Holter-EKG, andra långtids-EKG: Indikationer och tolkning

HOLTER-EKG

Holter-EKG är en metod som undersöker en patients hjärtrytm under ett till sju dygn. Vanligtvis kopplas tre till fem elektroder som placeras så att man får en avledning som liknar högersidiga bröstavledningar (V1) och en avledning som liknar vänstersidiga bröstavledningar (V6).

EKG registreras i en dosa som bärs runt halsen. På dosan finns en knapp som patienten kan trycka på vid eventuella symptom, detta markeras sedan i registreringen när den läses av. Holter-EKG har fått sitt namn efter Norman J. Holter som uppfann undersökningen på 1960-talet. 

Med Holter-EKG så är patienten fri att leva som vanligt och motionera. Registreringen blir på så vis mer representativ för patientens dagliga liv och besvär jämfört med traditionell telemetri som är begränsad på det sättet att patienten endast kan röra sig korta sträckor på avdelningen. Däremot så sker det en fördröjning vid patologiska fynd på Holter eftersom att analysen görs i efterhand, till skillnad mot telemetri där patologier avläses direkt.

Indikationer Holter-EKG

• Misstanke om arytmi där vanligt 12-avlednings-EKG eller telemetri under inneliggande vårdtid inte kunnat påvisa någon arytmi. 
   
• Uppföljning vid redan konstaterad arytmi där man vill utvärdera behandlingseffekt (farmaka och/eller ablationsbehandling). Misstänkta biverkningar av antiarytmisk behandling (proarytmier) kan vara ytterligare skäl till registreringen.
   
• Misstanke om pacemakerdysfunktion (den sedvanliga pacemakerkontrollen är ibland ej tillräcklig för att utesluta avvikande pacemakerbeteende).
   
• Bedömning av repolarisationsförlopp (QT) vid misstänkt långt QT-syndrom (används numera sällan).
   
• Möjligheten till ischemi-bedömning vid Holter-EKG är mycket begränsad och skall i princip undvikas. Ibland kan man dock se en mycket uttalad ST-sänkning/-höjning vid till exempel fysisk aktivitet och då kan det påtalas i svaret med hänsyn till eventuella symtom samt patientens medicinska bakgrund. Använding kan diskuteras vid misstänkt spasmangina.

Kontraindikationer

Det finns inga absoluta kontraindikationer. 

Hur lång registrering?

Vid dagliga symptom räcker det med 24-timmarsundersökning. Har patienten glesare symtom är längre registrering indicerad; upp till 5-7 dagar.

Hos symptomfria patienter där man letar efter kliniskt tysta, dock betydelsefulla fynd (till exempel förmaksflimmer eller höggradiga AV-blockeringar), räcker det med en 24-timmars screening. Kvarstår misstanke trots en normal 24-timmars registrering bör en längre sådan övervägas (sju dagar).

För patienter med redan konstaterade arytmier kan man ibland behöva upprepa undersökningen, något som är vanligt när man vill utvärdera effekt av behandlingar. Holter före och efter lungvensisolering respektive insättning av betablockad eller antiarytmika är två vanliga exempel. 

I likhet med en vanlig telemetri kan fysiskt aktivitet ge baslinjestörningar och försvåra analysen. Sådana störningar brukar anges som artefakter i analysen. Mindre artefakter kan exkluderas från analysen men vid genomgående störningar kan man behöva göra om registreringen för att den ska vara representativ.

Analysen

Holter-program analyserar EKG-registreringar utifrån QRS-morfologi (amplitud och bredd) samt RR-intervall. Programmet kan inte avläsa P-vågor. Patientens normala slag identifieras och därefter markeras tidiga smala QRS som SVES och breddökade QRS som VES (men eftersom programmet inte kan avläsa P-vågor kan detta ibland vara grenblockerade SVES). Oregelbundna RR-intervall i följd klassas som förmaksflimmer av programmet. Ett plötsligt förkortat RR-intervall och därefter takykardi (det vill säga flera SVES i följd) markeras som SVT. 

Bedömning

Grundrytm

Vilken är den huvudsakliga rytmen under hela registreringen? Finns det två sådana, till exempel sinusrytm och förmaksflimmer, skall båda beskrivas.
 

• Medelfrekvens samt min- och max-frekvens?
  Normalvärde för medelfrekvens beror på individ. I regel brukar man säga att en medelfrekvens över dygnet som är lägre än 45 slag/min anses som sänkt och en frekvens högre än 85-90 slag/min anses förhöjd vid Holter-registrering. Detta gäller för sinusrytm. Vad gäller förmaksflimmer så accepterar man en medelfrekvens uppåt 100-110 slag/min dagtid. Nattetid ser man helst att frekvensen håller sig över 50 slag/min vid ett flimmer. Detta är generella siffror och hänsyn får tas till varje enskild patients symptom, ålder, övriga diagnoser samt motionsgrad.
   
• Hur ser dygnskurvan ut?
  En normal dygnsvariation innebär att medelfrekvensen sjunker under sömn. Utslätad dygnskurva och låg medelfrekvens kan ses hos patienter med kronotrop insufficiens som kan vara uttryck för sjuk sinusknuta eller behandling med bromsande farmaka. Utslätad dygnskurva med konstant förhöjd medelfrekvens kan ses vid hypertyreos.
  
  Det finns ingen exakt siffra för hur mycket man förväntar sig att en individs puls skall sjunka under sömn, det viktiga är att man vid granskning av dygnskurvan som fås vid en Holter-registrering ser att kurvan rör sig nedåt vid insomning för att sedan stiga på morgonen igen.

Arytmiförekomst

Supraventrikulära takyarytmier
 

• SVES:
  – Mindre än 3,5 % av dygnets alla slag = låg förekomst. 
  – Mer än 3,5 % av dygnets alla slag = måttlig förekomst. 
  – Mer än 5 % av dygnets alla slag = riklig förekomst. 
  
  Är extraslagen kliniskt tysta rör det sig oftast om en normalvariant och betraktas som ett observandum. Sedan får antalet extraslag bedömas mot bakgrund av patientens sjukdomshistoria och ålder. Hos äldre individer vet man att redan vid betydligt lägre antal extraslag ökar risken för förmaksflimmer. 
   
• SVT
  Ange antal samt duration för den längsta och frekvens för den snabbaste. SVT av EAT-typ (ektopisk förmakstakykardi) om ca 10-15 slag med ca 130 slag/min är normalfynd. Börjar och slutar plötsligt, till skillnad mot en sinustakykardi som börjar och slutar gradvis.
   
• Förmaksflimmer
  Uppskatta medelfrekvenser både dag- och nattetid. Det kan även vara av kliniskt värde att ange om max-frekvensen ses i samband med fysisk aktivitet för att värdera eventuell kronotrop insufficiens. För att en episod skall klassas som förmaksflimmer krävs oregelbunden förmaksaktivitet under minst 30 sekunder. Alla kortare episoder klassas som ospecifika icke-ihållande SVT i utlåtandet.
  
  Det är viktigt att uppge huruvida det förekommer asystolier (och dess längd) vid omslag till sinusrytm. Asymtomatiska RR-intervall mindre än 3 sekunder dagtid och 4 sekunder nattetid är ett observandum och utgör ingen indikation för pacemaker. RR-intervall över 5 sekunder vid underliggande förmaksflimmer har samma relevans som höggradiga AV-blockeringar hos individer med sinusrytm och kan utgöra pacemakerindikation även om de är kliniskt tysta. En vilofrekvens upp till 110/min dagtid är acceptabelt om patienten är symtomfri.
   
• Förmaksfladder
  Ange förmakets frekvens, ligger i regel kring 250-350/min. Försök att uppskatta den dominerande blockeringsgraden samt ange högsta blockeringsgraden (som ibland sammanfaller med längsta RR-intervall).
   
• Atypiskt fladder
  Hos en patient som genomgått till exempel flimmerablation kan så kallade atypiska förmaksfladder uppstå. Dessa har i regel en långsammare förmaksfrekvens som ofta ligger kring 200-300 slag/min. De har inte heller det klassiska sågtands-utseendet på sina förmaksvågor, kan vara mer positiva i sin amplitud i inferiora avledningar beroende på dess ursprung som ofta är vänstersidigt.
   
• Ektopisk förmakstakykardi (EAT)
  Oftast noteras en annan P-vågsmorfologi och så kallat uppvarvnings/nedvarvnings fenomen. När supraventrikulära takykardier överstiger frekvenser om 180-200 slag/min blir de oftast blockerade i AV-noden, ofta rör det sig om 2:1 blockering men bilden kan vara mycket varierande. Även dessa får mer positiva förmaksvågor och frekvensen i förmaket ligger kring 200/min. Påminner därför om atypiskt fladder varför den enskilda patientens anamnes får tas i beaktande.
  
  Varierande AV-överledning vid ovannämnda förmaksfladder/förmakstakykardier är inget AV-block per definition utan handlar om normalfysiologin i AV-noden.
   
• Återkopplingstakykardier (AVRT, AVNRT)
  Startar med SVES eller VES och kännetecknas av regelbundna RR-intervall. Förmaksaktiviteten är oftast svår att se. Både start och slut är abrupta till skillnad från EAT. Hos patienter med WPW kan QRS bli breddökade om överledningen till kamrarna sker i extrabanan utanför AV-noden och sedan tillbaka till förmak via AV-noden (så kallade antidroma AVRT).

Ventrikulära takyarytmier
 

• VES
  Ange procentsats, samma referensvärden som för SVES. Eftersom att man har en V1-liknande samt en V6-liknande avledning kan man ibland uttala sig om ursprunget för den ventrikulära ektopin. VES från högerkammaren har i regel vänstergrenblocks-morfologi, VES från vänsterkammaren går med högergrenblocks-morfologi. Beskriv om de förekommer isolerade eller i bigemini/trigemini. Uppge även huruvida dess förekomst tilltar under viss tid av dygnet (dagtid, nattetid eller jämnspridda).
   
• VT, ≥ 3 VES i följd med frekvens > 100/min. Ange duration och frekvens.
  – VT < 30 sekunder kallas non sustained (eller självterminerande)
  – VT > 30 sekunder kallas sustained (eller ihållande)
  – ≥ 3 VES i följd med frekvens < 100/min kallas för idioventrikulär rytm
  
  Uppge huruvida varje VT är monomorf eller polymorf (till exempel Torsade de Pointes, TdP) samt om de olika VT som är registrerade har samma utseende eller ej, sinsemellan. Även VT skall beskrivas morfologiskt om möjligt (LBBB eller RBBB). 
  
  Inte alla takykardier med breda QRS är VT. Vid tveksamheter beskriv snarare arytmin som breddökad QRS-takykardi. Om man bedömer det som VT är det bra att ange hur man bekräftat diagnosen (till exempel VA-dissociation eller eventuella fusions-/capture-slag).

Bradyarytmier
 

• Bradykardier
  Signifikanta bradykardier i Holter-sammanhang föreligger om hjärtfrekvensen går under 30 slag/min nattetid eller 40 slag/min dagtid (analysprogrammet är dock ofta inställt med en gräns om 50/min så även dessa anges i rapporten). Beskriv om det rör sig om sinusbradykardi eller AV-block.
   
• RR-intervall
  Finns det förlängda och hur lång är längsta? Vid sinusrytm skall RR-intervall vara < 2 sekunder dagtid och < 3 sekunder nattetid, vid förmaksflimmer accepterar man upp till 3 sekunder dagtid och 4 sekunder nattetid vid avsaknad av symtom. De vanligaste orsakerna till förlängda RR-intervall är:
  
  • Sinusbradykardi
  • Blockerade SVES, då man ser en P-våg (som skiljer sig från sinusrytmens p-morfologi) i föregående T-våg alternativt strax efter.
  • AV-block II-III. Ofta faller bara ett QRS bort och det är då svårt att säga om det är AV-block II typ 1 eller 2. Man kan jämföra PQ-tiden före samt efter det förlängda RR-intervallet för att se om det förkortas efteråt, vilket talar för AV-block II typ 1 (så kallat Wenkebach), men samma PQ-tid före och efter utesluter inte Wenkebach helt. Hos unga (< 40 år) samt friska vältränade individer är AV-block II typ 1 ett vanligt förekommande fynd, framförallt nattetid och under viloperioder. Oftast föregås det av sinusbradykardi och är ett uttryck för vagotoni. Så länge patienten är symptomfri är detta att betrakta som en normalvariant. AV-block II typ 2 klassas däremot som höggradigt och är patologiskt.

Pacemaker
 

• Pacemaker
  Undersökningen utförs vid misstanke om dysfunktion/avvikande beteende hos pacemakersystem där sedvanlig kontroll inte gett någon tydlig förklaring. Dagens pacemakrar har oftast sofistikerade algoritmer som syftar till att främja egen sinusrytm eller egen atrioventrikulär överledning. Därför skall analysen utföras av en pacemakerkunnig läkare och information om aktuella inställningar (utskrift från programmerare) måste finnas tillgängliga för att kunna tolka EKG på ett adekvat sätt.

Symptomkorrelation

Ange antal episoder med symptom samt beskriv dessa. Samtliga episoder kontrolleras därefter mot registreringen. Det är viktigt att bedöma om det finns symptomkorrelation; det vill säga, matchar patientens episoder av symtom med patologiska fynd? Det är inte ovanligt att patient som söker för hjärtklappning genomför en normal Holter-registrering. Subjektiv känsla av hjärtklappning är ett vanligt symptom men ofta finner man inget patologiskt. Man har sett att 25-50 % upplever symptom under en 24-timmars registrering. 2-5 % utav dessa har arytmi. 

 

Dagbok

Under registreringsperioden är det viktigt att patienten för dagbok. Tidpunkter för sömn skall anges, men även vila och fysisk aktivitet är viktigt att känna till. Tar patienten mediciner som påverkar hjärtfrekvensen skall tidpunkt för intag av dessa anges. Symptom-förekomst under registreringsperioden skall anges med exakt tidpunkt. Patienten skall även ange om denna typ av symptom är samma som dem som föranlett undersökningen. På Holter-bandspelaren kan man trycka på en knapp när man känner symptom – dessa episoder markeras då i analysen. Det är viktigt att noggranna instruktioner om dagboken ges vid påkoppling av Holter-EKG, utan en korrekt ifylld dagbok är undersökningsmetoden inte komplett eftersom att arytmi-behandling som baseras på Holter-fynd i flera fall är på symptomdriven indikation.

TUM-EKG

Tum-EKG möjliggör för längre registreringsperioder och kan därför vara att föredra vid glesa symptom. Hos patienter med misstänkt arytmi kan registrering göras av patienten när symptom uppträder, i regel har man dosan under en månads tid. Hos stroke-patienter görs detta på vissa kliniker rutinmässigt som screening och patienten får då registrera till exempel morgon och kväll.

 

När är Tum-EKG indicerat?

En registrering med Tum-EKG ger endast en avledning om 20 sekunder och har därför mycket begränsat värde. Det kan ibland vara svårt att se både P-vågor och QRS-komplex på grund av låga amplituder. Grovt sett så handlar Tum-EKG-tolkning om att avgöra om det föreligger regelbunden rytm eller ej, samt om varje QRS föregås av en P-våg. Den huvudsakliga indikationen för Tum-EKG är därför misstänkt förmaksflimmer. Supraventrikulära takykardier kan också avslöja sig men det är svårt att vidare diagnosticera RP-tid på ett Tum-EKG.

Ett villkor för att få en bra registrering är att patienten är stabil. Individer som blir stressade eller har tremor skickar endast störningar. 

IMPLANTERBAR LOOPRECORDER

I vissa fall kan en så kallad looprecorder (ILR) opereras in under huden, dosan är ca 1×5 cm. Denna registrerar EKG under ännu längre perioder, upp till tre år, och följs upp på distans via pacemakermottagningar. Detta kan vara lämpligt när man letar efter allvarliga orsaker till oklar medvetandeförlust men patienten i fråga har väldigt glesa symtom. I senaste europeiska pacemaker guidelines från 2021 har man nu klass IA rekommendation för att implantera ILR hos patienter med oförklarad synkope/symptom som kan misstänkas bero på bradykardi, med förekomst <1 gång per månad, där grundlig utredning inte påvisat någon orsak. Det kan också vara aktuellt med ILR-implantation hos patienter med oklar synkope och bifascikulärt block samt EF > 35 %, där grundlig utredning (i vilken invasiv elektrofysiologisk utredning ska övervägas, klass IIa B indikation) inte påvisat någon förklaring.

Det finns också enligt europeiska guidelines för synkope från 2018 indikation för att använda ILR vid misstänkt epilepsi där antiepileptisk behandling dock visat sig ineffektiv.

Dosan registrerar/raderar kontinuerligt EKG på en loop och kan förprogrammeras för att spara till exempel brady-/takyarytmier. Alternativt kan patienten själv eller bystander aktivera enheten och då sparas EKG:t före och under aktiveringen. I regel är det god EKG-kvalitet men det kan ibland vara svårt att skilja supraventrikulära takykardier gentemot ventrikulära takykardier.

En nackdel är givetvis att denna undersökning kräver ett kirurgiskt ingrepp som dock är relativt litet. Dosan är också dyrare än ett vanligt Holter-EKG men man har sett att det på sikt är kostnadseffektivt för de patienter som har en tydlig indikation.

Litteratur

2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope ¹

2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. ²

Braunwald’s Heart Disease, 9th edition, Chapter 36 Diagnosis of Cardiac Arrhytmias, Chapter 42 Hypotension and Syncope.

Klinisk EKG Diagnostik 2.0, Sverker Jern, Kapitlet Långtids-EKG registrering.

Last Updated on October 26, 2022 by Christian Dworeck

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PMID: 29562304.[↩]
2. Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, Yoav Michowitz, Angelo Auricchio, Israel Moshe Barbash, José A Barrabés, Giuseppe Boriani, Frieder Braunschweig, Michele Brignole, Haran Burri, Andrew J S Coats, Jean-Claude Deharo, Victoria Delgado, Gerhard-Paul Diller, Carsten W Israel, Andre Keren, Reinoud E Knops, Dipak Kotecha, Christophe Leclercq, Béla Merkely, Christoph Starck, Ingela Thylén, José Maria Tolosana, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3427–3520[↩]