NSTE-ACS är ett akut koronart syndrom (AKS) utan ST-höjning och en sammanfattning av diagnoserna Non-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina. Skillnaden mellan NSTEMI och instabil angina är endast troponinet (negativt vid instabil angina, signifikant förhöjt vid NSTEMI). Diagnosen instabil angina har därför sedan införandet av högsensitivt troponin minskat och diagnosen NSTEMI ökat (för att högsensitivt troponin nu utfaller positivt hos patienter där troponinet tidigare inte kunde påvisas). NSTEMI utgör nu runt hälften av alla infarkter, från ca en tredjedel på 90-talet. [1]Puymirat E, Simon T, Cayla G, et al. Acute Myocardial Infarction: Changes in Patient Characteristics, Management, and 6-Month Outcomes Over a Period of 20 Years in the FAST-MI Program (French … Continue reading Det innebär även att risken i samband med diagnosen instabil angina av samma anledning nu är lägre än förr. [2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Tre sidor om NSTEMI och instabil angina (NSTE-ACS) följer patienten från 1. akutbehandlingen till 2. HIA och 3. kardiologmottagningen:

Dessutom finns en sida om differentialdiagnoser NSTE-ACS

ESC-flödesschema NSTEMI/instabil angina: handläggning

ESC-flowchart: management
ESC-flödesschema NSTEMI/instabil angina: handläggning
ESC guideline NSTE-ACS 2020

Övervakning NSTEMI/instabil angina

Patienten ska vara uppkopplad på EKG-övervakning vid misstanke om akut koronart syndrom. Övervakning ska pågå tills NSTEMI är utesluten, eller om NSTEMI bekräftas och patienten läggs in se här angående fortsatt indikation för övervak [3]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading .

Instabila patienter (viloangina, akut svikt, lågt blodtryck) ska transporteras med defibrillator. Ta helst en defibrillator med pacefunktion. Se till att patienten har minst en större venflon (minst grön). Använd inte höger hand/distala underarmen (behövs för koronarangiografi).

Utredning på akuten vid arbetshypotes NSTE-ACS

NSTE-ACS (NSTEMI, instabil angina) är ett akut koronart syndrom utan signifikanta ST-höjningar på EKG. Ändå har ca 25 % av alla patienter med NSTE-ACS en akut kranskärlsocklusion. [4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Dessa patienter har (eftersom att ett krankärl är helt ockluderat) en lika brådskande PCI-indikation som STEMI-patienter. Viktigaste uppgiften i akutfasen är att identifiera patienter som har en akutindikation för koronarangiografi.

Du har tre instrument för att initialt diagnosticera ett akut koronart syndrom: 1. Anamnes/Status, 2. EKG, 3. Troponin

Anamnes/status

  1. Ta en noggran anames och status
  2. En noggrann anamnes kan ofta redan i början utesluta angina. Läs här vilka frågor som är viktiga
    • Notera alltid hjärtfrekvens, blodtryck, pox, kliniska svikttecken (pulmonella rassel, halsvenstas)
    • Kom ihåg: arbetshypotes AKS föreligger när du som läkare efter anamnes/undersökning bedömer att arbetshypotesen är AKS, AKS är i första hand en klinisk diagnos
  1. Ha koll på hemodynamiken (blodtryck, puls, pox):
    • Blodtryck < 90 mmHg hos infarktpatienter är ett högrisktecken som kräver åtgärd. Diskutera med en kunnig kollega direkt
    • Bradykardi: AV-block är vanligt vid inferior infarkt. Ge atropin 0,5 mg i.v.. Kan upprepas vb. Koppla på transkutan pace vid allvarlig/uttalad bradyarytmi
    • Takykardi:
      • Sinustakykardi vid infarkt är en fysiologisk respons och ska absolut inte behandlas med betablockerare (eller andra läkemedel)
      • VT: överväg Amiodaron (Cordarone) i.v. vid återkommande nsVT eller VT som håller blodtrycket. VT+chock ska akut elkonverteras

Diff-diagnoser

Majoriteten av patienter som söker för bröstsmärtor har en icke-kardiell orsak. [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Tänk på differentialdiagnoser vid NSTE-ACS.

EKG-bedömning

  1. Ett EKG ska tas och bedömas inom 10 minuter från ankomst på akuten [6]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  2. Signifikanta ST-höjningar? Se EKG kriterier STEMI.
  3. Om EKG inte visar ST-höjning eller är tveksamt, men patienten har fortsatta symptom:
    • ta flera EKG med korta mellanrum
    • läs fler tips angående EKG-strategin här (se där även avsnitt “atypisk EKG-presentation”)
    • patienter med misstänkt AKS som INTE har ST-höjningar får arbetshypotesen NSTE-ACS

Troponin: Rule-in, rule-out algoritm

ESC har 2020 publicerat en ny algoritm för att diagnosticera (“rule-in”) eller utesluta (“rule-out”) en myokardinfarkt. Använd högsensitivt Troponin för att diagnosticera eller utesluta myokardinfarkt.

Avsnittet om Troponin-algoritmen delas upp i följande delar:

Högsensitiva Troponin-assays är numera standard på svenska akutsjukhus. En högsensitiv troponin-assay är definierat som ett test som kan mäta troponin hos minst 50 % av friska personer. (Språkbruket “troponin positiv” som synonym för “patologiskt” är inte längre korrekt). Därför har resultatet av ett högsensitivt troponin-test som ligger under övre normalgräns (99e percentilen av normalfördelningen i en friskt population) ett högt negativt prediktivt värde för hjärtinfarkt (=kan med stor säkerhet utesluta hjärtinfarkt). Läs mer på sidan om Troponin.

Cut-off värde för Troponin (NSTEMI)

Troponinsvaret är inte bara ett kvalitativt (inte bara negativt/positivt) utan även ett kvantitativt mått med 3 olika cut-off värden: “very low”, “low” eller “high”. Utöver det är skillnaden mellan första och andra mätningen en timme senare “1h Δ” (eller “2h Δ” vid användning av 0h/2h algoritmen) relevant. Var exakt det numeriska värdet för t.ex “very low” eller “1h Δ” ligger är beroende av testmetoden. ESC skriver därför i sin 2020 NSTE-ACS guideline endast att hs-troponinvärdet är “very low”, “low” eller “high” och att det finns en “1h Δ” eller inte. För att översätta det till ett numeriskt troponinvärde behöver du känna till dina lokala troponin-cutoffs, eller titta i ESC-tabellen på troponin-sidan här. För orientering skriver vi här ungefära värden (efter nämnda ESC-tabell):

  • Cut-off för absolutvärde vid mätpunkt 0h, 1h (eller 2h vid 0h/2h algoritmen)
    • very low: mellan <1 ng/L och <5 ng/L (beroende på testkit, se ovan)
    • low: mellan <2 ng/L och <14 ng/L
    • high: mellan ≥30 ng/L och ≥120 ng/L
  • Cut-off för skillnaden mellan mätning 0h och 1h:
    • No 1h Δ: mellan <1 ng/L och <4 ng/L skillnad mellan mätning 0h och 1h (beroende på testkit, se ovan)
    • 1h Δ: mellan ≥5 ng/L och ≥20 ng/L skillnad mellan mätning 0h och 1h (beroende på testkit, se ovan)
  • Cut-off för skillnaden mellan mätning 0h och 2h (om 0h/2h algoritmen används)
    • No 2h Δ: mellan <2 ng/L och <7 ng/L skillnad mellan mätning 0h och 1h (beroende på testkit, se ovan)
    • 2h Δ: mellan ≥10 ng/L och ≥20 ng/L skillnad mellan mätning 0h och 1h (beroende på testkit, se ovan)

Kom ihåg att troponin används för att diagnosticera NSTEMI (STEMI diagnosticeras i akutfasen med EKG, vänta aldrig på ett troponinsvar om du ser misstänkta ST-höjningar!)

ESC 0h/1h algoritmen

ESC 0h/1h algoritmen har idag en klass I indikation och är validerad för att ha ca en timmes avstånd mellan proverna. [7]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Det finns andra algoritmer, tex 0h/3h (som rekomenderades i ESC 2015 NSTE-ASC guideline som numera har en ESC IIA rekomendation), eller 0/2h.

Praktiskt genomförande:
  1. Troponin ska tas vid tidpunkt 0h (=kort efter ankomst till akutmottagningen, när misstanken om AKS väcks) och tidpunkt 1h (=en timme efter tidpunkt 0)
    • Detta innebär ofta att andra troponinet tas redan innan svaret från första har kommit. Det ska vara så.
    • Om tolkningen av 0h/1h-värdena hamnar i gruppen “observera” (se nedan) ska ett 3h troponin-värde (=3 timmar efter tidpunkt 0) tas.
    • Om patienten presenteras < 1 timme efter symptomdebut ska ett 3h troponinvärde tas.
  2. Tolka troponinsvaret enligt “tolkning” nedan
  3. Handlägg enligt “handläggning” nedan
Tolkning:
  1. Rule-out (myokardinfarkt utesluten):
    • 0h värdet är “very low” och symptomdebut var > 3 timmar sedan
    • 0h värdet är “low” och No 1h Δ (se ovan, ingen signifikant stegring i 1h värdet)
  2. Rule-in: (myokardinfarkt diagnosticerat):
    • 0h värdet är “high” eller signifikant 1h Δ
  3. Observera (går ännu inte att rule-in eller rule-out):
    • alla andra mätvärden som inte nämns ovan
    • ta ett nytt troponin vid tidpunkt 3h (tre timmar efter första)
Handläggning
  1. Rule-out:
    • Rule-out betyder att en akut myokardinfarkt är utesluten. Det är INTE SAMMA som att utesluta ett AKS eller en kranskärlssjukdom! Kom ihåg att själva definitionen av instabil angina är att troponin är negativt! Rule-out betyder alltså INTE att patienten bara kan skickas hem utan vidare tankar. Det krävs i denna situation en noggrann klinisk bedömning om det fortsatt finns en misstanke om att patienten har instabil angina (eller alternativt stabil angina), eller om en annan diagnos är mer sannolik. Grundtanken är att patienter som har mycket låga troponin-värden (“rule-out”) har så pass låg korttidsrisk så att man kan skicka hem patienten och fortsätta handläggning enligt CCS (stabil angina)-riktlinjerna. Vid stark misstanke om instabil angina eller lättutlösta besvär kan ändå inläggning vara lämpligt (behöver då inte ligga på HIA). Om patienten skickas hem och misstanken om instabil (eller stabil) angina kvarstår ska medicinering (se läkemedelsbehandling CCS) och utredning (CT-angio, stress-test, koronarangio, se utredning CCS) övervägas och vid behov initieras innan hemgång! Det är ett behandlingsfel att skicka hem patienten med klinisk diagnos instabil angina utan medicinering och uppföljning. Non-invasiv imaging/stresstest vid kvarstående misstanke om instabil angina har enligt ESC klass IB indikation. [8]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  2. Rule-in:
    • Patienten har en NSTEMI och ska läggas in på HIA. Koronarangiografi och UCG ska i normalfall planeras. Se sidan fortsatt vård NSTE-ACS
  3. Observera: [9]Nestelberger T, Wildi K, Boeddinghaus J, et al. Characterization of the observe zone of the ESC 2015 high-sensitivity cardiac troponin 0h/1h-algorithm for the early diagnosis of acute myocardial … Continue reading
    • Detta är gruppen med största diagnostiska osäkerhet.
    • Ett nytt troponin ska tas vid tidpunkt 3h och ESC rekommenderar att ett UCG genomförs som del i utredningen.
    • Vid hög klinisk sannolikhet att det handlar om ett AKS ska inneliggande koronarangiografi övervägas.
    • Vid lägre klinisk sannolikhet bör utredning med non-invasiv imaging (CT-angio) eller ett stresstest övervägas, antigen inneliggande eller snart efter hemgång. Om patienten skickas hem för elektiv utredning ska medicinering (se läkemedelsbehandling CCS) övervägas.

ESC flowchart 0h/1h rule-in, rule-out algoritm:

Dropdown: ESC flowchart 0H/1h rule-in, rule-out algoritm::

UCG akut?

  1. När ska UCG genomföras?
    • Ett UCG utförs vid arbetshypotesen NSTE-ASC av flera skäl:
      • Riskvärderig och utredning vid säkerställd NSTE-ACS diagnos
      • Del av den kliniska bedömningen om NSTE-ACS diagnosen är osäker
      • Utredning av differentialdiagnoser (aortadissektion, aortaklaffstenos, perikardit/perikardvätska, HOCM, lungemboli, mitralklaffs-prolaps)
    • Alla patienter som läggs in ska undersökas med UCG. Är patienten stabil och diagnosen NSTE-ACS är sannolik kan UCG utföras planerat nästa dag. Ett UCG ska alltid utföras innan en koronarangiografi (undantag akut angio). Om remiss krävs på ditt sjukhus skriv remissen redan vid inläggning.
    • Är patienten akut sviktande eller hemodynamiskt instabil (se kardiogen chock) är ett akut UCG obligatorisk! (ESC Klass I indikation)

Koronarangio akut vid NSTEMI/instabil angina?

Föreligger en akut koronarangio-indikation?

  • Läggs patienten in med diagnos NSTEMI (“rule-in”) ska koronarangio vanligtvis utföras inom 1 dygn.
  • Är patienten stabil är koronarangiografi inget du behöver handlägga direkt från akuten (men eventuellt skriva remiss, beroende på din lokala struktur).
  • Fundera dock alltid på om det föreligger en akut angioindikation:
    • Kom ihåg att inte bara ST-höjningar kan ge indikation för akut PCI:
      Vid stark klinisk misstanke (se kriterier nedan) om en akut kranskärlsokklusion kan patienter med pågående tydliga symptom ha en indikation för akut koronarangio även utan ST-höjningar! Tänk på upp till en fjärdedel av alla NSTEMI patienter har en akut kärlokklusion. [10]Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S, Massberg S, Byrne RA, Ferenc M, Laugwitz KL, Pache J, Ott I, Hausleiter J, Seyfarth M, Gick M, Antoniucci D, Schömig A, Berger PB, Mehilli J; ISAR-REACT 4 Trial … Continue reading[11]Wang, T.Y., et al., Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic … Continue reading[12]Almendro-Delia, M., et al., Prevalence and clinical significance of totally occluded infarct-related arteries in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Int J … Continue reading [13]Stone GW, White HD, Ohman EM, Bertrand ME, Lincoff AM, McLaurin BT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Manoukian SV, Lansky AJ, Mehran R, Moses JW; Acute Catheterization and Urgent … Continue reading[14]Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009 Nov;158(5):706-12. doi: 10.1016/j.ahj.2009.08.024. Epub 2009 … Continue reading
      Ta alltid posteriora eller högerventrikulära avledningar vid klinisk misstanke om akut kranskärlsokklusion (ESC Klass I indikation).
    • Vid pågående smärtor men inkonklusiv EKG-bild: Gör UCG (hypo/akinisier?) [15]Grenne B, Eek C, Sjøli B, Dahlslett T, Uchto M, Hol PK, Skulstad H, Smiseth OA, Edvardsen T, Brunvand H. Acute coronary occlusion in non-ST-elevation acute coronary syndrome: outcome and early … Continue reading
    • Indikation akutangio: Se Fortsatt vård/akut koronarangio

Läkemedel i akutfasen vid NSTEMI

källa[16]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Ett akut koronart syndrom är en trombotisk sjukdom och antitrombotisk behandling är därför grundläggande för alla patienter utan kontraindikationer. Detta gäller NSTEMI och instabil angina och både invasivt och icke-invasivt behandlade patienter.

  1. Trombocythämning:
    • ASA (Trombyl) laddningsdos ges när diagnosen NSTE-ACS (NSTEMI, instabil angina) ställs (vid stark misstanke), till alla patienter utan kontraindikationer.
      • Laddningdos ASA 320 mg p.o. (eller 250-500 mg i.v. om tabletter inte kan ges)
    • Vänta med P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel) tills patienten är angiograferad:
      • Att ge P2Y12-hämmare till AKS-patienter innan koronarangio är gjord kallas för förbehandling (läs mer om förbehandling här). ESC har i NSTE-ACS guideline 2020 ändrat rekommendationen, förbehandling är nu kontraindicerat (Klass III rekommendation) hos NSTE-ACS patienter som planeras för koronarangio inom 24 h (“early invasive management”), hos patienter som förväntas angiograferas efter mer än 24 h har förbehandling en klass IIb indikation “may be considered”. Frågan är dock kontroversiell i Sverige och rutiner skiljer sig åt, ta hänsyn till din lokala rutin.
  2. Parenteral antikoagulation: ges till alla patienter när diagnosen ställs (ESC NSTE-ACS 2020 klass IA)
    • Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg s.c. ges till patienter som läggs in med diagnosen NSTE-ACS som inte planeras för akut (inom 2h) angiografi. Första dosen ska ges direkt, vänta inte till nästa morgon. Arixtra sätts i normalfallet ut direkt efter angio/PCI (kan finnas undantag vid konservativ behandling, dvs om PCI ej är genomfört trots trombotiska stenoser eller patienter som planeras för fortsatt PCI eller CABG).
      • undantag: ge ej Fondaparinux (eller annan parenteral antikoagulation) till patient som behandlas med oral antikoagulation (Heparin ges på PCI-lab vid beslut för PCI)
      • kontraindicerat vid njursvikt med GFR <20 ml/min
    • Heparin 5000 E i.v. ges endast till patienter som planeras för akut angio (inom 2h, instabil patient)
      • undantag: vänta med Heparin hos patient med oral antikoagulation (ges på PCI-lab vid beslut för PCI)
  3. Oral antikoagulation: patienter som sedan innan är behandlade med oral antikoagulation: [17]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
    • Fortsätt behandlingen med NOAK eller Waran (om indikationen fortfarande är aktuell ). Kontrollera PK vid Waranbehandling. Avstå Fondaparinux eller annan parenteral antikogulation på akuten eller HIA (Heparin ges på PCI-lab vid beslut för PCI)
  4. Morfin ges till patienter med svåra smärtor i symptomlindrande syfte (inte som rutin till alla!)
    • Viktigt: hos patienter med NSTE-ACS är pågående smärtor ett högrisk-kriterie för akut angiografi. Ger man då morfin kan det maskera smärtan och leda till att patienten (som då inte verkar ha ett högrisktecken längre) inte blir angiograferad direkt. ESC NSTE-ACS 2015: “In patients whose ischemic symptoms are not relieved by nitrates and beta-blockers, opiate administration is reasonable while waiting for immediate coronary angiography.” “Morphine (i.v. or s.c.) or alternative opiates are reserved for patients with persisting severe chest pain.” [18]Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, … Continue reading I praktiken innebär det att du först ska göra ett adekvat försök att behandla med nitrater innan du funderar på att ge morfin, undantag allvarliga smärtor.
  5. Syrgas är indicerat vid POX <90 % (och kontraindicerat vid pox >90 %) [19]Hofmann R, James SK, Svensson L, et al. DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial. Am Heart J. 2014;167(3):322–328. doi:10.1016/j.ahj.2013.09.022
  6. Nitrater: nitrater har (vid AKS och CCS) ingen prognostisk effekt och ges i symptomlindrande syfte. [20] ESC Guideline NSTE-ACS 2002, supplementary data Hos patienter med vilosmärtor vid misstänkt NSTE-ACS ges dock nitrater även i diagnostiskt syfte: en NSTE-ACS patient med pågående vilosmärtor som inte svarar på läkemedelsbehandling (och här menas nitro, betablockad, INTE morfin!) har en akutindikation för koronarangiografi. Tänk på att grundprincipen är att en akut angio-indikation föreligger när patienten har en akut kärlocklusion eller kritisk stenos som ger relevant ischemi i vila. Eftersom att man såklart inte vet innan angio om patienten har dessa angiofynd behöver man använda verktyg som EKG (ST-höjning: sannolikt kärlocklusion eller kritisk stenos) och anamnes/kliniskt status (viloangina? akut svikt? etc?) för att prognostisera risken att det kommer finnas ett sådant angiofynd. Om nitro används och viloangina försvinner är stenosen sannolikt inte kritisk (eftersom ischemin, eller angina som tecken för ischemi, försvinner). Om nitro inte hjälper bör patienten angiograferas. Det är enkelt att förstå att samma resonemang inte fungerar om angina försvinner efter morfin (se avsnitt ovan). Intravenöst nitro är mer effektivt än sublingualt. [21] ESC Guideline NSTE-ACS 2002, supplementary data . Läs dosering nitrater här. Nitrater (i.v. eller s.l.) för patienter med pågående ischemi utan kontraindikationer: ESC IC indikation. [22]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
  7. Betablockerare är effektiva antiischemiska läkemedel genom att minska myokardiell syrgaskonsumtion. Patienter med pågående ischemi (viloangina och/eller ST-sänkningar) har en ESC klass IC indikation för tidig insättning av betablockerare, om inte kontraindikationer föreligger. [23]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading Det finns ingen randomiserad studie som kan styra denna behandlingen, men observationsdata. [24]Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, Wang TY, Chen AY, Roe MT. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute β-blocker therapy: results from the American College of … Continue reading
    • Patienter som kommer utan betablockerare-behandling och visar tecken på pågående ischemi ska behandlas med betablockerare, med undantag för patienter som i registerdata har ökad risk för kardiogen chock: [25]Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, Wang TY, Chen AY, Roe MT. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute β-blocker therapy: results from the American College of … Continue reading. [26] ESC Guideline NSTE-ACS 2002, supplementary data
      1. Ge inte betablockerare tidigt till patienter med ≥ 2 riskfaktorer:
        1. Ålder >70 år
        2. Hjärtfrekvens >110/min
        3. Systolisk blodtryck <120 mmHg
    • Kronisk betablockerare-behandling sedan tidigare ska fortgå (men inte om patienten är akut sviktande i Killip III/IV) [27] ESC Guideline NSTE-ACS 2002, supplementary data

Nästa sida: Fortsatt vård NSTE-ACS

Litteratur

ESC guideline NSTE-ASC 2020

ESC guideline NSTE-ACS 2020, supplementary data

Last Updated on November 13, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!