Att kombinera ASA + en P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel) kallas för dual antiplatelet therapy (DAPT), eller på svenska dubbel trombocythämning. Denna sida informerar om DAPT enligt senaste ESC-guidelines.

Överblick

Det finns inom kardiologin 2 separata indikationer för DAPT:

  1. Akut koronart syndrom (med eller utan PCI)
  2. PCI-behandling (med eller utan AKS)

Det har visat sig att behandling med två trombocythämmare förbättrar prognosen för alla AKS-patienter (PCI-behandlade, trombolyserade, CABG-opererade och konservativt behandlade). Standard behandlingslängd med DAPT är samma för alla AKS-patienter, oberoende typ av revaskularisering (PCI/CABG/ingen) – 12 månader (kortare vid hög blödningsrisk, längre för vissa högriskpatienter). Principen är då att man vill förhindra tromb-bildning i kranskärlet (utlöst av endoteldefekter, kvarvarande tromber och en, i samband med AKS, trombogen miljö). Detta gäller alltså oberoende om patienten har blivit PCI-behandlad eller ej.

Oberoende av AKS-indikationen är DAPT indicerat [1]Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334(17):1084-1089. … Continue reading hos patienter efter PCI (främst, men inte endast, efter stentimplantation). Här är principen att man ska förhindra en allvarlig komplikation av själva PCI, en stenttrombos (en trombos inne i stentet, utlöst av att själva stentmaterialet är trombframkallande, och av att stentimplanationen alltid utlöser en endotelskada som, likt situationen vid ett AKS, är trombframkallande). Mer komplex PCI ger högre risk för stenttrombos. DAPT är alltså indicerat efter alla PCI, oberoende om indikationen är AKS eller CCS. Hos AKS-patienter som PCI-behandlas gäller att diagnosen AKS vanligtvis medger en längre indikation för DAPT än PCI i sig (vanligtvis 12 månaders DAPT för indikation AKS, dessa vanligtvis 12 månader täcker då även DAPT-indikationen efter PCI).

Dessa 2 indikationer skilljer sig i valet av läkemedel och i rekommenderad behandlingstid. Som exempel är standardbehandling efter PCI på grund av STEMI 12 månaders behandling med ASA + Ticagrelor (eller Prasugrel). Patienter som genomgår PCI för stabil angina får vanligtvis DAPT med ASA + Clopidogrel i 3-6 månader.

Om patienten samtidigt ska ta oral antikoagulation (DAPT+ oral antikoagulation =”trippelterapi“) ska behandlingstiden med DAPT ofta minskas och det rekommenderas i ESC-guideline att använda endast Clopidogrel (inte Ticagrelor, Prasugrel). Se trippelterapi.

DAPT är idag, efter 35 randomiserade studier på 225000 patienter [2]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading, en av dem bäst studerade läkemedelsbehandlingar överhuvudtaget. Forskning dem senaste åren har koncentrerat på den optimala behandlingslängden, frågan är om man kan individuellt anpassa behandlingtiden med DAPT till patientens risk, det vill säga förlänga behandling utöver 12 månader vid hög ischemisk risk eller minska till mindre än 12 månader vid hög blödningsrisk. Se avsnitt om risk stratification tools. Utveckling av modernare DES har minskat risken för sena stenttromboser. [3]Marco Valgimigli, Sara Ariotti, Francesco Costa, Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: will we ever reach a consensus?, European Heart Journal, Volume 36, … Continue reading

Om historiska utvecklingen av DAPT och bakomliggande studier kan du läsa på följande sida DAPT- historia.

Rekommendationer

ESC flowchart DAPT

ESC 2017: Flowchart DAPT 2017: (klicka på dropdown)

För att underlätta förståelsen har vi delat upp det i 4 indikationer nedan:

DAPT: PCI för AKS

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) efter PCI för AKS:
  • Ticagrelor eller Prasugrel är förstahandsval vid AKS (följ den lokala rutinen och se akutbehandling STEMI och långtidsbehandling NSTE-ACS). Clopidogrel används om Ticagrelor eller Prasugrel är kontraindicerade. Se ESC-guideline 2020 [4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Prasugrel är förstahandsval vid PCI-behandlat NSTE-ACS (ESC Guideline NSTE-ACS 2020 ger en IIa rekommendation för att välja Prasugrel före Ticagrelor, pga data från ISAR-REACT 5). [5]Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J, Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-Flügel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, … Continue reading
    • Ticagrelor har en ESC I (B) rekommendation för STEMI och NSTE-ACS, även hos patienter som redan tar Clopidogrel sedan innan (Clopidogrel sätts då ut).
    • Prasugrel har en ESC I (B) rekommendation för PCI-behandlad STEMI och NSTE-ACS, men inte för NSTE-ACS innan PCI (dvs inte som förbehandling) eller för patienter som behandlas konservativt. Patienter som redan tar Clopidogrel sedan innan ska behandlas med Ticagrelor istället (se switching för bakgrund) (kontraindicerat vid tidigare stroke/TIA, dosreduktion vid ålder >75 år eller vikt <60 kg). Prasugrel är förstahandsval vid PCI-behandlat NSTE-ACS.
    • Clopidogrel ges till patienter om behandling med Ticagrelor eller Prasugrel är kontraindicerat, vid hög blödningsrisk eller om patienten planeras för oral antikogulation.
Behandlingslängd:
  • 12 månaders DAPT är det vanliga vid indikationen AKS (IA, ESC update DAPT 2017). Undantag:
    • Förkortad DAPT: Hos patienter med hög blödningsrisk (PRECISE-DAPT-Score >25 eller ARC-HBR kriterier uppfyllda): Förkortning av DAPT “should be considered”, till 6 månader (ESC IIa, ESC-DAPT update 2017), senaste ESC-guideline skriver även till 3 månader (vid NSTE-ACS, ESC IIa: ESC NSTE-ACS 2020). [6]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading [7]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
      • De-eskalering: ESC-guideline NSTE-ACS 2020 ger en IIb rekommendation (“may be considered) för en strategi med de-eskalering av P2Y12-hämmaren, alltså att börja behandling med Ticagrelor eller Prasugrel och sedan byta till Clopidogrel efter t.ex. första månaden. [8]Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet … Continue reading [9]Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komócsi A, Dézsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, … Continue reading [10]Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, van ‘t Hof AWJ, van der Harst P, Barbato E, Morisco C, Tjon Joe Gin RM, Asselbergs FW, Mosterd A, Herrman JR, Dewilde WJM, Janssen PWA, … Continue reading Läs reviewartikel om de-eskalering [11]Masiero G, Rossini R. De-escalation therapy after acute coronary syndrome: is it reasonable to switch from prasugrel (or ticagrelor) to clopidogrel early? Eur Heart J Suppl. 2020 Jun;22(Suppl … Continue reading. Om man i undantagsfall använder sig av de-eskaleringsstrategin är det av stor vikt att ge laddningdos Clopidogrel, detaljer se avsnitt om switching.
    • Förlängd DAPT: Fortsatt DAPT-behandling (ASA + P2Y12-hämmare) längre än 12 månader efter myokardinfarkt bör övervägas (ESC klass IIa indikation) hos CCS-patienter med hög risk för ischemiska events, utan hög blödningsrisk:[12]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 Se detaljer om patient-selektionen i avsnittet om P2Y12 på CCS-sidan här (CCS-sida eftersom att AKS-patienter betraktas som CCS-patienter efter 12 månader) och på sidan om långtidsbehandling efter NSTE-ACS. Patienter som kommer med en stenttrombos har hög risk för ytterligare stenttrombos i framtiden varför man bör överväga förlängd DAPT (möjligtvis i flera år) (ESC IIa).
Start av DAPT vid PCI:
  • Börja alltid med en laddningsdos
    • Om DAPT-laddningsdos ska ges på PCI-lab efter angio/innan PCI eller redan i ambulansen/på akuten/HIA innan angio är en “het potatis”. Se avsnitt om förbehandling nedan. Vi ger laddningsdos P2Y12 efter angio på PCI-lab.

DAPT: PCI för stabil angina

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) efter PCI för stabil angina/CCS-patienter:
  • endast Clopidogrel är studerat (inte Ticagrelor eller Prasugrel).
Behandlingslängd:
  • Standardbehandlingen är 6 månader (ESC IA indikation). [13]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 Undantag:
    • Förkortad DAPT: Hos patienter med hög blödningsrisk (PRECISE-DAPT-Score >25): Förkortning av DAPT till 3 månader “should be considered”, (IIa, ESC-DAPT update 2017). [14]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading Hos patienter där även 3 månaders DAPT anses innebära stora risker kan förkortning till 1 månad DAPT övervägas (IIb, ESC-DAPT update 2017). Hög blödningsrisk bör avvägas mot hög ischemirisk (se avnitt nedan: prediktera ischemi).
    • Förlängd DAPT: För patienter utan tidigare (inom 3 år från insättning) [15]Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-1800. doi:10.1056/NEJMoa1500857 hjärtinfarkt finns det endast en klass IIb (“may be considered”, ESC-DAPT update 2017) rekommendation för DAPT längre än 6 (max 30) månader om patienten har hög ischemisk risk – men låg blödningsrisk.
    • Se även ESC-flowchart ovan.
    • Notera att det inte längre är viktigt vilket typ av stent som används för bedömning av behandlingslängden. Bare metal stents har i stort sett försvunnit från PCI-labbet, och behandlingsrekommendationer är likadana för bare metal stents (BMS) och drug eluting stents (DES). Rekommendationen är samma för patienter behandlade med drug-eluting balloon (DEB) (ESC IIa ESC-DAPT update 2017). Ingen ESC-rekommendation finns för patienter som endast behandlas med ballong-dilatation (Plain old balloon angioplasty-POBA).
Start av DAPT:
  • Börja alltid med en laddningsdos
    • NÄR ska DAPT initieras (NÄR ska laddningsdos ges)?
      • Det är pragmatisk att ge laddningdos Clopidogrel (600mg) på PCI-lab efter angiografi när beslutet om PCI är fattat. Laddning med Clopidogrel innan angiografi “may be considered” ESC IIb indikation, se ESC update DAPT 2017.
      • Vi ger INTE laddningsdos till patienter som kommer för koronarangio innan angion är gjord (PCI möjligt, men ännu ej planerat) men ger laddningsdos innan ingreppet (600 mg Clopigogrel om få timmar innan PCI, 300 mg om dagen innan) till patienter som redan är angiograferade och där PCI är planerat som ett separat ingrepp.

DAPT: konservativt behandlat AKS

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) efter PCI för AKS:
Behandlingslängd:
  • 12 månaders DAPT är det vanliga för indikation AKS. Undantag:
    • Förlängd DAPT: Fortsatt DAPT-behandling (ASA + P2Y12-hämmare) längre än 12 månader efter myokardinfarkt bör övervägas (ESC klass IIa indikation) hos CCS-patienter med hög risk för ischemiska events, utan hög blödningsrisk:[16]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425. Se detaljer i avsnittet P2Y12 på CCS-sidan här.
Start av DAPT:
  • Börja alltid med en laddningsdos
    • Patienter där beslutet är fattat att koronarangio inte ska genomföras: DAPT kan initieras efter beslutet.
    • Patienter som angiograferats men där ingen indikation för PCI eller CABG föreligger: DAPT kan initieras efter angio, förutsättningen är i detta fall såklart att diagnosen AKS kvarstår efter angio.

DAPT: CABG för AKS

Patienter som CABG-opereras på grund av AKS har, som AKS-patienter som PCI-behandlas eller behandlas konservativt, en ESC klass I indikation för 12 månaders DAPT. DAPT sätts in post-operativt innan hemgång.


Laddningsdos

  • All behandling med orala P2Y12-antagonister ska inledas med en laddningsdos:
    • Clopidogrel: 600 mg laddningsdos (8 tabletter à 75 mg) om effekt önskas så snabbt som möjligt (laddning på PCI lab, få timmar innan planerad PCI). Annars 300 mg laddningsdos (t.ex laddning dagen innan planerad PCI).
    • Ticagrelor: 180 mg laddningsdos (2 tabletter à 90 mg).
    • Prasugrel: 60 mg laddningsdos.

Trippelterapi

Trippelterapi (DAPT+oral antikoagulation): Se sidan trippelterapi.

Risc stratification tools

All antitrombotisk behandling handlar om att hålla balansen mellan anti-ischemisk effekt (=förhindra trombos) och blödningsrisken. Mer eller längre antitrombotisk behandling har bättre anti-ischemisk effekt men ger mer blödningar. Vi vet idag att en blödning efter PCI har ungefär lika stor mortalitetsrisk som en re-infarkt (läs mer på sidan blödning efter angio/PCI). Det är alltså lätt att inse att en patient med stor ischemisk risk men låg blödningsrisk skulle profitera från en annorlunda behandlingsregim jämfört med en patient med lindrig ischemi-risk men stor blödningsrisk. Ett enkelt exempel vore att jämföra en 35-årig annars frisk patient som just har blivit stentad i vänstra huvudstammen och proximala LAD på grund av en infarkt (låg blödningsrisk, men en stenttrombos skulle patienten sannolikt inte överleva) med en 80-åring med upprepande GI-blödningar som har blivit PCI-behandlad i en mindre diagonalgren (stor blödningsrisk, men stenttrombos har sannolikt lindriga konsekvenser).

De stora studier som ligger till grund för dagens DAPT behandling (se sidan om DAPT-historia) har dock testat en behandlingskombination under samma längd för alla patienter i en grupp. Forskning dem senaste åren har därför koncentrerat på den optimala behandlingslängden, frågan är då om man kan individuellt anpassa behandlingstiden med DAPT efter patientens risk: Förlänga behandling utöver 12 månader vid hög ischemisk risk eller minska till mindre än 12 månader vid hög blödningsrisk. Den kliniska utmaningen är då: Hur skattar jag blödning-och ischemirisken på min patient, jämfört med anda patienter?

Prediktera blödning efter PCI

För detta ändamål har ett flertal scores utvecklats som ska kunna prediktera blödning. I ESCs 2017 DAPT-update nämns två scores:

  1. DAPT-Score (se detaljer här)
    • Används efter 12 månaders DAPT utan relevant blödning
    • Resultatet ska användas för att besluta om DAPT ska förlängas till mer än 12 månader
  2. PRECISE-DAPT-Score (se detaljer här)
    • Används vid det initiala vårdtillfället
    • Resultatet ska användas för att besluta om DAPT ska förkortas till mindre än 12 månader eller förlängas till mer än 12 månader

ESC endast ger en klass IIb rekommendation för användning av PRECISE-DAPT-score och DAPT-score (“may be considered”, ESC-DAPT update 2017) [17]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading för att bedöma om förlängning av DAPT är indicerat (ESC ger kriterier för förlängning av DAPT hos vissa post-infarkt högriskpatienter i olika guidelines, se sammanfattning här):

ESC ger dock en klass IIa indikation för användning av PRECISE-DAPT-Score för bedömning om DAPT ska förkortas, se DAPT vid PCI för AKS, DAPT vid PCI för stabil angina ovan.

Prediktera ischemi efter PCI

Högriskfaktorer för stenttrombos: [18]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading
  • Tidigare stenttrombos trots adekvat trombocythämning
  • Stentimplantation i sista öppna kranskärl (“last remaining patent coronary artery”, t.ex. PCI i proximala LAD när det finns CTO i proximala RCA och LCX)
  • Diffus flerkärlssjuka, framförallt diabetes patienter
  • Kronisk njursvikt (Kreatinin Clearance <60 ml/min)
  • Minst 3 stent implanterade
  • Bifurkation med 2-stents-teknik
  • Total stentlängd >60 mm
  • PCI för CTO
Risk för MACE efter komplex PCI

En publikation i JACC 2016 har analyserat ca 10000 patienter tidigare analyserade i olika RCT. Man fann att patienter som behandlades med komplex PCI (enligt definition nedan) har en dubbelt så stor risk för MACE (kardiell död, hjärtinfarkt, stenttrombos) jämfört med patienter med icke-komplex PCI:

  • Komplex PCI: minst en av:
    • 3 behandlade kärl
    • Minst 3 implanterade stent
    • Minst 3 behandlade lesioner
    • Bifurkations-stent med 2-stents-teknik (≥1 stent i huvudkärl, ≥ 1 stent i sidogren)
    • Total stentlängd ≥ 60 mm
    • CTO-PCI

Det finns alltså än så länge inget one-fits-all bedömningverktyg för beslutsfattning om DAPT-längden. Ämnet är komplext.

PPI vid DAPT

ESC ger olika rekommendationer angående tillägg av protonpumpsinhibitor (i första hand Pantoprazole) som “magskydd” under tiden med DAPT:

  • ESC 2017 update om DAPT rekommenderar (IB rekommendation) PPI till alla patienter med DAPT.
  • ESC STEMI 2017: Tillägg av PPI rekommenderas (IB rekomendation ) för patienter med hög risk för gastrointestinal blödning:
    • tidigare GI-blödning, samtidigt oral antikoagulation, kronisk steroidbehandling, hög ålder.
  • ESC NSTE-ACS 2020: Tillägg av PPI rekommenderas (IB rekomendation ) för patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning:[19]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
    • tidigare GI-blödning/ulcus, samtidigt OAK, kronisk steroidbehandling eller annan antiinflammatorisk behandling, eller minst 2 av:
      • Ålder ≥65 år
      • Dyspepsi
      • Reflux (GERD)
      • Helicobacter pylori infektion
      • Kroniskt alkoholmissbruk

Switching emellan olika P2Y12-antagonister vid DAPT

ESC 2017: Flowchart switching: (klicka på dropdown)
flowchart för switching emellan olika P2Y12-antagonister vid DAPT
källa: ESC update DAPT 2017

En utmärkt översikt hittar du här (samma publikation som har skapat diagrammet ovan):

International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor–Inhibiting Therapies

Tänk på att alltid ge laddningsdos om du byter till en annan P2Y12-hämmare (se diagram ovan)!!


Förbehandling

Förbehandling (pretreatment) är definierat [20]Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, … Continue reading [21]Sibbing D, Kastrati A and Berger PB. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? European heart journal. 2016;37:1284-95 som administration av en P2Y12 antagonist innan koronarangiografi (= innan koronaranatomin är känd). Trots att det saknas evidens är förbehandling vanligt i världen och i Sverige. [22]Sibbing D, Kastrati A and Berger PB. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? European heart journal. 2016;37:1284-95

Det fanns under många år en omfattande debatt om förbehandling [23]Valgimigli M. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome is clinically justified. Circulation. 2014;130:1891-903; discussion 1903 [24]Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A and Montalescot G. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-Segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy. Circulation. … Continue reading som handlar om frågan om DAPT ska ges till AKS-patienter vid första kontakt (i ambulansen eller på akuten/HIA), alltså innan koronarangiografin visar kranskärlsstatus, eller efter angiografi (men före PCI). [25]Sibbing D, Kastrati A and Berger PB. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? European heart journal. 2016;37:1284-95 

Flera för/nackdelar ska beaktas vid avvägning av risk/nytta ratio: [26]Sibbing D, Kastrati A and Berger PB. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? European heart journal. 2016;37:1284-95

Potentiella fördelar:

  • Ökad öppenhet av det infarkt-relaterade kranskärlet (infarction related artery – IRA) 
  • Minskning av periprocedurella infarkter
  • Prevention av tidiga stenttromboser
  • Minskning av IRA re-ocklusion
  • Minskning av behov för bail-out GpIIb/IIIa antagonister

Potentiella nackdelar: 

  • Högre risk för periprocedurell blödning
  • Högre risk för CABG-relaterad blödning (om indikation för akut CABG föreligger)
  • Högre risk för ischemiska komplikationer om brådskande CABG senareläggs för att vänta på P2Y12-washout
  • Förlängd sjukhusvistelse (väntetid för P2Y12-washout innan CABG)
  • Blödning hos felaktigt behandlade patienter, alltså patienter med negativa koroanarangiografier där slutdiagnosen är en annan än det initialt misstänkta AKS (t.ex. aortadissektioner) [27]Hansson EC, Dellborg M, Lepore V and Jeppsson A. Prevalence, indications and appropriateness of antiplatelet therapy in patients operated for acute aortic dissection: associations with bleeding … Continue reading

Felbehandlade patienter (DAPT till patienter utan indikation, eller sämre, med kontraindikation [28]Hansson EC, Dellborg M, Lepore V and Jeppsson A. Prevalence, indications and appropriateness of antiplatelet therapy in patients operated for acute aortic dissection: associations with bleeding … Continue reading [29]Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, Institute of M and Committee on Quality of Health Care in A. To err is human : building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2009 [30]Leape LL. Error in medicine. Jama. 1994;272:1851-7 ) är en väsentlig andel av AKS-patienter i klinisk rutin och i kliniska studier: I ATLANTIC [31]Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, … Continue reading blev inte 11% av patienterna behandlade med PCI eller CABG och i ACCOAST, [32]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla … Continue reading var det endast 69% av patienterna som genomgick PCI och 6% CABG, andra studier visade att ungefär 10% av patienter som angiograferades på grund av NSTE-ACS inte har någon signifikant kranskärlssjukdom.[33]Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A and Montalescot G. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-Segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy. Circulation. … Continue reading

Det finns endast 2 större RCT som var designade att testa förbehandling: ATLANTIC [34]Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, … Continue reading för STEMI och ACCOAST [35]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla … Continue reading för NSTE-ACS. Ingen av dessa 2 har visat en fördel för förbehandling. All evidens som idag används som argument för förbehandling kommer från subgruppsanalyser av studier som inte var designade för att testa förbehandling.  [36]Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A and Montalescot G. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-Segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy. Circulation. … Continue reading

I September 2020 ändrade ESC rekommendationen (delvis baserat på vårt arbete) och förbehandling med P2Y12-antagonister är nu kontraindicerat (ESC Klass IIIA) hos NSTE-ACS-patienter som planeras för tidig angiografi (patienter som inte planeras för koronarangiografi inom 24 h och som inte har en hög blödningsrisk: ESC klass IIb indikation för förbehandling (“may be considered)). [37]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Vårt arbetssätt har sedan ett antal år varit att avstå förbehandling (alltså att inte ge ADP-blockare i ambulansen till patienter med STEMI eller på HIA till NSTEMI-patienter innan koronarangiografi), främst för att det saknas evidens men också för att det samtidigt tyder på betydande risker och då bör följande gälla: Primum non nocere. Frågan hanteras dock olika inom Sverige och man får ta hänsyn till lokala rutiner.

Den intresseade kan läsa mer om evidensen kring förbehandling för STEMI och NSTEMI på sidan förbehandling-evidens.

Guidelines om förbehandling:

ESC-Guideline STEMI 2017:

ESC ger ingen rekommendation och lämnar beslutet till den behandlande läkaren: “A potent P2Y12 inhibitor (prasugrel or ticagrelor),(…), is recommended before (or at latest at the time of) PCI”.

ESC-Guideline NSTE-ACS 2020: “

“It is not recommended to administer routine pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor in patients in whom coronary anatomy is not known and an early invasive management is planned”

Pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor may be considered in patients with NSTE-ACS who are not planned to undergo an early invasive strategy and do not have an high bleeding risk.

ESC-Guideline NSTE-ACS 2015:

ESC ger ingen allmän rekommendation men avråder från förbehandling med Prasugrel: “As the optimal timing of ticagrelor or clopidogrel administration in NSTE-ACS patients scheduled for an invasive strategy has not been adequately investigated, no recommendation for or against pretreatment with these agents can be formulated. Based on the ACCOAST results, pretreatment with prasugrel is not recommended.” 


DAPT vid (icke kardiell-) kirurgi

Om en patient som behandlas med DAPT efter PCI behöver opereras ska tre frågor tas i beaktande: [38]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading

  1. Risk för stenttrombos om DAPT sätts ut i förtid
  2. Risker som en framskjutning av operationen resulterar i
  3. Risk och konsekvenser av perioperativ blödning om DAPT inte sätts ut

Rekommendation för perioperativ utsättning av DAPT för elektiv icke kardiell kirurgi: [39]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading

  • Trombyl ger med få undantag (intrakraniella operationer, intraoculära operationer, transuretral prostataresektion, andra operationer med extremt hög blödningsrisk) mer fördel än risk hos tidigare stentade patienter och bör därför behållas perioperativt i dem flesta fallen
  • P2Y12-antagonister:
    • bör inte sättas ut inom 4 veckor efter PCI (ESC IIIB)!
    • perioperativ utsättning (post-operativ återinsättning) väsentligen oproblematisk hos alla patienter 6 månader efter PCI
    • Utsättning inom 1-6 månader efter PCI:
      • Kom ihåg att 1 eller 6 månader inte är biologiskt dikotoma gränser. Om operationen inte kan vänta 6 månader kan den eventuellt åtminstone vänta 2 eller 3 månader.
  • Om situationen kräver utsättning av DAPT (framförallt om båda ASA och P2Y12 behöver sättas ut) trots hög ischemirisk (första 4 veckorna efter PCI, eller andra högrisk-kriterier, t.e.x högrisk-kriterier för stenttrombos, se listan här) kan bridging med en i.v. trombocytantagonist (i första hand Cangrelor) diskuteras. [40]Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(3):265-274. … Continue reading
  • Den utsatta DAPTen bör återinsättas inom 48 h post-operativt. Detta även för att operationen i sig är en pro-inflammatorisk och pro-trombotisk faktor. [41]Rajagopalan S, Ford I, Bachoo P, et al. Platelet activation, myocardial ischemic events and postoperative non-response to aspirin in patients undergoing major vascular surgery. J Thromb Haemost. … Continue reading [42]Diamantis T, Tsiminikakis N, Skordylaki A, et al. Alterations of hemostasis after laparoscopic and open surgery. Hematology. 2007;12(6):561-570. doi:10.1080/10245330701554623

Vilken blödningsrisk har den planerade operationen?

Den som ansvarar för bedömning av ett ingrepps blödningsrisk är alltid den ansvariga kirurgen. Det hjälper dock att som kardiolog ha en uppfattning om olika operationers blödningsrisk: Italienska kardiolog/toraxkirurgi/anestsi-förbundet har 2014 publicerat ett konsensusdokument där man i tabellform hittar (även om en del av rekommendationerna inte längre är up to date) en god översikt över olika operationers blödningsrisk. [43]Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from … Continue reading

NÄR ska P2Y12-hämmaren sättas ut? [44]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading

Utsättning av P2Y12 antagonister pre-operativt (i situationer där man, enligt ovan, har bedömt att den ska sättas ut):

  • Ticagrelor minst 3 dagar preoperativt
  • Clopidogrel minst 5 dagar preoperativt
  • Prasugrel minst 7 dagar preoperativt

I situationer med hög blödningsrisk eller risk för allvarliga konsevkeser av även mindre blödningar (t.ex. spinalkirurgi), eller i situationer med låg ischemisk risk (t.ex. mer än 6 månader efter okomplicerad PCI för stabil angina) kan en längre utsättningsperiod än ovan angiven vara lämplig.

ESC 2017: Schema timing utsättning DAPT: (klicka på dropdown)

Strategi vid blödning under DAPT

se sidan om blödning.

Litteratur

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

ESC konsensus 2016: Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation

Last Updated on July 4, 2021 by Daniella Isaksén

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!