Aldosteronantagonister (MRA)

Aldosteronantagonister = Mineralokortikoid receptor antagonist (MRA) = kaliumsparande diuretika

Aldosteronantagonister ingår i gruppen läkemedel som interagerar med Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet (RAAS-blockerande läkemedel): Enzymet Renin omvandlar angiotensinogen till Angiotensin-I, ACE-hämmare (ACEI) blockerar enzymet som omvandlar Angiotensin I till Angiotensin II, Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) blockerar den viktigaste angiotensin II-bindande receptorn, och Aldosteron-antagonister (MRA) antagoniserar receptorn som binder sista steget i RAAS-systemet: Aldosteron ^[1]Frcp, D. D. M. L. O. H., & Facc, D. C. M. B. G. J. (2013). Drugs for the Heart: Expert Consult – Online and Print (8th ed.). Saunders..

Det finns idag 2 MRA: Spironolakton och Eplerenon (Inspra^®). Eplerenon är patentskyddad och därmed dyrare men saknar Spironolaktons endokrina biverkningar.

Indikation aldosteronantagonister

• Hjärtsvikt: ^[2]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading^[3]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).
  • Alla patienter HFrEF (ESC IA)
    • (I tidigare guideline 2016 ^[4]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading indikation endast vid HFrEF och symptom (NYHA II-IV) trots behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och betablockerare, detta har dock ändrats i guideline 2021) .
• Patienter efter AKS: ^[5]ESC Guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data, page 25
  • Patienter med LVEF <40 % och hjärtsvikt eller diabetes efter hjärtinfarkt, eftersom Eplerenon i EPHESUS studien visades minska mortalitet och återinläggning på grund av kardiovaskulära orsaker i denna kohorten. ^[6]Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [published correction appears in N Engl J Med. … Continue reading. Detta som tillägsbehandling hos patienter som redan får ACE-I och betablockerare.
• Arteriell Hypertoni: Spironolacton rekomenderas som tillägsbehandling i resistent hypertoni (när behandling med en kombination av tre läkmedel inte ger tillräckligt effekt) ^[7]fig 4 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen … Continue reading(Se sidan hypertoni/läkemedelsbehandling/kombinationsbehandling)

Kontraindikation

• Känd allergi
• Aldosteronantagonist i tillägg till kombination ACE-hämmare + Angiotensinantagonist (ökad hyperkalemirisk) är kontraindicerat (ESC IIIC).^[8]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading^[9]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).

Varning/Försiktighet

Läs alltid även på FASS.se

Dosering aldosteronantagonister

Man börjar med låg dos (se startdos nedan), dosen kan sedan dubbleras efter 1-2 månader på polikliniska patienter, och med kortare intervall (ofta ett par dagar vid god tolerans) om patienten är inneliggande. För hjärtsviktspatienter är målet att titrera upp till måldos (se måldos nedan, beroende av elstatus).^[12]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).

• Spironolakton:
  • Indikation hjärtsvikt: Startdos 25 mg 1×1, upptitrering till 50 mg 1×1 efter kalium/kreatinin-kontroller ^[13]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).
  • Indikation ödem, hypertoni (utan samtidig behandling med ACEI- eller ARB): 50-200 mg dagligen. Se sidan läkemedel/diuretika.
• Eplerenon:
  • Indikation hjärtsvikt: Startdos 25 mg 1×1, upptitrering till 50 mg 1×1 efter kalium/kreatinin-kontroller ^[14]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).
  • Indikation ödem, hypertoni (utan samtidig behandling med ACE-I eller ARB): 50-200 mg dagligen. Se sidan läkemedel/diuretika.

Kontroller

källa^[15]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).

Kalium och Kreatinin ska kontrolleras innan och efter insättning, innan och efter dosökning samt med regelbundna intervaller därefter.

Kontrollera elstatus (kalium, kreatinin, urea) innan insättning och 1, 4, 8, 12 veckor och 6, 9, 12 månader efter insättning/dosökning. Hos alla patienter som behandlas med aldosteronantagonister behöver elstatus därefter kontrolleras regelbundet, hur ofta beror på njurfunktionen, kaliumvärdet och andra läkemedel. ECS rekommenderar 3 elstatus-kontroller per år för stabila patienter. Se avsnitt biverkningar för handläggning vid K-/Krea-stegring.

Biverkningar/problemlösning

• Hyperkalemi, Kreatinstegring:
  • Kaliumstegring till >5,5 mmol/l eller kreatininstegring till >221 μmol/l eller eGFR <30 ml/min/1,73m²: Halvera dosen och planera täta kontroller.
  • Kaliumstegring till >6 mmol/l eller kreatininstegring till >310 μmol/l eller eGFR <20 ml/min/1,73m²: Sätt ut aldesteronantagonisten, diskutera med en specialist. Överväg inläggning av patienten med arytmiövervak och kaliumsänkande åtgärdar vid K>6 mmol/l.
• Spironolakton: Gynekomasti hos manliga patienter: Byt till Eplerenon.

Information till patienten:

Om MRA sätts in med indikation hjärtsvikt bör fördelarna (förbättring av symptom, minskning av mortalitet och sjukhusinläggningar) förklaras för patienten. Det är viktig för läkemedelcompliance att förklara att symptomförbättring kan först förväntas efter veckor till månader.

Informera patienten att avstå från NSAID preparat och kaliumtillskott. Informera om risk för elektrolytstörning vid diarré eller feber med kraftiga svettningar. ^[16]2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4).

Kommentar

Bakomliggande evidens för använding av aldosternantagonister vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF: Se hjärtsvikt/aldosteronantagonister.

Litteratur

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (avsnitt 5.3.3) ^[17]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, … Continue reading

2021 ESC Guideline heart failure-supplementary data (table 4)

ESC guideline hjärtsvikt 2016 (sektion 7.2.3) ^[18]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, … Continue reading

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda (table 7.6)

Last Updated on October 6, 2021 by Daniella Isaksén