Multiplate ® är ett varunamn (Roche diagnostics) för ett trombocytfunktionstest (platelet function testing-PFT)- som används på flera sjukhus i Sverige.

Testet kan användas för att mäta trombocytfunktionen hos patienter med trombocytsjukdomar [1]Gresele P; Subcommittee on Platelet Physiology of the International Society on Thrombosis and Hemostasis. Diagnosis of inherited platelet function disorders: guidance from the SSC of the ISTH. J … Continue reading [2]Harrison P, Lordkipanidzé M. Testing platelet function. Hematol Oncol Clin North Am. 2013 Jun;27(3):411-41. doi: 10.1016/j.hoc.2013.03.003. PMID: 23714306., men används inom kardiologin mest för att testa effekt av antitrombotiska läkemedel. [3]Gresele, P., Kleiman, N. S., Lopez, J. A., & Page, C. P. (2017). Platelets in Thrombotic and Non-Thrombotic Disorders: Pathophysiology, Pharmacology and Therapeutics: an Update (1st ed. … Continue reading

Icke-aktiverad (vänster) och aktiverad (höger) trombocyt. Lisens: Science Photo library

Användning av multiplate®

Testet används inom kardiologin och kirurgin för att mäta effekten av antitrombocytära läkemedel (i dem flesta fall gäller det ADP-hämmareffekten). Detta kan vara aktuellt i två kliniska scenarier:

  1. Skattning av trombosrisken (ischemi-risken): Patienten har under eller efter PCI fått en arteriell trombos – ofta är intressefokus en stenttrombos. Vi behöver veta om orsaken till det är bristfällig effekt av en trombocythämmare. [4]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading[5]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading
  2. Skattning av blödningsrisken: Preoperatiiv evaluering av trombocytfunktionen. Patienten har fått dubbel trombocythämning (DAPT), behöver akut opereras (till exempel CABG). Vi vill kontrollera om ett antitrombotiskt läkemedel som vi har satt ut fortfarande har effekt. (se även sida blödning efter pci-avsnitt handläggning av blödning) [6]Rossini R, Tarantini G, Musumeci G, Masiero G, Barbato E, Calabrò P, Capodanno D, Leonardi S, Lettino M, Limbruno U, Menozzi A, Marchese UOA, Saia F, Valgimigli M, Ageno W, Falanga A, Corcione A, … Continue reading[7]Gurbel PA, Mahla E, Tantry US. Peri-operative platelet function testing: the potential for reducing ischaemic and bleeding risks. Thromb Haemost. 2011 Aug;106(2):248-52. doi: 10.1160/TH11-02-0063. … Continue reading

Koncept av ett terapeutiskt fönster

Det har inom kardiologisk forskning gjorts stora insatser för att pröva idén alla PCI-patienter testas med tromboycytfunktionstester för att prediktera båda ischemisk risk eller hög blödningsrisk: Tanken är att det finns ett terapeutiskt fönster (optimal platelet reaktivity), där mätvärdet ska ligga mellan två värden:[8]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading[9]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading[10]Aradi D, Storey RF, Komócsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG, Husted S, Bonello L, Sibbing D, Collet JP, Huber K; Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Expert position paper … Continue reading

  • High platelet reactivity (HPR): Om mätvärden är för högt (vid högt multiplate värde), ökar den ischemiska risken
    • Stenttrombosrisken hos nyligen PCI-behandlade patienter ökar med risk ratio (RR) 2,73 vid multiplate ADP-värde ≥46U (men blödning minskar med RR 0,84), jämfört med LPR eller OPR (se nedan), mortalitetsrisken är 1,5 gånger högre [11]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading
    • HPR under ADP-hämmarbehandling ( i första hand clopidogrel) är en stark oberoende prediktor för ischemiska events. [12]Aradi D, Storey RF, Komócsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG, Husted S, Bonello L, Sibbing D, Collet JP, Huber K; Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Expert position paper … Continue reading
  • Low platelet reactivity (LPR): Om värdet är för lågt (lågt multiplate värde) ökar blödningsrisken.
    • Blödningsrisken (major bleeding) hos nyligen PCI-behandlade patienter ökar med RR 1,74, utan att stenttrombosrisken minskar ytterligare. [13]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading
  • Optimal platelet reactivity OPR): Terapeutiskt fönster
    • Vid OPR reduceras blödning (jämfört med LPR), utan att öka stenttrombosrisken (jämfört med LPR). Samtidigt har patienter med OPR en tydligt lägre risk för stenttrombos än HPR, men endast mindre ökning i blödning, jämfört med HPR. [14]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading

Det konceptet föreslogs för PCI-patienter i ett konsensusarbete 2013,[15]Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong YH, Angiolillo DJ, Stone GW, Curzen N, Geisler T, Ten Berg J, Kirtane A, Siller-Matula J, Mahla E, Becker RC, Bhatt DL, Waksman R, Rao SV, Alexopoulos … Continue reading och konsensusarbete 2019 [16]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading med nedre cut-off <19 U, och övre cutoff ≥46 U (multiplate test): [17]Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong YH, Angiolillo DJ, Stone GW, Curzen N, Geisler T, Ten Berg J, Kirtane A, Siller-Matula J, Mahla E, Becker RC, Bhatt DL, Waksman R, Rao SV, Alexopoulos … Continue reading[18]Gresele, P., Kleiman, N. S., Lopez, J. A., & Page, C. P. (2017). Platelets in Thrombotic and Non-Thrombotic Disorders: Pathophysiology, Pharmacology and Therapeutics: an Update (1st ed. … Continue reading[19]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading Det finns en del observationsdata för konceptet med ett “terapeutiskt fönster”, bekräftning från randomiserade studier är dock begränsad (läs konsensusarbete 2019 [20]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading för detaljer).

terapeutisk fönster multiplate
Källa: [21]Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding: Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong YH, … Continue reading
terapeutisk fönster multiplate
[22]Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding: Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong YH, … Continue reading

Användning av multiplate-testet sker idag som individuella kliniska beslut, det finns inga klass I rekommendationer från europeiska/US-amerikanska kardiologföreningar om när testet ska användas. Det finns inte heller rekommendationer för rutinmässig användning av trombocytfunktionstester efter PCI. [23]Angiolillo DJ, Galli M, Collet JP, Kastrati A, O’Donoghue ML. Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2022 Apr 1;17(17):e1371-e1396. doi: … Continue reading [24]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading

Konsensusrekommendationer/guideline: Cutoff-värden för PCI-patienter

Följande rekommendationer finns från senaste kardiologiska 2019 consensus paper : [25]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading[26]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading

  • Cut-off värden för ADP-test:
    • high platelet reactivity (HPR): hög trombocyt-reaktivitet = hög ischemisk risk): ≥46U
    • low platelet reactivity (LPR): låg trombocyt-reaktivitet = hög blödningsrisk): ≤19U
    • optimal platelet reactivity (OPR): terapeutiskt fönster = 20-45U

Konsensusrekommendationer/guideline: När ska testet användas

Följande rekomendationer finns från senaste kardiologiska 2019 consensus paper : [27]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading

  • Vid stabil angina/elektiv PCI och PCI för akut koronart syndrom::
    • Användning av trombocytfunktionstester med målet att eskalera behandling (byte från Clopidogrel till Ticgrelor/Prasugrel) hos patienter med high platelet reactivity under Clopidogrelbehandling rekommenderas inte rutinmässigt (eftersom alla stora studier inte hittade någon effekt)[28]p1530-1531 in: Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price … Continue reading men kan övervägas i speciella situationer för patienter med ökad ischemisk risk (t.ex efter stenttrombos, vid PCI i vänster huvudstam, last remaining vessel eller 2-stent bifurkations-PCI).
      Detta gäller i praktiken mest stabil angina patienter, eftersom AKS i första hand behandlas med Ticagrelor eller Prasugrel.
    • Användning av trombocytfunktionstester för att screena för high platelet reactivity med målet att välja vilken trombocythämmare som ska tas bort hos patienter där DAPT ska avslutas (“guided DAPT de-escalation“, t.ex. vid trippelterapi) rekommenderas inte rutinmässigt men kan övervägas i speciella situationer för patienter med ökad ischemisk risk. ESC IIbB vid ACS-PCI [29]p 143 in: Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic … Continue reading
  • Inför kirurgi:
    • Trombocytfunktionstester may be considered to guide decisions on timing of cardiac or noncardiac surgery and to reduce waiting time to surgery. ESC IIbB inför hjärtkirurgi [30]p 145 in: Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic … Continue reading

Hur fungerar multiplate®

Trombocytaggregationen mäts genom att mäta impedansen mellan två par elektroder: Multiple electrode aggregometry [31]Tóth O, Calatzis A, Penz S, Losonczy H, Siess W. Multiple electrode aggregometry: a new device to measure platelet aggregation in whole blood. Thromb Haemost. 2006 Dec;96(6):781-8. PMID: 17139373.

Trombocyter är i vilotillståndet (ej aktiverade) inte trombogena (inte benägna att bilda tromber). Trombbildning sker endast efter trombocytaktivering, som är en aktiv process startad via receptoraktivering. Detta sker i vivo om trombocyten får kontakt med substanser som aktiverar trombocytreceptorerna – till exempel vid kontakt med främmande material som ett stent, eller vid en plackruptur (se sidan akut koronart syndrom-avsnitt patofysiologi), och kan in vitro utlösas genom att ge olika substanser i teströret.

Multiple electrode aggregometry testar om olika trombocytreceptorer kan (efter kontakt med ett specifikt agens) aktivera trombocyten – trombocytaktiveringen resulterar i trombocytaggregationen, dvs en tromb, som i teströreret samlas vid metallelektroderna och då ökar elektriskt motstånd (impedans, i Ohm) mellan två elektroder: Större tromb ger ökad impedans.

multiplate funktion
Roche

Impedansen mäts under en definierad tidsperiod (6 minuter) och resultatet uttrycks som area under the curve for U (units)=AU (aggregation units, mätt via impedans, på Y-axeln) * tid (min, på x-axlen). Mindre tromber (bättre läkemedelseffekt) ger flackare kurvor och mindre U:

aggregation units multiplate

Trombocytaktivering är en komplex process som kan utlösas av olika receptorer- och vi har idag tre typer av läkemedel som kan hämma trombocytaktivering:

  1. Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl, Aspirin).
    Motverkar trombocytens enzym cyclooxygenase som omvandlar arachidonsyra till tromboxan A2. Tromboxan är – nomen est omen – en potent trombocytaktivator (Tromboxan har fått sitt namn på Karolinska-detaljer se sidan ASA/historisk utveckling) [32]Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF and Braunwald E. Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine; 2019 [33]Opie LH and Gersh BJ. Drugs for the Heart : Expert Consult – Online and Print. Saint Louis: Elsevier Health Sciences; 2014[34]Hamberg M, Svensson J and Samuelsson B. Thromboxanes: a new group of biologically active compounds derived from prostaglandin endoperoxides. Proceedings of the National Academy of Sciences of … Continue reading [35]Fitzgerald DJ and Fitzgerald GA. Historical lessons in translational medicine: cyclooxygenase inhibition and P2Y12 antagonism.Circulation research. 2013;112:174-94
  2. ADP-hämmare = P2Y12-hämmare (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel som tabletter, Cangrelor i.v.):
    Blockerar P2Y12-receptorn som är trombocyternas ADP (adenosine 5’-diphosphate)-receptor.
  3. GPIIbIIIa-hämmare (Integrilin, Aggrastat):
    Blockerar trombocytens GPIIbIIIa receptor.

Multiple electrode aggregometry kan testa effekt av dessa tre läkemedelsgrupper, i tre olika tester:

Roche

ASPI-test

Testar effekt av ASPIrin (acetylsalicylsyra, ASA), genom att ge arachidonsyra till teströret. Om ASA har effekt kan arachidonsyran inte omvandlas till Tromboxan A2, och trombocyten aktiveras inte. Vid effektiv ASA uteblir trombbildning, kurvan i ASPI-testet blir flack (och siffran för AUC-area under curve- mindre). ADP-hämmare har ingen direkt påverkan på ASPI-testet (NSAID och GPIIbIIIa-blockare påverkar dock, och enligt Roche även till viss del Ticagrelor, se avsnitt fallgropar).

ASPI=Arakidonsyra-inducerat

ADP-test

Testar effekt av ADP-hämmare (Clopidogrel, Ticgrelor, Prasugrel, Cangrelor), genom att ge ADP (adenosindiphosphat) till teströret. Har ADP-hämmare effekt kan ADP-receptor inte aktiveras och trombbildning uteblir (flack kurva). ASA påverkar inte testet, men GpIIbIIIa-hämmare gör det.

ADP=ADP-inducerat

TRAP-test

Testar effekt av GPIIbIIIa-receptor-blockare (Integrillin, Aggrastat). Det agens som används är TRAP=Trombinreceptor-aktiverande peptid.

Överblick över testreaktioner

Notera då att ASA och ADP-hämmare endast påverkar “sina” specifika tester, men GPIIbIIIa-blockare minskar trombaggregation i alla tre tester:

LäkemedelASPIADPTRAP
ASAnedsatt normalnormal
ADP-hämmare
(Clopidogrel, Ticgrelor,
Prasugrel, Cangrelor)		normalnedsatt normal
P2Y12-hämmare
(Integrillin, Aggrastat)		nedsatt nedsatt nedsatt

Referensintervaller för multiplate

Referensintervallen är värdena uppmätta i en grupp friska, obehandlade individer.

LäkemedelTestReferensintervall
(U)
friska obehandlade blodgivare,
2.5th to 97.5th percentile
Hirudin-rör
Källa: Roche multiplate produktionformation
ASA (även NSAID)ASPI86-162
ADP-hämmare
(Clopidogrel, Ticgrelor,
Prasugrel, Cangrelor)		ADP53-140
GpIIbIIIa-hämmare
(Integrillin, Aggrastat)		TRAP97-182
HPR=High platelet reactivity, LPR=low platelet reaktivity

Fallgropar

Hantering av provröret

För testet ska du ta ett blodprov i ett HIRUDIN -rör (det fungerar även i citratrör, men då gäller andra refernsvärden). [36]Kaiser AF, Neubauer H, Franken CC, Krüger JC, Mügge A, Meves SH. Which is the best anticoagulant for whole blood aggregometry platelet function testing? Comparison of six anticoagulants and diverse … Continue readingTestet görs i helblod. Provröret ska INTE skickas med RÖRPOST [37]Thalén S, Forsling I, Eintrei J, Söderblom L, Antovic JP. Pneumatic tube transport affects platelet function measured by multiplate electrode aggregometry. Thromb Res. 2013 Jul;132(1):77-80. doi: … Continue reading

Provet är tidskänsligt

Provet ska analyseras inom två timmar. (markera tidpunkt för provtagning på röret). [38]Hardy M, Lessire S, Kasikci S, Baudar J, Guldenpfennig M, Collard A, Dogné JM, Chatelain B, Jacqmin H, Lecompte T, Mullier F. Effects of Time-Interval since Blood Draw and of Anticoagulation on … Continue reading

Ej valid vid trombopeni

Trombocytvärden < 150 x 109/L kan påverka resultatet. [39]Stissing T, Dridi NP, Ostrowski SR, Bochsen L, Johansson PI. The influence of low platelet count on whole blood aggregometry assessed by Multiplate. Clin Appl Thromb Hemost. 2011 … Continue reading Vid trombocytopeni < 50 x 109/L ska analysen inte utföras. [40]Gresele, P., Kleiman, N. S., Lopez, J. A., & Page, C. P. (2017). Platelets in Thrombotic and Non-Thrombotic Disorders: Pathophysiology, Pharmacology and Therapeutics: an Update (1st ed. … Continue reading

Multiplate testet kan påverkas av andra läkemedel:

Följande läkemedel kan, i terapeutiska koncentrationer, ge falskt låga resultat (utom LMWH som kan öka testresultatet). [41]Källa: Roche multiplate produktionformation (faktablad för ASPI, ADP, TRAP).

ASPI-test
  • Dabigatran, Dextran 40, Diclofenac, Ethanol, Fenoprofen, Hydroxyethylstärkelse, Ibuprofen, Indomethacin, Penicillin G, Streptokinase, Ticagrelor
  • LMWH (ökar testresultatet),
ADP-test
  • N-Acetylcysteine (ACC), Dabigatran. Dextran 40, Dipyridamol, Ethanol, Hydroxyethylstärkelse, Meloxicam, Penicillin G, Streptokinase
TRAP-test
  • Dextran 40, Ethanol, Hydroxyethylstärkelse, Penicillin G, Streptokinase, Ticagrelor
  • LMWH (ökar testresultatet)

Bedömning av testresultatet

Bedömning av trombosrisken

Hur ska testresultatet bedömas? Den inom kardiologin absolut vanligaste frågeställningen är effektgraden av ADP-hämmare (Clopidogrel, Ticgrelor, Prasugrel, Cangrelor).

När testet görs för skattning av trombosrisken/ischemi-risken (frågeställning 1 i avsnitt användning av multiplate ovan) används i Sverige ofta gränsvärdena som visas i tabellen nedan (till vår kännedom på Sahlgrenska, Karolinska, Örebro):

LäkemedelTestTerapeutisk nivå
(U)
Low responder
(U)		Non- responder
(ej effektiv-ökad
risk för trombotiska
komplikationer)
=HPR (U)
ASA (även NSAID)ASPI<30 [42]von Pape KW, Dzijan-Horn M, Bohner J, Spannagl M, Weisser H, Calatzis A. Vollblutaggregometrie zur Kontrolle der Wirksamkeit von Azetylsalizylsäure bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. … Continue reading[43]Marcucci, C. E., & Schoettker, P. (2016). Perioperative Hemostasis: Coagulation for Anesthesiologists (Softcover reprint of the original 1st ed. 2015 ed.). Springer.30-65>65
ADP-hämmare
(Clopidogrel, Ticgrelor,
Prasugrel, Cangrelor)		ADP<30
(se kommentar
ovan)		30-45
(se kommentar
ovan)		>45 [44]Aradi D, Storey RF, Komócsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG, Husted S, Bonello L, Sibbing D, Collet JP, Huber K; Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Expert position paper … Continue reading[45]Sibbing D, Braun S, Morath T, Mehilli J, Vogt W, Schömig A, Kastrati A, von Beckerath N. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting … Continue reading [46]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading [47]Sibbing D, Schulz S, Braun S, Morath T, Stegherr J, Mehilli J, Schömig A, von Beckerath N, Kastrati A. Antiplatelet effects of clopidogrel and bleeding in patients undergoing coronary stent … Continue reading
GpIIbIIIa-hämmare
(Integrillin, Aggrastat)		TRAP<3030-80>80
Tabell: Gränsvärden som används på svenska sjukhus (HPR=High platelet reactivity, LPR=low platelet reaktivity)

En kommentar angående tabellen ovan: “Terapeutisk nivå” är i tabellen för alla tre tester definierat som ett värde <30U. Det finns då inga för låga mätvärden.
I kardiologisk litteratur om trombocytantagonistisk behandling efter PCI (se avsnitt användning av multiplate ovan) finns å andra sidan konceptet med HPR (high platelet reactivity) och LPR (low platelet reactivity) – som innebär att det inte bara finns för höga (HPR, risk för ischemi), men även för låga (LPR, risk för blödning) värden, så att det ideala värdet ska ligga emellan HPR och LPR : [48]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading[49]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading

Huvudfokus för kardiologisk litteratur i ämnet är mätning av ADP-hämmares (P2Y12-antagonisters) effekt. Rekommendationen för ADP-testet från kardiologisk litteratur (avviker från rekommendationen i tabellen): [50]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading[51]Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong YH, Angiolillo DJ, Stone GW, Curzen N, Geisler T, Ten Berg J, Kirtane A, Siller-Matula J, Mahla E, Becker RC, Bhatt DL, Waksman R, Rao SV, Alexopoulos … Continue reading[52]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading

  • Övre gränsvärde: Gränsvärdet >45U i tabellen stämmer överens med cutoff-värdet för hög trombocyt-reaktivitet (HPR high platelet reactivity – hög ischemisk risk) i i kardiologisk literatur. Värdet >45U visar alltså ökad risk för ischemiska events.
  • Lägre gränsvärde: Det lägre cut-off värdet i kardiologisk literatur (LPR –low platelet reactivity) är dock definierat som <19U i ADP-test. Värdet < 19U visar då ökad risk för blödning.
  • Värdena emellan 19-45U för ADP-testet anses ligga i det terapeutiska fönstret.

Perioperativ bedömning av blödningsrisken

Multiplate testet används även perioperativt för skattning av blödningsrisken, särskilt inför akut eller subakut hjärtkirurgi hos patienter som är behandlade med DAPT eller där en ADP-hämmare nyligen satts ut (frågeställning 2 i avsnitt användning av multiplate ovan).
Denna strategin används när man av kliniska (instabila patienter) eller logistiska skäl (mål att korta inneliggande väntetid) inte vill/kan vänta den rekommenderade tidsperioden mellan utsättning av P2Y12-hämmaren och operationen (se deltaljer om rekommenderad tid från utsättning till OP på sidan DAPT/DAPT vid kirurgi), men det finns även en svag ESC-rekommendation att strategin att mäta trombocytfunktionen, på grund av stor interindividuell variation i effektstyrka och effektduration efter P2Y12-behandling, kan vara bättre än att följa fasta väntetider efter utsättning. ESC IIbB [53]p 59 in: Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic … Continue reading[54]Nakashima CAK, Dallan LAO, Lisboa LAF, Jatene FB, Hajjar LA, Soeiro AM, Furtado RHM, Dalçoquio TF, Baracioli LM, Lima FG, Giraldez RRCV, Silva BA, Costa MSS, Strunz CMC, Dallan LRP, Barbosa CJDG, … Continue reading

Hjärtkirugiska riktlinjer anger inga multiplate-gränsvärden för denna frågeställning. [55]Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology … Continue reading[56]Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative … Continue reading

Ett arbete från Sahlgrenska (Br J Anaesth. 2016) beskriver ett cut-off värde 21U för ADP testet för Ticagrelor-behandlade patienter: 61% av patienter med <22U (ADP-test) utvecklade allvarlig blödning, endast 14% vid värde ≥22U. [57]Malm CJ, Hansson EC, Åkesson J, Andersson M, Hesse C, Shams Hakimi C, Jeppsson A. Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery … Continue reading Mer om studier för clopidogrel/prasugelbehandlade patienter i hjärtkirurgiska riktlinjer. [58]Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology … Continue reading[59]Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative … Continue reading

En randomiserad studie från 2021 som har jämför strategin att vänta 5-7 dagar efter utsatt P2Y12-blockar-terapi inför hjärtoperation med strategin att använda multiplate och operera när ADP-testet i multiplate ligger högre än ett cut-off värde har använt ADP≥ 46U som cutoff. Test-strategin var noninferior till väntetids-strategien för primära ändpunkten blödning, men ledde till 24 timmars kortare väntetid. [60]Nakashima CAK, Dallan LAO, Lisboa LAF, Jatene FB, Hajjar LA, Soeiro AM, Furtado RHM, Dalçoquio TF, Baracioli LM, Lima FG, Giraldez RRCV, Silva BA, Costa MSS, Strunz CMC, Dallan LRP, Barbosa CJDG, … Continue reading

Ibland används (se citat in: [61]Nakashima CAK, Dallan LAO, Lisboa LAF, Jatene FB, Hajjar LA, Soeiro AM, Furtado RHM, Dalçoquio TF, Baracioli LM, Lima FG, Giraldez RRCV, Silva BA, Costa MSS, Strunz CMC, Dallan LRP, Barbosa CJDG, … Continue reading[62]Meesters MI, von Heymann C. Optimizing Perioperative Blood and Coagulation Management During Cardiac Surgery. Anesthesiol Clin. 2019 Dec;37(4):713-728. doi: 10.1016/j.anclin.2019.08.006. Epub 2019 … Continue reading [63]Heymann, V. C., & Boer, C. (2019). Patient Blood Management in Cardiac Surgery (1st ed. 2019 ed.) [E-book]. Springer.[64]Meesters MI, von Heymann C. Optimizing Perioperative Blood and Coagulation Management During Cardiac Surgery. Anesthesiol Clin. 2019 Dec;37(4):713-728. doi: 10.1016/j.anclin.2019.08.006. Epub 2019 … Continue reading ) dessa gränsvärden, som publicerades 2015 i en “consensus report” från en grupp engelska läkare (inte från en society, baserat på författarnas personliga erfarenhet utan valideringsstudier): [65]Kong R, Trimmings A, Hutchinson N, Gill R, Agarwal S, Davidson S, Arcari M. Consensus recommendations for using the Multiplate(®) for platelet function monitoring before cardiac surgery. Int J Lab … Continue reading. Notera att cut-off värden här är högre än i studien nämnd ovan:

Consensus recommendations for using the Multiplate(®) for platelet function monitoring before cardiac surgery. [66]Kong R, Trimmings A, Hutchinson N, Gill R, Agarwal S, Davidson S, Arcari M. Consensus recommendations for using the Multiplate(®) for platelet function monitoring before cardiac surgery. Int J Lab … Continue reading

Notera att denna sidan endast handlar om multiplate test, men att det för perioperativ bedömning av blödningsrisken även används andra tester som kan vara överlägsna, till exempel Trombelastogram (TEG) [67]Sivapalan P, Bäck AC, Ostrowski SR, Ravn HB, Johansson PI. Transfusion requirements in elective cardiopulmonary bypass surgery patients: predictive value of Multiplate and Thromboelastography (TEG) … Continue reading

Se även hjärtkirurgiska riktlinjer från 2017: 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery [68]Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology … Continue reading och 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery [69]Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative … Continue reading

Litteratur

Roche Multiplate 5 Analyzer Användarmanual

Multiple electrode aggregometry: a new device to measure platelet aggregation in whole blood [70]Tóth O, Calatzis A, Penz S, Losonczy H, Siess W. Multiple electrode aggregometry: a new device to measure platelet aggregation in whole blood. Thromb Haemost. 2006 Dec;96(6):781-8. PMID: 17139373.

Updated Expert Consensus Statement on Platelet Function and Genetic Testing for Guiding P2Y 12 Receptor Inhibitor Treatment in Percutaneous Coronary Intervention [71]Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine … Continue reading

Consensus recommendations for using the Multiplate(®) for platelet function monitoring before cardiac surgery [72]Kong R, Trimmings A, Hutchinson N, Gill R, Agarwal S, Davidson S, Arcari M. Consensus recommendations for using the Multiplate(®) for platelet function monitoring before cardiac surgery. Int J Lab … Continue reading

Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention [73]Aradi D, Storey RF, Komócsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG, Husted S, Bonello L, Sibbing D, Collet JP, Huber K; Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Expert position paper … Continue reading

Bleeding and stent thrombosis on P2Y12-inhibitors: collaborative analysis on the role of platelet reactivity for risk stratification after percutaneous coronary intervention (Eur Heart J. 2015)[74]Aradi D, Kirtane A, Bonello L, Gurbel PA, Tantry US, Huber K, Freynhofer MK, ten Berg J, Janssen P, Angiolillo DJ, Siller-Matula JM, Marcucci R, Patti G, Mangiacapra F, Valgimigli M, Morel O, … Continue reading

Platelet function testing in acute cardiac care – is there a role for prediction or prevention of stent thrombosis and bleeding? (Thromb Haemost. 2015) [75]Aradi D, Collet JP, Mair J, Plebani M, Merkely B, Jaffe AS, Möckel M, Giannitsis E, Thygesen K, ten Berg JM, Mueller C, Storey RF, Lindahl B, Huber K; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the … Continue reading

Precision and reliability of 5 platelet function tests in healthy volunteers and donors on daily antiplatelet agent therapy (Clin Chem. 2015) [76]Karon BS, Tolan NV, Koch CD, Wockenfus AM, Miller RS, Lingineni RK, Pruthi RK, Chen D, Jaffe AS. Precision and reliability of 5 platelet function tests in healthy volunteers and donors on daily … Continue reading

Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting stent thrombosis (J Am Coll Cardiol. 2009) [77]Sibbing D, Braun S, Morath T, Mehilli J, Vogt W, Schömig A, Kastrati A, von Beckerath N. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting … Continue reading

Pneumatic tube transport affects platelet function measured by multiplate electrode aggregometry (J Thromres 2013) [78]Thalén S, Forsling I, Eintrei J, Söderblom L, Antovic JP. Pneumatic tube transport affects platelet function measured by multiplate electrode aggregometry. Thromb Res. 2013 Jul;132(1):77-80. doi: … Continue reading

Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting stent thrombosis (J Am Coll Cardiol. 2009)[79]Sibbing D, Braun S, Morath T, Mehilli J, Vogt W, Schömig A, Kastrati A, von Beckerath N. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting … Continue reading

Platelets in Thrombotic and Non-Thrombotic Disorders: Pathophysiology, Pharmacology and Therapeutics: an Update (1st ed. 2017 ed.).[80]Gresele, P., Kleiman, N. S., Lopez, J. A., & Page, C. P. (2017). Platelets in Thrombotic and Non-Thrombotic Disorders: Pathophysiology, Pharmacology and Therapeutics: an Update (1st ed. … Continue reading

Platelets in atherothrombosis [81]Ruggeri ZM. Platelets in atherothrombosis. Nat Med. 2002 Nov;8(11):1227-34. doi: 10.1038/nm1102-1227. PMID: 12411949.

Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding [82]Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong YH, Angiolillo DJ, Stone GW, Curzen N, Geisler T, Ten Berg J, Kirtane A, Siller-Matula J, Mahla E, Becker RC, Bhatt DL, Waksman R, Rao SV, Alexopoulos … Continue reading

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization [83]p 143, 145 in: Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, … Continue reading

Last Updated on December 20, 2022 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]