Dubbel trombocythämning (DAPT) vid PCI och AKS

Att kombinera ASA + en P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel) kallas för dual antiplatelet therapy (DAPT), eller på svenska dubbel trombocythämning. Denna sida informerar om DAPT enligt senaste ESC-riktlinjerna.¹

Överblick

Inom kardiologin finns två separata indikationer för DAPT:

Akut koronart syndrom (med eller utan PCI): DAPT förbättrar prognosen för alla AKS-patienter oavsett behandlingsmetod och rekommenderas i 12 månader (kortare vid hög blödningsrisk, längre för vissa högriskpatienter).² Behandlingen förhindrar trombbildning i kranskärlen (utlöst av endoteldefekter, kvarvarande tromber och en, i samband med AKS, trombogen miljö),³ oavsett om patienten genomgått PCI eller ej.
PCI-behandling (med eller utan AKS): DAPT är indicerat efter PCI,⁴ främst för att förhindra stenttrombos, en allvarlig komplikation av själva ingreppet. Här är behandlingstiden beroende på patientens specifika situation och komplexiteten i ingreppet.

Läkemedelsval och behandlingstid: Valet av P2Y12-hämmare och behandlingens längd beror på den underliggande diagnosen och patientens riskprofil. Exempelvis får patienter med STEMI oftast 12 månader DAPT med ASA + Ticagrelor eller Prasugrel, medan stabil angina vanligtvis behandlas med ASA + Clopidogrel i 3–6 månader efter PCI.

Trippelterapi: Vid samtidig behandling med oral antikoagulation justeras DAPT-tiden, och Clopidogrel föredras. Se vidare under trippelterapi.

Studier och evidens: DAPT är välstuderad med över 35 randomiserade studier och omfattar 225 000 patienter.⁵ Nya studier de senaste åren fokuserar på anpassad behandlingstid beroende på ischemisk och blödningsrisk, med modernare DES som minskat risken för sena stenttromboser.⁶

För mer information om DAPTs historiska utveckling och studier, se sidan om DAPT-historia.

Rekommendationer

Vi har delat upp det i fyra indikationer:

DAPT vid AKS + PCI
DAPT vid PCI för stabil angina
DAPT vid konservativt behandlat AKS
DAPT vid AKS + CABG

1. DAPT: AKS + PCI

Dubbel trombocythämning (DAPT) med aspirin och en potent P2Y12-receptorhämmare (prasugrel eller ticagrelor) är den rekommenderade standardstrategin för patienter med akut koronart syndrom (AKS).⁷

Val av P2Y12-hämmare:

Prasugrel eller Ticagrelor är förstahandsval vid AKS. Följ lokal rutin och se avsnitten om akutbehandling av STEMI och NSTEMI.
ESC 2023 ger en IIa-rekommendation⁸ för att välja Prasugrel före Ticagrelor vid PCI-behandlat NSTE-ACS.⁹
Prasugrel: ESC IB-rekommendation¹⁰ för PCI-behandlad STEMI och NSTE-ACS. Dosreduktion vid ålder >75 år eller vikt <60 kg.
- Prasugrel ska inte användas hos:
  - NSTE-ACS-patienter som inte är angiograferade. Prasugrel ska alltså inte användas som förbehandling (på grund av fynd i ACCOAST-studien).¹¹
  - Patienter som behandlas konservativt.
  - Patienter som redan tar Clopidogrel. Dessa ska behandlas med Ticagrelor istället (se switching för bakgrund).¹² ⁵
  - Patienter med tidigare stroke/TIA.
Ticagrelor: ESC IB rekommendation¹⁰ för STEMI och NSTE-ACS, även hos patienter som redan tar Clopidogrel.
Clopidogrel väljs om behandling med Ticagrelor eller Prasugrel är kontraindicerat, vid hög blödningsrisk (=1 major eller 2 minor ARC-HBR kriterier), eller om patienten planeras för oral antikoagulation (ESC IC). ¹⁰
Hos äldre AKS-patienter, särskilt vid hög blödningsrisk (HBR), kan clopidogrel som P2Y12-receptorhämmare övervägas. (ESC IIbB) ¹⁰

Behandlingslängd:

12 månaders DAPT är standard vid AKS (ESC IB),¹³ men förkortad eller förlängd behandlingstid ska övervägas individuellt.
Hos patienter som behandlas med oral antikoagulation ska alla trombocythämmare avslutas efter 12 månader (ESC IB) ¹⁰ se även trippelbehandling.

Förkortad DAPT

Hos patienter som är händelsefria efter 3–6 månader av DAPT och inte har hög ischemisk risk,¹⁴ bör singel trombocythämning (helst med en P2Y12-receptorhämmare) övervägas ESC IIa-A.¹³
För patienter med hög blödningsrisk (uppfyllda ARC-HBR kriterier eller PRECISE-DAPT-Score ≥25) kan monoterapi med ASA eller en P2Y12-antagonist efter 1 månad av DAPT övervägas ESC IIb-B.¹³ Det rekommenderas dock inte att avsluta DAPT inom de första 30 dagarna efter ACS (ESC III-B).¹³

Deeskalering

ESC 2023 Guidelines för ACS ger en IIb-A-rekommendation (“may be considered) för att överväga de-eskalering av P2Y12-hämmare, vilket innebär att starta med Ticagrelor eller Prasugrel och sedan byta till Clopidogrel efter t.ex. första månaden.¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ Läs en reviewartikel om de-eskalering.¹⁸ Vid användning av de-eskalering är det viktigt att ge en laddningsdos Clopidogrel.

Förlängd DAPT (eller DAT)

Tillägg av ytterligare ett antitrombotiskt läkemedel (en P2Y12 hammare = DAPT, eller Rivaroxaban, =DAT) till ASA för utökad långsiktig sekundärprevention bör övervägas hos patienter med hög ischemisk risk (se tabell nedan) utan hög blödningsrisk (ARC-HBR kriterier uppfyllda).¹⁹ ESC IIa-A rekommendation. ¹³
Om patienten har måttlig ischemisk risk och ingen hög blödningsrisk, kan ytterligare antitrombotisk behandling övervägas, ESC IIb-A.¹³

Definition av “hög risk för ischemiska händelser” (när förlängd DAPT/DAT övervägs):²⁰²¹

Hög trombotisk risk (Klass IIa)	Måttlig trombotisk risk (Klass IIb)
Komplex ²² kranskärlssjukdom och minst ett kriterium	Icke-komplex ²² kranskärlssjukdom och minst ett kriterium
Riskförstärkare – Diabetes mellitus som kräver medicinering – Historia av återkommande hjärtinfarkt -Polyvaskulär sjukdom (kranskärlssjukdom + perifer artärsjukdom) – Kronisk njursjukdom med eGFR 15–59 mL/min/1,73 m² – Multivaskulär kranskärlssjukdom – Prematur (<45 år) eller accelererad (ny lesion inom 2 år) kranskärlssjukdom – Samtidig systemisk inflammatorisk sjukdom (t.ex. HIV, systemisk lupus erythematosus, kronisk artrit)	Riskförstärkare – Diabetes mellitus som kräver medicinering – Historia av återkommande hjärtinfarkt – Polyvaskulär sjukdom (kranskärlssjukdom + perifer artärsjukdom) – Kronisk njursjukdom med eGFR 15–59 mL/min/1,73 m²
Tekniska aspekter – Minst tre stentar implanterade – Minst tre lesioner behandlade – Total stentlängd >60 mm – Historia av komplex revaskularisering (vänster huvudstam, bifurkationsstenting med ≥2 stentar implanterade, kronisk total ocklusion, stenting av sista öppna kranskärl) – Historia av stenttrombos under behandling med trombocythämmare	Tekniska aspekter – samma som vid hög trombotisk risk (se vänster)

^{Tabell efter 2023 ESC ²⁰ ²¹}

Val av läkemedel för fortsatt DAPT/DAT

Val av läkemedel för fortsatt DAPT/DAT, >1 år efter NSTE-ACS hos patienter med hög (ESC IIa) eller måttlig förhöjd (ESCIIb) risk för ischemiska events och utan förhöjd blödningsrisk, i tillägg till ASA. Definition av risk se ovan:

Läkemedel	Dosering	Indikation	Behandlings -längd	Relativ kontraindikation	Referens	NNT (ischemisk outcome)	NNH (blödning)
Clopidogrel (Plavix)	75 mg 1×1	Efter myokardinfarkt hos patient som tolererat DAPT under 1 år	Högst 30 månader efter infarkt (ytterligare 18 månader efter 12 månaders DAPT)		DAPT studien DAPT-studien, AMI	63	105
Prasugrel (Efient)	10 mg 1×1 (5 mg 1×1 om vikt <60 kg eller ålder >75 år)	Efter myokardinfarkt hos PCI-behandlad patient som tolererat DAPT under 1 år	Högst 30 månader efter infarkt (ytterligare 18 månader efter 12 månaders DAPT för AKS)	ålder >75 år	DAPT studien DAPT-studien, AMI TL-PAS	63	105
Ticagrelor (Brilique®)	60 mg 1+0+1	Efter myokardinfarkt hos patient som tolererat DAPT i 1 år	Högst 3 år efter avslutad 12-månaders DAPT behandling för AKS)		PEGASUS-TIMI 54 2015 PEGASUS, Diabetes 2016 PEGASUS, MV 2018	84	81
Rivaroxaban (Xarelto®)	2,5 mg 1+0+1	Patient med kranskärlssjukdom eller symptomatisk perifer artärsjukdom med hög risk för ischemiska events		Krea Clearance 15-29ml/min	COMPASS 201 7	77	84

^{anpassat, efter table 9 in ESC guideline CCS 2019 och table 10 i ESC guideline NSTE-ACS 2020 och table 11 i ESC guideline ACS 2023 ²¹}

Start av DAPT vid PCI

Börja alltid med en laddningsdos: Det är avgörande att starta DAPT med en laddningsdos.
När laddningsdos ska ges: Om laddningsdosen ska administreras på PCI-lab efter angiografi eller redan i ambulansen/på akuten/HIA före angiografi, är ett omdiskuterat ämne. Se mer under avsnittet om förbehandling nedan. På vår klinik ges laddningsdos av P2Y12 efter angiografi på PCI-lab.

2. DAPT: PCI för stabil angina

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA): Efter PCI för stabil angina/CCS-patienter används endast Clopidogrel (inte Ticagrelor eller Prasugrel).

Behandlingslängd:

Standardbehandling är 6 månader (ESC IA indikation).²³ Undantag:
- Förkortad DAPT: Vid hög blödningsrisk (PRECISE-DAPT-Score >25) kan DAPT förkortas till 3 månader (IIa, ESC-DAPT update 2017).⁵ och i vissa fall till 1 månad (ESC IIb). Hög blödningsrisk bör avvägas mot hög ischemirisk (se avnitt nedan: prediktera ischemi).
- Förlängd DAPT: Hos patienter utan hjärtinfarkt de senaste 3 åren kan DAPT förlängas upp till 30 månader om hög ischemisk risk och låg blödningsrisk föreligger (ESC IIb) ESC-DAPT update 2017)
Rekommendationen är samma för patienter behandlade med drug-eluting balloon (DEB) (ESC IIa ESC-DAPT update 2017). Ingen ESC-rekommendation finns för patienter som endast behandlas med ballong-dilatation (Plain old balloon angioplasty-POBA).

Start av DAPT:

Laddningsdos: Börja alltid med en laddningsdos. Ge laddningsdos Clopidogrel (600 mg) på PCI-lab efter angiografi när beslut om PCI har fattats. Att ge laddningsdos innan angiografi kan övervägas (ESC IIb)., ESC update DAPT 2017.

3. DAPT: Konservativt behandlat AKS

Val av P2Y12-hämmare: Ticagrelor är förstahandsval. Clopidogrel används om Ticagrelor är kontraindicerat eller om blödningsrisken överväger ischemirisken. Prasugrel ska inte användas hos patienter som inte genomgått angiografi.²⁴

Behandlingslängd:

Standardbehandling är 12 månader. Förlängd DAPT kan övervägas hos patienter med hög ischemisk risk och utan hög blödningsrisk, på samma sätt som beskrivet i avsnitt DAPT: AKS + PCI/behandlingslängd ovan.

Start av DAPT:

Börja alltid med en laddningsdos. DAPT kan initieras efter beslutet att inte genomföra koronarangiografi eller efter angiografi om AKS-diagnosen kvarstår.

4. DAPT: AKS + CABG

Patienter som genomgår CABG på grund av AKS har en indikation för 12 månaders DAPT, vilket sätts in postoperativt innan hemgång. (ESC IC) ((Recommendation table 5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.))

Laddningsdos

All behandling med orala P2Y12-antagonister ska inledas med en laddningsdos:

Clopidogrel: 600 mg laddningsdos (8 tabletter à 75 mg) om snabb effekt önskas (t.ex. laddning på PCI-lab, några timmar innan planerad PCI). Annars 300 mg laddningsdos (t.ex. dagen innan planerad PCI).
Ticagrelor: 180 mg laddningsdos (2 tabletter à 90 mg).
Prasugrel: 60 mg laddningsdos.

Trippelterapi (patienter som tar oral antikoagulation)

För trippelterapi (DAPT + oral antikoagulation), se sidan om trippelterapi.

Riskstratifieringsverktyg

All antitrombotisk behandling handlar om att balansera mellan anti-ischemisk effekt (förhindra trombos) och blödningsrisk. Längre och mer intensiv antitrombotisk behandling kan förbättra den anti-ishemiska effekten, men ökar också risken för blödningar. En blödning efter PCI har visat sig innebära en lika hög mortalitetsrisk som en re-infarkt. Därför bör behandling anpassas individuellt efter patientens riskprofil.

Till exempel kan en annars frisk 35-åring som nyligen stentats i vänster huvudstam behöva en längre behandlingstid jämfört med en 80-åring med upprepade GI-blödningar och stent i en mindre kärlgren.

Tidigare DAPT-studier har använt samma behandlingstid för alla patienter i en grupp. Nyare forskning fokuserar på att individuellt anpassa behandlingstiden baserat på patientens riskprofil, med målet att förlänga DAPT vid hög ischemisk risk och förkorta den vid hög blödningsrisk. Utmaningen är att korrekt bedöma blödnings- och ischemirisken för varje patient, för att optimera behandlingen.

För att hjälpa läkare att bedöma denna balans har flera riskbedömningsverktyg utvecklats för att prediktera både blödnings- och ischemisk risk:

Prediktering av blödningsrisk efter PCI:

ARC-HBR Score: Används vid PCI och kan vägleda beslut om förkortad DAPT.²⁵ Den rekommenderas starkt i 2023 ESC ACS Guidelines.²⁶ ²⁷ ¹⁹
PRECISE-DAPT-Score: Används vid hemgång vid det initiala vårdtillfället och bedömer om DAPT ska förkortas eller förlängas. Rekommenderas i 2023 ESC ACS Guidelines.²⁶ ²⁷
DAPT-Score: Har används efter 12 månaders DAPT utan relevant blödning för att bedöma om DAPT ska förlängas. Näms i ESC DAPT update 2017, men rekommenderas inte längre i ESC 2023 ACS riktlinjen, eftersom att den anses mindre väl validerat ²⁷

Prediktering av ischemirisk efter PCI:

Se tabellen ovan för högriskkriterier för ischemiska händelser.

Högriskfaktorer för stenttrombos: ²⁸ ⁵ ²⁹

Tidigare stenttrombos trots adekvat trombocythämning
Diffus flerkärlssjukdom, särskilt hos diabetespatienter
Kronisk njursvikt (kreatininclearance <60 ml/min)
Minst 3 stentar implanterade eller stentlängd >60 mm, eller minst 3 lesioner stentade
Komplexa ingrepp, såsom bifurkation med två-stentsteknik, PCI för CTO eller PCI i sista öppna kranskärlet.³⁰

PPI vid DAPT

Enligt 2023 ESC ACS-riktlinjer ³¹ rekommenderas protonpumpshämmare (PPI) som “magskydd” för patienter på DAPT med hög risk för gastrointestinala blödningar. Riskfaktorer inkluderar:

tidigare gastrointestinala sår eller blödningar
antikoagulantbehandling
kronisk användning av NSAID/kortikosteroider,
eller två eller fler av följande: ålder ≥65 år, dyspepsi, gastroesofageal reflux, H. pylori-infektion, eller kronisk alkoholbruk.

PPI-preparat som hämmar CYP2C19, som omeprazol och esomeprazol, kan påverka klopidogrel.³² Pantoprazol kan vara ett säkrare alternativ.³³

—-

Switching emellan olika P2Y12-antagonister vid DAPT

ESC 2017: Flowchart switching: (klicka på dropdown)

En utmärkt översikt hittar du här (samma publikation som har skapat diagrammet ovan):

International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y₁₂ Receptor–Inhibiting Therapies ³⁴

Switching P2Y12-receptor inhibitors in patients with coronary artery disease³⁵

Tänk på att alltid ge laddningsdos om du byter till en annan P2Y12-hämmare (se diagram ovan)!!

För switching från Cangrelor se sida P2Y12-ADP-hämmare/Cangrelor

Förbehandling

Förbehandling (pretreatment) är definierat ³⁶ ³⁷ som administration av en P2Y₁₂antagonist innan koronarangiografi (= innan koronaranatomin är känd). Trots att det saknas evidens är förbehandling vanligt i världen och i Sverige.³⁷

Det fanns under många år en omfattande debatt om förbehandling³⁸ ³⁹ som handlar om frågan om DAPT ska ges till AKS-patienter vid första kontakt (i ambulansen eller på akuten/HIA), alltså innan koronarangiografin visar kranskärlsstatus, eller efter angiografi (men före PCI). ³⁷

Flera för/nackdelar ska beaktas vid avvägning av risk/nytta ratio: ³⁷

Potentiella fördelar:

Ökad öppenhet av det infarkt-relaterade kranskärlet (infarction related artery – IRA)
Minskning av periprocedurella infarkter
Prevention av tidiga stenttromboser
Minskning av IRA re-ocklusion
Minskning av behov för bail-out GpIIb/IIIa antagonister

Potentiella nackdelar:

Högre risk för periprocedurell blödning
Högre risk för CABG-relaterad blödning (om indikation för akut CABG föreligger)
Högre risk för ischemiska komplikationer om brådskande CABG senareläggs för att vänta på P2Y₁₂-washout
Förlängd sjukhusvistelse (väntetid för P2Y₁₂-washout innan CABG)
Blödning hos felaktigt behandlade patienter, alltså patienter med negativa koroanarangiografier där slutdiagnosen är en annan än det initialt misstänkta AKS (t.ex. aortadissektioner)⁴⁰

Felbehandlade patienter (DAPT till patienter utan indikation, eller sämre, med kontraindikation⁴⁰⁴¹⁴² ) är en väsentlig andel av AKS-patienter i klinisk rutin och i kliniska studier: I ATLANTIC⁴³ blev inte 11% av patienterna behandlade med PCI eller CABG och i ACCOAST,⁴⁴ var det endast 69% av patienterna som genomgick PCI och 6% CABG, andra studier visade att ungefär 10% av patienter som angiograferades på grund av NSTE-ACS inte har någon signifikant kranskärlssjukdom.³⁹

Det finns endast 2 större RCT som var designade att testa förbehandling: ATLANTIC⁴³ för STEMI och ACCOAST⁴⁴ för NSTE-ACS. Ingen av dessa 2 har visat en fördel för förbehandling. All evidens som idag används som argument för förbehandling kommer från subgruppsanalyser av studier som inte var designade för att testa förbehandling. ³⁹

I September 2020 ändrade ESC rekommendationen (delvis baserat på vårt arbete)⁴⁵ och förbehandling med P2Y12-antagonister är nu kontraindicerat (ESC Klass IIIA) hos NSTE-ACS-patienter som planeras för tidig angiografi (patienter som inte planeras för koronarangiografi inom 24 h och som inte har en hög blödningsrisk: ESC klass IIb indikation för förbehandling (“may be considered)).¹².

I den nya ESC-riktlinjen för ACS 2023 bekräftas att rutinell förbehandling inte rekommenderas för NSTE-ACS-patienter som planeras för angiografi inom 24 timmar.-ESC IIIA¹⁰ För NSTE-ACS patienter som inte planeras för angiografi inom 24 timmar och som inte har en hög blödningsrisk enligt ARC-HBR kan förbehandling övervägas (“may be considered”- (ESC IIbC rekommendation) ⁴⁶. För STEMI-patienter kan förbehandling liknand övervägas- ESC IIbB.¹⁰

Vårt arbetssätt har sedan ett antal år varit att avstå förbehandling (alltså att inte ge ADP-blockare i ambulansen till patienter med STEMI eller på HIA till NSTEMI-patienter innan koronarangiografi), främst för att det saknas evidens men också för att det samtidigt tyder på betydande risker och då bör följande gälla: Primum non nocere. Frågan hanteras dock olika inom Sverige och man får ta hänsyn till lokala rutiner.

Den intresseade kan läsa mer om evidensen kring förbehandling för STEMI och NSTEMI på sidan förbehandling-evidens.

Guidelines om förbehandling:

2023 ESC ACS Guidelines:¹

Rutinell förbehandling rekommenderas inte för NSTE-ACS-patienter som planeras för angiografi inom 24 timmar.-ESC IIIA ⁴⁷

För NSTE-ACS patienter som inte planeras för angiografi inom 24 timmar och som inte har en hög blödningsrisk enligt ARC-HBR kan förbehandling övervägas (“may be considered”- (ESC IIbC rekommendation)⁴⁷

ESC-Guideline STEMI 2017:

ESC ger ingen rekommendation och lämnar beslutet till den behandlande läkaren: “A potent P2Y₁₂ inhibitor (prasugrel or ticagrelor),(…), is recommended before (or at latest at the time of) PCI”.

ESC-Guideline NSTE-ACS 2020: “

“It is not recommended to administer routine pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor in patients in whom coronary anatomy is not known and an early invasive management is planned”

“Pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor may be considered in patients with NSTE-ACS who are not planned to undergo an early invasive strategy and do not have an high bleeding risk.“

ESC-Guideline NSTE-ACS 2015:

ESC ger ingen allmän rekommendation men avråder från förbehandling med Prasugrel: “As the optimal timing of ticagrelor or clopidogrel administration in NSTE-ACS patients scheduled for an invasive strategy has not been adequately investigated, no recommendation for or against pretreatment with these agents can be formulated. Based on the ACCOAST results, pretreatment with prasugrel is not recommended.”

DAPT vid kirurgi

Om en patient som behandlas med DAPT efter PCI behöver opereras ska tre frågor tas i beaktande:⁵

Risk för stenttrombos om DAPT sätts ut i förtid.
Risker med att skjuta upp operationen.
Risk och konsekvenser av perioperativ blödning om DAPT inte sätts ut.

DAPT vid icke hjärt- kirurgi

Rekommendation för perioperativ utsättning av DAPT för elektiv icke kardiell kirurgi: ⁵

Trombyl: Behålls perioperativt i de flesta fall, utom vid operationer med extremt hög blödningsrisk (intrakraniella operationer, intraoculära operationer, transuretral prostataresektion, andra operationer med extremt hög blödningsrisk).
P2Y12-antagonister:
- Bör inte sättas ut inom 4 veckor efter PCI (ESC IIIB)!
- perioperativ utsättning (post-operativ återinsättning) väsentligen oproblematisk hos alla patienter 6 månader efter PCI
- Utsättning inom 1-6 månader efter PCI:
  - Kom ihåg: 1 eller 6 månader är inte strikt dikotoma gränser. Om operationen inte kan vänta 6 månader, kan det vara rimligt att skjuta upp den i minst 2–3 månader.
  - Patienter utan högrisk-kriterier (PCI pga AKS, högrisk-kriterier för stenttrombos, se listan i avsnitt risk-stratifiering här): Perioperativ P2Y12-utsättning kan vara lämplig efter 1 månad (ESC IIa).
  - Patienter med högrisk-kriterier (PCI pga AKS, högrisk-kriterier för stenttrombos, se listan i avsnitt risk-stratifiering här): Operationen bör helst skjutas fram till efter 6 månader. (ESC IIb)
Bridging med Cangrelor kan övervägas vid hög risk för stenttrombos om DAPT måste sättas ut.⁴⁸
Den utsatta DAPTen bör återinsättas inom 48 h post-operativt. Detta även eftersom operationen i sig är en pro-inflammatorisk och pro-trombotisk faktor.⁴⁹⁵⁰

Vilken blödningsrisk har den planerade operationen?

Bedömningen av blödningsrisken för en planerad operation är alltid kirurgens ansvar. Dock är det värdefullt för kardiologer att ha en förståelse för blödningsrisken vid olika operationer. Italienska kardiolog- och thoraxkirurgiförbundet publicerade 2014 ett konsensusdokument med en översikt över olika operationers blödningsrisk (även om vissa rekommendationer nu kan vara föråldrade).⁵¹

—

Timing för utsättning av P2Y12-hämmare ⁵

Utsättning av P2Y12 antagonister pre-operativt (i situationer där man, enligt ovan, har bedömt att den ska sättas ut):

Ticagrelor: Minst 3 dagar före operation.
Clopidogrel Minst 5 dagar före operation.
Prasugrel Minst 7 dagar före operation.

Längre utsättningsperiod kan vara lämplig vid hög blödningsrisk eller låg ischemisk risk.

ESC 2017: Schema timing utsättning DAPT: (klicka på dropdown)

Källa: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

Se även: A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2 ⁵²

DAPT vid hjärtkirurgi

För preoperativ utsättning av DAPT rekommenderas följande tidsramar (samma som för icke-hjärtkirurgi ovan):⁵³ ⁵⁴

Ticagrelor: minst 3 dagar före operation
Clopidogrel: minst 5 dagar före operation
Prasugrel: minst 7 dagar före operation

DAPT vid endoskopi

En riktlinje från 2017 av den amerikanska endoskopiföreningen American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ger rekommendationer om hantering av trombocythämmande läkemedel vid endoskopi: The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy⁵⁶

Strategi vid blödning under DAPT

se sidan om blödning.

Litteratur

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes⁴⁶

Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention (Eurointervention 2022)⁵⁷

Dual antiplatelet therapy for the general cardiologist: recent evidence, balancing ischaemic and bleeding risk (ESC “cardiopractice” 2022): God sammanfattning

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

ESC konsensus 2016: Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation

A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2⁵²

The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy⁵⁸

Last Updated on September 19, 2024 by Christian Dworeck

Author
Recent Posts

Christian Dworeck

har författat denna sidan

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

När ska vi gå till akut koronarangio efter hjärtstopp? Ny sida på kardiologi.se - April 16, 2025
Föreläsning om MINOCA - January 26, 2025
Ny sida om MINOCA (hjärtinfarkt utan signifikanta stenoser i kranskärlen) - November 1, 2024

Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
Avsnitt 6.1, table 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
Lippi G, Franchini M, Targher G. Arterial thrombus formation in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2011 Jul 5;8(9):502-12. doi: 10.1038/nrcardio.2011.91. PMID: 21727917. [↩]
Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334(17):1084-1089. doi:10.1056/NEJM199604253341702 [↩]
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
Valgimigli M, Ariotti S, Costa F. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: will we ever reach a consensus? Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1219-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv053. Epub 2015 Mar 11. PMID: 25761893. [↩]
Avsnitt 6, recommendation table 5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Apr 1;45(13):1145. doi: 10.1093/eurheartj/ehad870. PMID: 37622654. [↩]
pga data från ISAR-REACT 5- Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J, Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-Flügel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, Seyfarth M, Janisch M, Boncompagni D, Hilz R, Rottbauer W, Okrojek R, Möllmann H, Hochholzer W, Migliorini A, Cassese S, Mollo P, Xhepa E, Kufner S, Strehle A, Leggewie S, Allali A, Ndrepepa G, Schühlen H, Angiolillo DJ, Hamm CW, Hapfelmeier A, Tölg R, Trenk D, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A; ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019 Oct 17;381(16):1524-1534. doi: 10.1056/NEJMoa1908973. Epub 2019 Sep 1. PMID: 31475799. [↩]
Recommendation table 5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):999-1010. doi: 10.1056/NEJMoa1308075. Epub 2013 Sep 1. PMID: 23991622 [↩]
Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575 [↩] [↩]
Avsnitt 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
se defintion nedan [↩]
Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175. PMID: 28510646. [↩]
Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komócsi A, Dézsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, Huber K, Neumann FJ, Koltowski L, Mehilli J, Huczek Z, Massberg S; TROPICAL-ACS Investigators. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32155-4. Epub 2017 Aug 28. PMID: 28855078. [↩]
Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, van ‘t Hof AWJ, van der Harst P, Barbato E, Morisco C, Tjon Joe Gin RM, Asselbergs FW, Mosterd A, Herrman JR, Dewilde WJM, Janssen PWA, Kelder JC, Postma MJ, de Boer A, Boersma C, Deneer VHM, Ten Berg JM. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y₁₂ Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1621-1631. doi: 10.1056/NEJMoa1907096. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31479209. [↩]
Masiero G, Rossini R. De-escalation therapy after acute coronary syndrome: is it reasonable to switch from prasugrel (or ticagrelor) to clopidogrel early? Eur Heart J Suppl. 2020 Jun;22(Suppl E):E132-E136. doi: 10.1093/eurheartj/suaa078. Epub 2020 Mar 29. PMID: 32523457; PMCID: PMC7270966. [↩]
för blödningsrisk scores se 8.2.2.3-4 i supplement till Byrne et al, och recommendation table 5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
Table S8, supplement to: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
Table 11 in: Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575 [↩] [↩] [↩]
vad “komplex” innebär är upp till behandlande läkare! Citat ESC guideline NSTE-ACS 2020, table 11: “Stratification of patients towards complex vs. non-complex CAD is based on individual clinical judgement with knowledge of patients’ cardiovascular history and/or coronary anatomy.” [↩] [↩]
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 [↩]
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. PMID: 28886622. [↩]
recommendation table 5, fig 12: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
fig 12 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
se 8.2.2.4 in supplement: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩] [↩]
Se supplement avsnitt 6.2 och supplement tabell S9: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
Giustino G, Chieffo A, Palmerini T, Valgimigli M, Feres F, Abizaid A, Costa RA, Hong MK, Kim BK, Jang Y, Kim HS, Park KW, Gilard M, Morice MC, Sawaya F, Sardella G, Genereux P, Redfors B, Leon MB, Bhatt DL, Stone GW, Colombo A. Efficacy and Safety of Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 25;68(17):1851-1864. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.760. Epub 2016 Aug 29. PMID: 27595509. [↩]
“last remaining patent coronary artery”, t.ex. PCI i proximala LAD när det finns CTO i proximala RCA och LCX) – i detta fall vill man överväga förlängd trombocythämning då en stenttrombos skulle innebära hög risk för död. [↩]
Avsnitt 6.5., table 7 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
även om det inte finns starka vetenskapliga bevis för att detta resulterar i en ökad risk för ischemiska händelser eller stenttrombos. [↩]
Avsnitt 13.3.7 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩]
Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, Bhatt DL, James S, Schneider DJ, Sibbing D, So DYF, Trenk D, Alexopoulos D, Gurbel PA, Hochholzer W, De Luca L, Bonello L, Aradi D, Cuisset T, Tantry US, Wang TY, Valgimigli M, Waksman R, Mehran R, Montalescot G, Franchi F, Price MJ. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y₁₂ Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation. 2017 Nov 14;136(20):1955-1975. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031164. Epub 2017 Oct 30. PMID: 29084738. [↩]
Rollini F, Franchi F, Angiolillo DJ. Switching P2Y12-receptor inhibitors in patients with coronary artery disease. Nat Rev Cardiol. 2016 Jan;13(1):11-27. doi: 10.1038/nrcardio.2015.113. Epub 2015 Aug 18. PMID: 26283269. [↩]
Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, Storey RF, Windecker S and Group ESD. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2016;37:267-315 [↩]
Sibbing D, Kastrati A and Berger PB. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? European heart journal. 2016;37:1284-95 [↩] [↩] [↩] [↩]
Valgimigli M. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome is clinically justified. Circulation. 2014;130:1891-903; discussion 1903 [↩]
Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A and Montalescot G. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-Segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy. Circulation. 2014;130:1904-14; discussion 1914 [↩] [↩] [↩]
Hansson EC, Dellborg M, Lepore V and Jeppsson A. Prevalence, indications and appropriateness of antiplatelet therapy in patients operated for acute aortic dissection: associations with bleeding complications and mortality. Heart (British Cardiac Society). 2013;99:116-21 [↩] [↩]
Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, Institute of M and Committee on Quality of Health Care in A. To err is human : building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2009 [↩]
Leape LL. Error in medicine. Jama. 1994;272:1851-7 [↩]
Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, Stibbe O, Ecollan P, Heutz WM, Swahn E, Collet JP, Willems FF, Baradat C, Licour M, Tsatsaris A, Vicaut E and Hamm CW. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2014;371:1016-27 [↩] [↩]
Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E and Widimsky P. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The New England journal of medicine. 2013;369:999-1010 [↩] [↩]
Dworeck C, Redfors B, Angerås O, Haraldsson I, Odenstedt J, Ioanes D, Petursson P, Völz S, Persson J, Koul S, Venetsanos D, Ulvenstam A, Hofmann R, Jensen J, Albertsson P, Råmunddal T, Jeppsson A, Erlinge D, Omerovic E. Association of Pretreatment With P2Y12 Receptor Antagonists Preceding Percutaneous Coronary Intervention in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes With Outcomes. JAMA Netw Open. 2020 Oct 1;3(10):e2018735. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.18735. PMID: 33001202; PMCID: PMC7530628. [↩]
Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
Recommendation table 5, Avsnitt 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654. [↩] [↩]
Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(3):265-274. doi:10.1001/jama.2011.2002 [↩]
Rajagopalan S, Ford I, Bachoo P, et al. Platelet activation, myocardial ischemic events and postoperative non-response to aspirin in patients undergoing major vascular surgery. J Thromb Haemost. 2007;5(10):2028-2035. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02694.x [↩]
Diamantis T, Tsiminikakis N, Skordylaki A, et al. Alterations of hemostasis after laparoscopic and open surgery. Hematology. 2007;12(6):561-570. doi:10.1080/10245330701554623 [↩]
Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention. 2014;10(1):38-46. doi:10.4244/EIJV10I1A8 [↩]
Rossini R, Tarantini G, Musumeci G, Masiero G, Barbato E, Calabrò P, Capodanno D, Leonardi S, Lettino M, Limbruno U, Menozzi A, Marchese UOA, Saia F, Valgimigli M, Ageno W, Falanga A, Corcione A, Locatelli A, Montorsi M, Piazza D, Stella A, Bozzani A, Parolari A, Carone R, Angiolillo DJ; Italian Society of Interventional Cardiology (SICI-GISE); Italian Society for the Study of Haemostasis and Thrombosis (SISET); Italian Society of Anesthesia and Intensive Care Medicine (SIAARTI); Italian Society of Surgery (SIC); Italian Society for Cardiac Surgery (SICCH); Italian Society of Vascular and Endovascular Surgery (SICVE); Italian Society of Urology (SIU); Italian Orthopaedic Society (SIOT); Italian Society of Thoracic Surgeons (SICT); Italian Federation of Scientific Societies of Digestive System Diseases (FISMAD); Italian Society of Digestive Endoscopy (SIED); Italian Association of Hospital Gastroenterology and Digestive Endoscopy (AIGO); Italian Association of Gastroenterology and Digestive Endoscopy (SIGE); Italian Society of Maxillofacial Surgery (SICMF); Italian Society of Reconstructive Plastic Surgery and Aesthetics (SICPRE); Italian Society of Gynecology and Obstetrics (SIGO); Italian Society of Neurosurgery (SINch); Italian Association of Hospital Pulmonologist (AIPO); Italian Society of Periodontology (SIdP); Italian Society of Ophthalmology (SOI); Italian Association of Hospital Otorhinolaryngologist (AOOI); Italian Association of Hospital Surgeons (ACOI); Association of Obstetricians Gynecologists Italian Hospital (AOGOI). A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Mar 12;11(5):417-434. doi: 10.1016/j.jcin.2017.10.051. PMID: 29519377. [↩] [↩]
See page 94 in: Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U, Bolliger D, von Heymann C, Jeppsson A, Koster A, Osnabrugge RL, Ranucci M, Ravn HB, Vonk ABA, Wahba A, Pagano D. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120. doi: 10.1053/j.jvca.2017.06.026. Epub 2017 Sep 30. PMID: 29029990. [↩]
Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jan 1;53(1):5-33. doi: 10.1093/ejcts/ezx314. PMID: 29029110. [↩]
Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jan 1;53(1):5-33. doi: 10.1093/ejcts/ezx314. PMID: 29029110. [↩]
ASGE Standards of Practice Committee, Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Early DS, Eloubeidi MA, Evans JA, Faulx AL, Fisher DA, Fonkalsrud L, Hwang JH, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Pasha SF, Saltzman JR, Shaukat A, Shergill AK, Wang A, Cash BD, DeWitt JM. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):3-16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035. Epub 2015 Nov 24. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2016 Mar;83(3):678. PMID: 26621548. [↩]
Angiolillo DJ, Galli M, Collet JP, Kastrati A, O’Donoghue ML. Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2022 Apr 1;17(17):e1371-e1396. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00904. PMID: 35354550. [↩]
ASGE Standards of Practice Committee, Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Early DS, Eloubeidi MA, Evans JA, Faulx AL, Fisher DA, Fonkalsrud L, Hwang JH, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Pasha SF, Saltzman JR, Shaukat A, Shergill AK, Wang A, Cash BD, DeWitt JM. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):3-16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035. Epub 2015 Nov 24. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2016 Mar;83(3):678. PMID: 26621548. [↩]

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-advertisement	1 year	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Advertisement".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Cookie	Duration	Description
_ga	2 years	This cookie is installed by Google Analytics. The cookie is used to calculate visitor, session, campaign data and keep track of site usage for the site's analytics report. The cookies store information anonymously and assign a randomly generated number to identify unique visitors.
_gid	1 day	This cookie is installed by Google Analytics. The cookie is used to store information of how visitors use a website and helps in creating an analytics report of how the website is doing. The data collected including the number visitors, the source where they have come from, and the pages visted in an anonymous form.

Cookie	Duration	Description
IDE	1 year 24 days	Used by Google DoubleClick and stores information about how the user uses the website and any other advertisement before visiting the website. This is used to present users with ads that are relevant to them according to the user profile.
test_cookie	15 minutes	This cookie is set by doubleclick.net. The purpose of the cookie is to determine if the user's browser supports cookies.
VISITOR_INFO1_LIVE	5 months 27 days	This cookie is set by Youtube. Used to track the information of the embedded YouTube videos on a website.

Cookie	Duration	Description
_gat_gtag_UA_184525480_1	1 minute	No description
CONSENT	16 years 8 months 16 days 8 hours 25 minutes	No description
tk_ai	5 years	Gathers information for WordPress by themselves, first party analytics tool about how WP services are used. A collection of internal metrics for user activity, used to improve user experience.

Dubbel trombocythämning (DAPT) vid PCI och AKS

Överblick