ST-höjningsinfarkt (STEMI) – akutbehandling

Tre sidor om ST-höjningsinfarkt STEMI följer patienten från 1. akutbehandlingen till 2. HIA och slutligen till 3. eftervård på mottagningen:

Initial handläggning vid arbetshypotes STEMI:

Enligt ESC guideline STEMI 2017 ^[1]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

Övervak

• Patienten ska vara uppkopplad på EKG-övervak redan vid misstanke.
  • Transportera aldrig patienten utan defibrillator (t.ex. från akuten till PCI). Ta helst en defibrillator med pacefunktion.
  • Se till att patienten har minst en större venflon (minst grön). Använd inte höger hand/distala underarmen (behövs för PCI).

EKG-bedömning vid misstänkt STEMI

• Se EKG-kriterier för STEMI här
• Om EKG inte visar ST-höjning eller är tveksamt, men patienten har fortsatta symptom:
  • ta flera EKG med korta mellanrum
  • ta posteriora eller högerventrikulära avledningar
  • se tips angående infarktmisstanke vid skänkelblock eller pacemaker-EKG
  • läs fler tips ang EKG-strategien här (se där även avsnitt “atypisk EKG-presentation”)
  • läs om andra orsakar för ST-höjningar i kliniskt tveksamma fall.
• Vid stark klinisk infarktmisstanke har patienter med pågående tydliga symptom en indikation för akut koronarangio även utan diagnostiskt EKG!
• Kom ihåg att inte bara ST-höjningar kan ge indikation för akut PCI!
  • patienter med AKS (=dvs du som läkare har efter anamnes/undersökning bedömt att arbetshypotesen är AKS) som INTE har ST-höjningar får arbetshypotesen NSTE-ACS. Mer utförligt om detta i kapitlet NSTE-ACS. Kortfattat:

Indikation för akut koronarangio vid NSTE-ACS:

Läkemedel vid STEMI

• ASA laddningsdos 320 mg (alla patienter om ej kontraindicerat). 250-500mg i.v. om tabletter inte kan ges.
• P2Y12-hämmare ges på PCI-lab när diagnosen bekräftas, vissa sjukhus ger dock förbehandling. Följ din lokala rutin. Val av läkemedel se läkemedel på PCI-lab nedan.
• Heparin 5000 E i.v. direkt (alla patienter som planeras för akut angiografi/PCI om ej kontraindicerat)
  • undantag: vänta med heparin hos patient med oral antikoagulation (ges på PCI-lab vid beslut för PCI)
  • se dosering antitrombotiska läkemedel vid njursvikt här.
• Fondaparinux (Arixtra) till patienter som presenterar sig sent i förloppet och som därför (se nedan) inte ska akut revaskulariseras: till och med hemgång (eller till senare PCI).
• Morfin ges till patienter med svåra smärtor i sypmtomlindrande syfte, se sektion morfin
• Syrgas är indicerat vid pox <90% (och kontraindicerat vid pox >90%) ^[2]Hofmann R, James SK, Svensson L, et al. DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial. Am Heart J. 2014;167(3):322–328. doi:10.1016/j.ahj.2013.09.022
• Ge inte betablockerare i akutskedet (undantag kan finnas vid kraftig hypertension)

Bedöm cirkulationen

• Ha koll på hemodynamiken (blodtryck, puls, pox):
  • Blodtryck <90 mmHg hos infarktpatienter är ett högrisktecken som kräver åtgärd. Diskutera med en kunnig kollega direkt. Låg tröskel för narkos-larm.
    • inferior STEMI + lågt tryck: ge mycket vätska (1000 ml inom första 30 min är ett rimligt mål, på vägen till PCI).
    • anterior STEMI + låg tryck: ge vätska men mer försiktigt, så länge patienten inte är i lungödem. Diskutera katekolaminer om patienten inte svarar på vätska.
  • Bradykardi: AV-block vanligt vid inferior infarkt. Ge atropin 0,5 mg i.v.. Kan upprepas vb. Sätt på transkutan pace vid allvarlig bradyarytmi.
  • Takykardi:
    • Sinustakykardi vid infarkt är en fysiologisk respons och ska absolut inte behandlas med betablockerande (eller andra läkemedel)
    • VT: Överväg Amiodaron (Cordarone) i.v. vid återkommande nsVT eller VT med bibehållet blodtryck. VT + chock/hemodynamisk påverkan ska akut elkonverteras.
  • Akut hjärtsvikt (klinisk bild: lungödem, nedsatt pox, takypné, ortopné):
    • Fundera på om patienten kommer kunna ligga plant på undersökningsbordet på PCI-lab. Diskutera med narkos och PCI om inte.

Differentialdiagnoser STEMI

ST-höjningar, men tveksam klinik: Läs om andra orsakar för ST-höjningar här. Fråga efter andningskorrelation av smärtan vid diff-diagnos perikardit.

Bröstsmärtor/Dyspné, men inga typiska EKG-förändringar: Läs om differentialdiagnoser här

Både lungembolisering och aortadissektion kan ge bild som vid hjärtinfarkt + ST-höjning. Beslutet om patienten ska gå till DT eller koronarangiografi först är då ofta inte lätt och det är då viktig att fatta ett beslut överhuvudtaget (och gå vidare med koronarangiografi om DT är negativ). Ett översiktlig UCG (av en person som är utbildad i det!) kan dock ofta ge en vägledning. Vid tecken på tamponad (som då mest sannolikt tyder på aortadissektion) går alltid DT först.

Revaskularisering för STEMI

Primär PCI (primary PCI: PCI för STEMI direkt, inte efter trombolys) är idag standardbehandlingen för STEMI i Sverige.

PCI ska, om indicerat, utföras så fort som möjligt:

• STEMI-patienter ska gå direkt till PCI, oavsett status (ALDRIG först till IVA). Tappa inte tid på akuten.
• Om PCI inte kan utföras inom 120 minut: Överväg trombolys.
• Symptomatisk patient med misstänkt STEMI: vänta INTE in troponinsvaret.

Indikation för akut primär PCI vid STEMI:

• Diagnosen ställs inom 12 timmar från symptomdebut (ESC klass I indikation, här gäller det beslutet att skicka pat till angio-lab akut eller inte).
  • Denna tidsgränsen gäller inte vid:
    • pågående eller återkommande smärtor/symptom
    • akut hjärtsvikt, chock, maligna arytmier
    • EKG-tecken till pågående ischemi
    • patient som presenteras 12-48h efter symptomdebut och är besvärsfria har en ESC klass IIa indikation för akut angiografi
• PCI kan utföras inom inom 2 timmar (om längre: överväg trombolys).
• För patienter där ett initialt EKG har visat ST-höjning men patienten sedan blivit besvärsfri och EKG normaliserats rekommenderas angiografi inom 24h.
• PCI ska utföras inom 90 minuter hos patienter där första kontakten är utanför ett PCI-center, 60 minuter vid presentation på ett sjukhus som har PCI 24/7.

ESC-Schema Reperfusionsstrategier: ^[3]Se table 3 in: Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with … Continue reading

Trombolys

Om PCI inte kan utföras inom 2 timmar: Överväg trombolys (se sidan trombolys)

Logistik vid primär PCI

Majoriteten av ST-höjningsinfarkter i Sverige diagnosticeras utanför sjukhuset (i ambulansen eller på en vårdcentral). Varje sjukhus ska ha ett system där ambulans-EKG tas emot elektronisk och analyseras direkt av en kunnig sjuksköterska eller läkare. Patienter som har en klar ST-höjning på EKG och där arbetshyptosen är STEMI ska då gå direkt till ett PCI-lab (förutsatt att det är bemannat), utan att mellanlanda på akuten eller HIA/IVA (ESC klass I). Att “mellanlanda” på akuten kostar minst 20 minuter i tid, ofta mer. ^[4]Bagai A, Jollis JG, Dauerman HL, et al. Emergency department bypass for ST-Segment-elevation myocardial infarction patients identified with a prehospital electrocardiogram: a report from the American … Continue reading Patienter som presenterar sig direkt på ett sjukhus utan PCI-lab eller en vårdcentral, ska skickas iväg inom max 30 minuter. ^[5]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

Om du är kardiologjour på ett mottagande sjukhus med PCI-beredskap och blir uppringd av ett annat sjukhus som vill skicka en STEMI-patient är det av erfarenhet ett mycket viktigt axiom att alltid titta själv (via fax) på EKG i fråga. Gör alltid din egen EKG-bedöming.

PCI-teknik

• PCI-technik:
  • Kärlaccess: Radialispunktion är förstahandsval för STEMI-patienter (ESC Klass I). ^[6]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. … Continue reading
  • Läkemedelsstent (DES) är förstahandsval för primär PCI
  • Kärl som varit ockluderade >48h: PCI är inte indicerat hos symptomfria patienter >48h efter smärtdebut. Dessa bör handläggas som CTO-patienter.
  • Komplett revaskularisering: vid STEMI är första målet för PCI stenosen/ocklusionen som har orsakat infarkten (“culprit lesion”) som per definition ligger i det kärlet som har orsakat infarkten (IRA). I många patienter upptäcks dock även stenoser i andra kärl eller i andra delar av samma kärl. Att åtgärda alla signifikanta stenoser kallas för “komplett revaskularisering”. Det finns idag inget definitivt konsensus om huruvida dessa stenoser ska åtgärdas direkt (samma PCI tillfälle), senare vid samma vårdtillfälle, senare elektivt, eller bara om indikation skulle dyka upp. ESC riktlinjen från 2017 ger en klass IIa indikation “should be considered” för komplett revaskularisering innan hemgång. I oktober 2019 publicerades COMPLETE studien som ger stark evidens för komplett revaskularisering. ^[7]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411–1421. doi:10.1056/NEJMoa1907775

Läkemedelsbehandling på PCI-lab (STEMI)

• Läkemedelsbehandling på PCI-lab:
  • Trombocythämmning:
    • ASA ladningsdos 320 mg p.o. (om inte fått än).
      • Om patienten inte kan svälja tabletter kan man ge i.v. ASA (licenspreparat i Sverige)
    • P2Y12-hämmare: Alla patienter ska få dubbeltrombocythämning (ASA+en P2Y12-hämmare). Laddningsdos ges när beslut om PCI är fattat, dvs efter angiografi.
      • Ticagrelor (Brilique®) ladningsdos 180 mg p.o. (inte vid oral antikoagulation eller tidigare hemorragisk stroke) eller
      • Prasugrel (Efient®) ladningsdos 60 mg p.o. (inte rekommenderat hos patienter > 75år, < 60kg, tidigare stroke/TIA, OAK)
      • Clopidogrel (Plavix®) ladningsdos 600 mg (förstahandsval hos patient som står på oral antikoagulation NOAK/WARAN)
      • Cangrelor (Kengrexal®): intravenös P2Y12-hämmare, kan ges om patienten inte kan svälja/absorbera tabletter. Största nackdelen är det mycket höga priset. Dosering se tabell nedan.
    • GpIIb/IIIa-hämmare: används som bailout vid större trombmassor eller “no-reflow”. Ej rutinbehandling. Dosering se tabell nedan. (ska undvikas om patienten står på OAK)
      • Eptifibatid (INTEGRILIN^®)
      • Abciximab (ReoPro^®)
  • Antikoagulation:
    • Heparin: antagligen den mest vanliga antikoagulationen på PCI-lab i världen.
      • Dosering: bolus 70-100 IU/kg. Kontroll av ACT-värde vid längre procedurer.
      • Även patienter som står på OAK (WARAN; NOAK) ska få heparin i.v. vid PCI (ej vid endast angio)
    • Bivalirudin (direkt trombin-inhibitor): studier har inte visat en fördel av Bivalirudin jämfört med Heparin. ^[8]Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. Bivalirudin or Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;373(11):997–1009. doi:10.1056/NEJMoa1507854 ^[9]Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, et al. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;377-12-:1132–1142. doi:10.1056 NEJMoa1706443 ^[10]. Bivalirudin är indicerat hos patienter där Heparin är kontraindicerat (heparin-inducerad trombocytopeni eller vid religiösa funderingar. )

ESC-Tabell: Dosering trombocythämmare/antikoagulantia

Hantering av STEMI-komplikationer

se “fortsatt vård STEMI/komplikationer“

Morfin vid akut infarkt

Patienter med STEMI och kraftiga smärtor behöver morfin i sypmtomlindrande syfte. Morfin har dock ingen positiv effekt utöver symptomlindring och man ska beakta två problem associerat med morfinadministatrion:

• Morfin inducerar gastropares och fördröjer ^[11]Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, et al. Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary … Continue reading samt minskar ^[12]Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled … Continue reading effekten av orala antitrombocytära läkemedel och kan ge allvarliga trombotiska komplikationer. ^[13]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading
• Hos patienter med NSTE-ACS med pågående smärtor, där själva smärtan är ett högrisk-kriterie för akut PCI, kan morfin maskera smärtan och leda till att patienten (som då inte verkar ha ett högrisk-tecken längre) inte blir angiograferad direkt. Detta gäller alltså inte STEMI-patienter där diagnosen redan är fastställd. Se även avsnitt om morfin på sidan NSTE-ACS akutfas.

^[14]ok

Nästa sida: Fortsatt vård STEMI

Litteratur

ESC guideline STEMI 2017

Last Updated on November 13, 2021 by Christian Dworeck