Spasmangina (vasospastisk angina, Prinzmetals angina)

Översikt

Spasmangina (även vasospastisk angina pectoris eller Prinzmetal angina, en eponym efter första publikationens1 författare) är angina pectoris orskad av spasm i ett kranskärl. Kännetäcken är angina som förekommer framförallt i vila, inte regelbundet vid belastning (cirkadiansk variation av effort-tolerans är dock vanligt), och omgående svarar på kortverkande nitro.

Typiskt för spasmangina är att symptom förekommer oftare på natten och/eller morgonen och vanligtvis kan förhindras med kalciumantagnonister. Attacker kan ibland utlösas av hyperventilation. Patienterna är ofta yngre och har även färre andra kardiovakulära riskfaktorer än patienter med angina sekundär till ateroskleros, rökning är dock en riskfaktor även för vasospastisk angina.2

En viktig differentialdiagnos till vasospastisk angina hos patienter utan signifikanta kranskärlsstenoser är mikrovaskulär angina.

Diagnos spasmangina

Diagnosen spasmangina (vasospastisk angina pectoris, Prinzmetal angina) ställs genom att dokumentera förekomst av ischemiska ST-förändringar (ST-höjning/sänkning) under angina-episoder i vila, hos patienter där kritiska aterosklerotiska epikardiella stenoser har uteslutits med invasiv koronarangiografi eller CT-angio. Eftersom attackerna ofta är kortvariga, svåra att förutse och komplexa att provocera (det vill säga motsatsen till angina sekundär till aterosklerotiska stenoser som kan framkallas med stresstester) är det ofta svårt att fånga dessa. Vid hög misstanke kan Holter-EKG över längre perioder (en vecka) vara rimligt med reservation för att ST-sträckan ofta är svårbedömd vid Holter-EKG.34 Ett annat alternativ är att genomföra ett provokationstest på PCI-lab. Man ger då intrakoronart Acetylkolin eller Ergonovin.

Diagnostiska kriterier enligt ESC:5

Definitiv vasospastisk angina: Kriterium 1 och kriterier 2 eller 3 uppfyllda. Misstänkt vasospastisk angina: endast kritierium 1 uppfyllt.

  1. Nitrat-responsiv angina, spontant förekommande, plus minst ett av följande:
    • Viloangina – framförallt på natten eller tidig morgon
    • Cirkadiansk variation i belastnings-tolerans (nedsatt på morgonen)
    • Hyperventilation kan utlösa en angina-episod
    • Kalciumantagonister (men inte betablockerare!) förhindrar episoder
  2. Övergående ischemiska EKG-förändringar under en spontan angina-epsisod, som uppfyller minst ett kriterium i minst 2 avledningar:
    • ST-höjning ≥ 1 mV
    • ST-sänkning ≥ 1mV
    • Nya negativa U-vågor
  3. Koronarartärspasm (övergående ≥ 90% stenos) med samtidig angina och ischemiska EKG-förändringar, under koronarangiografi, antigen spontant förekommande eller i samband med provokationstest (Acetylkolin, Ergonovin, hyperventilation)

Provokationstest

På de flesta sjukhus, internationellt och i Sverige, genomförs provokationstest (som dock var relativt vanligt för 20 år sedan) inte på rutinbasis.6 ESC-rekommendationerna om provokationstest nedan speglar alltså inte klinisk vardag i Sverige.

Indikationer för invasivt provokationstest på PCI-lab5

  • ESC-klass I indikation:
    • Misstanke om Spasmangina utan EKG-dokumenterad episod, framförallt om:
      • Nitrat-positiv viloangina och/eller
      • Tydligt cirkadiansk variation i symptomförekomst eller belastningstolerans och/eller
      • Viloangina utan signifikanta kranskärlsstenoser
      • Non-responder till empirisk terapi för vasospastisk angina
    • Akut koronart syndrom utan culprit lesion på koronarangio (ej i akutfas)
    • Överlevt hjärtstopp där orsak är oklar
    • Oklar synkope i samband med bröststmärtor
    • Återkommande angina trots framgångsrik PCI med full revaskularisering
  • ESC-klass IIa indikation:
    • Invasivt provokationstest på patienter där definitiv vasospastisk angina diagnosticerades non-invasivt men som inte svarar på läkemedelsbehandling
  • ESC-klass IIb indikation (kontroversiell):
    • Invasivt provokationstest på patienter där definitiv vasospastisk angina diagnosticerades non-invasivt som svarar på läkemedelsbehandling

  • Kontraindikationer (Klass III):
    • Akutfas av ett akut koronart syndrom
    • Utbredd kranskärlssjukdom
    • Kraftig nedsatt vänsterkammarfunktion
    • Patienter utan symptom tydande på vasospastisk angina

Golden standard för provokationstest är administration (i första hand intrakoronart (i.c.) Acetylkolin, alternativt i.c. eller i.v. Ergonovin) under koronarangiografi med samtidig angiografisk dokumentation av vasospasm och EKG-dokumentation (EKG behöver kunna sparas!).

Testet bedöms vara positivt om alla 3 kriterier uppfylls (tveksamt vid <3):

  1. Den för patienten vanliga anginan framkallas
  2. Ischemiska ST-förändringar (se ovan)
  3. ≥ 90% stenos uppstår i samband med provokation

Validationsstudier har visat god sensitivitet och specificitet för Acetylkolinprovokation7 och Ergonovinprovokation 8

Risker i samband med provokationstest:

Intravenös provokation på HIA, utan samdig koronarangiografi (där ju i.c. nitro kan ges), har tidigare lett till allvarliga komplikationer och dödsfall.9 Enligt ESC-dokumentet5 finns det inga rapporterade dödsfall i samband med provokationstester på PCI-lab, flera publikationer (Circulation 2014, JACC Interv 2012, EurHeart 2013) beskriver provokationstester på PCI-lab som säkert (risknivå liknande som vid andra interventions-procedurer, risk för brady/takyarrytmier inklusive VT/VF på ca 3%)101112

Provokationstest-protokoll (Acetylkolin i.c.): Circulation 201410, JACC Interv 201213, EurHeart 201312

Komplikationer

Myokardinfarkt hos patienter med spasmangina beror oftast på samtidigt förekommande kranskärlssjukdom1415, men myokardinfarkt hos patienter med vasospastisk angina som inte har strukturella epikardiella stenoser har beskrivits16.

Arytmier i samband med (symptomatisk eller asymptomatisk) vasospasm förekommer och kan vara livshotande.17 Beroende på vasospasmens lokalisation kan både bradykardier (vid RCA-spasm) och ventrikulära takykardier (vid LAD-spasm) förekomma. För patienter med dokumenterad VT bör ICD diskuteras individuellt, efter överlevt hjärtstopp anses det vara indicerat.18

Behandling spasmangina

Kalciumantagonister är förstahandsbehandling vid spasmangina, båda Non-Dihydropyridin-CCB (t ex Diltiazem) och Dihydropyridin-CCB (t ex Amlodipin) används (se dosering här).

Långverkande nitrater kan läggas till vid utebliven effekt (se dosering här). Behandling med mycket höga doser CCB har beskrivits för annars behandlingsresistenta fall, t ex 960 mg Diltiazem dagligen19

Alla patienter ska ha kortverkande nitro till hands.

Undvik betablockerare (icke selektiva betablockerare såsom Propranolol kan utlösa vasospasm hos dessa patienter och är kontraindicerade).

Rökstopp.

Litteratur

ESC publicerade 2017 ett konsensusdokument om spasmangina20 som skrevs av en internationell grupp, Coronary Vasomotion Disorders International Study Group – COVADIS (se deras hemsida för omfattande material). Samma grupp har publicerat en bra reviewartikel.21 Vasospastisk angina är även avhandlat på en sida (p 448) i ESC guidline CCS 2019.22 Det finns ett omfattande konsensdokukment från japanska kardiologförening på engelska.23.

Coronary spasm and vasomotor dysfunction as a cause of MINOCA (Eurointervention 2024) (Yaker ZS, Lincoff AM, Cho L, Ellis SG, Ziada KM, Zieminski JJ, Gulati R, Gersh BJ, Holmes D Jr, Raphael CE. Coronary spasm and vasomotor dysfunction as a cause of MINOCA. EuroIntervention. 2024 Jan 15;20(2):e123-e134. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00448. PMID: 38224252.))

Last Updated on July 3, 2024 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
  1. PRINZMETAL M, KENNAMER R, MERLISS R, WADA T, BOR N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 1959;27:375‐388. doi:10.1016/0002-9343(59)90003-8 []
  2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 []
  3. Enseleit F, Duru F. Long-term continuous external electrocardiographic recording: a review. Europace. 2006 Apr;8(4):255-66. doi: 10.1093/europace/euj054. Epub 2006 Feb 3. PMID: 16627451. []
  4. Araki H, Koiwaya Y, Nakagaki O, Nakamura M. Diurnal distribution of ST-segment elevation and related arrhythmias in patients with variant angina: a study by ambulatory ECG monitoring. Circulation. 1983 May;67(5):995-1000. doi: 10.1161/01.cir.67.5.995. PMID: 6682020. []
  5. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565‐2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351 [] [] []
  6. Hamilton KK, Pepine CJ. A renaissance of provocative testing for coronary spasm?. J Am Coll Cardiol. 2000;35(7):1857‐1859. doi:10.1016/s0735-1097(00)00653-7 []
  7. Okumura K, Yasue H, Matsuyama K, et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. J Am Coll Cardiol. 1988;12(4):883‐888. doi:10.1016/0735-1097(88)90449-4 []
  8. Heupler FA Jr, Proudfit WL, Razavi M, Shirey EK, Greenstreet R, Sheldon WC. Ergonovine maleate provocative test for coronary arterial spasm. Am J Cardiol. 1978;41(4):631‐640. doi:10.1016/0002-9149(78)90810-x []
  9. Buxton A, Goldberg S, Hirshfeld JW, et al. Refractory ergonovine-induced coronary vasospasm: importance of intracoronary nitroglycerin. Am J Cardiol. 1980;46(2):329‐334. doi:10.1016/0002-9149(80)90080-6 []
  10. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation. 2014;129(17):1723‐1730. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096 [] []
  11. Wei J, Mehta PK, Johnson BD, et al. Safety of coronary reactivity testing in women with no obstructive coronary artery disease: results from the NHLBI-sponsored WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(6):646‐653. doi:10.1016/j.jcin.2012.01.023 []
  12. Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, et al. Clinical implications of provocation tests for coronary artery spasm: safety, arrhythmic complications, and prognostic impact: multicentre registry study of the Japanese Coronary Spasm Association. Eur Heart J. 2013;34(4):258‐267. doi:10.1093/eurheartj/ehs199 [] []
  13. Wei J, Mehta PK, Johnson BD, et al. Safety of coronary reactivity testing in women with no obstructive coronary artery disease: results from the NHLBI-sponsored WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(6):646‐653. doi:10.1016/j.jcin.2012.01.023 []
  14. Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J. 1996 Jul;17(7):1015-21. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014996. PMID: 8809518. []
  15. Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Théroux P. Long-term prognosis of patients with variant angina. Circulation. 1987 Nov;76(5):990-7. doi: 10.1161/01.cir.76.5.990. PMID: 3665004. []
  16. Miwa K, Nakagawa K, Yoshida N, Taguchi Y, Inoue H. Lipoprotein(a) is a risk factor for occurrence of acute myocardial infarction in patients with coronary vasospasm. J Am Coll Cardiol. 2000 Apr;35(5):1200-5. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00550-7. PMID: 10758961. []
  17. Myerburg RJ, Kessler KM, Mallon SM, Cox MM, deMarchena E, Interian A Jr, Castellanos A. Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary-artery spasm. N Engl J Med. 1992 May 28;326(22):1451-5. doi: 10.1056/NEJM199205283262202. PMID: 1574091. []
  18. Matsue Y, Suzuki M, Nishizaki M, Hojo R, Hashimoto Y, Sakurada H. Clinical implications of an implantable cardioverter-defibrillator in patients with vasospastic angina and lethal ventricular arrhythmia. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 4;60(10):908-13. doi: 10.1016/j.jacc.2012.03.070. Epub 2012 Jul 25. PMID: 22840527. []
  19. Lanza GA, Maseri A. Coronary Artery Spasm. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2000;2(1):83‐90. doi:10.1007/s11936-000-0031-0 []
  20. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565‐2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351 []
  21. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. The Who, What, Why, When, How and Where of Vasospastic Angina. Circ J. 2016;80(2):289‐298. doi:10.1253/circj.CJ-15-1202 []
  22. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 []
  23. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014;78(11):2779‐2801. doi:10.1253/circj.cj-66-0098 []

Leave a Reply