IIIC)
  • Tillägg av en angiotensinantagonist (ARB) till kombinationen ACE-hämmare+Aldosteronantagonist (risk för njursvikt, hyperkalemi) (ESC IIIC)

Deviceterapi vid HFrEF

ICD: primär- och sekundärprevention av plötsligt hjärtdöd (SCD, sudden cardiac death)

Plötsligt död på grund av arytmi är en viktig orsak till mortaliteten hos patienter med HFrEF, särskilt hos patienter med mindre symptom (hos patienter med mer symptom, särskilt i NYHA IV, blir pumpsvikt vanligare dödsorsak). Patientgruppen med största risk är den som redan har haft ett hjärtstopp eller en hemodynamiskt instabil VT (->sekundärprevention), men även HFrEF-patienter som inte har haft VT löper risk för plötslig död i arytmi (->primärprevention).

Den viktigaste åtgärden för att förhindra plötsligt hjärtdöd hos patienter med HFrEF är guidelinebaserad behandling med läkemedel och CRT: Risken för plötsligt död hos HFrEF patienter har minskat med 44 % från 1995 till 2014. ^[102]Shen L, Jhund PS, Petrie MC, Claggett BL, Barlera S, Cleland JGF, Dargie HJ, Granger CB, Kjekshus J, Køber L, Latini R, Maggioni AP, Packer M, Pitt B, Solomon SD, Swedberg K, Tavazzi L, Wikstrand J, … Continue reading

En implantable cardioverter-defibrillator (ICD) är en device som med olika metoder kan behandla livshotande takyarytmier (VT; VF).

Det finns inget antiarytmisk läkemedel som minskar mortalitet hos patienter med HFrEF: Amiodaron kan minska ventrikulära arytmier men har ingen positiv effekt på överlevnad. ^[103]Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; … Continue reading Dronedaron (Multaq^®)^[104]Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gøtzsche O, Lévy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J; Dronedarone Study Group. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J … Continue reading och klass-I antiarytmika (baserat på fynd i CAST studien 1991)såsom Flecainide (Tambocor^®), Disopyamide (Durbis^®) är kontraindicerade vid HFrEF baserat på ökad mortalitet i studier. ^[105]Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or … Continue reading ^[106]Avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

ICD: sekundärprevention:

Hos HFrEF-patienter som har överlevt ett hjärtstopp eller haft en symptomgivande (hemodynamiskt påverkande) ihållande VT är en ICD rekommenderat (för att minska mortalitet), om den förväntade överlevnadstiden är > 1 år med gott funktions-status (ESC klass IA). ^[107]avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

ICD har i flera studier visat en bättre effekt än Amiodaron på patienter efter överlevt hjärtstopp/symptomatisk VT. ^[108]Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal … Continue reading ^[109]Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator … Continue reading ^[110]Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian implantable defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable … Continue reading ^[111]Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study … Continue reading

ICD: primärprevention

ICD minskar risken för plötslig död hos patienter med HFrEF. Amiodaron har ingen effekt på mortaliteten i denna patientgruppen ^[112]Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; … Continue reading och andra antiarytmika är kontraindicerade på hjärtsviktspatienter. Hos patienter med NYAH II förhindrar ICD ca 2 dödsfall per år per 100 implanterade ICD, bland patienter med mer symptom är effekten mindre eftersom att andra dödsorsaker (framförallt pumpsvikt) blir vanligare.

På patienter med högsymptomatisk NYHA IV trots optimal läkemedelsbehandling är därför ICD kontraindicerat (ESC IIIC), om det inte finns indikation för samtidig CRT-implantation eller om patienten är kandidat för hjärttransplantation eller mekanisk assist device. ^[113]Avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

ESC ger en ESC IA indikation för ICD (för att minska mortaliteten) hos patienter med HFrEF av ischemisk orsak (men inte under dem 40 första dagarna efter akut infarkt) med NYHA II-III och LVEF ≤35 % trots optimal läkemedelsbehandling i minst 3 månader, om den förväntade överlevnadstiden är väsentligen > 1 år med gott funktions-status . För patienter med samma kriterier med icke-ischemisk orsak ska implanation av en ICD övervägas (ESC IIaA)^[114]avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

På patienter som uppfyller kriterier enligt ovan ska en ICD inte implanteras inom 40 dagar efter en hjärtinfarkt (ESC klass IIIA).^[115]Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R, Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute … Continue reading^[116]Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hofgärtner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Senges J; … Continue reading

Om en ICD kan minska mortalitet hos patienter med LVEF>35 % är idag okänt. ^[117]avsnitt 6: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Hos patienter med indikation för ICD enligt ovan som har en QRS-bredd ≥130 ms ska implantation av en CRT-D övervägas (se nästa avsnitt).

ICD-bärare som försämras i sin hjärtsvikt till högsymptomatisk NYHA IV med förväntad kort överlevnadstid är det lämpligt att diskutera avstängning av ICD.

När ICD når sitt ” end of life” (batterislut) ska den inte per automatik erättas med en ny ICD utan indikationen ska återigen granskas (har arytmirisken minskat? Har risken för icke-rytmogen död ökat? Har patientens önskemål förändrats?) ^[118]Se avsnitt 6.1.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, … Continue reading

Mer detaljerad information: ESC guidelines on ventricular tachyarrhythmias and sudden cardiac death 2015 ^[119]Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, Elliott PM, Fitzsimons D, Hatala R, Hindricks G, Kirchhof P, Kjeldsen K, Kuck KH, Hernandez-Madrid A, Nikolaou N, Norekvål … Continue reading

CRT

Cardiac resynchronization therapy (CRT) är en speciell typ av pacemakerbehandling som används på patienter med HFrEF och dys-synkron elektrisk aktivering av ventriklarna (eller indikation för brady-pace). I ett friskt hjärta aktiveras höger och vänster kammare nästan samtidigt (smalt QRS-komplex), vid hjärtsvikt kan dock olika delar av kammarsystemet aktiveras med längre intervall (brett QRS-komplex), effekten är att höger och vänster kammare pumpar dys-synkront, det vill säga inte samtidigt, något som gör pumpfunktionen mindre effektiv, det vill säga minskar LVEF. Grundprincipen med CRT är då att man lägger en pacing-elektrod i insidan av högerkammaren och en (via sinus coronarius, dvs en ven som mynnar i höger förmak) på utsidan av vänsterkammaren, så att CRT-pacemakern kan aktivera båda delar samtidigt och på så sätt “re-synkronisera”.

En CRT kan därför endast fungera i ett dyssynkront hjärta, det vill säga när QRS-komplexet är brett. CRT-effekten är bäst om QRS ≥150 ms och om QRS visar vänstergrenblocks-konfiguration. För QRS på 131-149 ms är evidensen sämre. Vid QRS <130 ms har CRT ingen effekt och är kontraindicerat, undantaget patienter med indikation för brady-pace:.

Notera att det idag finns två principiellt olika indikationer för en CRT: Första indikation är att förbättra hjärtsvikt (symptom och överlevnad) i dyssynkron ( QRS ≥ 130 ms) HFrEF, andra indikation är att förhindra försäming av hjärtsvikt hos patienter som behöver en brady-pace pga AV-block, denna patientgrupp har en CRT-indikation oberoende av QRS-tid eller symptom.

Notera att en CRT endast är indicerat vid HFrEF med QRS ≥ 150 ms (ESC klass IA) och skall övervägas vid QRS 130-149 ms (ESC klass IIaB).

En CRT som även har defibrillator-funktion kallas för CRT-D.

Flera randomiserade studier har visat att CRT förbättrar livskvalitet och minskar mortalitet och morbiditet hos utvalda patienter.^[120]Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude Daubert J, Sherfesee L, Wells GA, Tang AS. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac … Continue reading

Det saknas evidens för CRT vid förmaksflimmer, ESC ger ingen formell rekommendation men skriver i texten att implantation av en CRT kan övervägas hos patient som uppfyller alla kriterier nedan, har QRS ≥150 ms och förmaksflimmer. ^[121]Avsnitt 6.2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Rekomendationer för CRT in HFrEF:

Heart failure with mildly reduced EF (HFmrEF)

Hjärtsvikt med LVEF 41-49 % kallas sedan ESC-guideline 2021 för heart failure with mildly reduced ejection fraction istället för tidigare mid-range EF, och man har även minimalt ändrat på gränsvärdet: HFrEF var tidigare definierat som LVEF <40 %, det aktuella cut-off värdet är ≤40 %, HFmrEF är då definierat som hjärtsvikt med LVEF 41-49 % ^[122]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Som vid alla typer av hjärtsvikt behöver även symptom (med eller utan kliniska tecken) (se tabell symptom/tecken ovan) föreligga för att kunna ställa diagnosen HFmrEF. Förhöjd NP (BNP ≥35pg/ml, NT-proBNP ≥125pg/mlm, se avsnitt Natriutretiska Peptider ovan ) eller imaging som visar strukurell hjärtsjukdom annat än sänkt LVEF (t.ex. förstorat vänster förmak, vänsterkammarhypertrofi) stärker diagnosen men är inte obligatoriska diagnoskriterier så länge LVEF är säkert sänkt. ^[123]Avsnitt 7.1: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Se även ovan avsnitt klassifikation efter EF för definitionen och ESC-flowchart diagnos hjärtsvikt. För orsaker se tabell orsaker ovan.

Behandling

Det finns idag ingen behandling som har visats minska mortalitet eller morbiditet hos patienter med HFmrEF, det finns inga RCT som har genomförts specifikt i gruppen HFmrEF. ^[124]Avsnitt 7.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

ESC hänvisar därför till subgruppsanalyser och metaanalyser av placebokontrollerade RCT som även inkluderat HFmrEF gruppen (se ESC-guideline hjärtsvikt 2021, supplementary data, table 11, för översikt över studier) för att kunna ge en klinisk vägledning, se tabell med IIb-rekommendationer nedan:

Placebokontrollerade RCT har inte kunnat visa någon effekt av ACE-hämmare eller ARB ^[125]Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart … Continue reading, enda data som finns för ARB är subgruppsanalyser som visar minskad sjukhusinläggning för ARB-behandlade HFmrEF patienter. ^[126]Lund LH, Claggett B, Liu J, Lam CS, Jhund PS, Rosano GM, Swedberg K, Yusuf S, Granger CB, Pfeffer MA, McMurray JJV, Solomon SD. Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: … Continue reading^[127]Rogers JK, Pocock SJ, McMurray JJ, Granger CB, Michelson EL, Östergren J, Pfeffer MA, Solomon SD, Swedberg K, Yusuf S. Analysing recurrent hospitalizations in heart failure: a review of statistical … Continue reading För betablockerare visar en metaanalys minskad mortalitet i HFmrEF gruppen.^[128]Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Böhm M, Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, … Continue reading En subgruppsanalys beskriver minskat sjukhusinläggning för MRA-behandlade HFmrEF-patienter. ^[129]Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, Desai A, Anand I, Sweitzer NK, O’Meara E, Shah SJ, McKinlay S, Fleg JL, Sopko G, Pitt B, Pfeffer MA; TOPCAT Investigators. Influence of ejection fraction on … Continue reading Även för ARNI finns det viss data som antyder reducerade sjukhusinläggningar hos behandlade HFmrEF patienter.^[130]Se avsnitt 7.3: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading ^[131]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Zile MR, Desai AS, Claggett B, Jhund … Continue reading^[132]Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, Packer M, Zile M, Swedberg K, Rouleau J, A Pfeffer M, Desai A, Lund LH, Kober L, Anand I, Sweitzer N, Linssen G, Merkely B, Luis Arango J, Vinereanu D, Chen … Continue reading

I den kliniska vardagen behandlas många patienter med HFmrEF med läkemedel som testades på HFrEF patienter, något som ESC-riktlinjen förklarar med att en del patienter har en annan indikation för dessa läkemedel (till exempel kranskärlssjukdom, hypertoni), delvis med att läkare extrapolerar evidens från HFrEF studier och delvis med oförmågan att skilja mellan olika behandlingsrekommendationer för olika typer av hjärtsvikt. ^[133]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

Symptomatisk behandling: Diuretika rekommenderas på övervätskade patienter som symptomatisk behandling (ESC klass IB). Det finns ingen evidens för att betablockerare eller MRA har en symptomatisk effekt, för ACE-hämmare och ARB är evidensen tveksam.

ESC ger (utöver symptomatisk diuretikabhandling som är klass I) endast IIb rekommendationer (“may be considered”):

Heart failure with preserved EF (HFpEF)

Hjärtsvikt med LVEF ≥50 % kallas idag för HFpEF (Heart failure with preserved EF) ^[134]Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

HFpEF-patienter är i genomsnitt äldre, oftare kvinnlig och har oftare förmaksflimmer, kronisk njursvkt eller icke-kardiovasklära komorbiditeter än HFmrEF/HFrEF-patienter. ^[135]Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Diagnos HFpEF

Medans andra typer av hjärtsvikt (HFmrEF, HFrEF) diagnosticeras genom att, i tillägg till symptom, påvisa patologisk systolisk vänsterkammarfunktion med LVEF <50 %, kräver diagnosen HFpEF, som har normalt/nära normalt LVEF, andra objektiva patologiska parametrar:

Förutsättningar för diagnos HFpEF: ^[136]Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

1. Symptom (med eller utan kliniska tecken, se tabell symptom/tecken ovan) 
2. Förhöjd natriuretisk peptid: (se avsnitt Natriutretiska Peptider ovan ): BNP>35 pg/ml (sinus)/>105 pg/ml (förmaksflimmer) och/eller NT-proBNP>125 pg/mL (sinusrytm)/>365 pg/ml (förmaksflimmer)
3. Objektiv evidens för strukturell/funktionell patologi: Minst en av kriterierna i tabellen (i tillägg till förhögt NP):

Se även ovan ESC-flowchart diagnos hjärtsvikt. För orsaker se tabell orsaker ovan. För en mer djupgående genomgång av HFpEF se ESC konsensusdokumentet 2019: How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) (2019)^[137]Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, … Continue reading

Utredning HFpEF

ESC heart failure association föreslår i 2019s konsensus paper ^[138]Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, … Continue reading följande utredningsalgoritm (se publikationen för detaljer):

Se även ovan ESC-flowchart diagnos hjärtsvikt.

Behandling HFpEF

Det finns idag ingen behandling som har visats minska mortalitet och morbiditet hos patienter med HFpEF, de stora RCT som har genomförts i HFpEF gruppen har inte nått sina primära ändpunkter. ^[139]Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Gray CS, Lye M, O’Mahony D, Polonski L, Taylor J. Perindopril for elderly people with chronic heart failure: the PEP-CHF study. The PEP … Continue reading^[140]Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR, Anderson S, Donovan M, Iverson E, Staiger C, Ptaszynska A; I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and … Continue reading^[141]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Harty B, Heitner JF, Kenwood CT, Lewis EF, O’Meara E, Probstfield JL, … Continue reading^[142]Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, Zile MR, Young JB, Kitzman DW, Love TE, Aronow WS, Adams KF Jr, Gheorghiade M. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: the ancillary … Continue reading^[143]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Zile MR, Desai AS, Claggett B, Jhund … Continue reading (se ESC-guideline hjärtsvikt 2021, supplementary data, table 12, för översikt över studier)

En subgruppsanalys av PARAGON-HF studien har visat mindre sjukhusinläggningar, en metaanalys ^[144]Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, Packer M, Zile M, Swedberg K, Rouleau J, A Pfeffer M, Desai A, Lund LH, Kober L, Anand I, Sweitzer N, Linssen G, Merkely B, Luis Arango J, Vinereanu D, Chen … Continue reading av av PARAGON-HF mindre sjukhusinläggningar och mindre kardiovaskulär mortalitet hos ARNI (sacubitril/valsartan) behandlade HFpEF patienter respektive hjärtsviktspatienter med “mindre än vanligt” EF, som har lett till godkännande av behandling med ARNI i denna patientgrupppen av US-amerikanska FDA. ^[145]Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Majoriteten av HFpEF patienter har dock en underliggande sjukdom (såsom kranskärlssjukdom, hypertoni) och har därför ofta redan en indikation för ACEi, betablockerare eller MRA. ^[146]Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Det enda läkemedlet som alltså rekommenderas i ESC-guideline hjärtsvikt 2021 är diuretika, i symptomlindrande syfte på övervätskade patienter. (ESC klass IC).

Patienter som tidigare diagnosticeraes med HFrEF och har förbättrad vänsterkammarfunktionen till ≥50 % har fortsatt indikation för läkemedelsbehandling enligt HFrEF riktlinjer. ^[147]Avsnitt 8 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading

Komorbiditet

Kranskärlsjukdom

Läs om utredning vid hjärtsvikt och kroniskt koronart syndrom på sidan kroniskt koronart syndrom (avnitt 2)

Antianginös behandling

ESC-guideline hjärtsvikt 2021 rekommenderar som behandling av angina pectoris hos HFrEF-patienter:

• Steg 1: Betablockerare (ESC IA).
• Steg 2: Lägg till
  • HF>70 i vila: Ivabradin för lämpliga patienter (vilofrekvens i sinusrytm >70 slag/min)(ESC IIa).
    • Ivabradin används istället för betablockerare vid kontraindikation mot betablockerare ^[148]Avsnitt 12.2 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading
    • Steg 3 vid otillräckligt effekt: lägg tilll långverkande nitrat eller Amlodipin/Felodipin (ESC IIb)
  • HF< 70 i vila: långverkande nitrat eller Amlodipin/Felodipin (ESC IIb)

Obervera att Diltiazem/Verapamil (Non-DHP-Kalciumantagonister) är kontraindicerade i HFrEF (ESC III)

Revaskularisering för kranskärlssjukdom vid kronisk hjärtsvikt

Det finns än så länge ingen evidens för PCI som behandling för kronisk hjärtsvikt. ^[149]Petrie MC, Rocchiccioli P. Coronary angiography in heart failure: when and why? Uncertainty reigns. Heart. 2018 Apr;104(7):548-549. doi:10.1136/heartjnl-2017-312200. Epub 2017 Oct 5. PubMed PMID: … Continue readingAlla större studier som har undersökt PCI vs CABG, eller tills 2022 PCI vs konservativ behandling, har inkluderat inga eller mycket få patienter med hjärtsvikt. Till exempel hade endast ca 4 % av patienterna som inkluderades i Syntax studien hjärtsvikt. I 2022 publicerades REVIVED trial, den första studien som randomiserade patienter med LVEF< 35 % till PCI vs OMT. ^[150]Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, Morgan HP, Dodd M, Evans R, Canter R, Arnold S, Dixon LJ, Edwards RJ, De Silva K, Spratt JC, Conway D, Cotton J, McEntegart … Continue reading^[151]Perera D, Clayton T, Petrie MC, Greenwood JP, O’Kane PD, Evans R, Sculpher M, Mcdonagh T, Gershlick A, de Belder M, Redwood S, Carr-White G, Marber M; REVIVED investigators. Percutaneous … Continue reading I 700 randomiserade patienter fanns efter median 41 månader ingen skillnad i död eller sviktrelaterad sjukhusinläggning.

En randomiserad studie har undersökt CABG vs medicinsk behandling: STICH-studien (NEJM 2011) testade CABG vs medicinsk behandling på HFrEF-patienter och kunde i initiala publikationen 2011 inte visa en signifikant skillnad i primära ändpunkten all-cause mortalitet (hazard ratio med CABG, 0.86; 95% CI 0.72 till 1.04; P=0.12), även om CABG ledde till mindre utfall i sekundära ändpunkten kardiovaskulär mortalitet (HR med CABG, 0.81; 95% CI 0.66 till 1.00; P=0.05) och sekundära änpunkten kardiovaskulär mortalitet eller sjukhusinläggningar (HR 0,74) (som exkluderade patienter med huvudstamstenos eller CCS II-IV angina) ^[152]Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O’Connor CM, Panchavinnin P, She L, … Continue reading. I 10-års follow-up (NEJM 2016) fanns dock en signifikant fördel för CABG-opererade patienter i primära ändpunkten all-cause-mortality (59 % har dött jämnfört med 66 % av medicinskt behandlade), (HR 0.84; 95% CI, 0.73 to 0.97; P=0.02) ^[153]Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL, Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. … Continue reading

Icke-randomiserad data beskriver fördel för CABG-opererade patienter, jämnfört med PCI, vid HFrEF och multivessel-disease (ingen skillnad i överlevnad, mindre infarkter dock fler stroke vid CABG) ^[154]Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, Blecker S, Hannan EL. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: Everolimus-Eluting … Continue reading och HFrEF och diabetes (bättre överlevnad och mindre CV events) ^[155]Nagendran J, Bozso SJ, Norris CM, McAlister FA, Appoo JJ, Moon MC, Freed DH, Nagendran J. Coronary Artery Bypass Surgery Improves Outcomes in Patients With Diabetes and Left Ventricular … Continue reading, HFrEF och huvudstamstenos ^[156]Park S, Ahn JM, Kim TO, Park H, Kang DY, Lee PH, Jeong YJ, Hyun J, Lee J, Kim JH, Yang Y, Choe K, Park SJ, Park DW; IRIS-MAIN Registry Investigators. Revascularization in Patients With Left Main … Continue reading^[157]Marui A, Kimura T, Nishiwaki N, Mitsudo K, Komiya T, Hanyu M, Shiomi H, Tanaka S, Sakata R; CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2 Investigators. Comparison of five-year outcomes of coronary artery … Continue reading. En metaanalys beskriver samma föredel för CABG ^[158]Gaudino M, Hameed I, Khan FM, Tam DY, Rahouma M, Yongle R, Naik A, Di Franco A, Demetres M, Petrie MC, Jolicoeur EM, Girardi LN, Fremes SE. Treatment strategies in ischaemic left ventricular … Continue reading

Baserat på det ger ESC guideline hjärtsvikt 2021 en ESC-IIaB indiktion att välja CABG som förstahandsval för revaskularisering hos patienter med HFrEF, särskilt vid diabetes eller multivessel-disease. Notera att denna IIa rekommendation gäller valet mellan CABG och PCI när beslutet för revaskulariseing är fattat. Att överhuvudtaget revaskularisera patienter med HFrEF med syfte att föbättra prognosen har endast en ESC-IIbC indikation (“may be considered”), revaskularisering med målet att minska angina trots redan insatt optimal anginabehandling (!) är ESC-IIaB “should be considered”:

I Sverige pågår just nu den registerrandomiserade studien STICH-SWEDEHEART, som randomiserar patienter med HFrEF och relevant kranskärlsjukdom till CABG eller PCI. Forutsättningen är att toraxkirurg och PCI-opertör anser både alterntiv som lämpliga.

Ventrikulära Takykardier (VT)

Första åtgärden vid ventrikulära takykardier är att normalisera eventuellt avvikande kalium- och magnesiumvärde, kontrollera att patienten inte tar pro-arytmiska läkemedel och, om möjligt, att optimera den medikamentella sviktbehandlingen (betablockerare, RAAS-blockad Sakubitril/valsartan, SGLT2i minskar mortalitet och behandling med betablockerare, MRA och Sakubitril/valsartan minskar risk för plötslig hjärtdöd: (ESC IA). ICD-indikationen bör diskuteras. Amiodaron (i tillägg till betablockerare) kan användas för att supprimera symptomatiska takykardier, men denna symptomatiska amiodaron-behandling har ingen positiv effekt på överlevnaden ^[159]Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; … Continue reading och kan försämra prognosen ^[160]Torp-Pedersen C, Metra M, Spark P, Lukas MA, Moullet C, Scherhag A, Komajda M, Cleland JG, Remme W, Di Lenarda A, Swedberg K, Poole-Wilson PA; COMET Investigators. The safety of amiodarone in … Continue reading. VT-ablation ska diskuteras i utvalda fall (t.ex. för att minska antal shockterapier hos ICD-bärare) ^[161]Avsnitt 12.1.2 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, … Continue reading^[162]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

Myokardischemi kan eventuellt vara en triggerfaktor för VT hos HFrEF-patienter, det finns dock ingen evidens på att revaskularisering minskar VT risken, i STICH-studien fanns det ingen skillnad i all-cause mortality ^[163]Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O’Connor CM, Panchavinnin P, She L, … Continue reading, revaskularisering har inte heller kunnat visats minska VT risken hos postinfarktpatienter med LVEF ≥ 40 % ^[164]Mondésert B, Khairy P, Schram G, Shohoudi A, Talajic M, Andrade JG, Dubuc M, Guerra PG, Macle L, Roy D, Dyrda K, Thibault B, Barrero M, Diaz A, Kouz S, McNicoll S, Nowakowska D, Rivard L. Impact of … Continue reading

Bradykardier

Patienter med hjärtsvikt har samma indikation för pacemaker som patienter utan hjärtsvikt, indikation för pacemaker/CRT kan du läsa i 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. ^[165]Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, Yoav Michowitz, Angelo Auricchio, Israel Moshe Barbash, José A Barrabés, Giuseppe Boriani, Frieder Braunschweig, Michele Brignole, Haran … Continue reading

Hos patienter med hjärtsvikt som visar pauser >3 sekunder är första steg är att överväga minskning av följande hjärtfrekvens-minskande läkemedel: Amiodaron, digoxin, ivabradin, hos patienter med förmaksflimmer även betablockerare (det saknas evidens för en prognostisk effekt av betablockerare hos hjärtsviktspatienter med förmaksflimmer ^[166]Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD; Beta-Blockers in Heart … Continue reading ).

Dosminsking/avslutning av betablockerare hos HFrEF-patienter i sinusrytm ska endast övervägas om pauser är symptomatiska eller återkommande eller längre (ESC ger här ingen exakt definition av “längre”). Alternativ i denna situationen är att antigen minska/ta bort betablockerare eller implantera en (biventriklär) pacemaker. ESC avråder dock (ESC klass IIIC) från att implantera en CRT/pacemaker endast för att kunna bibehålla betablockerare på sviktindikation, eftersom det inte finns data som stöder en sådan strategi.

Hos HFrEF-patienter som har en indikation för kammarpacing (höggradigt AV-block, även långsamt förmaksflimmer) rekommenderas CRT före högerkammarpacing (ESC klass IA). ^[167]Avsnitt 12.1.3 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, … Continue reading ^[168]Se avsnitt 6.5 in: Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, Yoav Michowitz, Angelo Auricchio, Israel Moshe Barbash, José A Barrabés, Giuseppe Boriani, Frieder Braunschweig, … Continue reading Läs mer i avsnitt om CRT ovan.

Diabetes

Diabetes är vanligt förekommande i hjärtsviktspopulationen och associerat med sämre prognos. Hjärtsvikt behandlas likadant hos patienter med eller utan diabetes, men val av diabetesläkemedel behöver anpassas till diagnosen hjärtsvikt ^[169]Avsnitt 13 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, … Continue reading. ^[170]Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, Paulus WJ, Komajda M, Cosentino F, de Boer RA, Farmakis D, Doehner W, Lambrinou E, Lopatin Y, Piepoli MF, Theodorakis MJ, … Continue reading ^[171]Seferović PM, Coats AJS, Ponikowski P, Filippatos G, Huelsmann M, Jhund PS, Polovina MM, Komajda M, Seferović J, Sari I, Cosentino F, Ambrosio G, Metra M, Piepoli M, Chioncel O, Lund LH, Thum T, De … Continue reading^[172]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, … Continue reading

SGLT2-hämmare Empagliflozin (Jardiance^®), Dapagliflozin (Forxiga^®) är indicerade för alla patienter med HFrEF, oberoende av diabetes. SGLT2-hämmare är även tvärtom indicerade hos alla diabetiker, oberoende av HFrEF, om det föreligger hög/mycket hög kardiovaskulär risk (ESC IA). ^[173]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading Se mer detaljerat information (även definition hög/mycket hög risk) om SGLT2-hämmare på sidan läkemedel/SGLT2-hämmare 

Enligt ESC 2021:

• Metformin är säkert att använda på hjärtsviktspatienter och rekommenderas som förstahandsval vid HFrEF (men inte vid njursvikt med GFR < 30 ml/min eller leversvikt). ^[174]Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Johnson JA, Tjosvold L, Vanderloo SE, McAlister FA. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart … Continue reading^[175]Andersson C, Olesen JB, Hansen PR, Weeke P, Norgaard ML, Jørgensen CH, Lange T, Abildstrøm SZ, Schramm TK, Vaag A, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Metformin treatment is associated with a … Continue reading
• Sulfonylurea-preparat (Glimepirid (Amaryl^®), Glipizid (Mindiab^®) är associerat med försämrad hjärtsvikt och bör användas med försiktighet (patienter bör kontrolleras för försämrad hjärtsvikt om sulfonylurea-preparat behöver sättas in).^[176]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, … Continue reading ^[177]Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, Paulus WJ, Komajda M, Cosentino F, de Boer RA, Farmakis D, Doehner W, Lambrinou E, Lopatin Y, Piepoli MF, Theodorakis MJ, … Continue reading^[178]Tzoulaki I, Molokhia M, Curcin V, Little MP, Millett CJ, Ng A, Hughes RI, Khunti K, Wilkins MR, Majeed A, Elliott P. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 … Continue reading^[179]Roumie CL, Min JY, D’Agostino McGowan L, Presley C, Grijalva CG, Hackstadt AJ, Hung AM, Greevy RA, Elasy T, Griffin MR. Comparative Safety of Sulfonylurea and Metformin Monotherapy on the Risk … Continue reading
• Glitazoner/Tiazolidindioner (Pioglitazon, t.ex. Actos®) orskar natrium- och vattenretention och kan försämra hjärtsvikt och leda till mer frekventa sjukhusinläggningar och är därför kontraindicerade för HFrEF-patienter. ^[180]Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical … Continue reading^[181]Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression … Continue reading^[182]Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial. … Continue reading
• Gliptiner/Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) hämmare (Sitagliptin (Januvia^®), Saxagliptin (Onglyza®, kompbinationpräparater Qtern®, Komboglyze®) ): Data visar sammanfattningsvis ingen effekt på mortalitet eller CV-events hos hjärtsviktspatienter, användning för att minska kardiovaskulära events rekommederas därför inte. Saxagliptin (Onglyza®) anses vara kontraindicerad (ökad risk av hjärtsviktassocierad sjukhusinläggning)^[183]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, … Continue reading
• GLP-1 analoger (glukagon-like peptide-1 analoger) (Liraglutid (Victoza®, Saxenda®), Lixisenatid (Lyxumia®, kombinationspreparat Suliqua®): Neutrala eller negativa studieresultat, läkemedlet rekommenderas därför inte till hjärtsviktspatienter.

Se även ställningstagande från Svenska Kardiologföreningen från 2020-04:

“Baserat på de senaste behandlingsriktlinjerna från Europeiska kardiologföreningen (ESC) och Amerikanska och Europeiska Diabetes föreningarna (ADA resp EASD) kring behandling av personer med typ 2 diabetes och ökad kardiovaskulär risk förordar Svensk Föreningen för Diabetologi och Svenska Kardiologföreningen gemensamt:

• att till patienter med typ 2 diabetes och etablerad aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom eller hjärtsvikt bör diabetesläkemedel med påvisad kardiovaskulär skyddseffekt användas i större omfattning än vad som görs idag
• att till personer med typ 2 diabetes och etablerad kardiovaskulär sjukdom bör behandling med SGLT-2 hämmare eller GLP-1RA ordineras oavsett HbA1c nivå
• att till patienter med typ 2 diabetes och hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion bör behandling med SGLT-2 hämmare primärt övervägas, oavsett HbA1c nivå.
• att personer som diagnosticeras med typ 2 diabetes i samband med vård för ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt bör behandling med GLP-1RA eller SGLT-2 inledas tidigt. Den bör ges i kombination med metformin och denna behandling kan inledas stegvis.
• att patienter med typ 2 diabetes i stabil fas av etablerad kardiovaskulär sjukdom bör erbjudas SGLT-2 hämmare eller GLP-1RA med dokumenterad kardiovaskulärt skyddande effekt som tillägg till metformin.“

För mer information läs:

Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology 2018 ^[184]Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, Paulus WJ, Komajda M, Cosentino F, de Boer RA, Farmakis D, Doehner W, Lambrinou E, Lopatin Y, Piepoli MF, Theodorakis MJ, … Continue reading

European Society of Cardiology/Heart Failure Association position paper on the role and safety of new glucose-lowering drugs in patients with heart failure 2020 ^[185]Seferović PM, Coats AJS, Ponikowski P, Filippatos G, Huelsmann M, Jhund PS, Polovina MM, Komajda M, Seferović J, Sari I, Cosentino F, Ambrosio G, Metra M, Piepoli M, Chioncel O, Lund LH, Thum T, De … Continue reading

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD ^[186]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, … Continue reading

Hypertoni

Arteriell hypertoni är en viktig riskfaktor för utveckling av hjärtsvikt, och behandling av hypertoni förhindrar och minskar progress av hjärtsvikt. ^[187]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

Läkemedelsbehandling för HFrEF är samma för patienter med eller utan hypertoni, och för hjärtsviktpatienter gäller samma blodtrycksmål som för andra patienter, se ESC riktlinjer för management of arterial hypertension 2018 ^[188]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading och sidan arteriell hypertoni-behandling.

För blodtrycksbehandling på patienter med HFrEF gäller att i första hand behandla med alla läkemedel som är indicerade vid HFrEF (se avsnitt läkemedelsbeandling vid HFrEF ovan). Eftersom alla dessa läkemedel även har antihypertensiva effekter täcker denna behandlingen i de flesta fall även hypertonibehandlingen. Vid behov av ytterlige hypertonibehandling kan Amlodipin eller Felodipin läggas till. ^[189]Avsnitt 12.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Monoxidin, negativt inotropa CCB (Verapamil, Diltiazem) är kontraindicerade vid HFrEF. Alfa-blockare kan användas för prostata-hyperplasi (men bör sättas ut vid hypotension) ^[190]Avsnitt 12.4 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Stroke

Patienter med hjärtsvikt har en ökad risk för stroke, även i sinusrtym, jämfört med personer utan hjärtsvikt ^[191]Abdul-Rahim AH, Perez AC, Fulton RL, Jhund PS, Latini R, Tognoni G, Wikstrand J, Kjekshus J, Lip GY, Maggioni AP, Tavazzi L, Lees KR, McMurray JJ; Investigators of the Controlled Rosuvastatin … Continue reading^[192]Abdul-Rahim AH, Perez AC, MacIsaac RL, Jhund PS, Claggett BL, Carson PE, Komajda M, McKelvie RS, Zile MR, Swedberg K, Yusuf S, Pfeffer MA, Solomon SD, Lip GYH, Lees KR, McMurray JJV; Candesartan in … Continue reading^[193]Mehra MR, Vaduganathan M, Fu M, Ferreira JP, Anker SD, Cleland JGF, Lam CSP, van Veldhuisen DJ, Byra WM, Spiro TE, Deng H, Zannad F, Greenberg B. A comprehensive analysis of the effects of … Continue reading. Patienter som har både hjärtsvikt och förmaksflimmer har en 5-faldigt ökad strokerisk jämfört med allmänbefolkningen. ^[194]Avsnitt 12.5 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Hjärtsviktspatienter med förmaksflimmer har en CHA₂DS₂-VASc-Score av minst 1 (kvinnor minst 2) och därför en minst ESC IIa indikation för oral antikoagulation (se sida CHA₂DS₂-VASc-Score räknare och sida förmaksflimmer).

För patienter i sinusrytm (utan förmaksflimmer) finns det ingen klar indikation för antikoagulation med syfte att förhindra stroke. En RCT (WARCEF NEJM 2012) har randomiserat HFrEF patienter till waran eller ASA (ingen kontrollgrupp utan antitrombotisk behandling), waran minskade risken för ischemisk stroke men ökade risken för major bleeding, så att det inte fanns en skillnad i primära ändpunkten. ^[195]Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, Teerlink JR, Ammon SE, Graham S, Sacco RL, Mann DL, Mohr JP, Massie BM, Labovitz AJ, Anker SD, Lok DJ, Ponikowski P, Estol CJ, Lip GY, … Continue reading COMMANDER HF studien (NEJM 2018) randomiserade HFrEF patienter med kranskärlssjukdom men utan förmaksflimmer till rivaroxabon 2,5mgx2 vs placebo (plus trombyl), ingen fördel hittades. ^[196]Zannad F, Anker SD, Byra WM, Cleland JGF, Fu M, Gheorghiade M, Lam CSP, Mehra MR, Neaton JD, Nessel CC, Spiro TE, van Veldhuisen DJ, Greenberg B; COMMANDER HF Investigators. Rivaroxaban in Patients … Continue reading

Vid synlig tromb i vänsterkammaren, eller hög risk såsom HFrEF + genomgått systemisk emboli (eller vissa patienter med peripartum kardiomyopat eller LV-non-compaction, se ESC-guideline^[197]Avsnitt 12.5 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading 2021) bör antikoagulation övervägas. ^[198]Avsnitt 12.5 in: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans … Continue reading

Järnbrist, anemi

Järnbrist är vanligt hos hjärtsviktspatienter och kan leda till anemi och/eller skelletmuskelsvaghet, nedsatt prestationsförmåga och påverkan på kognitiva funktioner. En bra översiktsartikel hittar du här.^[199]Jankowska EA, von Haehling S, Anker SD, Macdougall IC, Ponikowski P. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur Heart J. 2013 Mar;34(11):816-29. doi: … Continue reading

Järnbrist definieras här som ferritin < 100 μg/L (eller ferrin 100-299 μg/L och transferrin mättnad <20 %) ^[200]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading.

Flera RCT har undersökt i.v. substitution med Järn(III)karboximaltos (t.ex. Ferinject^®) i olika former till hjärtsviktspatienter med järnbrist (med eller utan anemi): I FAIR-HF så ledde behandling av HFrEF patienter i NYHA II-III till förbättring av symptom, funktionskapacitet och livskvalitet.^[201]Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, Lüscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, … Continue reading Confirm-HF visar liknade fynd. ^[202]Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, McDonagh T, Parkhomenko A, Tavazzi L, Levesque V, Mori C, Roubert B, Filippatos G, Ruschitzka F, Anker SD; CONFIRM-HF … Continue reading AFFIRM-AHF hittade att järnsubstitution till patienter med LVEF <50 % som stabiliserats efter akut hjärtsvikt leder till färre sjukhusinlägningar för akut hjärtsvikt, men påverkar inte mortaliteten. ^[203]Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, Fabien V, Filippatos G, Göhring UM, Keren A, Khintibidze I, Kragten H, Martinez FA, Metra M, Milicic D, Nicolau JC, Ohlsson M, … Continue reading

ESC rekomenderar behandling med i.v. Järn(III)karboximaltos (t.ex. Ferinject^®) till HFrEF-patienter med järnbrist (defintion se ovan) (ESC klass IIaA).

Patienter med järnbrist bör utredas för orsak till järnbristen (t.ex gastrointestinal blödning).

KOL, Astma

Hjärtsvikt och KOL/astma kan ge liknande symptom. Spirometrin kan vara svårare att tolka på patienter med hjärtsvikt, eftersom att pulmonell vaskulär stas sekundärt till hjärtsvikt kan orsaka pulmonell obstruktion som sedan tolkas som KOL, något som gör att KOL sannolikt är överdiagnostiserat bland hjärtsviktspatienter, speciellt vid HFrEF. ^[204]Brenner S, Güder G, Berliner D, Deubner N, Fröhlich K, Ertl G, Jany B, Angermann CE, Störk S. Airway obstruction in systolic heart failure–COPD or congestion? Int J Cardiol. 2013 Oct … Continue reading. ^[205]Güder G, Brenner S, Störk S, Hoes A, Rutten FH. Chronic obstructive pulmonary disease in heart failure: accurate diagnosis and treatment. Eur J Heart Fail. 2014 Dec;16(12):1273-82. doi: … Continue reading Spirometri bör därför genomföras när hjärtsvikstpatienter är stabila och normovolema.

Betablockerare är relativt kontraindicerade vid astma, men inte vid KOL (se mer på sidan läkemedel/betablockerare).

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure ^[206]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data

Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association ^[207]Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, Anker SD, Atherton J, Böhm M, Butler J, Drazner MH, Michael Felker G, Filippatos G, Fiuzat M, Fonarow GC, Gomez-Mesa JE, … Continue reading

How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) (2019)^[208]Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, … Continue reading

Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology ^[209]Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, Paulus WJ, Komajda M, Cosentino F, de Boer RA, Farmakis D, Doehner W, Lambrinou E, Lopatin Y, Piepoli MF, Theodorakis MJ, … Continue reading

ESC guideline hjärtsvikt 2016 ^[210]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda

ESC clinical practice update on heart failure 2019. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology ^[211]Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, … Continue reading

State of the art: Using natriuretic peptide levels in clinical practice ^[212]Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald … Continue reading

Regionala riktlinjer

VGR-regional riktlinje “behandling av hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion”

Last Updated on December 28, 2022 by Christian Dworeck

• Author
• Recent Posts

Christian Dworeck

har författat denna sidan

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

• Ny sida om isoprenalin - February 16, 2023
• Ny sida: ST-handledning - December 27, 2022
• Nytt EKG-exempel på sidan esofagus-EKG - November 5, 2022