Lungemboli – trombolys och trombektomi

Reperfusion styrs av cirkulationspåverkan och blödningsrisk. Vid högrisklungemboli rekommenderas systemisk trombolys; kateterbehandling övervägs särskilt när trombolys är kontraindicerad eller har sviktat.1

Detta PM sammanfattar indikationer för systemisk och kateterburen trombolys samt mekanisk trombektomi vid akut lungemboli hos vuxna. Fokus är behandlingsbeslutet: vem behöver reperfusion, hur brådskande är den och vilken metod är rimlig? Underlaget är ESC/ERS 2019, ESVM 2025, AHA/ACC:s multisocietetsriktlinje 2026 och kompletterande studier till september 2026.2

Indikationer – när behövs reperfusion?

Högerkammarbelastning, troponinstegring eller stor central embolibörda är inte ensamma indikationer för trombolys eller trombektomi. Bedöm aktuell perfusion och utvecklingen över tid. En sadelemboli på DT innebär inte automatiskt högrisklungemboli. Genomgången synkope motiverar noggrann övervakning och omvärdering, men är inte ensam en trombolysindikation hos en nu stabil patient.1

Kliniskt lägeSystemisk trombolysKateterbaserad behandling
Högrisklungemboli: hjärtstopp, obstruktiv chock eller kvarstående hypotensionRekommenderas om blödningsrisken tillåter. Fördröj inte tillgänglig livräddande behandling för transport eller konferens.Överväg vid kontraindikation mot systemisk trombolys eller utebliven effekt. Kirurgisk embolektomi är ett annat etablerat alternativ.
Hemodynamisk försämring under antikoagulationRäddningstrombolys rekommenderas när patienten utvecklar instabilitet och saknar prohibitiv blödningsrisk.Alternativ till räddningstrombolys efter snabb bedömning av risk, anatomi, tillgänglighet och tidsåtgång. Särskilt relevant vid kontraindikationer mot trombolys.
Begynnande svikt före kvarstående hypotensionKan övervägas hos utvalda patienter med acceptabel blödningsrisk; ingen automatisk indikation.Tidig multidisciplinär bedömning. Reperfusion kan övervägas vid tilltagande hypoperfusion eller kardiorespiratorisk försämring.
Intermediär–hög risk utan försämringIngen rutinmässig primär systemisk trombolys.Ingen generell kateterindikation. Hos noggrant utvalda patienter med ytterligare kardiorespiratorisk påverkan kan tidig lokal trombolys diskuteras utifrån HI-PEITHO och PRAGUE-26.

De två första raderna följer ESC/ERS:s rekommendationer: systemisk trombolys vid högrisklungemboli klass I B, kateterbehandling vid kontraindikation eller svikt IIa C, räddningstrombolys vid hemodynamisk försämring I B och kateterbehandling eller kirurgi som alternativ IIa C. [ESC/ERS 2019, avsnitt 6.6–6.7.]1

Kompletterande rekommendation från ESVM 2025: Kateterbehandling bör övervägas vid intermediär–hög risk och otillräcklig klinisk förbättring inom 24 timmar med antikoagulation (IIa B). Detta är ESVM:s rekommendation, inte en ny ESC-rekommendation eller en automatisk indikation efter 24 timmar. Klinisk försämring kräver tidigare omprövning.34

Riskgrupper enligt ESC/ERS

ESC/ERS 2019 – riskgrupper vid akut lungemboli

1. Hemodynamisk instabilitet → Hög risk

Hjärtstopp, obstruktiv chock eller kvarstående hypotension.

PESI och troponin behövs inte för att klassificera högrisklungemboli.

2. Utan hemodynamisk instabilitet: bedöm klinisk risk, högerkammare och troponin

PESI III–V eller sPESI ≥1

Både högerkammardysfunktion och förhöjt troponin

→ Intermediär–hög risk

Endast ett eller inget av dessa två fynd

→ Intermediär–låg risk

PESI I–II eller sPESI 0

Normal högerkammare. Troponin negativt om analyserat.

→ Låg risk

Högerkammardysfunktion och/eller förhöjt troponin trots låg klinisk poäng

→ Intermediär–låg risk

Högerkammardysfunktion bedöms med ekokardiografi eller DT. PESI = Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI = förenklad PESI.

Intermediär–hög risk innebär inte rutinmässig reperfusion. Följ förloppet och omvärdera vid försämring.

Egen sammanställning av ESC/ERS:s riskgrupper för tidig död vid akut lungemboli. Även vid PESI I–II eller sPESI 0 ska högerkammardysfunktion eller förhöjda hjärtbiomarkörer leda till omklassificering; ESC anger intermediär–låg risk i denna situation. Natriuretiska peptider kan komplettera prognosbedömningen, men troponin används i huvudindelningen ovan. [ESC/ERS 2019, tabell 8 och avsnitt 5.6; tidskriftsutgåva 2020.]1

Riskfynd som påverkar beslutet

  • Högrisklungemboli enligt ESC: hjärtstopp; obstruktiv chock med systoliskt blodtryck <90 mmHg eller vasopressorbehov trots adekvat fyllnad, tillsammans med organhypoperfusion; eller systoliskt blodtryck <90 mmHg alternativt fall ≥40 mmHg i mer än 15 minuter, utan annan förklaring såsom arytmi, hypovolemi eller sepsis.
  • Intermediär–hög risk enligt ESC: ingen hemodynamisk instabilitet, PESI klass III–V eller sPESI ≥1, samt både högerkammardysfunktion på ekokardiografi/DT och förhöjt troponin. Vid PESI klass I–II eller sPESI 0 med högerkammardysfunktion och/eller förhöjt troponin klassas patienten som intermediär–låg risk, förutsatt att hemodynamisk instabilitet saknas. Natriuretiska peptider kan komplettera bedömningen men ersätter inte troponinkriteriet i ESC:s definition.
  • Varningssignaler: fallande blodtryck, ökande puls eller andningsfrekvens, stigande syrgasbehov, laktatstegring, oliguri, kall periferi eller medvetandepåverkan. Normotensiv chock innebär hypoperfusion trots bevarat blodtryck. Bedöm laktat, diures, perifer perfusion och högerkammarfunktion samlat; värdera trenden och möjliga alternativa orsaker.12

AHA/ACC 2026 lyfter begynnande kardiorespiratorisk svikt som kategori D. För D1–D2 kan systemisk trombolys eller kateterbehandling övervägas; vid manifest svikt, kategori E1, är avancerad reperfusion rimlig. Kategori E2 med refraktär chock eller hjärtstopp kräver omedelbar återupplivnings- och cirkulationsstödsstrategi. Systemen är inte direkt utbytbara, och isolerad högerkammardilatation ska inte likställas med kategori D. [AHA/ACC 2026, avsnitt 3.2 och 4.4.]2

Klinisk försämring är ett förlopp, inte en separat riskklass. Det gäller framför allt patienter med initial intermediär–hög risk som försämras under antikoagulationsbehandling. Även en patient som initialt klassificerats som intermediär–låg risk måste omvärderas vid försämring. Enbart takykardi eller ökat syrgasbehov innebär inte automatiskt indikation för reperfusion, men motiverar skyndsam omvärdering när det ingår i ett försämringsförlopp. Bedöm om utvecklingen talar för tilltagande högerkammarsvikt eller hypoperfusion orsakad av lungembolin. Vid utvecklad obstruktiv chock eller kvarstående hypotension uppfyller patienten kriterier för högrisklungemboli.14

Intermediär–hög risk: ny evidens för tidig lokal trombolys

HI-PEITHO studerade patienter 18–80 år med proximal lungemboli, kvot mellan höger- och vänsterkammarens diameter (RV/LV) ≥1,0, förhöjt troponin och ytterligare kardiorespiratorisk påverkan. USAT minskade främst tidig dekompensation. Urvalet var mer begränsat än hela gruppen intermediär–hög risk.5

PRAGUE-26, publicerad den 31 augusti 2026, ger separat stöd för konventionell CDT utan ultraljud. Studien omfattade 558 hemodynamiskt stabila patienter med sPESI ≥1, högerkammardysfunktion och förhöjt troponin eller natriuretisk peptid. Detta studieurval är inte identiskt med ESC:s definition. Det sammansatta 7-dygnsutfallet minskade, främst genom färre dekompensationer; intrakraniell blödning förekom i CDT-gruppen.6

Tidig lokal trombolys kan diskuteras individuellt hos utvalda patienter med betydande klinisk påverkan, låg blödningsrisk och tillgång till ett erfaret team. De nya resultaten ändrar kunskapsläget men är inte en generell behandlingsindikation för varje patient med högerkammarbelastning. Båda studierna publicerades efter AHA/ACC-riktlinjens första publicering. De ska inte användas som bevis för mekanisk trombektomi eller säker mortalitetsvinst.56

Praktiskt beslutsflöde

Akut lungemboli: bedöm cirkulation, förlopp och blödningsrisk

Högrisklungemboli

Hjärtstopp, obstruktiv chock eller kvarstående hypotension.

↓

Akut reperfusion

Systemisk trombolys om blödningsrisken tillåter. Vid kontraindikation mot trombolys eller otillräcklig effekt av trombolys: kateterbehandling eller kirurgi.

Intermediärrisk med klinisk försämring

Framför allt intermediär–hög risk. Tilltagande cirkulationssvikt eller hypoperfusion som bedöms bero på lungembolin, exempelvis fallande blodtryck, stigande laktat eller minskad diures.

↓

Omedelbar PERT-bedömning – överväg räddningsreperfusion.

Vid utvecklad chock eller kvarstående hypotension: handlägg som högrisklungemboli.

Ingen försämring

Intermediär–hög risk utan pågående klinisk försämring.

↓

Ingen rutinmässig reperfusion

Utvald riskprofil: diskutera tidig lokal trombolys utifrån HI-PEITHO/PRAGUE-26. Stor tromb ensam räcker inte.

Val av katetermetod: Kontraindikationer mot trombolys gäller även vid lokal trombolys. Välj mekanisk trombektomi eller kirurgi när trombolytikum måste undvikas och reperfusion behövs.

Mittenrutan avser klinisk försämring vid initial intermediärrisk, framför allt intermediär–hög risk, innan kriterierna för högrisklungemboli är uppfyllda. Även patienter med initialt lägre risk ska omvärderas vid försämring. Flödet är en klinisk sammanvägning av riktlinjer och nyare evidens; PERT-bedömning innebär inte automatiskt reperfusion. Kliniskt förlopp och blödningsrisk styr beslutet.14256

PERT – multidisciplinärt team vid lungemboli

PERT (Pulmonary Embolism Response Team) samlar snabbt rätt kompetens för en gemensam behandlingsplan. AHA/ACC 2026 rekommenderar PERT-bedömning vid lungemboli med förhöjd risk, kategori C–E, för att förbättra vårdens genomförande (klass I, B-NR). [AHA/ACC 2026, avsnitt 4.1.4.]2

När ska teamet kontaktas?

  • Omedelbart: högrisklungemboli, tilltagande hypoperfusion eller annan tydlig kardiorespiratorisk försämring, svikt efter given trombolys eller behov av akut reperfusion trots kontraindikationer mot trombolys.
  • Tidigt: intermediär–hög risk med uttalad klinisk påverkan där reperfusion kan bli aktuell; mobil högersidig hjärttromb; komplicerad blödningsrisk eller osäkerhet om metod och vårdnivå.
  • Inför transport: när kateterbehandling, kirurgi eller cirkulationsstöd saknas lokalt. Kontakt med mottagande centrum och bedömning av transportsäkerhet ska ske innan försämring gör överflyttningen farlig.72

Organisation och konkret beslut

Ett lokalt eller regionalt PERT behöver en tydlig kontaktväg och beredskap för akut bedömning. Ansvarig akut-/medicin-/hjärtläkare samråder med intensivvård/anestesi och kateteroperatör; thoraxkirurgi, koagulationskompetens och ECMO-team kopplas in efter situationen. Ett regionalt PERT kan göra bedömningen på distans (tele-PERT), med gemensam tillgång till bilder, provsvar och aktuellt kliniskt förlopp. Alla specialiteter behöver inte inväntas vid varje larm. Teamdiskussion får inte fördröja tillgänglig livräddande reperfusion.72

Kort checklista inför PERT-diskussion

Kontakta PERT direkt vid instabilitet – invänta inte en komplett checklista. Rapportera aktuella fynd och förändringar med klockslag; använd tillgängliga bilder och provsvar.

  • Patient och förlopp: ålder, vikt, symtomdebut, aktuell ESC-riskgrupp och PESI/sPESI. Viktig samsjuklighet, funktionsnivå och eventuell skörhet före insjuknandet, exempelvis Clinical Frailty Scale om bedömd. Ange eventuella behandlingsbegränsningar. Stabil, förbättrad eller försämrad?8
  • Cirkulation och andning: blodtryck med trend, puls/rytm, andningsfrekvens, SpO2 och syrgas-/ventilationsbehov. Vasopressor med dos, medvetande, perifer perfusion och diures; eventuell synkope eller hjärtstopp/HLR.
  • Laboratorium: laktat med trend, troponin, Hb, trombocyter, kreatinin/eGFR, PK(INR) och APTT med provtid. Blodgas vid svikt, NT-proBNP om tillgängligt; fibrinogen vid trombolys enligt lokalt protokoll.
  • DT lungartärer: gör bilderna tillgängliga för teamet. Ange trombernas lokalisation/utbredning, RV/LV-kvot och tecken på kronisk sjukdom, exempelvis intravaskulära band/nät, förträngda eller retraherade kärl och mosaikperfusion. Fynden kan påverka metodval och behov av specialistbedömning.9 RV/LV-mätning: Mät respektive kammares största innerdiameter mellan septum och fri vägg på axiella snitt, vinkelrätt mot hjärtats längdaxel; maxima kan ligga på olika snitt. Dividera högerkammarens diameter med vänsterkammarens.10
  • Ekokardiografi, om utförd: högerkammarstorlek och funktion, TAPSE om mätt, septumpåverkan, vänsterkammarfunktion och eventuell mobil högersidig hjärttromb.
  • Given behandling: antikoagulantium och eventuell trombolys med preparat, dos och klockslag; klinisk effekt och eventuell blödning.
  • Blödningsrisk: aktiv blödning, tidigare hjärnblödning/stroke, nylig operation/trauma eller annan viktig lysekontraindikation; trombocythämmare samt graviditet/postpartum om aktuellt.
  • Beslutsfråga och logistik: reperfusion nu, metodval eller överflyttning? Var finns patienten, vilka resurser finns lokalt, transporttid/-risk och kontaktläkare? Patientens önskemål om kända.742

Skörhet ingår i helhetsbedömningen och är inte ensam ett kriterium för att avstå från reperfusion. Underlaget för Clinical Frailty Scale vid lungemboli är observationsdata.8

Beslut och reservplan

Dokumentera vald behandling, skälet, ansvarig läkare, tid för nästa bedömning och utlösande kriterier för räddningsbehandling. Vid fortsatt antikoagulation ska övervakning och reservplan vara lika tydliga som inför ett ingrepp. Vid utskrivning utses ansvarig för uppföljningen.7

En studie av ett etablerat PERT kopplade bättre utfall till utsedd triageansvarig, riskklassificering vid varje larm och riskbaserade kriterier för intensivvård. Jämförelsen var före–efter och kan påverkas av andra samtidiga förändringar; arbetssättet är mer direkt överförbart än den rapporterade mortalitetsskillnaden.11

PERT är ett arbetssätt, inte en automatisk väg till kateteringrepp. En metaanalys 2025 av 24 retrospektiva studier fann samband med lägre korttidsmortalitet och blödning men mer användning av avancerad behandling. Observationsdata bevisar inte att PERT i sig orsakar en överlevnadsvinst.12

Klinisk försämring kräver omedelbar omprövning. Utebliven förbättring är en annan situation: ESC/EAPCI:s konsensus anger kvarstående påverkade vitalparametrar efter 24–48 timmars terapeutisk antikoagulation som skäl till förnyad teamdiskussion. ESVM:s kompletterande rekommendation inom 24 timmar beskrivs under indikationer ovan. Ingen av tidsangivelserna innebär automatisk trombektomi. ESC/EAPCI anger också 2–4 timmar efter avslutad full systemisk trombolys som möjlig hållpunkt för utebliven hemodynamisk effekt. Dessa tider bygger på expertkonsensus; vid pågående kollaps ska man inte invänta dem.4

Systemisk trombolys

När talar situationen för systemisk trombolys?

  • Högrisklungemboli med acceptabel blödningsrisk, särskilt när systemisk trombolys kan startas betydligt snabbare än kateterbehandling eller kirurgi.
  • Räddningsbehandling vid hemodynamisk försämring trots antikoagulation.
  • Hjärtstopp där lungemboli är fastställd eller starkt misstänkt, inom den akuta återupplivningsstrategin.1

Vid stabil intermediär–hög risk väger blödningsrisken emot rutinmässig systemisk trombolys. I PEITHO minskade död eller hemodynamisk dekompensation inom 7 dagar från 5,6 till 2,6 %, medan större extrakraniell blödning ökade från 1,2 till 6,3 %. Hemorragisk stroke inträffade hos 10/506 respektive 1/499 patienter. Studien visade ingen säker mortalitetsvinst.13

Alteplas – dos vid systemisk trombolys

Standardregim vid högrisklungemboli hos vuxna: ESC anger alteplas (rtPA) 100 mg intravenöst under 2 timmar. Praktisk tillförsel och viktanpassning enligt svensk produktinformation för Actilyse:114

  • Kroppsvikt ≥65 kg: ge 10 mg intravenöst under 1–2 minuter, därefter 90 mg som infusion under 2 timmar. Totaldos 100 mg.
  • Kroppsvikt <65 kg: ge 10 mg intravenöst under 1–2 minuter, därefter återstående dos som infusion under 2 timmar. Totaldosen får inte överstiga 1,5 mg/kg, inklusive bolusdosen.

Accelererad regim – inte godkänd för lungemboli: ESC beskriver 0,6 mg/kg intravenöst under 15 minuter, högst 50 mg, som ibland används vid extrem hemodynamisk instabilitet, exempelvis hjärtstopp. Detta är en särskild akutregim enligt lokalt återupplivningsprotokoll, inte rutinmässig lågdosbehandling.1

Alteplas ges enligt ett aktuellt, fastställt PE-protokoll med plan för antikoagulation och blödningsövervakning. AHA/ACC 2026 anger att reducerad systemisk dos kan övervägas för att minska blödningsrisken (klass IIb, C-LD), men evidensen är begränsad. Det är inte en generellt validerad ersättning för standardbehandling och upphäver inte kontraindikationer mot trombolys. En lägre dos och lokal kateteradministration är olika behandlingsstrategier.2

MOPETT gav hypotesbildande resultat för reducerad systemisk dos, men studiens definition av ”moderat” lungemboli och dess pulmonella tryckutfall kan inte direkt översättas till dagens intermediär–högriskgrupp. Låg dos är inte liktydigt med låg risk för allvarlig blödning.15

Om systemisk trombolys inte fungerar

Kvarstående eller tilltagande chock, fortsatt vasopressorbehov och utebliven klinisk återhämtning ska leda till akut omprövning av reperfusionen. Kateterbehandling eller kirurgisk embolektomi väljs utifrån läge och resurser. Rutinmässig upprepning av full systemisk trombolys är inte en standardlösning; blödningsrisken efter given trombolys måste vägas in även vid nästa ingrepp.12

Tillgängliga kateterbehandlingar – metoder och system

Kateterbehandling syftar till att avlasta högerkammaren genom förbättrat pulmonellt blodflöde. Målet är klinisk och hemodynamisk förbättring, inte att avlägsna varje synlig tromb. Valet påverkas av blödningsrisk, behov av snabb effekt, emboliernas lokalisation, access och teamets erfarenhet.216

Här används CDT för catheter-directed thrombolysis, lokal kateterledd trombolys. I vissa publikationer betyder samma förkortning all kateterledd behandling; kontrollera därför vilken metod som faktiskt har studerats.

MetodPrincip och tänkbar användningBegränsning som påverkar valet
Konventionell lokal trombolys / CDTAlteplas infunderas genom kateter med sidohål i en eller båda lungartärerna. Lägre total läkemedelsdos än vid systemisk trombolys.Fortsatt systemisk blödningsrisk. Kräver infusion och övervakning; inte lämplig om även liten mängd trombolytikum är kontraindicerad.
Ultraljudsassisterad trombolys / USATLokal alteplasinfusion via kateter som avger ultraljud, exempelvis EKOS. HI-PEITHO ger stöd i en utvald riskgrupp.Är fortfarande trombolys. Ultraljudets egen tilläggsnytta jämfört med vanlig infusionskateter är inte fastställd.
Aspiration / mekanisk trombektomiTromben aspireras, ibland med mekanisk mobilisering. Exempel är FlowTriever och Indigo/CAVT. Kan ge omedelbar avlastning utan trombolytikum.Stor venös access, blodförlust, kärl-/hjärtskada och tillgänglighet begränsar användningen. Anatomisk åtkomlighet krävs.

Tillgängligheten varierar mellan sjukhus och länder. Produktnamnen nedan beskriver relevanta system; aktuellt sortiment, godkänd användning och operatörserfarenhet måste kontrolleras lokalt.

Metoderna kan kombineras, men en kombination som tillför trombolytikum måste bedömas med samma omsorg om kontraindikationer mot trombolys. Resultat för en specifik produkt eller generation kan inte överföras till alla katetersystem.217

Katetertrombolys – konventionell CDT och EKOS/USAT

Dos och infusionstid är metod- och protokollberoende. AHA/ACC 2026 beskriver 5–10 mg alteplas per behandlad lungartär som standarddos i det aktuella underlaget och rekommenderar inte rutinmässig sänkning till <5 mg per lungartär i syfte att förbättra säkerhet eller kliniskt utfall. En studiearm är inte i sig ett komplett behandlingsprotokoll. [AHA/ACC 2026, avsnitt 4.4.2.]2

Konventionell CDT använder en infusionskateter med sidohål. EKOS är ett system för ultraljudsassisterad trombolys, USAT: alteplas ges även här. PRAGUE-26 utvärderade konventionell CDT; HI-PEITHO utvärderade USAT.65

SUNSET sPE visade ingen bättre trombreduktion med USAT än med konventionell CDT vid liknande dos och behandlingstid. HI-PEITHO jämförde däremot USAT med antikoagulation, inte med vanlig CDT. HI-PEITHO visar därför inte att själva ultraljudstillägget är överlägset.175

STRATIFY jämförde 20 mg alteplas via USAT eller intravenöst med heparin. Båda trombolysstrategierna minskade trombbördan mer än heparin, men USAT gav ingen större trombreduktion än intravenös behandling. Allvarliga och fatala blödningar förekom; studien validerar inte rutinmässig lågdosbehandling.18

När passar aspiration och mekanisk trombektomi?

Metoden är särskilt relevant när reperfusion behövs men trombolytikum bör undvikas, exempelvis efter nylig större kirurgi eller vid starkt förhöjd intrakraniell blödningsrisk. Även då måste behovet av intraprocedural antikoagulation, möjlig blodförlust och accesskomplikationer vägas in. Aktiv blödning gör alltså inte trombektomi riskfri.2

Proximal, tekniskt åtkomlig emboli gynnar genomförbarheten. Uttalad distal sjukdom, kroniskt organiserat material eller misstänkt kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension kräver särskild bedömning. Ballongpulmonalisangioplastik vid kronisk tromboembolisk sjukdom är en annan behandling än akut aspiration/trombektomi.2

FlowTriever – Inari

FlowTriever är Inaris system för aspiration och mekanisk trombektomi vid lungemboli. Via stor venös access aspireras tromb; mekaniska komponenter kan underlätta mobilisering. Behandlingen kan genomföras utan trombolytikum (full heparinisering krävs dock normalt under ingreppet) och ge snabb hemodynamisk avlastning.19 Stor access och aspirationsrelaterad blodförlust kräver planering. FlowTriever ska inte förväxlas med ClotTriever, som används för perifer venös trombos.16

Centrala studier är FLARE, FLASH, FLAME och PEERLESS. PEERLESS stödjer metodval jämfört med CDT hos redan utvalda interventionspatienter, men jämförde inte med enbart antikoagulation.2021

Indigo / Lightning – Penumbra

Indigo är Penumbras aspirationsplattform; Lightning/Lightning Flash använder datorstödd vakuumaspiration, computer-assisted vacuum thrombectomy (CAVT). Systemet aspirerar tromb med kontinuerligt vakuum och styrning av aspirationen. Det kan användas utan trombolytikum; blodförlust och kärlskada är fortfarande relevanta risker.16

EXTRACT-PE är en prospektiv enarmad studie av Indigo. STORM-PE jämförde CAVT plus antikoagulation med antikoagulation och visade större tidig förbättring av RV/LV-kvoten. Studien fastställer inte någon överlevnadsvinst. Plattformens generationer ska inte betraktas som likvärdigt studerade.2223

Andra relevanta system

  • AlphaVac: aspirationssystem med enarmade data från APEX-AV. Ytterligare alternativ på vissa centra; klinisk överlägsenhet mot andra metoder är inte visad.24
  • BASHIR: expanderbar infusionskateter som kombinerar mekanisk påverkan med lokal trombolys, studerad i RESCUE. Detta är en trombolytisk behandling och är inte ett alternativ som automatiskt kringgår kontraindikationer mot trombolys.25
  • Fragmentering och reolytiska system: används mer selektivt. Hemolys, bradyarytmi och kärlskada begränsar särskilt reolytisk trombektomi; det är inte ett rutinmässigt likvärdigt alternativ till de bättre studerade PE-systemen.4

För tolkning av kateter- och introducerstorlek, se French, Charrière, Gauge och Inch. Angiven kateterstorlek ska inte ensam användas för att bestämma nödvändig access.

Kontraindikationer och risker

Trombolys: bedöm både absoluta och relativa kontraindikationer

Följande är centrala kontraindikationer enligt ESC/ERS. Värdera tidpunkt, ingreppets omfattning och aktuell blödning, och kontrollera det aktuella preparatets produktinformation och lokala PE-protokoll. [ESC/ERS 2019, tabell 10.]1

Absoluta kontraindikationer enligt ESCRelativa kontraindikationer enligt ESC
Tidigare hemorragisk stroke eller stroke av okänd typ; ischemisk stroke senaste 6 månaderna; tumör i centrala nervsystemet.TIA senaste 6 månaderna; pågående peroral antikoagulation.
Större trauma, kirurgi eller skallskada senaste 3 veckorna.Graviditet eller första veckan efter förlossning; icke komprimerbart punktionsställe; traumatisk återupplivning.
Aktiv blödning eller känd blödningsbenägenhet.Refraktär hypertoni med systoliskt blodtryck >180 mmHg; avancerad leversjukdom; infektiös endokardit; aktivt peptiskt ulkus.

Tillägg från PERT-formuläret: Lumbal-/epiduralpunktion senaste 48 h anges där som absolut kontraindikation.26

ESC-tabellen ersätter inte produktinformationen: Actilyse anger bland annat större operation eller betydelsefullt trauma under de senaste 3 månaderna som kontraindikation. Kontrollera därför även den aktuella produktinformationen.14

Kontraindikationer ska bedömas även inför lokal trombolys med låg dos. Vid en absolut kontraindikation mot varje trombolytisk dos, exempelvis aktiv blödning, diskuteras mekanisk reperfusion eller kirurgi. I en omedelbart livshotande situation krävs individuell bedömning av dödsrisk och blödningsrisk; det innebär inte att listade kontraindikationer generellt kan bortses från.41

Kateterbehandling: procedurrisker

  • Blödning: punktionsblödning, retroperitoneal blödning och blodförlust vid aspiration; vid CDT även intrakraniell eller annan systemisk blödning.
  • Mekanisk skada: perforation av lungartär, hemoptys/lungblödning, hjärtskada med tamponad, arytmi eller försämring under katetermanipulation.
  • Belastning under ingreppet: hypotension vid sedering, risker vid intubation/övertrycksventilation, kontrastbelastning och transport av en instabil patient.2

Vid allvarlig blödning under trombolys: avbryt trombolytikum, ompröva antikoagulationen omedelbart och aktivera lokal blödningsberedskap. Nytillkommen neurologisk påverkan kräver akut bedömning för intrakraniell blödning.2

Kirurgisk embolektomi bör ingå i beslutsdiskussionen när kateterbehandling är olämplig eller har misslyckats, och vid vissa mobila högersidiga hjärttromber eller tromb i ett öppetstående foramen ovale. Evidensen för val av metod vid clot-in-transit är begränsad. VA-ECMO kan vara en brygga vid refraktär cirkulationssvikt på ett erfaret centrum; stödet avlägsnar inte embolin och kräver en individuell fortsatt reperfusionsplan.1227

Periinterventionell behandling och antikoagulation

Reperfusionsbeslutet ska följas av en gemensam ordination för antikoagulation, övervakning, kärlaccess och eventuell transport. Kateterbehandling ersätter inte antikoagulation.2

  • Före ingreppet: dokumentera given antikoagulation/trombolys med dos och klockslag; kontrollera Hb, trombocyter, njurfunktion och relevanta koagulationsprover. Bedöm blödningsrisk, access och beredskap för blodprodukter.
  • Heparinval: byt inte rutinmässigt en stabil patient till ofraktionerat heparin enbart för att kateterbehandling diskuteras. AHA/ACC 2026 föredrar i regel lågmolekylärt heparin även inför och efter endovaskulär behandling. Vid chock, behov av snabb reversering, svår njursvikt eller särskilda procedurkrav kan ofraktionerat heparin vara lämpligare. Vid högrisklungemboli rekommenderar ESC/ERS intravenöst ofraktionerat heparin. Protokollen skiljer sig mellan källor och centra, särskilt under och direkt efter trombolys. Samordna val, uppehåll och återstart med ansvarigt team; kombinera inte delar av olika heparinprotokoll.21
  • Under ingreppet: kontinuerlig kontroll av EKG, blodtryck, saturation och andning. Dokumentera pulmonalisartärtryck och blandvenös syrgasmättnad före och vid avslut av kateterbehandlingen, tillsammans med blodtryck, vasopressorbehov och kliniskt svar.4 Antikoagulationsdos och målvärde för ACT, APTT eller anti-Xa följer det valda protokollet och tidigare läkemedelsdoser; undvik oavsiktlig överlappning.2
  • Under lokal trombolys: övervaka neurologiskt status, blödning, Hb och koagulation. Fibrinogen kan följas enligt lokalt protokoll, men det saknas belägg för att en viss fibrinogengräns eller dosstyrning ensam gör behandlingen säker.4
  • Efter reperfusion: kontrollera access, Hb, hemodynamik och högerkammaråterhämtning. Fortsätt terapeutisk antikoagulation när hemostasen tillåter och dokumentera tidpunkt för övergång till fortsatt behandling. Trombborttagning är inte skäl att förkorta ordinarie behandlingstid.2

Vid obstruktiv chock behövs varsam hemodynamisk handläggning: undvik stora rutinmässiga vätskebolus som ökar högerkammarbelastningen, och planera eventuell intubation med intensivvårdskompetens. För vasopressorbehandling, se även Noradrenalin.12

Vid svår hypoxemi som svarar dåligt på syrgas: överväg höger–vänstershunt genom öppetstående foramen ovale eller förmaksseptumdefekt. Bedöm med ekokardiografi och diskutera reperfusion och andningsstöd med intensivvård/PERT.1

Relevanta studier – översikt

Varje studie redovisas separat med design, resultat och begränsning. Årtal och litteraturläge kontrollerade 14 september 2026, med riktad komplettering av PERSEVERE och TORPEDO-NL 15 september 2026.

Randomiserade studier som påverkar beslutet

StudieJämförelse och huvudfyndPraktisk tolkning
MOPETT, 2013 · 121 patienterReducerad systemisk trombolys mot antikoagulation. Lägre förekomst av ekodefinierad pulmonell hypertension vid 28 månader.Liten studie med annan riskdefinition; visar inte säkert mortalitetsnytta, CTEPH-prevention eller generell lågdosindikation.15
PEITHO, 2014 · 1 006 randomiseradeSystemisk tenekteplas mot placebo, båda med heparin. Mindre dekompensation men fler större blödningar och hemorragisk stroke.Stödjer att systemisk trombolys reserveras för rätt riskläge; inte rutin vid stabil intermediär–hög risk.13
ULTIMA, 2014 · 59 patienterUSAT + heparin mot heparin. Större förbättring av RV/LV-kvoten vid 24 timmar.Liten studie med surrogatmått; ingen visad mortalitetsvinst.28
SUNSET sPE, 2021 · 81 patienterUSAT mot vanlig CDT. Ingen bättre trombreduktion med USAT.Ultraljudstilläggets kliniska mervärde är inte visat.17
PEERLESS, 2025 · 550 patienterTrombektomi med grov kateter mot CDT. Fördel i hierarkiskt sammansatt utfall, framför allt mindre intensivvårdsanvändning och färre försämringar/räddningsingrepp.Ingen visad skillnad i mortalitet eller större blödning. Studien besvarar metodval hos redan utvalda interventionspatienter; ingen jämförelse med enbart antikoagulation.21
STRATIFY, 2026 · 210 patienterUSAT med 20 mg alteplas/6 h, samma dos intravenöst eller heparin. Trombreduktion bättre med trombolys men ingen skillnad USAT mot intravenös behandling.Surrogatendpunkt. Vid 3 månader: 6 dödsfall i de två trombolysgrupperna tillsammans, 0 med heparin; ingen säker skillnad mellan grupperna. Allvarlig blödning förekom.18
STORM-PE, 2026 · 100 patienterCAVT + antikoagulation mot antikoagulation. RV/LV-kvoten minskade 0,52 respektive 0,24 vid 48 timmar. Två PE-relaterade dödsfall inträffade i interventionsgruppen.Fysiologisk effekt visad; liten studie utan styrka att avgöra mortalitet eller sällsynta allvarliga skador.23
HI-PEITHO, 2026 · 544 patienterUSAT + antikoagulation mot antikoagulation i en selekterad riskgrupp. Primärt 7-dygnsutfall 4,0 mot 10,3 %; större blödning 4,1 mot 2,2 %. Ingen intrakraniell blödning.Minskning främst av dekompensation, där även National Early Warning Score (NEWS) ≥9 ingick. Ingen säker mortalitetsvinst eller visad likvärdig blödningssäkerhet.5
PRAGUE-26, 2026 · 558 patienterKonventionell CDT + antikoagulation mot antikoagulation. Död av alla orsaker, återfall eller dekompensation/kollaps inom 7 dygn: 0,7 mot 6,8 %. Större blödning 1,4 mot 2,2 %; intrakraniell blödning 2 mot 0 patienter.Öppen studie; effekten drevs främst av mindre dekompensation. Inget säkert mortalitetsbesked eller bevis för likvärdig blödningssäkerhet.6

HI-PEITHO:s primära utfall omfattade PE-relaterad död, kardiorespiratorisk dekompensation/kollaps eller symtomatiskt återfall. Resultatet bör bedömas tillsammans med patienturvalet och det öppna studieupplägget.5

Tidigare metodstudier och register

StudieDesign och bidragViktig begränsning
PERFECT, 2015 · 101 patienterProspektivt register av blandade katetermetoder vid högrisk/submassiv lungemboli; hög rapporterad klinisk framgång.Heterogena tekniker och ingen kontrollgrupp. Framgångsmått är inte bevis för överlägsen behandling.29
SEATTLE II, 2015 · 150 patienterProspektiv enarmad USAT-studie; förbättrad RV/LV-kvot efter 24 mg alteplas.Ingen kontrollgrupp; större blödningar förekom.30
OPTALYSE PE, 2018 · 101 patienterRandomiserade USAT-dos-/tidsregimer, 4–12 mg per lunga över 2–6 timmar.Ingen grupp med enbart antikoagulation. Intrakraniell blödning förekom trots lågdosstrategi.31
FLARE, 2019 · 106 patienterEnarmad studie av FlowTriever; förbättrad RV/LV-kvot.Selektionsbias och surrogatutfall; kan inte visa överlevnadsvinst.20
EXTRACT-PE, 2021 · 119 patienterEnarmad studie av Indigo-aspiration; förbättrad RV/LV-kvot, nästan alltid utan trombolytikum.Ingen randomiserad kontrollgrupp.22
FLASH, 2023 · 800 patienter i USA-kohortenProspektivt register med snabb hemodynamisk och symtomatisk förbättring efter trombektomi.Registerselektion och avsaknad av kontrollgrupp hindrar kausala slutsatser om mortalitet och långtidsnytta.19
FLAME, 2023 · 53 respektive 61 patienterProspektiv, icke randomiserad studie vid högrisklungemboli: FlowTriever jämfördes med ett förutbestämt prestationsmål; en separat kontextgrupp fick annan behandling.Grupperna är inte jämförbara som i en randomiserad studie; stora utfallsskillnader bevisar inte metodöverlägsenhet.32
RESCUE, 2022 · 109 patienterEnarmad studie av BASHIR och lokal trombolys; förbättrad RV/LV-kvot.Surrogatutfall utan kontrollgrupp.25
APEX-AV, 2025 · 122 patienterEnarmad studie av AlphaVac; förbättrad RV/LV-kvot.Ingen jämförande evidens för mortalitet; allvarliga händelser omfattade accessblödning.24

Konventionell CDT har också jämförts med antikoagulation i en randomiserad pilotstudie med 23 patienter (Kroupa 2022). Den lilla pilotstudien ska hållas isär från den större PRAGUE-26-resultatstudien 2026.33

Retrospektiva studier av tidpunkten för kateterbehandling ger olika signaler. Leiva 2025 fann associationer till bättre utfall vid tidig behandling. Chiang 2026, med 290 trombektomipatienter, fann ingen säker skillnad i sjukhusmortalitet mellan tidigt och senare ingrepp. Dessa studier fastställer varken en universell tidsgräns eller att stabila patienter rutinmässigt bör behandlas tidigt.3435

Förbättrad RV/LV-kvot är inte samma sak som lägre mortalitet eller förebyggd kronisk sjukdom. Många kateterstudier är små, öppna eller industrifinansierade. Blödningsdefinitioner och patienturval skiljer sig; jämför därför inte procenttal mellan olika studier som om de vore direkta metodjämförelser. Det saknas fortfarande säkra belägg för att kateterbehandling generellt förbättrar överlevnad eller förebygger kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.2

Långtidsresultat efter trombolys

StudieFyndPraktisk tolkning
PEITHO – långtidsuppföljning, 2017Medianuppföljning 37,8 månader i deltagande centra. Ingen säker minskning av mortalitet, kvarstående dyspné, högerkammardysfunktion eller CTEPH med tenekteplas.Trombolys bör inte ges enbart för att förebygga sena följder. Uppföljningen omfattade en delmängd av ursprungskohorten.36

Studier att följa

Följande poster avser designartiklar. Primära resultat identifierades inte vid litteraturkontrollen den 14 september 2026; för PERSEVERE och TORPEDO-NL gjordes motsvarande kontroll den 15 september. Uppdatera varje post när resultatpubliceringen finns.

StudieFrågaPublicerat underlag i denna version
PEERLESS IIStor mekanisk trombektomi mot antikoagulation vid intermediärrisklungemboli.Design 2024.37
PE-TRACTKateterbaserad behandling mot antikoagulation, med fokus även på funktionell återhämtning.Design i tidskriftsutgåva 2025, online 2024.38
PEITHO-3Reducerad dos systemisk trombolys hos utvalda patienter med intermediär–hög risk.Design i tidskriftsutgåva 2022, online 2021.39
PERSEVEREFlowTriever mot standardbehandling vid högrisklungemboli; 200 patienter planerade.Designartikel i tidskriftsutgåva 2026, online 2025. Inga primära resultat identifierade.40
TORPEDO-NLMekanisk trombektomi mot systemisk trombolys vid svår akut lungemboli; 111 patienter planerade.Designartikel 2025; inga primära resultat identifierade. Populationen omfattar även vissa patienter med svår respiratorisk svikt utanför ESC:s högriskdefinition.41

Årtalen avser tidskriftsutgåvan när sådan finns: ESC/ERS:s riktlinje heter 2019 men publicerades i European Heart Journal 2020. PEERLESS publicerades online 2024, i tidskriftsutgåva 2025; STORM-PE online 2025, i tidskriftsutgåva 2026. APEX-AV publicerades online i december 2024 och i januariutgåva 2025. PRAGUE-26 citeras här som onlinepublicering 31 augusti 2026. PEERLESS II är ett separat försök; designartikeln ska inte citeras som ett resultat.212337

Uppföljning efter reperfusion

Före utskrivning ska ansvar för antikoagulation, blödningskontroll och uppföljning vara tydligt. Planera tidig kontakt efter utskrivning och klinisk bedömning omkring 3 månader, med värdering av dyspné, fysisk funktion, högerkammaråterhämtning och fortsatt antikoagulation.2

Vid kvarstående eller nytillkommen ansträngningsdyspné behöver post-PE-syndrom och kronisk tromboembolisk sjukdom övervägas; ekokardiografi och vid misstanke perfusionsundersökning samt bedömning på specialistcentrum kan behövas. Rutinmässig upprepad DT behövs inte hos en kliniskt återhämtad, symtomfri patient. Ett lyckat kateteringrepp utesluter inte sena följder. Reperfusion ska inte utföras enbart för att förebygga kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.4236

Litteratur

Fördjupad läsning:

Last Updated on September 16, 2026 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
  1. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41:543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PubMed [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
  2. Creager MA et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153:e977-e1051. doi: 10.1161/cir.0000000000001415. PubMed [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
  3. Schlager O et al. 2025 ESVM Guidelines on interventional treatment of venous thromboembolism. Vasa. 2025;54:365-381. doi: 10.1024/0301-1526/a001211. PubMed [↩]
  4. Pruszczyk P et al. Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. EuroIntervention. 2022;18:e623-e638. doi: 10.4244/eij-d-22-00246. PubMed [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
  5. Rosenfield K et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2026;394:1979-1990. doi: 10.1056/nejmoa2516567. PubMed [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
  6. Kroupa J et al. Catheter-Directed Thrombolysis in Intermediate-High-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. Publicerad online 2026-08-31. doi: 10.1056/nejmoa2608012. PubMed [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
  7. Rivera-Lebron B et al. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029619853037. doi: 10.1177/1076029619853037. PubMed [↩] [↩] [↩] [↩]
  8. Sinclair De Frias J et al. Clinical frailty scale refines prognosis in acute pulmonary embolism beyond traditional risk scores. Am J Med. 2026;139:214-222. doi: 10.1016/j.amjmed.2025.09.011. PubMed [↩] [↩]
  9. Durrington C et al. Systematic pulmonary embolism follow-up increases diagnostic rates of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and identifies less severe disease: results from the ASPIRE Registry. Eur Respir J. 2024;63:2300846. doi: 10.1183/13993003.00846-2023. PubMed [↩]
  10. Erol S et al. Agreement Between Transthoracic Echocardiography and Computed Tomography Pulmonary Angiography for Detection of Right Ventricular Dysfunction in Pulmonary Embolism. Anatol J Cardiol. 2024;28:393-398. doi: 10.14744/anatoljcardiol.2024.3562. PubMed [↩]
  11. Hassan HJ et al. Effects of Implementing a Standardized Risk Stratification and Triage Workflow for an Established Pulmonary Embolism Response Team. Ann Am Thorac Soc. 2025;22:1484-1492. doi: 10.1513/annalsats.202412-1301oc. PubMed [↩]
  12. Maqsood MH et al. Do Pulmonary Embolism Response Teams for Acute Pulmonary Embolism Improve Outcomes? Insights from a Meta-analysis. Am J Cardiol. 2025;249:71-82. doi: 10.1016/j.amjcard.2025.04.017. PubMed [↩]
  13. Meyer G et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402-1411. doi: 10.1056/nejmoa1302097. PubMed [↩] [↩]
  14. Boehringer Ingelheim. Actilyse (alteplas), Fass-text baserad på produktresumé 2026-04-30. Avsnitt Dosering: akut massiv lungemboli, samt Kontraindikationer. Kontrollerad 2026-09-15. Produktinformation [↩] [↩]
  15. Sharifi M et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013;111:273-277. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.09.027. PubMed [↩] [↩]
  16. Costa F et al. Catheter-based techniques for pulmonary embolism treatment. EuroIntervention. 2025;21:e450-e462. doi: 10.4244/eij-d-24-00535. PubMed [↩] [↩] [↩]
  17. Avgerinos ED et al. Randomized Trial Comparing Standard Versus Ultrasound-Assisted Thrombolysis for Submassive Pulmonary Embolism: The SUNSET sPE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:1364-1373. doi: 10.1016/j.jcin.2021.04.049. PubMed [↩] [↩] [↩]
  18. Kjaergaard J et al. Randomized trial of low-dose, ultrasound-assisted thrombolysis or heparin for pulmonary embolism. Cardiovasc Res. 2026;122:539-549. doi: 10.1093/cvr/cvag038. PubMed [↩] [↩]
  19. Toma C et al. Acute outcomes for the full US cohort of the FLASH mechanical thrombectomy registry in pulmonary embolism. EuroIntervention. 2023;18:1201-1212. doi: 10.4244/eij-d-22-00732. PubMed [↩] [↩]
  20. Tu T et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:859-869. doi: 10.1016/j.jcin.2018.12.022. PubMed [↩] [↩]
  21. Jaber WA et al. Large-Bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-Directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial. Circulation. 2025;151:260-273. doi: 10.1161/circulationaha.124.072364. PubMed [↩] [↩] [↩]
  22. Sista AK et al. Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism: Results of the EXTRACT-PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:319-329. doi: 10.1016/j.jcin.2020.09.053. PubMed [↩] [↩]
  23. Lookstein RA et al. Randomized Controlled Trial of Mechanical Thrombectomy With Anticoagulation Versus Anticoagulation Alone for Acute Intermediate-High Risk Pulmonary Embolism: Primary Outcomes From the STORM-PE Trial. Circulation. 2026;153:21-34. doi: 10.1161/circulationaha.125.077232. PubMed [↩] [↩] [↩]
  24. Ranade M et al. Novel Mechanical Aspiration Thrombectomy in Patients With Acute Pulmonary Embolism: Results From the Prospective APEX-AV Trial. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2025;4:102463. doi: 10.1016/j.jscai.2024.102463. PubMed [↩] [↩]
  25. Bashir R et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis With the Bashir Endovascular Catheter for Acute Pulmonary Embolism: The RESCUE Study. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:2427-2436. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.011. PubMed [↩] [↩]
  26. Tillägg i detta PM, inte i ESC tabell 10. Även tidigare lumbal-/epiduralpunktion kräver särskild bedömning; 48 h är ingen säkerhetsgräns. [↩]
  27. Goldberg JB et al. Surgical Management and Mechanical Circulatory Support in High-Risk Pulmonary Embolisms: Historical Context, Current Status, and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e628-e647. doi: 10.1161/cir.0000000000001117. PubMed [↩]
  28. Kucher N et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129:479-486. doi: 10.1161/circulationaha.113.005544. PubMed [↩]
  29. Kuo WT et al. Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results From a Prospective Multicenter Registry. Chest. 2015;148:667-673. doi: 10.1378/chest.15-0119. PubMed [↩]
  30. Piazza G et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1382-1392. doi: 10.1016/j.jcin.2015.04.020. PubMed [↩]
  31. Tapson VF et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1401-1410. doi: 10.1016/j.jcin.2018.04.008. PubMed [↩]
  32. Silver MJ et al. Outcomes in High-Risk Pulmonary Embolism Patients Undergoing FlowTriever Mechanical Thrombectomy or Other Contemporary Therapies: Results From the FLAME Study. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16:e013406. doi: 10.1161/circinterventions.123.013406. PubMed [↩]
  33. Kroupa J et al. A pilot randomised trial of catheter-directed thrombolysis or standard anticoagulation for patients with intermediate-high risk acute pulmonary embolism. EuroIntervention. 2022;18:e639-e646. doi: 10.4244/eij-d-21-01080. PubMed [↩]
  34. Leiva O et al. Early versus delayed catheter-based therapies in patients hospitalised with acute pulmonary embolism. EuroIntervention. 2025;21:e463-e470. doi: 10.4244/eij-d-24-00555. PubMed [↩]
  35. Chiang CJ et al. Effects of Early Versus Delayed Mechanical Thrombectomy on Outcomes in Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism. Crit Care Med. 2026;54:1656-1666. doi: 10.1097/ccm.0000000000007130. PubMed [↩]
  36. Konstantinides SV et al. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1536-1544. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.039. PubMed [↩] [↩]
  37. Giri J et al. PEERLESS II: A Randomized Controlled Trial of Large-Bore Thrombectomy Versus Anticoagulation in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2024;3:101982. doi: 10.1016/j.jscai.2024.101982. PubMed [↩] [↩]
  38. Sista AK et al. Rationale and design of the PE-TRACT trial: A multicenter randomized trial to evaluate catheter-directed therapy for the treatment of intermediate-risk pulmonary embolism. Am Heart J. 2025;281:112-122. doi: 10.1016/j.ahj.2024.11.016. PubMed [↩]
  39. Sanchez O et al. Reduced-Dose Intravenous Thrombolysis for Acute Intermediate-High-risk Pulmonary Embolism: Rationale and Design of the Pulmonary Embolism International THrOmbolysis (PEITHO)-3 trial. Thromb Haemost. 2022;122:857-866. doi: 10.1055/a-1653-4699. PubMed [↩]
  40. Chopard R et al. Large-bore mechanical thrombectomy vs standard of care for acute high-risk pulmonary embolism: Rationale and design of the PERSEVERE randomized controlled trial. Am Heart J. 2026;294:107331. doi: 10.1016/j.ahj.2025.107331. PubMed [↩]
  41. Stenger WJE et al. Thrombectomy in high-risk pulmonary embolism – device versus thrombolysis: rationale and design of the TORPEDO-NL investigator-initiated, academically-sponsored, multicenter, open-label randomized controlled trial. Thromb Res. 2025;255:109420. doi: 10.1016/j.thromres.2025.109420. PubMed [↩]
  42. Klok FA et al. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2022;43:183-189. doi: 10.1093/eurheartj/ehab816. PubMed [↩]