Att kombinera ASA + en P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel) kallas för dual antiplatelet therapy (DAPT), eller på svenska dubbel trombocythämning. Denna sida informerar om DAPT enligt senaste ESC-guidelines. 1

Överblick

Det finns inom kardiologin 2 separata indikationer för DAPT:

  1. Akut koronart syndrom (med eller utan PCI)
  2. PCI-behandling (med eller utan AKS)

Det har visat sig att behandling med två trombocythämmare förbättrar prognosen för alla AKS-patienter (PCI-behandlade, trombolyserade, CABG-opererade och konservativt behandlade). Standard behandlingslängd med DAPT är samma för alla AKS-patienter, oberoende typ av revaskularisering (PCI/CABG/ingen) – 12 månader (kortare vid hög blödningsrisk, längre för vissa högriskpatienter). Principen är då att man vill förhindra tromb-bildning i kranskärlet (utlöst av endoteldefekter, kvarvarande tromber och en, i samband med AKS, trombogen miljö)2. Detta gäller alltså oberoende om patienten har blivit PCI-behandlad eller ej.

Oberoende av AKS-indikationen är DAPT indicerat 3 hos patienter efter PCI (främst, men inte endast, efter stentimplantation). Här är principen att man ska förhindra en allvarlig komplikation av själva PCI, en stenttrombos (en trombos inne i stentet, utlöst av att själva stentmaterialet är trombframkallande, och av att stentimplanationen alltid utlöser en endotelskada som, likt situationen vid ett AKS, är trombframkallande). Mer komplex PCI ger högre risk för stenttrombos. DAPT är alltså indicerat efter alla PCI, oberoende om indikationen är AKS eller CCS. Hos AKS-patienter som PCI-behandlas gäller att diagnosen AKS vanligtvis medger en längre indikation för DAPT än PCI i sig (vanligtvis 12 månaders DAPT för indikation AKS, dessa vanligtvis 12 månader täcker då även DAPT-indikationen efter PCI).

Dessa 2 indikationer skilljer sig i valet av läkemedel och i rekommenderad behandlingstid. Som exempel är standardbehandling efter PCI på grund av STEMI 12 månaders behandling med ASA + Ticagrelor (eller Prasugrel). Patienter som genomgår PCI för stabil angina får vanligtvis DAPT med ASA + Clopidogrel i 3-6 månader.

Om patienten samtidigt ska ta oral antikoagulation (DAPT+ oral antikoagulation =”trippelterapi“) ska behandlingstiden med DAPT ofta minskas och det rekommenderas i ESC-guideline att använda endast Clopidogrel (inte Ticagrelor, Prasugrel). Se trippelterapi.

DAPT är idag, efter 35 randomiserade studier på 225000 patienter 4, en av dem bäst studerade läkemedelsbehandlingar överhuvudtaget. Forskning dem senaste åren har koncentrerat på den optimala behandlingslängden, frågan är om man kan individuellt anpassa behandlingtiden med DAPT till patientens risk, det vill säga förlänga behandling utöver 12 månader vid hög ischemisk risk eller minska till mindre än 12 månader vid hög blödningsrisk. Se avsnitt om risk stratification tools. Utveckling av modernare DES har minskat risken för sena stenttromboser. 5

Om historiska utvecklingen av DAPT och bakomliggande studier kan du läsa på följande sida DAPT- historia.


Rekommendationer

Vi har delat upp det i 4 indikationer nedan:

1. DAPT: AKS + PCI

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) efter PCI för hjärtinfarkt eller instabil angina (AKS):
Behandlingslängd:
  • 12 månaders DAPT är det vanliga vid indikationen AKS (ESC IB).8 Undantag:
    • Förkortad DAPT:
      • Hos patienter som är händelsefria efter 3–6 månader av DAPT och som inte har hög ischemisk risk bör single antiplateletterapi (helst med en P2Y12-receptorhämmare) övervägas. (“should be considered”), ESC IIa-A 8
      • Hos patienter med hög blödningsrisk (ARC-HBR kriterier uppfyllda, eller PRECISE-DAPT-Score ≥25) 9  kan monobehandling med ASA eller en P2Y12-antagonist efter 1 månad av DAPT övervägas. (“may be considered”) ESC IIb-B. 8
      • Det rekommenderas INTE att överväga att avsluta DAPT redan inom de första 30 dagarna efter ACS. ( ESC III-B) 8
    • De-eskalering: 2023 ESC Guidelines ACS ger en IIb-A (“may be considered) för en strategi med de-eskalering av P2Y12-hämmaren, alltså att börja behandling med Ticagrelor eller Prasugrel och sedan byta till Clopidogrel efter t.ex. första månaden. 10 11 12
      Läs reviewartikel om de-eskalering 13. Om man i undantagsfall använder sig av de-eskaleringsstrategin är det av stor vikt att ge laddningdos Clopidogrel, detaljer se avsnitt om switching.
    • Förlängd DAPT (eller DAT):
      • Tillägg av ytterligare ett antitrombotiskt läkemedel (en P2Y12 hammare = DAPT, eller Rivaroxaban, =DAT) till ASA för utökad långsiktig sekundärprevention bör övervägas hos patienter med hög ischemisk risk och utan hög blödningsrisk.ESC IIa-A rekommendation 8
        • Om patienten bara har måttlig ischemisk risk utan hög blödningsrisk, kan tillsatsen av ett ytterligare antitrombotiskt läkemedel till ASA övervägas för utökad långsiktig sekundärprevention ESC IIb-A rekommendation 8
        • Se detaljer om patient-selektionen i avsnittet DAPT på sidan sekunderprävention efter ACS.
Start av DAPT vid PCI:
  • Börja alltid med en laddningsdos
    • Om DAPT-laddningsdos ska ges på PCI-lab efter angio/innan PCI eller redan i ambulansen/på akuten/HIA innan angio är en “het potatis”. Se avsnitt om förbehandling nedan. Vi ger laddningsdos P2Y12 efter angio på PCI-lab.

2. DAPT: PCI för stabil angina

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) efter PCI för stabil angina/CCS-patienter:
  • endast Clopidogrel är studerat (inte Ticagrelor eller Prasugrel).
Behandlingslängd:
  • Standardbehandlingen är 6 månader (ESC IA indikation). 14 Undantag:
    • Förkortad DAPT: Hos patienter med hög blödningsrisk (PRECISE-DAPT-Score >25): Förkortning av DAPT till 3 månader “should be considered”, (IIa, ESC-DAPT update 2017). 4 Hos patienter där även 3 månaders DAPT anses innebära stora risker kan förkortning till 1 månad DAPT övervägas (IIb, ESC-DAPT update 2017). Hög blödningsrisk bör avvägas mot hög ischemirisk (se avnitt nedan: prediktera ischemi).
    • Förlängd DAPT: För patienter utan tidigare (inom 3 år från insättning) 15 hjärtinfarkt finns det endast en klass IIb (“may be considered”, ESC-DAPT update 2017) rekommendation för DAPT längre än 6 (max 30) månader om patienten har hög ischemisk risk – men låg blödningsrisk.
    • Se även ESC-flowchart ovan.
    • Notera att det inte längre är viktigt vilket typ av stent som används för bedömning av behandlingslängden. Bare metal stents har i stort sett försvunnit från PCI-labbet, och behandlingsrekommendationer är likadana för bare metal stents (BMS) och drug eluting stents (DES). Rekommendationen är samma för patienter behandlade med drug-eluting balloon (DEB) (ESC IIa ESC-DAPT update 2017). Ingen ESC-rekommendation finns för patienter som endast behandlas med ballong-dilatation (Plain old balloon angioplasty-POBA).
Start av DAPT:
  • Börja alltid med en laddningsdos
    • NÄR ska DAPT initieras (NÄR ska laddningsdos ges)?
      • Det är pragmatisk att ge laddningdos Clopidogrel (600mg) på PCI-lab efter angiografi när beslutet om PCI är fattat. Laddning med Clopidogrel innan angiografi “may be considered” ESC IIb indikation, se ESC update DAPT 2017.
      • Vi ger INTE laddningsdos till patienter som kommer för koronarangio innan angion är gjord (PCI möjligt, men ännu ej planerat) men ger laddningsdos innan ingreppet (600 mg Clopigogrel om få timmar innan PCI, 300 mg om dagen innan) till patienter som redan är angiograferade och där PCI är planerat som ett separat ingrepp.

3. DAPT: konservativt behandlat AKS

Val av P2Y12-hämmare (i tillägg till ASA) efter PCI för AKS:
Behandlingslängd:
  • 12 månaders DAPT är det vanliga för indikation AKS. Undantag:
    • Förlängd DAPT: Fortsatt DAPT-behandling (ASA + P2Y12-hämmare) längre än 12 månader efter myokardinfarkt bör övervägas (ESC klass IIa indikation) hos CCS-patienter med hög risk för ischemiska events, utan hög blödningsrisk:14. Se detaljer i avsnittet P2Y12 på CCS-sidan här.
Start av DAPT:
  • Börja alltid med en laddningsdos
    • Patienter där beslutet är fattat att koronarangio inte ska genomföras: DAPT kan initieras efter beslutet.
    • Patienter som angiograferats men där ingen indikation för PCI eller CABG föreligger: DAPT kan initieras efter angio, förutsättningen är i detta fall såklart att diagnosen AKS kvarstår efter angio.

4. DAPT: AKS + CABG

Patienter som CABG-opereras på grund av AKS har, som AKS-patienter som PCI-behandlas eller behandlas konservativt, en ESC klass I indikation för 12 månaders DAPT. DAPT sätts in post-operativt innan hemgång.


Laddningsdos

  • All behandling med orala P2Y12-antagonister ska inledas med en laddningsdos:
    • Clopidogrel: 600 mg laddningsdos (8 tabletter à 75 mg) om effekt önskas så snabbt som möjligt (laddning på PCI lab, få timmar innan planerad PCI). Annars 300 mg laddningsdos (t.ex laddning dagen innan planerad PCI).
    • Ticagrelor: 180 mg laddningsdos (2 tabletter à 90 mg).
    • Prasugrel: 60 mg laddningsdos.

Trippelterapi (patienter som tar oral antikoagulation)

Trippelterapi (DAPT+oral antikoagulation): Se sidan trippelterapi.

Risc stratification tools

All antitrombotisk behandling handlar om att hålla balansen mellan anti-ischemisk effekt (=förhindra trombos) och blödningsrisken. Mer eller längre antitrombotisk behandling har bättre anti-ischemisk effekt men ger mer blödningar. Vi vet idag att en blödning efter PCI har ungefär lika stor mortalitetsrisk som en re-infarkt (läs mer på sidan blödning efter angio/PCI). Det är alltså lätt att inse att en patient med stor ischemisk risk men låg blödningsrisk skulle profitera från en annorlunda behandlingsregim jämfört med en patient med lindrig ischemi-risk men stor blödningsrisk. Ett enkelt exempel vore att jämföra en 35-årig annars frisk patient som just har blivit stentad i vänstra huvudstammen och proximala LAD på grund av en infarkt (låg blödningsrisk, men en stenttrombos skulle patienten sannolikt inte överleva) med en 80-åring med upprepande GI-blödningar som har blivit PCI-behandlad i en mindre diagonalgren (stor blödningsrisk, men stenttrombos har sannolikt lindriga konsekvenser).

De stora studier som ligger till grund för dagens DAPT behandling (se sidan om DAPT-historia) har dock testat en behandlingskombination under samma längd för alla patienter i en grupp. Forskning dem senaste åren har därför koncentrerat på den optimala behandlingslängden, frågan är då om man kan individuellt anpassa behandlingstiden med DAPT efter patientens risk: Förlänga behandling utöver 12 månader vid hög ischemisk risk eller minska till mindre än 12 månader vid hög blödningsrisk. Den kliniska utmaningen är då: Hur skattar jag blödning-och ischemirisken på min patient, jämfört med anda patienter?

Prediktera blödning efter PCI

För detta ändamål har ett flertal scores utvecklats som ska kunna prediktera blödning. I ESCs 2017 DAPT-update nämns två scores:

  1. ARC-HBR score (se detaljer här)
    • Används vid PCI
    • Resultatet ska användas för att besluta om DAPT ska förkortas 16
    • Rekommenderas upprepande gånger i 2023 ESC ACS Guidelines 1718
  2. PRECISE-DAPT-Score (se detaljer här)
    • Används vid det initiala vårdtillfället
    • Resultatet ska användas för att besluta om DAPT ska förkortas till mindre än 12 månader eller förlängas till mer än 12 månader
    • Rekommenderas i 2023 ESC ACS Guidelines 1718
  3. DAPT-Score (se detaljer här)
    • Används efter 12 månaders DAPT utan relevant blödning
    • Resultatet ska användas för att besluta om DAPT ska förlängas till mer än 12 månader
    • Näms I ESCs 2017 DAPT-update

ESC endast ger en klass IIb rekommendation för användning av PRECISE-DAPT-score och DAPT-score (“may be considered”, ESC-DAPT update 2017) 4 för att bedöma om förlängning av DAPT är indicerat (ESC ger kriterier för förlängning av DAPT hos vissa post-infarkt högriskpatienter i olika guidelines, se sammanfattning här):

ESC ger dock en klass IIa indikation för användning av PRECISE-DAPT-Score för bedömning om DAPT ska förkortas, se DAPT vid PCI för AKS, DAPT vid PCI för stabil angina ovan.

Prediktera ischemi efter PCI

Högriskfaktorer för stenttrombos: 19 20 21
  • Tidigare stenttrombos trots adekvat trombocythämning
  • Diffus flerkärlssjuka, framförallt diabetespatienter
  • Kronisk njursvikt (Kreatinin Clearance <60ml/min)
  • Minst 3 stent implanterade
  • Minst 3 lesioner stentade
  • Bifurkation med 2-stentsteknik
  • Total stentlängd >60mm
  • PCI för CTO
  • Stentimplantation i sista öppna kranskärl (“last remaining patent coronary artery”, t.ex. PCI i proximala LAD när det finns CTO i proximala RCA och LCX) – i detta fall vill man överväga förlängd trombocythämning då en stenttrombos skulle innebära hög risk för död.

PPI vid DAPT

2023 ESC ACS Guidelines 22 angående tillägg av protonpumpsinhibitor som “magskydd” under tiden med DAPT:

  • Protonpumpshämmare (PPI) hos patienter på DAPT med högre än genomsnittlig risk för gastrointestinala blödningar:
    • historia av gastrointestinalt sår/blödning,
    • antikoagulantbehandling,
    • kronisk användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel/kortikosteroider),
    • eller två eller fler av följande:
      • (a) Ålder ≥65 år
      • (b) Dyspepsi
      • (c) Gastroesofageal refluxsjukdom
      • (d) Helicobacter pylori-infektion
      • (e) Kronisk alkoholbruk”

PPI-preparat som hämmar CYP2C19, särskilt omeprazol och esomeprazol, kan minska den farmakodynamiska responsen på klopidogrel, även om det inte finns starka vetenskapliga bevis för att detta resulterar i en ökad risk för ischemiska händelser eller stenttrombos. 23. Vill man vara på säkra sidan kan man använda pantoprazol istället för omeprazol.

Switching emellan olika P2Y12-antagonister vid DAPT

ESC 2017: Flowchart switching: (klicka på dropdown)
flowchart för switching emellan olika P2Y12-antagonister vid DAPT
källa: ESC update DAPT 2017

En utmärkt översikt hittar du här (samma publikation som har skapat diagrammet ovan):

International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor–Inhibiting Therapies

Tänk på att alltid ge laddningsdos om du byter till en annan P2Y12-hämmare (se diagram ovan)!!


Förbehandling

Förbehandling (pretreatment) är definierat 24 25 som administration av en P2Y12 antagonist innan koronarangiografi (= innan koronaranatomin är känd). Trots att det saknas evidens är förbehandling vanligt i världen och i Sverige. 25

Det fanns under många år en omfattande debatt om förbehandling 26 27 som handlar om frågan om DAPT ska ges till AKS-patienter vid första kontakt (i ambulansen eller på akuten/HIA), alltså innan koronarangiografin visar kranskärlsstatus, eller efter angiografi (men före PCI). 25 

Flera för/nackdelar ska beaktas vid avvägning av risk/nytta ratio: 25

Potentiella fördelar:

  • Ökad öppenhet av det infarkt-relaterade kranskärlet (infarction related artery – IRA) 
  • Minskning av periprocedurella infarkter
  • Prevention av tidiga stenttromboser
  • Minskning av IRA re-ocklusion
  • Minskning av behov för bail-out GpIIb/IIIa antagonister

Potentiella nackdelar: 

  • Högre risk för periprocedurell blödning
  • Högre risk för CABG-relaterad blödning (om indikation för akut CABG föreligger)
  • Högre risk för ischemiska komplikationer om brådskande CABG senareläggs för att vänta på P2Y12-washout
  • Förlängd sjukhusvistelse (väntetid för P2Y12-washout innan CABG)
  • Blödning hos felaktigt behandlade patienter, alltså patienter med negativa koroanarangiografier där slutdiagnosen är en annan än det initialt misstänkta AKS (t.ex. aortadissektioner) 28

Felbehandlade patienter (DAPT till patienter utan indikation, eller sämre, med kontraindikation 28 29 30 ) är en väsentlig andel av AKS-patienter i klinisk rutin och i kliniska studier: I ATLANTIC 31 blev inte 11% av patienterna behandlade med PCI eller CABG och i ACCOAST, 32 var det endast 69% av patienterna som genomgick PCI och 6% CABG, andra studier visade att ungefär 10% av patienter som angiograferades på grund av NSTE-ACS inte har någon signifikant kranskärlssjukdom.27

Det finns endast 2 större RCT som var designade att testa förbehandling: ATLANTIC 31 för STEMI och ACCOAST 32 för NSTE-ACS. Ingen av dessa 2 har visat en fördel för förbehandling. All evidens som idag används som argument för förbehandling kommer från subgruppsanalyser av studier som inte var designade för att testa förbehandling.  27

I September 2020 ändrade ESC rekommendationen (delvis baserat på vårt arbete)33 och förbehandling med P2Y12-antagonister är nu kontraindicerat (ESC Klass IIIA) hos NSTE-ACS-patienter som planeras för tidig angiografi (patienter som inte planeras för koronarangiografi inom 24 h och som inte har en hög blödningsrisk: ESC klass IIb indikation för förbehandling (“may be considered)). 34.

I den nya ESC-riktlinjen för ACS 2023 bekräftas att rutinell förbehandling inte rekommenderas för NSTE-ACS-patienter som planeras för angiografi inom 24 timmar.-ESC IIIA För NSTE-ACS patienter som inte planeras för angiografi inom 24 timmar och som inte har en hög blödningsrisk enligt ARC-HBR kan förbehandling övervägas (“may be considered”- (ESC IIbC rekommendation) 6. För STEMI-patienter kan förbehandling liknand övervägas- ESC IIbC.

Vårt arbetssätt har sedan ett antal år varit att avstå förbehandling (alltså att inte ge ADP-blockare i ambulansen till patienter med STEMI eller på HIA till NSTEMI-patienter innan koronarangiografi), främst för att det saknas evidens men också för att det samtidigt tyder på betydande risker och då bör följande gälla: Primum non nocere. Frågan hanteras dock olika inom Sverige och man får ta hänsyn till lokala rutiner.

Den intresseade kan läsa mer om evidensen kring förbehandling för STEMI och NSTEMI på sidan förbehandling-evidens.

Guidelines om förbehandling:

2023 ESC ACS Guidelines:35

Rutinell förbehandling rekommenderas inte för NSTE-ACS-patienter som planeras för angiografi inom 24 timmar.-ESC IIIA 36

För NSTE-ACS patienter som inte planeras för angiografi inom 24 timmar och som inte har en hög blödningsrisk enligt ARC-HBR kan förbehandling övervägas (“may be considered”- (ESC IIbC rekommendation) 36

ESC-Guideline STEMI 2017:

ESC ger ingen rekommendation och lämnar beslutet till den behandlande läkaren: “A potent P2Y12 inhibitor (prasugrel or ticagrelor),(…), is recommended before (or at latest at the time of) PCI”.

ESC-Guideline NSTE-ACS 2020: “

“It is not recommended to administer routine pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor in patients in whom coronary anatomy is not known and an early invasive management is planned”

Pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor may be considered in patients with NSTE-ACS who are not planned to undergo an early invasive strategy and do not have an high bleeding risk.

ESC-Guideline NSTE-ACS 2015:

ESC ger ingen allmän rekommendation men avråder från förbehandling med Prasugrel: “As the optimal timing of ticagrelor or clopidogrel administration in NSTE-ACS patients scheduled for an invasive strategy has not been adequately investigated, no recommendation for or against pretreatment with these agents can be formulated. Based on the ACCOAST results, pretreatment with prasugrel is not recommended.” 


DAPT vid kirurgi

Om en patient som behandlas med DAPT efter PCI behöver opereras ska tre frågor tas i beaktande: 4

  1. Risk för stenttrombos om DAPT sätts ut i förtid
  2. Risker som en framskjutning av operationen resulterar i
  3. Risk och konsekvenser av perioperativ blödning om DAPT inte sätts ut

DAPT vid icke hjärt- kirurgi

Rekommendation för perioperativ utsättning av DAPT för elektiv icke kardiell kirurgi: 4

  • Trombyl ger med få undantag (intrakraniella operationer, intraoculära operationer, transuretral prostataresektion, andra operationer med extremt hög blödningsrisk) mer fördel än risk hos tidigare stentade patienter och bör därför behållas perioperativt i dem flesta fallen
  • P2Y12-antagonister:
    • bör inte sättas ut inom 4 veckor efter PCI (ESC IIIB)!
    • perioperativ utsättning (post-operativ återinsättning) väsentligen oproblematisk hos alla patienter 6 månader efter PCI
    • Utsättning inom 1-6 månader efter PCI:
      • Kom ihåg att 1 eller 6 månader inte är biologiskt dikotoma gränser. Om operationen inte kan vänta 6 månader kan den eventuellt åtminstone vänta 2 eller 3 månader.
  • Om situationen kräver utsättning av DAPT (framförallt om båda ASA och P2Y12 behöver sättas ut) trots hög ischemirisk (första 4 veckorna efter PCI, eller andra högrisk-kriterier, t.e.x högrisk-kriterier för stenttrombos, se listan här) kan bridging med en i.v. trombocytantagonist (i första hand Cangrelor) diskuteras. 37
  • Den utsatta DAPTen bör återinsättas inom 48 h post-operativt. Detta även för att operationen i sig är en pro-inflammatorisk och pro-trombotisk faktor. 38 39

Vilken blödningsrisk har den planerade operationen?

Den som ansvarar för bedömning av ett ingrepps blödningsrisk är alltid den ansvariga kirurgen. Det hjälper dock att som kardiolog ha en uppfattning om olika operationers blödningsrisk: Italienska kardiolog/toraxkirurgi/anestsi-förbundet har 2014 publicerat ett konsensusdokument där man i tabellform hittar (även om en del av rekommendationerna inte längre är up to date) en god översikt över olika operationers blödningsrisk. 40

NÄR ska P2Y12-hämmaren sättas ut? 4

Utsättning av P2Y12 antagonister pre-operativt (i situationer där man, enligt ovan, har bedömt att den ska sättas ut):

  • Ticagrelor minst 3 dagar preoperativt
  • Clopidogrel minst 5 dagar preoperativt
  • Prasugrel minst 7 dagar preoperativt

I situationer med hög blödningsrisk eller risk för allvarliga konsevkeser av även mindre blödningar (t.ex. spinalkirurgi), eller i situationer med låg ischemisk risk (t.ex. mer än 6 månader efter okomplicerad PCI för stabil angina) kan en längre utsättningsperiod än ovan angiven vara lämplig.

ESC 2017: Schema timing utsättning DAPT: (klicka på dropdown)

Se även: A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2 41

DAPT vid hjärtkirurgi

Se riktlinjer från 2017: 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery 42 och 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery 43

Rekommendationen här är samma som i ESC-2017 bilden ovan: Preoperativ utsättning av: 44

  • Ticagrelor minst 3 dagar preop
  • Clopidogrel minst 5 dagar preop
  • Prasugrel minst 7 dagar preop
2017 EACTS Guidelines 45

DAPT vid endoskopi

Det finns en riktlinje (2017) från den US-amerikanska endoskopiföreningen American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)  om hantering av trombocythämmande läkemedel vid endoskopi: The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy 46

Strategi vid blödning under DAPT

se sidan om blödning.

Litteratur

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes 6

Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention (Eurointervention 2022) 47

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

ESC konsensus 2016: Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation

A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2 41

The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy 46

Last Updated on January 5, 2024 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  2. Lippi G, Franchini M, Targher G. Arterial thrombus formation in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2011 Jul 5;8(9):502-12. doi: 10.1038/nrcardio.2011.91. PMID: 21727917.[]
  3. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334(17):1084-1089. doi:10.1056/NEJM199604253341702[]
  4. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419[][][][][][]
  5. Marco Valgimigli, Sara Ariotti, Francesco Costa, Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: will we ever reach a consensus?, European Heart Journal, Volume 36, Issue 20, 21 May 2015, Pages 1219–1222, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv053[]
  6. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[][][][][]
  7. pga data från ISAR-REACT 5: Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J, Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-Flügel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, Seyfarth M, Janisch M, Boncompagni D, Hilz R, Rottbauer W, Okrojek R, Möllmann H, Hochholzer W, Migliorini A, Cassese S, Mollo P, Xhepa E, Kufner S, Strehle A, Leggewie S, Allali A, Ndrepepa G, Schühlen H, Angiolillo DJ, Hamm CW, Hapfelmeier A, Tölg R, Trenk D, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A; ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019 Oct 17;381(16):1524-1534. doi: 10.1056/NEJMoa1908973. Epub 2019 Sep 1. PMID: 31475799.[]
  8. Avsnitt 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[][][][][][]
  9. för blödningsrisk scores se 8.2.2.3-4  i supplement till Byrne et al, och recommendation table 5 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  10. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175. PMID: 28510646.[]
  11. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komócsi A, Dézsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, Huber K, Neumann FJ, Koltowski L, Mehilli J, Huczek Z, Massberg S; TROPICAL-ACS Investigators. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32155-4. Epub 2017 Aug 28. PMID: 28855078.[]
  12. Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, van ‘t Hof AWJ, van der Harst P, Barbato E, Morisco C, Tjon Joe Gin RM, Asselbergs FW, Mosterd A, Herrman JR, Dewilde WJM, Janssen PWA, Kelder JC, Postma MJ, de Boer A, Boersma C, Deneer VHM, Ten Berg JM. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1621-1631. doi: 10.1056/NEJMoa1907096. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31479209.[]
  13. Masiero G, Rossini R. De-escalation therapy after acute coronary syndrome: is it reasonable to switch from prasugrel (or ticagrelor) to clopidogrel early? Eur Heart J Suppl. 2020 Jun;22(Suppl E):E132-E136. doi: 10.1093/eurheartj/suaa078. Epub 2020 Mar 29. PMID: 32523457; PMCID: PMC7270966.[]
  14. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[][]
  15. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-1800. doi:10.1056/NEJMoa1500857[]
  16. recommendation table 5, fig 12: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  17. fig 12 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[][]
  18. se 8.2.2.4 in supplement: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[][]
  19. Se supplement avsnitt 6.2 och supplement tabell S9: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  20. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419[]
  21. Giustino G, Chieffo A, Palmerini T, Valgimigli M, Feres F, Abizaid A, Costa RA, Hong MK, Kim BK, Jang Y, Kim HS, Park KW, Gilard M, Morice MC, Sawaya F, Sardella G, Genereux P, Redfors B, Leon MB, Bhatt DL, Stone GW, Colombo A. Efficacy and Safety of Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 25;68(17):1851-1864. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.760. Epub 2016 Aug 29. PMID: 27595509.[]
  22. Avsnitt 6.5., table 7 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  23. Avsnitt 13.3.7 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  24. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, Storey RF, Windecker S and Group ESD. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2016;37:267-315[]
  25. Sibbing D, Kastrati A and Berger PB. Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in ACS patients: who, when, why, and which agent? European heart journal. 2016;37:1284-95[][][][]
  26. Valgimigli M. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome is clinically justified. Circulation. 2014;130:1891-903; discussion 1903[]
  27. Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A and Montalescot G. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-Segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy. Circulation. 2014;130:1904-14; discussion 1914[][][]
  28. Hansson EC, Dellborg M, Lepore V and Jeppsson A. Prevalence, indications and appropriateness of antiplatelet therapy in patients operated for acute aortic dissection: associations with bleeding complications and mortality. Heart (British Cardiac Society). 2013;99:116-21[][]
  29. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, Institute of M and Committee on Quality of Health Care in A. To err is human : building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2009[]
  30. Leape LL. Error in medicine. Jama. 1994;272:1851-7[]
  31. Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, Stibbe O, Ecollan P, Heutz WM, Swahn E, Collet JP, Willems FF, Baradat C, Licour M, Tsatsaris A, Vicaut E and Hamm CW. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2014;371:1016-27[][]
  32. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E and Widimsky P. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The New England journal of medicine. 2013;369:999-1010[][]
  33. Dworeck C, Redfors B, Angerås O, Haraldsson I, Odenstedt J, Ioanes D, Petursson P, Völz S, Persson J, Koul S, Venetsanos D, Ulvenstam A, Hofmann R, Jensen J, Albertsson P, Råmunddal T, Jeppsson A, Erlinge D, Omerovic E. Association of Pretreatment With P2Y12 Receptor Antagonists Preceding Percutaneous Coronary Intervention in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes With Outcomes. JAMA Netw Open. 2020 Oct 1;3(10):e2018735. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.18735. PMID: 33001202; PMCID: PMC7530628.[]
  34. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575[]
  35. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[]
  36. Recommendation table 5, Avsnitt 6 in: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[][]
  37. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(3):265-274. doi:10.1001/jama.2011.2002[]
  38. Rajagopalan S, Ford I, Bachoo P, et al. Platelet activation, myocardial ischemic events and postoperative non-response to aspirin in patients undergoing major vascular surgery. J Thromb Haemost. 2007;5(10):2028-2035. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02694.x[]
  39. Diamantis T, Tsiminikakis N, Skordylaki A, et al. Alterations of hemostasis after laparoscopic and open surgery. Hematology. 2007;12(6):561-570. doi:10.1080/10245330701554623[]
  40. Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention. 2014;10(1):38-46. doi:10.4244/EIJV10I1A8[]
  41. Rossini R, Tarantini G, Musumeci G, Masiero G, Barbato E, Calabrò P, Capodanno D, Leonardi S, Lettino M, Limbruno U, Menozzi A, Marchese UOA, Saia F, Valgimigli M, Ageno W, Falanga A, Corcione A, Locatelli A, Montorsi M, Piazza D, Stella A, Bozzani A, Parolari A, Carone R, Angiolillo DJ; Italian Society of Interventional Cardiology (SICI-GISE); Italian Society for the Study of Haemostasis and Thrombosis (SISET); Italian Society of Anesthesia and Intensive Care Medicine (SIAARTI); Italian Society of Surgery (SIC); Italian Society for Cardiac Surgery (SICCH); Italian Society of Vascular and Endovascular Surgery (SICVE); Italian Society of Urology (SIU); Italian Orthopaedic Society (SIOT); Italian Society of Thoracic Surgeons (SICT); Italian Federation of Scientific Societies of Digestive System Diseases (FISMAD); Italian Society of Digestive Endoscopy (SIED); Italian Association of Hospital Gastroenterology and Digestive Endoscopy (AIGO); Italian Association of Gastroenterology and Digestive Endoscopy (SIGE); Italian Society of Maxillofacial Surgery (SICMF); Italian Society of Reconstructive Plastic Surgery and Aesthetics (SICPRE); Italian Society of Gynecology and Obstetrics (SIGO); Italian Society of Neurosurgery (SINch); Italian Association of Hospital Pulmonologist (AIPO); Italian Society of Periodontology (SIdP); Italian Society of Ophthalmology (SOI); Italian Association of Hospital Otorhinolaryngologist (AOOI); Italian Association of Hospital Surgeons (ACOI); Association of Obstetricians Gynecologists Italian Hospital (AOGOI). A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Mar 12;11(5):417-434. doi: 10.1016/j.jcin.2017.10.051. PMID: 29519377.[][]
  42. Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U, Bolliger D, von Heymann C, Jeppsson A, Koster A, Osnabrugge RL, Ranucci M, Ravn HB, Vonk ABA, Wahba A, Pagano D. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120. doi: 10.1053/j.jvca.2017.06.026. Epub 2017 Sep 30. PMID: 29029990.[]
  43. Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jan 1;53(1):5-33. doi: 10.1093/ejcts/ezx314. PMID: 29029110.[]
  44. Se p 94 in: Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U, Bolliger D, von Heymann C, Jeppsson A, Koster A, Osnabrugge RL, Ranucci M, Ravn HB, Vonk ABA, Wahba A, Pagano D. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120. doi: 10.1053/j.jvca.2017.06.026. Epub 2017 Sep 30. PMID: 29029990.[]
  45. Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jan 1;53(1):5-33. doi: 10.1093/ejcts/ezx314. PMID: 29029110.[]
  46. ASGE Standards of Practice Committee, Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Early DS, Eloubeidi MA, Evans JA, Faulx AL, Fisher DA, Fonkalsrud L, Hwang JH, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Pasha SF, Saltzman JR, Shaukat A, Shergill AK, Wang A, Cash BD, DeWitt JM. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):3-16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035. Epub 2015 Nov 24. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2016 Mar;83(3):678. PMID: 26621548.[][]
  47. Angiolillo DJ, Galli M, Collet JP, Kastrati A, O’Donoghue ML. Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2022 Apr 1;17(17):e1371-e1396. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00904. PMID: 35354550.[]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *