Antitrombotisk trippelbehandling efter PCI (DAPT+OAK)

Denna sida om trippelbehandling gäller i första hand för de 6-8 % av PCI-patienterna som även har en indikation för oral antikoagulation.¹²

Antitrombotisk trippelbehandling = Behandling med 3 olika antitrombotiska läkemedel = DAPT + oral antikoagulation = 1.) ASA + 2.) P2Y12-hämmare + 3.) Oral antikoagulation

Information om dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI hittar du på sidan om DAPT.

Begreppsförklaring

Antitrombotisk trippelbehandling (TAT = Triple Antithrombotic Therapy:^{3 4}
Behandling med tre antitrombotiska läkemedel (två trombocythämmare + oral antikoagulation (OAK)) =
1.) ASA + 2.) P2Y12-hämmare + 3.) OAK (Waran eller NOAK).

Dubbel antitrombotisk terapi (DAT = Dual Antithrombotic Therapy):
Behandling med två antitrombotiska läkemedel (en trombocythämmare + OAK) =
1.) ASA eller P2Y12-hämmare + 2.) OAK.

Dubbel trombocythämning (DAPT = Dual Antiplatelet Therapy):
Behandling med två trombocythämmare =
1.) ASA + 2.) P2Y12-hämmare.

Längd av trippelbehandling (TAT) eller dubbel antitrombotisk terapi (DAT) beroende på klinisk situation:

1. PCI vid akut koronart sydrom
2. PCI vid stabil angina (CCS)
3. Konservativt behandlat AKS
4. Stabil kranskärlssjukdom (CCS), ej PCI/CABG inom ett år

PCI vid akut koronart syndrom: TAT, DAT

Trippelbehandling (TAT) efter PCI rekommenderas idag endast upp till en vecka, eller upp till fyra veckor vid hög ischemisk risk.

Trippelbehandling (TAT) efter PCI rekommenderas idag endast upp till en vecka, eller upp till fyra veckor vid hög ischemisk risk.⁵

Behandlingsstrategi:

• Under PCI: Alla patienter bör få ASA + Clopidogrel tillsammans med OAK (trippelbehandling). (ESC IA) ⁶
• Efter PCI: Trippelbehandling i en vecka, följt av dubbel antitrombotisk behandling (Clopidogrel + OAK) upp till ett år. (ESC IA) ⁶
  Vid hög ischemisk risk (se högriskfaktorer för stenttrombos nedan) bör trippelbehandling upp till fyra veckor övervägas, (ESC IIaC) ^{7 6} Ta även hänsyn till faktorer som talar emot förlängd trippelbehandling nedan.
• Hög blödningsrisk: ⁸ Förkortad dubbelbehandling (DAT) till sex månader kan övervägas, därefter avslutas all trombocythämning. (ESC IIbB) ⁹
• Efter ett år: Endast OAK kvarstår.
  Fortsatt dubbel antitrombotisk behandling (DAT) med OAC och en trombocythämmare (aspirin eller clopidogrel) kan övervägas efter ett år hos patienter med mycket hög risk för kranskärlshändelser (se högriskfaktorer för stenttrombos nedan).¹⁰

Ticagrelor eller Prasugrel ska inte användas som en del av trippelbehandling. (ESC III) ⁶

OAK ska fortgå tills vidare (inte sättas under PCI-proceduren)¹¹och doseras som vanligt (med undantag, se dosering OAK nedan).¹¹

Se ESC-flödeschema (nästa avsnitt) för olika strategier.

Sammanfattning: Alla PCI-patienter med OAK-indikation får vanligtvis en veckas trippelbehandling, därefter dubbelterapi med Clopidogrel och OAK upp till ett år, följt av enbart OAK.

---

PCI vid stabil angina (CCS): TAT, DAT

Behandlingslängd med DAPT/SAPT hos patienter med indikation för OAK (DAPT i tillägg till OAK):

• Under PCI: Alla patienter ska få ASA + Clopidogrel (ESC guideline CCS 2019 IC, ESC 2017 IC)^{12 13} med laddningsdos.
• Efter PCI: ASA + Clopidogrel (+ OAK) i högst en vecka (trippel antitrombotisk terapi, TAT) oavsett stenttyp vid låg risk för stenttrombos eller om blödningsrisken bedöms vara högre än risken för stenttrombos (ESC guideline CCS 2019 Klass IIa).
  • Hög risk för stenttrombos: Se nedan.¹⁴
  • Hög blödningsrisk:¹⁵ “Tidigare intracerebral blödning eller ischemisk stroke, annan intrakraniell patologi, nyligen gastrointestinal blödning eller anemi på grund av möjlig gastrointestinal blodförlust, annan gastrointestinal patologi associerad med ökad blödningsrisk, leversvikt, blödningsbenägenhet eller koagulopati, extremt hög ålder eller svaghet, eller njursvikt som kräver dialys eller med eGFR <15 mL/min/1,73 m².”
  • Förlängd TAT vid hög ischemisk risk: Behandling med ASA + Clopidogrel (DAPT) i minst 4 veckor (men mindre än 6 månader) bör övervägas vid hög risk för stenttrombos, där den ischemiska risken överväger blödningsrisken (enligt ESC guideline CCS 2019 Klass IIaC).¹⁶ Med tanke på nyare rekommendationer i ESC ACS 2023-riktlinjen¹⁷ anser vi dock att denna rekommendation inte längre är aktuell, och trippelbehandling bör även vid stabil angina begränsas till max 4 veckor.
  • DAT efter TAT-period: Clopidogrel (+ OAK) (dubbel antitrombotisk terapi, DAT) efter den initiala TAT-perioden. ESC guideline CCS 2019 specificerar inte längden av DAT-perioden, men vår rekommendation är DAT i högst 6 månader.¹⁸
• Överväg att ge endast Clopidogrel  (+ OAK, dvs ASA ges under PCI men ej därefter): Till patienter med hög blödningsrisk (t.ex. HAS-BLED-score ≥ 3) som överväger ischemirisken (ESC 2017 Klass IIA).
• Avslutning av trombocythämning: Efter högst 12 månader ska alla trombocythämmare sättas ut (OAK kvarstår) (ESC 2017 Klass IIA).

Sammanfattning:
CCS-patienter med indikation för OAK och som genomgår PCI ska ha ASA + Clopidogrel under PCI (med laddningsdos). OAK ska fortsätta som vanligt. ASA ska fortsätta i högst en vecka efter PCI, medan Clopidogrel bör fortsätta i 3–6 månader. Därefter ska endast OAK fortsätta. Vid hög ischemirisk kan trippelbehandling i upp till 4 veckor (i ovanliga fall) övervägas. Vid hög blödningsrisk kan ASA sättas ut direkt efter PCI.

---

Konservativt behandlat akut koronart syndrom: Dubbel antitrombotisk terapi (DAT)

AKS-patienter med indikation för OAK som behandlas konservativt (dvs utan PCI) ska behandlas med endast dubbel antitrombotisk terapi: OAK + SAPT (vanligen Clopidogrel) i upp till 12 månader, därefter OAK som monoterapi. (ESC IIaB) ^{9 19}
Trippelbehandling används inte vid konservativt behandlat AKS.

Stabil kranskärlssjukdom (CCS), ej PCI inom ett år:

Patienter med stabil kranskärlssjukdom (ej AKS inom ett år) och utan PCI inom ett år ska behandlas med endast monoterapi: Om OAK-indikation föreligger, ges endast OAK. Annars behandlas patienten med endast ASA.

ESC flowchart trippelterapi

Den mest aktuella rekommendationen finns i 2023 ESC Guidelines ACS ⁶:

ESC ACS 2023: Flowchart tripleterapi : (klick på dropdown)

---

Strategier för att minska blödning vid trippelbehandling

Tillägg av DAPT till OAK ökar risken för blödningskomplikationer 2-3 gånger,²⁰ vilket gör minskning av dessa komplikationer till ett viktigt terapimål:

• Granska om indikation för OAK kvarstår, såsom förmaksflimmer med relevant CHA₂DS₂-VASc-score, mekanisk hjärtklaff, eller venös trombembolism.¹¹
• Tiden med trippelbehandling ska hållas så kort som möjligt.
• Använd Clopidogrel som P2Y12-hämmare.^{21 9}
• Alla patienter under trippelbehandling bör få PPI (se avsnitt PPI på sidan DAPT).
• NOAK föredras framför Waran, och om Waran används, håll INR i den lägre delen av målområdet (t.ex 2-2,5 om rekommenderade värdet är 2-3). (ESC IIaB) ⁹

Högriskfaktorer för stenttrombos:

Om en eller flera av följande faktorer föreligger, ska förlängd trippelbehandling i upp till 4 veckor övervägas, och fortsatt DAT efter 12 månader kan övervägas.¹⁰¹ (detaljer se avsnitt PCI vid akut koronart syndrom)

• Tidigare stenttrombos trots adekvat trombocythämning
• Diffus flerkärlssjuka, framförallt diabetespatienter
• Kronisk njursvikt (Kreatinin Clearance <60ml/min)
• Minst 3 stent implanterade
• Minst 3 lesioner stentade
• Bifurkation med 2-stentsteknik
• Total stentlängd >60mm
• PCI för CTO
• Stentimplantation i sista öppna kranskärl (“last remaining patent coronary artery”, t.ex. PCI i proximala LAD när det finns CTO i proximala RCA och LCX) – i detta fall vill man överväga förlängd trombocythämning då en stenttrombos skulle innebära hög risk för död.

Faktorer som talar emot förlängd trippelbehandling:

Om du överväger att ge förlängd trippelbehandling på grund av att ett av ovanstående kriterier (Högriskfaktorer för stenttrombos) är uppfyllt, kan följande faktorer tala emot en sådan förlängning:²²

• Kort förväntad livslängd
• Pågående malignitet
• Förväntad låg compliance
• Demens
• Terminal njursvikt
• Hög ålder
• Tidigare allvarlig blödning, tidigare hjärnblödning
• Kroniskt alkoholmissbruk
• Anemi
• Tidigare signifikant blödning under DAPT-terapi

Dosering av OAK vid trippelbehandling och dubbel antitrombotisk terapi

se sidan oral antikoagulation

Strategi vid blödning under trippelterapi

se sidan om blödning

Litteratur

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes²³

2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation²⁴

Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective: 2021 Update²⁵

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes ²⁶

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

Last Updated on September 7, 2024 by Christian Dworeck

1. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 [↩] [↩]
2. Avsnitt 6.5. in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4242. doi: 10.1093/eurheartj/ehz825. PMID: 31504439. [↩]
4. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1908. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa895. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1925. doi: 10.1093/eurheartj/ehab088. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Jun 14;42(23):2298. doi: 10.1093/eurheartj/ehab285. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Feb 1;45(5):404-405. doi: 10.1093/eurheartj/ehad879. PMID: 32860058. [↩]
5. Recommendation table 5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
6. Avsnitt 6.5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
7. Recommendation table 5, fotnot e, hänvisar till supplement avsnitt 6.2 och supplement tabell S9: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
8. “for example, in patients with multiple HBR factors“-se Avsnitt 6.5.1 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
9. recommendation table 5, i avsnitt 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩] [↩] [↩]
10. Se supplement avsnitt 6.2 och supplement tabell S9: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
11. Avsnitt 6.5.1 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩] [↩]
12. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz4259 [↩]
13. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 [↩]
14. För enkelhetens skull hänvisar vi här till stenttrombos-riskkriterierna från ACS-riktlinjerna 2023, medan kriterierna från CCS-riktlinjerna 2023 skiljer sig något., se ESC guideline CCS 2019 p 439: “Risk of stent thrombosis encompasses (i) the risk of thrombosis occurring and (ii) the risk of death should stent thrombosis occur, both of which relate to anatomical, procedural, and clinical characteristics. Risk factors for CCS patients include stenting of left main stem, proximal LAD, or last remaining patent artery; suboptimal stent deployment; stent length >60 mm; diabetes mellitus; CKD; bifurcation with two stents implanted; treatment of chronic total occlusion; and previous stent thrombosis on adequate antithrombotic therapy.“ [↩]
15. enligt ESC guideline CCS 2019, p439 [↩]
16. Se recommendation table p 439 in: Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz4259 [↩]
17. se avsnitt PCI vid akut koronart syndrom ovan för detaljer [↩]
18. läs stycket ovanför “PCI vid AKS” för orientering [↩]
19. Se AUGUSTUS-studien, som inkluderade 23% konservativt behandlade patienter: Windecker S, Lopes RD, Massaro T, Jones-Burton C, Granger CB, Aronson R, Heizer G, Goodman SG, Darius H, Jones WS, Aschermann M, Brieger D, Cura F, Engstrøm T, Fridrich V, Halvorsen S, Huber K, Kang HJ, Leiva-Pons JL, Lewis BS, Malaga G, Meneveau N, Merkely B, Milicic D, Morais J, Potpara TS, Raev D, Sabaté M, de Waha-Thiele S, Welsh RC, Xavier D, Mehran R, Alexander JH; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or With Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2019 Dec 3;140(23):1921-1932. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31557056. [↩]
20. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 [↩]
21. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [↩]
22. Detta är inte med i 2023 ESC ACS Guidelines, men kommer från: Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 [↩]
23. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
24. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1908. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1925. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 13;: PMID: 32860058. [↩]
25. Angiolillo DJ, Bhatt DL, Cannon CP, Eikelboom JW, Gibson CM, Goodman SG, Granger CB, Holmes DR, Lopes RD, Mehran R, Moliterno DJ, Price MJ, Saw J, Tanguay JF, Faxon DP. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective: 2021 Update. Circulation. 2021 Feb 9;143(6):583-596. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050438. Epub 2021 Feb 8. PMID: 33555916. [↩]
26. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4242. PMID: 31504439. [↩]