Kronisk koronart syndrom (stabil angina)

På kardiologi.se finns det fem sidor om kronisk koronart syndrom:

Start
Utredning
Livsstil-intervention
Läkemedel
Revaskularisering

ESC har i 2019 års guideline 1 ändrat beteckningen för det som vi hittills har kallat “stabil kranskärlssjukdom” eller “stabil angina” till chronic coronary syndrome. Detta ska på ett bättre sätt uttrycka att kranskärlssjukdom är en kronisk dynamisk process som kan vara stabil under långa tidsintervaller men som ändå har ett progressivt förlopp i majoriteten av alla fall. En kranskärlssjukdom kan alltså ha många olika presentationer men kan alltid kategoriseras under antingen akut koronart synrom (AKS) eller kroniskt koronart syndrom (KKS).

6 sjukdomspresentationer vid CCS

ESC beskriver 6 sjukdomspresentationer (olika scenarier när du träffar patienten):

  1. patienter med misstänkt kranskärlssjukdom och “stabila” anginösa symptom och/eller dyspné
  2. patienter med nydebuterad hjärtsvikt eller vänsterkammar-dysfunktion och misstänkt kranskärlssjukdom
  3. patienter med stabiliserade symptom <1 år efter ett AKS eller patienter som nyligen revaskulariserats
  4. patienter >1 år efter initial diagnos eller revaskularisering
  5. patienter med angina, utan epikardiella stenoser (misstänkt vasospastisk angina eller mikrovaskulär sjukdom)
  6. asymptomatiska individer där kranskärlssjukdom upptäcks vid screening

Presentation 1 beskrivs närmare på tre separata sidor (se länk ovan), presentation 2-6 beskrivs kort nedan.2

2. Ny hjärtsvikt/sänkt LVEF, misstänkt CCS

Kranskärlssjukdom är den vanligaste orsaken till hjärtsvikt i Europa. 2. Hjärtsvikt orsakad av ischemisk hjärtsjukdom manifesteras oftast som hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (LVEF <40 %) (HFrEF), men kan även leda till hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF).

För patienter med hjärtsvikt orsakad av kranskärlssjukdom, det vill säga patienter med ischemisk kardiomyopati, gäller samma som för andra hjärtsviktspatienter ESC guideline hjärtsvikt 2016 för utredning och behandling, se sidan om hjärtsvikt.

ESC guideline CCS 2019 rekommenderar koronarangiografi (invasiv eller DT-angio) för alla patienter med nydebuterad hjärtsvikt eller vänsterkammar-dysfunktion där CCS är en misstänkt orsak, men specificerar dock inte när CCS ska misstänkas vara orsak.

Revaskularisering: ESC ger en klass IA indikation för revaskularisering för patienter med hjärtsvikt och persisterande angina trots antianginös läkemedelsbehandling. Den mer komplexa frågan, vilka sviktpatienter med kranskärlssjukdom som inte besväras av angina ska revaskulariseras, besvaras i ESC guideline CCS 2019 med att revaskularisering ska övervägas hos lämpliga patienter baserat på symptom, koronaranatomi och riskprofil: Revaskularisering kan förbättra vänsterkammarfunktionen och prognosen genom att minska ischemi i viabelt (hibernerat) myokard.

3. Patienter med stabiliserade symptom <1 år efter ett AKS eller patienter som nyligen revaskulariserats

Patienter som har haft ett akut koronart syndrom (STEMI, NSTE-ACS) <1 år tillbaka ska behandlas efter AKS-riktlinjer, se långtidsbehandling efter STEMI här, efter NSTE-ACS här.

Patienter med CCS som nyligen revaskulariserats behandlas som CCS patienter (se läkemedelsbehandling för CCS patienter här, livsstils-interventioner här), plus tillägg av DAPT under en viss tid efter PCI (men inte DAPT efter CABG för CCS).

Denna patientgruppen ska rimligtvis följas upp tätare (ESC rekommenderar minst 2 sjukvårdskontakter inom 1 år) än patienter i nästföljande grupp 4. Patienter som drabbats av ett AKS <1 år tillbaka eller nyligen revaskulariserats har en ökad risk (både ökad eventrisk på grund av AKS/revaskularisering och ökad blödningsrisk på grund av DAPT eller ibland trippelbehandling) och deras läkemedelsbehandling ändras (DAPT avslutas vanligtvis 6 månader efter PCI/1 år efter AKS, se här).

Tänk på för dessa patienter:

  • Antitrombotisk behandling (DAPT eller trippelterapi) efter AKS/PCI:
    • Compliance? Förstår patienten vikten av att ta DAPT?
    • Vet patienten hur länge han/hon ska ta den antitrombotiska behandlingen?
    • AKS-patienter efter 1 år: Ska patienten avsluta DAPT? Tillhör patienten en högriskgrupp som eventuellt har indikation för att fortsätta med förlängd antitrombotisk behandling (se avsnitt “Fortsatt DAPT behandling längre än 12 månader efter myokardinfarkt” och avsnitt “NOAK vid sinustrytm”, båda avsnitt här)
  • Kontrollera att andra indicerade läkemedel är insatta
    • för CCS patienter: här
    • för AKS-patienter: efter STEMI här, efter NSTE-AKS här
  • Och livsstils-interventioner fungerar
    • för CCS patienter: här
    • för AKS patienter: efter STEMI (läs “checklista mottagning efter STEMI) här, efter NSTE-AKS här
  • Tänk på att kontrollera UCG hos AKS-patienter som hade nedsatt LVEF (läs efter STEMI här)

4. Patienter >1 år efter initial diagnos eller revaskularisering

Patienter i denna gruppen ska fortsatt behandlas med CCS-läkemedel och livsstilsinterventioner/riskfaktorinterventioner.

ESC rekommenderar ett mottagningsbesök (läkare eller sjuksköterska, kardiolog eller primärvård) en gång per år:

  • EKG
  • Kontrollerera labprovever: lipidstatus, kreatinin/elstatus, glukos årligen, blodstatus minst vartannat år
  • Överväg UCG hos asymptomatiska patienter var femte år

Patienter med tidigare diagnosticerat CCS som utvecklar instabil angina (symptom tydande på ett akut koronart syndrom) ska behandlas enligt riktlinjer för AKS (se akutbehandling NSTE-AKS)

Patienter med försämrad angina (utan instabilitet) ska i första hand utredas med stress imaging (se olika imagingmetoder här), koronar-CT är mindre lämplig för patienter med redan känd koronar hjärtsjukdom. Arbets-EKG kan användas för riskbedömning om stress-imaging inte är tillgänglig, förutsatt att EKG är bedömbart 2. Patienter med uttalad angina (trots pågående antianginös behandling) och känd kranskärlssjukdom kan ofta skickas direkt till koronarangiografi.

När försämring av vänsterkammarfunktionen observeras hos patienter med känd kranskärlssjukdom är ny kranskärlsutredning (invasiv eller noninvasiv) indicerat.

5. Patienter med angina, utan signifikanta epikardiella stenoser

Det är vanligt förekommande att patienter med anginösa symptom och positiva non-invasiva test visar sig ha “inga signifikanta stenoser” på koronarangiografin. 3 Det är viktig att förstå att “inga signifikanta stenoser” på koronarangiografi betyder (om koronarangiografin är noggrant genomförd och bedömd samt om eventuellt befintliga angiografiskt svårbedömda stenoser är utredda med tex FFR) – att patienten inte har funktionellt signifikanta (alltså flödesbegränsande, definierat för en arbiträr gräns) stenoser i dem stora epikardiella kärlen:

Vad det kan vara om koronarangiografin inte visar några signifikanta stenoser, men patienten bedöms ha angina:

  1. Koronarangiografien kan ha missat en signifikant stenos som förklarar patientens angina:
    • Stenoser som är angiografiskt ca 40-70 % och långsträckta diffusa stenoser är svåra att bedöma rent angiografiskt och borde vid klinisk misstanke alltid utredas med tex FFR.
    • PCI-operatören kan helt enkelt ha missat signifikanta stenoser. Vid fortsatt hög misstanke är det alltid korrekt att eftergranska koronarangiografin – en erfaren operatör vet ödmjukt att man faktiskt kan missa något: Ibland ser fyra ögon mer än två…
  2. Patientens angina kan bero på en “icke-signifkant” stenos:
    • Gränsvärdet för FFR är dikotomt, men det är inte flödet. För kranskärlsstenoser som bedöms med en funktionell metod såsom FFR har man efter studier definierat vad som är gränsen för “signifikans”. För FFR är det ≤ 0,8. FAME-studien har visat att man kan lämna stenoser med FFR > 0,8 till konservativ behandling och att dessa patienter då inte har någon ökad risk. Det betyder dock inte att stenoser med FFR >0,8 inte kan framkalla angina! Så om din patient kommer tillbaka från kranskärlsröntgen med utlåtandet “inga signifikanta stenoser” och du ser att man har uppmätt FFR till 0,82 (det vill säga nära gränsen för signifikans) är budskapet att det är säkert att behandla patienten konservativt, och att behandla konservativt innebär att behandla anginan (se anginabehandling här). Om FFR är närmare normalvärdet (1,0) än gränsvärdet är det däremot mindre sannolikt att kranskärlsstenosen är orsaken till patientens angina. Det finns dock inget cut-off värden för bedömningen om en stenos orsaker angina eller inte, det är en klinisk bedömning.
  3. Patients angina beror inte på epikardiella kranskärlsstenoser men på:
    1. Mikrovaskulära problem
    2. Vasospasm eller Myokardiell Bridging
  4. Patients besvär är inte angina. Ta återigen en noggrann angina-anamnes.

Tänk dessutom på följande om du läser “inga signifikanta stenoser” på koronaragiografi-utlåtandet:

  • Patienten kan ändå ha en kranskärlssjukdom som behöver behandlas medikamentellt (statin, eventuellt ASA):
    • om det finns icke-signifikanta stenoser: Patienten har ändå en kranskärlssjukdom och då en ökad risk för framtida event, även om det aktuellt inte finns flödesbegränsande stenoser.
    • om det inte syns några stenoser alls: Tänkt på att koranarangiografi ensamt principiellt sett aldrig kan utesluta ateroskleros i dem epikardiella kärlen (eftersom koronarangiografi visualiserar kärllumen, inte kärlväggen), det behövs tillägg av invasiv imaging såsom IVUS eller OCT för att vara säker. Man kan dock bedöma att det inte finns tecken på ateroskleros, vilket gör det mindre sannolikt. Om man ändå vill sätta in tex statinbehandling är det då en klinisk bedömning.

Litteratur

ESC guideline CCS 2019

Last Updated on July 14, 2021 by Christian Dworeck

Christian Dworeck
Latest posts by Christian Dworeck (see all)
Referenser
  1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[↩]
  2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[↩][↩][↩]
  3. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [published correction appears in N Engl J Med. 2010 Jul 29;363(5):498]. N Engl J Med. 2010;362(10):886‐895. doi:10.1056/NEJMoa0907272[↩]

Leave a Reply