EKG-förändringar vid hjärtinfarkt/ akut myokardischemi

På denna sidan kan du läsa om EKG-förändringar vid STEMI och NSTE-ACS (NonSTEMI, instabil angina):

Några tips för bedömning av EKG vid misstänkt akut ischemi:

  • Ett EKG ska tas (och bedömas!!) inom 10 minuter på patienter med misstanke om hjärtinfarkt. (ESC IB) 1
  • Se bild nedan hur man mäter ST-höjning
  • Seriella EKG:
    Ett EKG ger en momentan bild av ischemin i den stunden du tar EKG. Om ett första EKG inte är diagnostiskt (inga signifikanta ST-höjningar) hos patienter med pågående eller återkommande symptom (oftast bröstsmärtor) kan seriella EKG (nya EKG med 15-30 minuters intervall inom första 1-2 timmarna) ge viktig information. 2 Tänk på att ST-sträckan kan reagera inom 30-60 sekunder på ischemi (som du t.ex. kan se på PCI lab vid uppblåsning av en PCI-ballong) så om du bara tar ett EKG på patienten med recidivierande bröstsmärtor kan du missa viktig information. Det är därför det finns ischemiövervak (MIDA) på HIA. Att ta ett nytt EKG vid återkommande angina borde på en akutmottagning eller avdelning utan ischemiövervak vara självklart och är en ESC Klass IC rekommendation. 3
  • Supplementära EKG-avledningar:
    När EKG inte visar signifikanta ST-höjningar trots misstanke om pågående ischemi ska supplementära EKG-avledningar läggas till: 2 31
  • Reciproka förändringar:
    För bedömning av ST-höjningar, leta efter ST-sänkningar på den anatomiskt andra sidan av hjärtat (till exempel inferiora ST-sänkningar vid septala eller anteriora ST-höjningar) som då styrker infarktdiagnosen (perikardit, till exempel, ger inte reciproka ST-sänkningar).
  • EKG-tecken utöver ST-sträckan:
    Var även observant på andra EKG-tecken associerade med akut ischemi:
    • Ventrikulära takykardier
    • Nytt AV-block
    • Nytt grenblock
  • Gamla EKG:
    Om det finns gamla EKG tillgängliga hjälper det ofta i bedömningen (det motsvarar ju seriella EKG).
  • Klinisk bedömning krävs för att diagnosticera en hjärtinfarkt:
    Ett EKG med signifikanta ST-höjningar räcker i majoriteten av fallen inte för att diagnosticera en myokardinfarkt (se andra orsaker till ST-höjningar), kliniska omständigheter eller symptom bör passa med diagnosen. 1PCI-jouren blir inte glad över ett telefonsamtal halv fem på morgonen för en helt besvärsfri patient med “nytt” (som ofta betyder att det inte fanns på senaste EKG för två år sedan) vänstergrenblock.
  • Klinisk bedöming krävs för att utesluta en hjärtinfarkt:
    Ett EKG med ST-höjningar mindre än angiven i definitionen, eller helt utan ST-höjningar, kan aldrig utesluta en akut infarkt.
    EKG-definitionen nedan är viktig som definition i studier eller för beslutet att ge trombolys (trombolys har högre risker än en angio och kräver därför högre diagnostisk säkerhet) men det är vanligt att som PCI-jour acceptera patienter för akut angio vid ST-höjningar mindre än i definitionen, vid hög klinisk misstanke. Avstå alltså inte diskussion med din bakjour om akut angio, för en patient som har ihållande anginösa bröstsmärtor, bara för att EKG inte uppfyller definitionen av en signifikant ST-höjning, ca 25% av NSTEMI patienter har en akut kärlocklusion!

EKG vid STEMI och NSTE-ACS

Ett akut koronart syndrom indelas efter EKG i STEMI och NSTE-ACS: 1

  • STEMI: nya persisterande ST-höjningar i minst 2 anatomiskt bredvid-liggande avlednignar. ST-höjningen ska vara:
    • persisterande ≥ 20 minuter
    • nytillkommen (bevisat eller antaget)
    • synlig i 2 anatomiskt bredvid-liggande avledningar (till exempel II-III eller V2-V3 eller aVL-I osv)
    • ≥ 1 mm i alla avledningar förutom V2-V3 och V7-V9 (vid frånvaro av vänsterkammarhypertrofi eller vänstergrenblock) 5
      • För V2-V3 gäller: ≥ 2 mm för män ≥ 40 år, ≥ 2,5 mm för män ≤ 40 år, ≥ 1,5 mm för kvinnor 5
      • För V7-V9 gäller: signifikansgräns 0,5 mm (1 mm för män < 40 år), > 1 mm ökar specificiteten. 2
    • tänk på att det kan finnas andra orsaker till ST-höjningar än STEMI.

  • NSTE-ACS: kräver per definition inga EKG-förändringar, EKG kan alltså vara helt normalt. EKG kan visa:
    • inga förändringar
    • övergående ST-höjningara (som uppfyller alla kriterier för signifikant ST-höjning, men < 20 minuters duration)
    • persisterande eller övergående ST-sänkningar eller T-vågs-inverteringar
    • läs om EKG-riskindikatorer vid NSTE-ASC nedan.

ESC Fourth universal definition of myocardial infarction 2018: EKG vid akut ischemi

Enligt ESC 2018, 2020 2 3

EKG-förändringar vid akut ischemi, STEMI och NonSTEMI (ESC Fourth universal definition of myocardial infarction 2018)
källa: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines 2018, table 2

Hur man mäter ST-höjning:

  • J-punkt (j=junction) är punkten där QRS-komplexet slutar och ST-sträckan börjar.
  • Referenspunkten är punkten direkt innan starten av QRS-komplexet (alltså slutet av PQ-sträckan).
  • Skillanden mellan J-punkten och referenspunkten anges i mm (förutsatt att EKG visar 10 mm per mV).
  • Notera att perikardit kan ge sänkning av PQ-sträckan och då falsk ST-höjning; referenspunkten direkt innan QRS-komplexet kan bara användas om det inte finns en PQ-sänkning 2. I praktiken innebär det att du kan använda den isoelektriska linjen (mellan T och P) som referenspunkt.
Andra EKG-förändringar vid STEMI: EKG vid vänstergrenblock, pacemaker, posterior infarkt, Huvudstamstenos.
källa: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines 2018, fig 8

ST-sänkningar vid takykardi:

Vid förmakstakykardier (snabbt överlett förmaksflimmer, paroxysmala supraventrikulära takykardier) kan ST-sänkningar eller t-vågsinverteringar uppstå utan ischemiska koronara förändringar. 2 6

Atypisk EKG vid transmural infarkt (LBBB, pace, posterior infarkt, LM-stenos)

ST-höjning är det mest sensitiva tecken för en akut kranskärlsokklusion, dock inte det enda: Flera andra EKG-förändringar kan indikera en akut kärlokklusion (transmural infarkt) eller pågående betydande ischemi. 1 Dessa ‘atypiska’ EKG-presentationer hos patienter med pågående symptom som passar med akut infarkt bör diskuteras direkt med PCI-jouren. 7 8

ekg bilder vid akut kärlokklusion
2023 ESC Guidelines ACS, supplement 1

Detaljerad förklaring till bilden ovan:

Huvudstamstenos, flerkärlssjukdom:

ST-sänkning > 1 mm i minst 6 avledningar i samband med ST-höjning i V1 eller ST-sänkning i –aVR indikerar flerkärlssjukdom eller huvudstamsstenos, särskilt i samband men hemodynamisk påverkan. 9 10 11 1213 14
Notera att man i Sverige vanligtvis använder avledning -aVR, medans det i många andra länder är aVR (+aVR). Många artiklar, så även ESC-guideline som visas här, beskriver därför ST-höjning i aVR som markör, medans det i Sverige motsvarar ST-sänkning i -aVR (-aVR motsvarar +aVR, med omvänt polaritet). En intressant sammanfattning om meningen med aVR/-aVR hittar du här. 15

Circumflexa (LCX)-ocklusion:

Akuta ocklusioner i arteria circumflexa, som orsakar ischemi i inferolaterala väggen, återspeglas ofta inte i ST-höjningar på EKG; problemet är ischemins anatomiska lokalisation mer än ischemins omfattning. 1617LCX ocklusioner är tydligt underrepresenterat hos STEMI-patienter (för att det inte orsakar ST-höjning). 18

Följnade EKG-kriterier har föreslagits. 16

  • För att diagnosticera en akut LCX-okcklusion när standard-EKG inte visar ST-höjning:
  • För att skilja mellan LCX och RCA när det finns ST-höjningar på EKG: 24 Detta är dock starkt beroende på RCAs och LCXs respektive storlek.
    • ST-höjning i II>III
    • ST-höjning i -aVR när det finns inferiora ST-höjningar.

Skänkelblock, pacemaker-EKG

Det är viktigt att påpeka att vänstergrenblock (LBBB) på EKG i sig inte är ett tecken på en akut kranskärlsokklusion. Dock komplicerar LBBB tolkningen av EKG och kan dölja exempelvis ST-höjningar som annars hade varit synliga. Man bör bedöma patienten kliniskt, som om EKG-apparaten inte hade funnits. Därför kan patienter med tydliga symtom som tyder på en transmural hjärtinfarkt ha indikation för akut PCI.725

Majoriteten av patienter som presenteras med bröstsmärtor/infarktmisstanke och LBBB får en annan slutdiagnos än hjärtinfarkt 7 26. I hemodynamisk stabila patienter utan pågående bröststmärta är det lämplig att avvakta troponinsvaret innan beslut om eventuell koronarangiografi. 7

Se sidor infarktdiagnos vid skänkelblock och infarktdiagnos vid pacemaker-EKG för mer information.

Riskindikatorer på EKG vid NSTE-ACS (Wellens sign/Wellens tecken, De Winter, etc)

ST-sänkning är en etablerat kvalitativ och kvantitativ markör vid NSTE-ACS: antal EKG-avledningar med ST-sänkning och djupet av st-sänkningen korrelerar med grad av ischemi och därför med prognosen. 27 För prognostisk betydelse av isolerad T-negativisering finns det inte lika stark evidens. 2710

Olika EKG-bilder vid NSTE-ACS (observera att EKG även kan vara normalt):

EKG vid NSTEMI
2023 ESC Guidelines ACS, supplement 1

Se på separata sidor: Infarktdiagnos vid skänkelblock, Infarktdiagnos vid pacemaker-EKG, Infarktlokalisation

Infarktdiagnos vid pacemaker-EKG
Infarktdiagnos vid skänkelblock (EKG)
Nomenklatur infarkt-EKG
Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) – akutbehandling

Litteratur

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines 28

Last Updated on December 22, 2023 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
  2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. PubMed PMID: 30165617[↩][↩][↩][↩][↩][↩]
  3. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575[↩][↩][↩]
  4. Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Alcasena S, Seoane J, Gamallo C. Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2, and V3. J Am Coll Cardiol. 1985 Dec;6(6):1273-9. doi: 10.1016/s0735-1097(85)80213-8. PMID: 4067105.[↩]
  5. Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩]
  6. Pradhan R, Chaudhary A, Donato AA. Predictive accuracy of ST depression during rapid atrial fibrillation on the presence of obstructive coronary artery disease. Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1042-7. doi: 10.1016/j.ajem.2011.06.027. Epub 2011 Aug 19. PubMed PMID: 21855255.[↩]
  7. Se 3.2.1. i supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩][↩][↩]
  8. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al:, ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393[↩]
  9. SuppByrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩]
  10. ESC guideline NSTE-ACS 2020 supplementary data[↩][↩]
  11. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001;38(5):1348-1354. doi:10.1016/s0735-1097(01)01563-7[↩]
  12. Yan AT, Yan RT, Kennelly BM, et al. Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non-ST elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2007;154(1):71-78. doi:10.1016/j.ahj.2007.03.037[↩]
  13. Kireyev D, Arkhipov MV, Zador ST, Paris JA, Boden WE. Clinical utility of aVR-The neglected electrocardiographic lead. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010 Apr;15(2):175-80. doi: 10.1111/j.1542-474X.2010.00359.x. PMID: 20522059; PMCID: PMC6932457.[↩]
  14. Harhash AA, Huang JJ, Reddy S, Natarajan B, Balakrishnan M, Shetty R, Hutchinson MD, Kern KB. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion. Am J Med. 2019 May;132(5):622-630. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.12.021. Epub 2019 Jan 9. PMID: 30639554.[↩]
  15. Sgarbossa EB, Barold SS, Pinski SL, Wagner GS, Pahlm O. Twelve-lead electrocardiogram: the advantages of an orderly frontal lead display including lead -aVR. J Electrocardiol. 2004 Jul;37(3):141-7. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2004.04.002. PMID: 15286926.[↩]
  16. Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009 Nov;158(5):706-12. doi: 10.1016/j.ahj.2009.08.024. Epub 2009 Sep 24. PMID: 19853686.[↩][↩]
  17. Rasoul S, de Boer MJ, Suryapranata H, Hoorntje JC, Gosselink AT, Zijlstra F, Ottervanger JP, Dambrink JH, van ‘t Hof AW. Circumflex artery-related acute myocardial infarction: limited ECG abnormalities but poor outcome. Neth Heart J. 2007;15(9):286-90. doi: 10.1007/BF03086001. PMID: 18030315; PMCID: PMC1995098.[↩]
  18. Entezarjou A, Mohammad MA, Andell P, Koul S. Culprit vessel: impact on short-term and long-term prognosis in patients with ST-elevation myocardial infarction. Open Heart. 2018 Sep 5;5(2):e000852. doi: 10.1136/openhrt-2018-000852. PMID: 30228908; PMCID: PMC6135450.[↩]
  19. Boden WE, Spodick DH. Diagnostic significance of precordial ST-segment depression. Am J Cardiol. 1989 Feb 1;63(5):358-61. doi: 10.1016/0002-9149(89)90346-9. PMID: 2643846.[↩]
  20. Shah A, Wagner GS, Green CL, Crater SW, Sawchak ST, Wildermann NM, Mark DB, Waugh RA, Krucoff MW. Electrocardiographic differentiation of the ST-segment depression of acute myocardial injury due to the left circumflex artery occlusion from that of myocardial ischemia of nonocclusive etiologies. Am J Cardiol. 1997 Aug 15;80(4):512-3. doi: 10.1016/s0002-9149(97)00406-2. PMID: 9285669.[↩]
  21. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, Zorkun C, Wiviott SD, Antman EM, Giugliano R, Braunwald E, Gibson CM; TIMI Study Group. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Aug;3(8):806-11. doi: 10.1016/j.jcin.2010.05.012. PMID: 20723851.[↩]
  22. Ripa RS, Holmvang L, Maynard C, Sejersten M, Clemmensen P, Grande P, Lindahl B, Lagerqvist B, Wallentin L, Wagner GS. Consideration of the total ST-segment deviation on the initial electrocardiogram for predicting final acute posterior myocardial infarct size in patients with maximum ST-segment deviation as depression in leads V1 through V3. A FRISC II substudy. J Electrocardiol. 2005 Jul;38(3):180-6. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2005.03.011. PMID: 16003697.[↩]
  23. Matetzky S, Freimark D, Feinberg MS, Novikov I, Rath S, Rabinowitz B, Kaplinsky E, Hod H. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-9: “hidden” ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Sep;34(3):748-53. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00249-1. PMID: 10483956.[↩]
  24. Nair R, Glancy DL. ECG discrimination between right and left circumflex coronary arterial occlusion in patients with acute inferior myocardial infarction: value of old criteria and use of lead aVR. Chest. 2002 Jul;122(1):134-9. doi: 10.1378/chest.122.1.134. PMID: 12114348.[↩]
  25. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med. 2009;27(8):916–921. doi:10.1016/j.ajem.2008.07.007[↩]
  26. Nestelberger T, Cullen L, Lindahl B, Reichlin T, Greenslade JH, Giannitsis E, Christ M, Morawiec B, Miro O, Martín-Sánchez FJ, Wussler DN, Koechlin L, Twerenbold R, Parsonage W, Boeddinghaus J, Rubini Gimenez M, Puelacher C, Wildi K, Buerge T, Badertscher P, DuFaydeLavallaz J, Strebel I, Croton L, Bendig G, Osswald S, Pickering JW, Than M, Mueller C; APACE, ADAPT and TRAPID-AMI Investigators. Diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Heart. 2019 Oct;105(20):1559-1567. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314673. Epub 2019 May 29. PMID: 31142594.[↩]
  27. Se 3.2.2. i supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩]
  28. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30153967[↩]

Leave a Reply