Denna sida om trippelbehandling gäller dem 6-8 % av PCI-patienter som även har en indikation för oral antikoagulation. [1]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading

Antitrombotisk trippelbehandling= Behandling med 3 olika antitrombotiska läkemedel= DAPT+ oral antikoagulation= 1.) ASA + 2.) P2Y12 hämmare+ 3.) Oral antikoagulation

Information om dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI hittar du på sidan om DAPT.

Begreppsförklaring

  • Antitrombotisk trippelbehandling (“trippelterapi”) (TAT)=
    Behandling med 3 olika antitrombotiska läkemedel (två trombocythämmare + OAK)=
    DAPT+ oral antikoagulation (OAK= Waran eller NOAK)=
    1.) ASA + 2.) P2Y12 hämmare+ 3.) OAK.
    ESC använder [2]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [3]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading akronymen TAT (Triple antithrombotic therapy).
  • Dubbel antitrombotisk terapi (DAT)=
    Behandling med 2 olika antitrombotiska läkemedel (en trombocythämmare + OAK)=
    Single antiplatelet therapy (SAPT) + oral antikoagulation (OAK)=
    1.) ASA eller P2Y12 hämmare+ 2.) oral antikoagulation.
    ESC använder akronymen DAT (Dual antithrombotic therapy). Förväxla inte med DAPT!
  • Dubbel trombocythämning (DAPT)=
    Behandling med två trombocythämmare:
    ASA + P2Y12 hämmare
    Akronymen är DAPT (Dual antiplatelet therapy).
    Se detaljer på separata sidan om DAPT.

Längd av trippelbehandling (TAT) eller dubbel antitrombotisk terapi (DAT) beroende på klinisk situation:

  1. PCI vid akut koronart sydrom
  2. Konservativt behandlat AKS
  3. PCI vid stabil angina (CCS)
  4. Stabil kranskärlssjukdom (CCS), ej PCI/CABG inom ett år

-1. PCI vid akut koronart syndrom: TAT, DAT

Utvecklingen går mot mycket kort trippelbehandling (trippelterapi): ESC har 2017 (i 2017 ESC focused update on DAPT, som visas nedan för kännedom som flowchart, och ESC 2017 guideline STEMI, som båda ännu inte har ersatts av nya publikationer) rekommenderat “1-6 månader trippelterapi”, medans den mest aktuella guidelinen, ESC Guideline NSTE-ACS 2020, rekommenderar endast 1 veckas trippelbehandling (trippelterapi) som default strategy (upp till 4 veckor för patienter med hög ischemisk risk). Vi använder denna senaste rekommendationen, med tanke på senaste kunskapsutvecklingen, även för STEMI-patienter.

Behandlingslängd med DAPT/SAPT i PCI-behandlade AKS-patienter som har en indikation för OAK (DAPT/SAPT i tillägg till OAK): [4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

  • Under PCI ska alla patienter ha ASA + Clopidogrel (ESC 2017 IC),[5]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading med laddningsdos.
  • ASA+Clopidogrel (+ OAK) i 1 vecka (trippel antitrombotisk terapi, TAT), oberoende av stent-typ (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 Klass IA)
  • Clopidogrel (+ OAK) (dubbel antitrombotisk terapi) efter den initiala TAT-perioden i upp till 1 år (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 Klass IA)
    • Förkortad DAT vid hög blödningsrisk: Clopidogrel ska ges i endast 6 månader vid hög blödningsrisk (=ARC-HBR uppfylld eller PRECISE-DAPT ≥ 25) [6]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  • Överväg att ge endast Clopidogrel (dvs ASA ges under PCI men ej därefter) till patienter med hög blödningsrisk (t.ex. HAS-BLED-score ≥ 3) som överväger ischemirisken (ESC 2017 Klass IIA)
  • Efter senast 12 månader ska alla trombocythämmare sättas ut (OAK är kvar) (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 Klass IB, ESC 2017 Klass IIA)
  • Se ESC-flödeschema (nästa avsnitt) för olika strategier.
Sammanfattning:

Alla patienter som har en indikation för OAK och genomgår PCI ska ha ASA+Clopidogrel under PCI (såklart med laddningsdos). OAK ska fortgå tills vidare. ASA ska kvarstå i vanliga fall i en vecka efter PCI. Clopidogrel ska kvarstå i 6-12 månader efter PCI. En vanligt patient har alltså 1 veckas trippelterapi, sedan dubbelterapi med Clopidogrel och OAK upp till 6-12 månader och därefter (alltså 6-12 månader efter PCI) endast OAK. Hos patienter med hög ischemirisk kan trippelterapi upp till 6 månader övervägas (det bör dock föreligga tydliga skäl). Hos patienter med hög blödningsrisk (t.ex. HAS-BLED-score ≥ 3) kan ASA sättas ut direkt efter PCI.

Studier:

ISAR-TRIPLE TRIAL (JACC 2015) [7]Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol. … Continue reading har randomiserat 614 OAK-behandlade patienter (2/3 stabil angina) som genomgick PCI med DES till 6 veckor vs 6 månaders behandling med Clopidogrel, alla patienter fick 12 månaders ASA. Studien hittade ingen skillnad i den primära komposit-endpunkten (blandning av mått för ischemi och blödning).

Se aktuell översikt över aktuella studier hos patienter med indikation för OAK och antitrombotisk terapi: ESC Guideline NSTE-ACS 2020, table 13.

-2. Konservativt behandlat akut koronart syndrom: Dubbel antitrombotisk terapi (DAT)

  • NSTE-ACS patienter med indikation för OAK som behandlas konservativt (dvs utan PCI) behandlas inte med trippelbehandling men med dubbel antitrombotisk terapi: OAK + SAPT (single antiplatelet therapy, i första hand Clopidogrel) i 6-12 månader, därefter OAK som monoterapi. [8]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Se AUGUSTUS-studien, som inkluderade 23% konservativt behandlade patienter [9]Windecker S, Lopes RD, Massaro T, Jones-Burton C, Granger CB, Aronson R, Heizer G, Goodman SG, Darius H, Jones WS, Aschermann M, Brieger D, Cura F, Engstrøm T, Fridrich V, Halvorsen S, Huber K, Kang … Continue reading

-3. PCI vid stabil angina (CCS): TAT, DAT

Behandlingslängd med DAPT/SAPT hos patienter som har en indikation för OAK (DAPT i tillägg till OAK): [10]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

  • Under PCI ska alla patienter ha ASA + Clopidogrel (ESC guideline CCS 2019 IC, ESC 2017 IC),[11]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz4259[12]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading med laddningsdos.
  • ASA+Clopidogrel (+ OAK) i max 1 vecka (trippel antitrombotisk terapi, TAT), oberoende av stent-typ vid låg risk för stenttrombos efter okomplicerad PCI, eller om blödningsrisken bedöms vara högre än risken för stenttrombos (ESC guideline CCS 2019 Klass IIa)
    • Hög risk för stenttrombos (enligt ESC guideline CCS 2019 p 439):
      • Risk of stent thrombosis encompasses (i) the risk of thrombosis occurring and (ii) the risk of death should stent thrombosis occur, both of which relate to anatomical, procedural, and clinical characteristics. Risk factors for CCS patients include stenting of left main stem, proximal LAD, or last remaining patent artery; suboptimal stent deployment; stent length >60 mm; diabetes mellitus; CKD; bifurcation with two stents implanted; treatment of chronic total occlusion; and previous stent thrombosis on adequate antithrombotic therapy.
    • Hög blödningsrisk (enligt ESC guideline CCS 2019, p439):
      • Prior history of intracerebral haemorrhage or ischaemic stroke, history of other intracranial pathology, recent gastrointestinal bleeding or anaemia due to possible gastrointestinal blood loss, other gastrointestinal pathology associated with increased bleeding risk, liver failure, bleeding diathesis or coagulopathy, extreme old age or frailty, or renal failure requiring dialysis or with eGFR <15 mL/min/1.73 m2“)
    • Förlängd TAT vid hög ischemisk risk: ASA + Clopidogrel (DAPT) ska ges i minst 4 veckor (men <6 månader) vid hög risk för stenttrombos (se ovan) som överväger blödningsrisken (se ovan) (ESC guideline CCS 2019 Klass IIaC)
  • Clopidogrel (+ OAK) (dubbel antitrombotisk terapi, DAT) efter den initiala TAT-perioden. ESC guideline CCS 2019 specifierar inte längden av DAT-perioden, vår rekommendation är DAT i max 6 månader (läs stycket ovanför “PCI vid AKS” för orientering).
  • Överväg att ge endast Clopidogrel (dvs ASA ges under PCI men ej därefter) till patienter med hög blödningsrisk (t.ex. HAS-BLED-score ≥ 3) som överväger ischemirisken (ESC 2017 Klass IIA)
  • Efter senast 12 månader ska alla trombocythämmare sättas ut (OAK är kvar) (ESC 2017 Klass IIA)
Sammanfattning

CCS- patienter som har en indikation för OAK och genomgår PCI ska ha ASA+Clopidogrel under PCI (såklart med laddningsdos). OAK ska fortgå tills vidare. ASA ska kvarstå i vanliga fall i max en vecka efter PCI. Clopidogrel ska kvarstå i 3-6 månader efter PCI. En vanlig patient har alltså 1 veckas trippelterapi, sedan dubbelterapi med Clopidogrel och OAK upp till 3-6 månader och därefter (alltså 3-6 månader efter PCI) endast OAK. I patienter med hög ischemirisk kan trippelbehandling i 4 veckor (upp till 6 månader enligt ESC, detta är dock ovanliga fall i kliniken) övervägas, det bör dock föreligga tydliga skäl. I patienter med hög blödningsrisk (t.ex. HAS-BLED-score ≥ 3) kan ASA sättas ut direkt efter PCI.

-4. stabil kranskärlssjukdom (CCS), ej PCI inom ett år:

Bara för att vara tydligt: Patienter med stabil kranskärlsjukdom (ej AKS inom ett år) som inte har genomgått PCI inom ett år behandlas med endast monoterapi: Om indikation för OAK föreligger (t.ex. vid förmaksflimmer) ges endast OAK. Patienter med stabil kranskärlsjudkom enl ovan utan indikation för OAK behandlas med endast ASA.

ESC flowchart trippelterapi

Den mest aktuella rekommendationen finns i ESC Guideline NSTE-ACS 2020:

ESC NSTE-ACS 2020: Flowchart tripleterapi : (klick på dropdown)
rekommendation om antitrombotisk trippelbehandling efter PCI, ESC 2020

Defintion hög blödningsrisk: ARC-HBR uppfylld eller PRECISE-DAPT ≥ 25

Definition hög risk för ischemiska events: Se tabellen hög ischemirisk på sidan NSTE-ACS

Källa: ESC Guideline NSTE-ACS 2020

Flowchart-rekomendationen från 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy visas här för kännedom: Notera att den nyare rekommendationen ovan från 2020 rekommenderar kortare trippelbehandling (trippelterapi) än 2017:

ESC 2017: Flowchart tripleterapi: (klick på dropdown)

Strategier för att minska blödning vid trippelbehandling

Tillägg av DAPT till OAK-terapi ökar risken för blödningskomplikationer 2-3 gånger. [13]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading Minskning av blödningskomplikationer är därför ett mycket viktig terapimål källa [14]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading:

  • Granska om indikation för oral antikoagulation finns kvar (såsom förmaksflimmer med CHADSVASC-Score ≥ 1 (män), ≥ 2 (kvinnor), mekanisk hjärtklaff, venös trombembolism)
    • Hos patienter med förmaksflimmer och ≥ 2 “non-sex-stroke risk faktors” (= CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 2 (män), ≥ 3 (kvinnor) är OAK efter PCI alltid rekommenderat.
    • Hos patienter med förmaksflimmer och ≥ 1 “non-sex-stroke risk faktors” (= CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 1 (män), ≥ 2 (kvinnor) – OAK efter PCI “should be considered” (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 IIa-B), och alternativet DAPT med ASA + Prasugrel eller Ticagrelor utan OAK under 4 veckor efter PCI (för att sedan byta till OAK+SAPT upp till 6-12 månader efter PCI) “may be considered” (ESC Guideline NSTE-ACS 2020, p 30)
  • Tiden med trippelbehandling ska hållas så kort som möjligt (se längd av trippelterapi nedan)
  • Clopidogrel ska användas som P2Y12-hämmare (ej Ticagrelor eller Prasugrel som är kontraindicerat (klass III enligt ESC) för användning vid trippelterapi) [15]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [16]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  • Alla patienter under trippelbehandling (trippelterapi) ska få PPI (i första hand Pantoprazol).
  • NOAK ska väljas före Waran (om OAK-indikationen tillåter).
  • Om Waran används ska INR målet vara i den lägre delen av rekommenderade målvärdet (t.ex 2-2,5 om rekommenderade värdet är 2-3) under tiden med dubbel- eller trippelbehandling.

Högriskfaktorer för stenttrombos:

källa[17]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading

  • Tidigare stenttrombos trots adekvat trombocythämning
  • Diffus flerkärlssjuka, framförallt diabetespatienter
  • Kronisk njursvikt (Kreatinin Clearance <60ml/min)
  • Minst 3 stent implanterade
  • Bifurkation med 2-stentsteknik
  • Total stentlängd >60mm
  • PCI för CTO
  • Stentimplantation i sista öppna kranskärl (“last remaining patent coronary artery”, t.ex. PCI i proximala LAD när det finns CTO i proximala RCA och LCX) – i detta fall vill man överväga förlängd trombocythämning då en stenttrombos skulle innebära hög risk för död.

Faktorer som talar emot trippelbehandling:

källa [18]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading

  • Kort förväntad livslängd
  • Pågående malignitet
  • Förväntad låg compliance
  • Demens
  • Terminal njursvikt
  • Hög ålder
  • Tidigare allvarlig blödning, tidigare hjärnblödning
  • Kroniskt alkoholmissbruk
  • Anemi
  • Tidigare signifikant blödning under DAPT-terapi

Riskfaktorer för blödning vid trippelbehandling:

källa [19]Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. … Continue reading

Modifierbara riskfaktorer för blödning:

  • Hypertoni (särskilt om systoliskt blodtryck >160mmHg)
  • Instabilt PK
  • Läkemedel som ökar blödningsrisk (trombocythämmare, NSAID)
  • Alkohol (≥ 8 glas/vecka)

Eventuellt modifierbara riskfaktorer för blödning:

  • Anemi
  • Njursvikt
  • Leversvikt
  • Låga trombocyter eller nedsatt trombocytfunktion

Ej modifierbara riskfaktorer för blödning:

  • Ålder (>65, >75år)
  • Tidigare allvarlig blödning
  • Tidigare stroke
  • Dialys
  • Levertransplanterad
  • Levercirrhos
  • Malignitet
  • Genetiska faktorer

Dosering av OAK vid trippelbehandling och dubbel antitrombotisk terapi

Dosering av NOAK vid indikation för trippelbehandling (trippelterapi) “TAT” (NOAK + DAPT) eller dubbel antitrombotisk terapi “DAT” (NOAK + en trombocythämmare) efter PCI vid CCS eller AKS: [20]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[21]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [22]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

NOAK rekomenderas före Waran [23]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [24]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

NOAK ges i normalfall i vanlig strokeprofylaxdos (tillägg av trombocythämning är inte anledning till dosreduktion av NOAK i normalfall, om inte en annan indikation för dosreduktion föreligger, t.ex. njursvikt). NOAK-dosreduktion “may be considered” (Guideline NSTE-ACS 2020, fig 8) hos patienter med hög blödningsrisk (ARC-HBR uppfylld). Dosering:

  • Apixaban (Eliquis®) 5 mg 1+0+1
  • Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg 1+0+1
    • det finns olika kriterier för dosreduktion i Guideline NSTE-ACS 2020 och ESC guideline CCS 2019:
    • AKS-Patienter (Guideline NSTE-ACS 2020, p33):
      • Om Dabigatran används hos patienter med hög blödningsrisk (HAS-BLED ≥3) ska dosering med 110 mg 1+0+1 övervägas för tiden med samtidig singel eller dubbel trombocythämning (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 IIa) [25]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
    • CCS patienter (stabil angina, ESC guideline CCS 2019, p439):
      • Om Dabigatran används och blödningsrisken bedöms överväga risken för stenttrombos eller ischemisk stroke (enligt CHA₂DS₂-VASc) ska dosering med 110 mg 1+0+1 övervägas för tiden med samtidig singel eller dubbel trombocythämning ( ESC guideline CCS 2019 IIa) [26]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
        • hög blödningsrisk (enligt ESC guideline CCS 2019, p439):
          • Prior history of intracerebral haemorrhage or ischaemic stroke, history of other intracranial pathology, recent gastrointestinal bleeding or anaemia due to possible gastrointestinal blood loss, other gastrointestinal pathology associated with increased bleeding risk, liver failure, bleeding diathesis or coagulopathy, extreme old age or frailty, or renal failure requiring dialysis or with eGFR <15 mL/min/1.73 m2“)
        • Hög risk för stenttrombos (enligt ESC guideline CCS 2019 p 439):
          • Risk of stent thrombosis encompasses (i) the risk of thrombosis occurring and (ii) the risk of death should stent thrombosis occur, both of which relate to anatomical, procedural, and clinical characteristics. Risk factors for CCS patients include stenting of left main stem, proximal LAD, or last remaining patent artery; suboptimal stent deployment; stent length >60 mm; diabetes mellitus; CKD; bifurcation with two stents implanted; treatment of chronic total occlusion; and previous stent thrombosis on adequate antithrombotic therapy.
  • Edoxaban (Lixiana®) 60 mg 1×1
  • Rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg 1×1
    • CCS patienter (stabil angina, ESC guideline CCS 2019, p439):
      • Om Rivaroxaban används och blödningsrisken bedöms överväga risken för stenttrombos eller ischemisk stroke (enligt CHA₂DS₂-VASc) ska dosering med 15 mg 1×1 övervägas för tiden med samtidig singel eller dubbel trombocythämning ( ESC guideline CCS 2019 IIa) [27]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
        • hög blödningsrisk (enligt ESC guideline CCS 2019, p439):
          • Prior history of intracerebral haemorrhage or ischaemic stroke, history of other intracranial pathology, recent gastrointestinal bleeding or anaemia due to possible gastrointestinal blood loss, other gastrointestinal pathology associated with increased bleeding risk, liver failure, bleeding diathesis or coagulopathy, extreme old age or frailty, or renal failure requiring dialysis or with eGFR <15 mL/min/1.73 m2“)
        • Hög risk för stenttrombos (enligt ESC guideline CCS 2019 p 439):
          • Risk of stent thrombosis encompasses (i) the risk of thrombosis occurring and (ii) the risk of death should stent thrombosis occur, both of which relate to anatomical, procedural, and clinical characteristics. Risk factors for CCS patients include stenting of left main stem, proximal LAD, or last remaining patent artery; suboptimal stent deployment; stent length >60 mm; diabetes mellitus; CKD; bifurcation with two stents implanted; treatment of chronic total occlusion; and previous stent thrombosis on adequate antithrombotic therapy.

Om Waran används:

Strategi vid blödning under trippelterapi

se sidan om blödning

Litteratur

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

Last Updated on July 4, 2021 by Daniella Isaksén

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!