Angina pectoris: Definitioner och anamnes

Definition angina pectoris

Angina pectoris är ett symptom orsakat av kardiell ischemi.

“Klassisk angina” är det vanligaste symptomet vid kardiell ischemi och en övergripande term för olika symptom: tryckkänsla, obehagskänsla, smärta, tyngdkänsla, ofta centralt i bröstet eller i (oftast vänster) axel/arm eller hals/ansikte. Det är dock inte ovanligt att patienter (ofta kvinnor, patienter med diabetes eller kronisk njursvikt) med kardiell ischemi saknar dessa anginösa symptom men istället har det som kallas för “angina ekvivalent”: dyspné, illamående, orkeslöshet vid ansträngning (eller i vila vid AKS).¹²

Symptom vid akuta koronara syndrom

Anamnes vid misstanke om angina pectoris

Angina pectoris (kärlkramp) är en klinisk diagnos som endast fås genom anamnesen. Det är därför obligat att ta en noggrann anamnes innan diagnosen kranskärlssjukdom ställs, patienten behandlas eller remissen för en koronanarangiografi skrivs. Det finns otaliga exempel på patienter som kommer till vårt koronarangiolab där en noggrann anamnes hade visat att patientens symptom inte tyder på en hjärtsjukdom.

Man kan ofta med några få frågor få en bra anamnes. Man bör alltid börja med en öppen fråga såsom ”jag behöver veta vad du har för besvär. Vill du berätta för mig?”. Fråga inte “har du bröstsmärtor” men istället “vad har du för besvär” eller “har du smärtor någonstans?”. Sluta alltid med “finns det något annat som du vill ta upp?”
 

1. Lokalisation: Klassisk angina sitter vanligtvis i bröstkorgen, ofta nära sternum, men kan även förekomma i epigastriet, käken, tänderna eller i armen ned till fingrarna. Patienter med kronisk angina upplever ofta återkommande samma typ av symptom på samma ställe.
2. Smärtduration
   Bröstsmärtor som bara håller i under några få sekunder kan aldrig vara angina. 
3. Rörelse-aspekten
   Bröstsmärta som endast är rörelserelaterad (andning, hosta, sidoläge osv) kan inte vara angina. Vanligtvis talar patienter ej om det själv, du måsta aktivt ställa frågan och insistera på att få ett svar. Exempelvis är det enklaste sättet att skilja perikarditsmärta (andningsrelaterad) från angina att be patienten hålla andan under några sekunder.
4. Utbredning
   Låt patienten visa var det gör ont: Om han/hon pekar med ett finger är det ofta inte angina, om han/hon visar genom att lägga hela handen på bröstet ökar sannolikheten att det är angina. 
5. Korrelation med motion
   Bröstsmärta som blir bättre genom motion (”det gör ont på soffan men inte när jag går”) är oftast inte angina (men smärtor som börjar vid t ex löpning och försvinner efter fortsatt löpning (“walk-through angina”) kan vara angina). 
6. Samtidiga andra symtom
   Samtidig dyspné, ovanlig trötthetskänsla eller svettningar ökar kraftigt sannolikheten för angina och relevant ischemi. 
7. Sypmtomdebut
   Hur länge sedan var det patienten upplevde liknande besvär första gången?
8. Stabilitetsaspekt
   Har besvärens kvalitet, styrka eller frekvens förändrats de senaste veckorna eller månaderna?
9. Grad av utlösande aktivitet
   Vilken ansträngningsnivå utlöser bröstsmärtor? Förekommer de i vila, t ex på natten? Se CCS-skalan (för alla typer av angina) och Braunwald-klassifikation (för instabil angina)

Frågorna 1-5 används för att bedöma om det handlar om angina pectoris, frågorna 6-8 för bedöma om det är stabil eller instabil angina pectoris.

Kardiella, möjligen kardiella, ickekardiella bröstsmärtor

Bröstsmärta klassificeras idag som kardiell, möjligen kardiell eller icke-kardiell. ^{4, 5}

• Termen “kardiell” används för att beskriva bröstsmärta som uppstår på grund av en underliggande kardiell etiologi.
  Detta inkluderar klassiskt obehag i bröstet baserat på kvalitet, plats, utstrålning samt förvärrande och lindrande faktorer som gör det mer sannolikt att smärtan har ett kardiellt ischemiskt ursprung.
• Termen “möjligen kardiell” används för att referera till bröstsmärtesymptom som antyder en kardiell orsak.
• “Icke-kardiell” är en term som används för att referera till bröstsmärtesymptom som sannolikt beror på en icke-kardiell orsak hos patienter med ihållande eller återkommande symtom trots ett negativt stresstest eller anatomisk kardiell utvärdering, eller en låg-riskbedömning enligt en klinisk beslutsväg.

typisk, atypisk angina pectoris

Typisk eller atypisk angina har idag ersatts av klassifikationen ovan.

Klassifikationen av “typical angina” efter kliniska kriterier föreslogs 1983 av George A. Diamond i en insändare till JACC⁶⁷

Typisk angina	1. Tryckande obehag centralt i bröstet eller hals, käke, skuldra, arm och; 2. Utlöses genom fysisk ansträngning och; 3. Symptom förbättras inom 5 minuter efter vila eller nitro
Atypisk angina	2 av 3 kriterier uppfyllda
Non-anginös bröstsmärta	Max 1 kriterie uppfyllt

Stabil vs instabil angina pectoris

Stabil angina tillräknas chronic coronary syndrome, instabil angina är som diagnos ett akut koronart syndrom. Stabil och instabil angina kan endast skiljas via anamnestiska kriterier:⁷

Definition instabil angina

Instabil angina (UA) definieras som symtom på myokardiell ischemi i vila eller vid minimal ansträngning, i frånvaro av akut kardiomyocytskada/nekros (dvs. negativt troponin).
Den kännetecknas av specifika kliniska fynd, såsom långvarig (>20 minuter) angina i vila, nydebut av svår angina, angina som ökar i frekvens, varar längre, eller uppstår vid lägre ansträngning minst CCS III, samt angina som uppträder efter en nyligen genomgången hjärtinfarkt.³,⁸

Angina klassifikationer

För klassifikation av stabil angina används CCS klassifikation, se sidan:

CCS angina klassifikation

För klassifikation instabil angina används Braundwald klassifikation, se sidan:

Braunwald klassifikation instabil angina

Definition Akut Koronart Syndrom (AKS)

Last Updated on July 2, 2024 by Christian Dworeck

1. se ESC guideline NSTE-ACS 2020 supplementary data [↩]
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
3. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
4. Supplement to: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
5. Anderson HVS, Masri SC, Abdallah MS, Chang AM, Cohen MG, Elgendy IY, Gulati M, LaPoint K, Madan N, Moussa ID, Ramirez J, Simon AW, Singh V, Waldo SW, Williams MS. 2022 ACC-AHA Key Data Elements and Definitions for Chest Pain and Acute Myocardial Infarction: A Report of the American Heart Association-American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Data Standards. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2022 Oct;15(10):e000112. doi: 10.1161-HCQ.0000000000000112. Epub 2022 Aug 30. PMID: 36041014. [↩]
6. Diamond GA. A clinically relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol. 1983 Feb;1(2 Pt 1):574-5. doi: 10.1016/s0735-1097(83)80093-x. PMID: 6826969. [↩]
7. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [↩] [↩]
8. se även ESC guideline NSTE-ACS 2020 supplementary data [↩]