Infarktdiagnos vid skänkelblock (EKG)

Det kan vara svårt att diagnostisera en akut transmural myokardinfarkt hos patienter med komplett grenblock (vänstergrenblock, LBBB = left bundle branch block eller högergrenblock, RBBB).

Några grundprinciper för handläggning av dessa patienter är:

• En patient som kommer med LBBB eller RBBB men inte har några symptom som kan passa med en hjärtinfarkt har ingen indikation för en akut koronarangiografi.
  • Ett nytillkommet/antagligen nytillkommet LBBB är inte per se en prediktor för en akut hjärtinfarkt. ^[1]Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med. … Continue reading ^[2]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading
• En akut transmural infarkt är till stor del en klinisk diagnos – om patienten presenterar sig med LBBB och svåra bröstsmärtor (eller andra allvarliga symptom) som inte släpper efter nitro behöver den akut handläggas och diagnostiseras. Beslutet man ska fatta är om man först ska utföra koronarangiografi eller DT thorax. Att se ST-höjningar i ett LBBB förenklar beslutet att gå till koronarangio, och inte till datortomografi, först.
• Patienter med stark klinisk misstanke om pågående ischemi som har ett LBBB ska handläggas som STEMI-patienter, oberoende av om LBBB är nytillkommet eller tidigare känt. ^[3]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading
• Det är enklare att diagnostisera myokardinfarkt vid RBBB än vid LBBB.
• Ett bra knep är att ta seriella EKG (flera EKG med en kvarts till en timmes mellanrum), dynamiska förändringar tyder på pågående hjärtinfarkt ^[4]Wackers FJ. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Cardiol Clin. 1987 Aug;5(3):393-401. PubMed PMID: 3690603..
• Patienter med RBBB + infarkt har ofta dålig prognos ^[5]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading.

Infarktdiagnos vid LBBB

Ungefär 7 % av patienter med myokardinfarkt presenterar sig med LBBB ^[6]Ann Intern Med. 1998 Nov 1;129(9):690-7. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction.National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Go AS(1), Barron HV, … Continue reading.

Det mest kända verktyget för att bedöma LBBB-EKG vid misstänkt infarkt är Sgarbossa kriterierna som utvecklades ur materialet från GUSTO-1 studien och beskriver 3 EKG-kriterier:

• ST-höjning minst 1 mm,  konkordant med (åt samma håll som) QRS komplexet i någon avledning : score 5.
• ST-sänkning minst 1 mm i någon av avledningarna V1-V3: score 3.
• ST-höjning minst 5 mm, diskordant med QRS komplexet (dvs efter ett QS eller rS-komplex) i någon avledning : score 2. Det har dock senare visat sig att detta kriteriet kan uppfyllas i avledningarna V1 eller V2 bara på grund av t.ex. hypertrofi. Det har därför föreslagits att man istället tittar på förhållandet mellan diskordant ST-höjning och djupet av S-vågen i samma avledning: Om ration (amplituden av ST-höjningen i mm delat med S-vågen i mm) är minst 0,25 (S vågen är mindre än 4 ggr större än ST-höjningen) blir 3e Sgarbossa kriteriet mer giltigt ^[7]Meyers HP, et al.. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J. 2015 … Continue reading .

Om du använder Sgarbossa kriterier för bedömning av EKG (patienter med klinisk infarktmisstanke och LBBB): Gå efter principen att du kan bekräfta en STEMI om kriterierna är positiva, men avstå från att “utesluta” en infarkt om kriterierna är negativa (Sgarbossa har hög specificitet men låg sensitivitet).

Sgarbossa-kriterier:^[9]Sgarbossa EB, et al. . Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue … Continue reading

Infarktdiagnos vid RBBB

---

Hos patienter med högergrenblock (RBBB) så kan nya eller förmodade nya ST-höjningar på minst 1 mm, eller ST-sänkningar eller T-vågs-förändringar (förutom i avledningarna V1–V4) vara indikator på akut myokardischemi (ESC 4th universial definition MI 2018) ^[10]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan … Continue reading. Hos patienter med RBBB indikerar ST-höjningar STEMI och ST-sänkningar i I, aVL, V5-6 indikerar NSTE-ACS ^[11]Neumann JT, Sörensen NA, Rübsamen N, et al. Right bundle branch block in patients with suspected myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(2):161-166. … Continue reading

Tips för fördjupad läsning: Uptodate, Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm

Last Updated on April 27, 2021 by Daniella Isaksén