Tre sidor om ST-höjningsinfarkt (STEMI) följer patienten från 1. akutbehandlingen till 2. HIA och slutligen till 3. eftervård på mottagningen:

ST-höjningsinfarkt: Den här sidan handlar om den fortsatta vården på HIA efter PCI.

ST-höjningsinfarkt: Att tänka på, på HIA

Se ESC flowchart för handläggning av STEMI patienter (behandlat med primär PCI): (klick på dropdown)
ESC flowchart för handläggning av patienter med ST-höjningsinfarkt (behandlat med primär PCI):

källa: ESC guideline STEMI 2017.


Övervak vid ST-höjningsinfarkt

  • Övervak: minst ett dygns arytmi-och ischemiövervakning. Därefter kan ischemi- och arytmiövervak kopplas bort hos lågriskpatienter, ytterliggare arrytmiövervakning i 24 timmar ska övervägas hos patienter med högre risk (en av kriterierna nedan): [1]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading
    • hemodynamisk instabilitet
    • allvarlig arytmi vid insjuknande
    • LVEF <40%
    • misslyckad reperfusion
    • andra kritiska kranskärlstenoser som inte än är åtgärdade
    • PCI-relaterad komplikation
  • Blodtryckskontroller 3 gånger dagligen

Läkemedel ST-höjningsinfarkt

  • Läkemedelsbehandling: se läkemedelsbehandling efter STEMI på sidan långtidsbehandling eter STEMI. I korthet:
    • DAPT! Glöm aldrig sätta in DAPT (ASA+P2Y12-hämmare) om patienten har genomgått PCI. Dubbelkolla på morgonronden efter PCI.
      • Läs om DAPT vid oral antikoagulation (“trippelterapi”) här.
      • Se dosering antitrombitiska läkemedel vid njursvikt här.
      • Läs om indikation för PPI (protonpumpinhibitor som magskydd) på DAPT-sidan här.
    • Statin: ska sättas in från dag 1. Se här.
    • ACE-hämmare: Från dag 1 (se Klass I indikationer på sidan långtidsbehandling, klass IIa: alla patienter)
    • Betablockare: (Klass I-indikationer här, klass IIa: alla patienter). Vänta med betablockare vid akut hjärtsvikt, låg LVEF, bradykardi/AV-block.
    • Parenteral antikoagulation:
      • Patienter som inte akut revaskulariseras (för att dem presenterar sig sent, se indikation akut PCI här): Fondaparinux (Arixtra) till och med hemgång (eller till och med senare PCI) [2]Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. … Continue reading
      • Patienter som akut revaskulariseras (och inte har andra kritiska stenoser kvar) behöver inte behandlas med Fondaparinux (om inte en annan indikation än själva AKS föreligger, t.ex. vänsterkammartromb)

UCG

  • UCG ska göras inneliggande på alla STEMI patienter.
    • stabila patienter efter ST-höjningsinfarkt: UCG innan hemgång. LVEF är en viktig parameter för riskbedöming och läkemedelsbehandling (LVEF <40: Klass i indikation för ACE-hämmare; betablockerande, se här). Även för att utesluta infarkomplikationer (akut mitralisinsuficiens, VSD, kammartromb).
    • instabila patienter (akut hjärtsvikt, hypotension/chock, hjärtstopp): UCG omedelbart (mekanisk komplikation såsom akut mitralisinsuficiens, VSD, kammarruptur? Andra diagnoser än STEMI; lungemboli?)

Blodprover

  • Blodprover:
    • Ta elstatus minst dag 1-3 efter PCI hos patienter med njursvikt (kontrast ges vid PCI) och hos diabetespatienter som behandlas med metformin eller SGLT2 hämmare (Dapagliflozin, Empagliflozin) vid PCI
    • Hb dag 1 efter PCI vid ljumskstick
    • glucos hos alla patienter
      • Hyperglykemi kan förekomma under akutfasen av AKS. Vid hyperglykemi och tidigare okänd diabetes ska därför diagnosen bekräftas efter hemgång. [3]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading
      • Hantering av hyperglykemi:

hyperglycemi

handläggning av hyperglycemi vid ST-höjningsinfarkt
ESC Guideline STEMI 2017

Mobilisering

  • Mobilisering: majoriteten av infarktpatienter kan mobiliseras direkt
    • Undantag: PCI via ljumsken (4-6 timmars sängliggande), hjärtsvikt, allvarliga arytmier, komplikationer, etc.

Överflytt till ett annat sjukhus?

  • Överflytt till ett annat sjukhus: patienter kan flyttas till ett annat sjukhus (det vill säga hemsjukhus) på samma dag som PCI, om:
    • inga symptom/tecken på pågående ischemi
    • inga relevanta arytmier
    • hemodynamisk stabil utan katekolaminer. [4]Estévez-Loureiro R, Calviño-Santos R, Vázquez JM, et al. Safety and feasibility of returning patients early to their originating centers after transfer for primary percutaneous coronary … Continue reading

Riskbedömning efter ST-höjningsinfarkt

  • Riskbedöming:
    • LVEF? Full revaskularisering? Komplikationer? Njurfunktion? Diabetes?
    • Du kan använda GRACE score för riskbedöming
    • Indikation för särskild uppföljning (tex sviktmottagning, kontroll njurfunktion, diabetes?)
    • Patienter med LVEF <40: Beställ uppföljande UCG om 6-12 veckor hos patienter som skulle vara lämpliga för ICD [5]Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for … Continue reading

Hemgång efter ST-höjningsinfarkt

  • Lågriskpatienter kan vanligtvis gå hem på dag 2 eller 3
    • Lågrisk-patient kan enligt PAMI-II studien definieras som:
      • ålder <70 år
      • inga allvarliga eller behandlingskrävande arytmier efter reperfusion
      • LVEF >45%
      • 1 eller 2-kärlsjukdom
      • framgångsrik PCI av ett nativt kranskärl. [6]Grines CL, Marsalese DL, Brodie B, et al. Safety and cost-effectiveness of early discharge after primary angioplasty in low risk patients with acute myocardial infarction. PAMI-II Investigators. … Continue reading

Läs om vad du behöver tänka på vid hemgång på sidan Långtidsbehandling efter STEMI/Att tänka på vid hemgång

Hantering av komplikationer vid ST-höjningsinfarkt

Akut hjärtsvikt efter STEMI

  • Arytmi-ischemiövervak, täta kontroller för blodtryck och saturation, mät urinmängden
  • Syrgas vid pox <90% (PaO2 <8.0kPa), mål pox >95%
  • Furix (20-40mg i.v, mer vid njursvikt) om blodtrycket tillåter
    • Diskutera ultrafiltration om loop-diuretika inte hjälper
  • Nitro-drop i.v. om blodtryck tillåter (helst invasiv artärtryckmätning då)
  • Hypertoni ska behandlas direkt med nitro i.v. och ACE-hämmare
  • UCG för att utesluta mekaniska infarktkomplikationer eller andra sviktorsaker (aortaklaffstenos)
  • Fundera på om koronar reocklusion kan föreligga eller om det finns andra icke åtgärdade kritiska koronarstenoser som orsakar svikten
  • Fundera på om det finns artymier som behöver behandlas
  • Kraftigt andingspåverkat patient:
    • Ta blodgas (hypoxi? hyperkapni? respiratorisk acidos? diskutera då med narkos, särskilt om patienten ser ut som den “inte orkar längre”)
    • diskutera non-invasiv ventilation (CPAP, BiPAP) hos patienter med andningsfrekvens >25/min och pox <90% trots syrgas
  • Vid hypotension: Se nedan

Hypotension, kardiogen chock efter STEMI

  • Fundera alltid först på om det kan finnas andra orsaker till hypotension än systolisk vänsterkammarsvikt:
    • Blödning (efter femoralisstick, spontant)?
    • Mekanisk infarktkomplikation: Hjärttamponad? VSD? Akut mitralisinsufficiens?
    • PCI-komplikation: tamponad, stenttrombos, reocklusion.
    • Allergisk reaktion (röntgenkontrast, läkemedel, annat)?
    • Överdosering betablockare, nitro osv?
    • Fel arbetshypotes: var det inte STEMI från början utan egentligen lungemboli eller aortadissektion?
  • Arytmi-ischemiövervak, täta kontroller för blodtryck (invasiv artärtryckmätning om tillgängligt) och saturation, mät urinmängden
  • Syrgas vid pox <90% (PaO2 <8.0kPa), mål pox >95%
  • UCG omgående (mekanisk infarktkomplikation eller tamponad efter PCI?) tänk på att även auskultera hjärtat (akut VSD hörs ibland bättre än det syns på UCG)
  • Hos hypotensiva patienter utan lungödem och utan tecken på övervätskning (ej halsvenstas, kollapsad vena cava inferior på ultraljud): försök med vätska i.v.
  • Vid systolisk blodtryck <90 mmHg men ej volymbrist: diskutera vasopressor. Lämpligt att börja med noradrenalin
  • Diskutera tidigt om patienten lämpar sig för assist device (ECMO, Impella, LVAD) vid progredierande chock hos patienter <65 år
  • IABP är inte indicerat vid kardiogen chock utan mekanisk komplikation. [7]Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367(14):1287–1296. doi:10.1056/NEJMoa1208410
  • Läs kapitlet om kardiogen chock här

Förmaksflimmer

21% av alla STEMI patienter har förmaksflimmer (känt, nydiagnosticerat, nydebuterat)

  • Akut elkonvertering är indicerat vid snabbt förmaksflimmer + hemodynamisk instabilitet
  • Beslutet om frekvenskontroll vs rytmkontroll fattas som i andra fall med förmaksflimmer
    • Rytmkontroll vid STEMI: endast Amiodaron (Cordarone®) (att tänka på vid Cordaroneinsättning: läs här)
      • Klass I antiarytmika är kontraindicerade efter infarkt
    • Frekvenskontroll vid STEMI:
      • i första hand betablockare (ej vid hypotension, akut svikt, försiktig vid låg LVEF).
      • vid akut svikt, men ej hypotension: Amiodaron eller Digoxin
      • vid kraftig påverkad LVEF, akut svikt, hypotension: Digoxin (ESC IIa indikation)
  • Antikoagulation: hos STEMI patienter som får förmaksflimmer ska indikation för oral antikoagulation utredas med CHA2DS2-VASc score som vanligt
    • även kortvarigt, övergående förmaksflimmer är en indikation för oral antikoagulation (hos patienter med lämplig CHA2DS2-VASc) [8]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading [9]Batra G, Svennblad B, Held C, et al. All types of atrial fibrillation in the setting of myocardial infarction are associated with impaired outcome. Heart. 2016;102(12):926–933. … Continue reading [10]Siu CW, Jim MH, Ho HH, et al. Transient atrial fibrillation complicating acute inferior myocardial infarction: implications for future risk of ischemic stroke. Chest. 2007;132(1):44–49. … Continue reading

Ventrikulära Takykardier

  • VT/VF innan PCI eller vid reperfusion är vanligt och kräver ingen särskild långtisdbehandling (utöver betablockare) hos patienter som är stabila efter PCI (men är en indikation för övervak >24h)
  • Återkommande allvarliga VT eller VF i akutfasen behandlas med Amiodaron (Cordarone®) i.v.
  • För VT på HIA i annars stabila patienter (utan akut svikt/hypotension) är betablockare första behandling
  • Ihållande VT som kommer efter >48 h har ett samband med dålig prognos, här borde ICD diskuteras hos lämpliga patienter. [11]Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for … Continue reading
  • kontrollera kalium, magnesium och behandla vb
  • Vid återkommande VT/VF/elektrisk storm ska transvenös temporär overdrive pacing diskuteras (eventuellt som bridge till ablation)

Bradykardier

Se sidan akutåtgärder vid allvarlig bradykardi.

  • Vid inferior ST-höjningsinfarkt (STEMI): sinusbradykardi och AV-block är vanligt i akutskedet hos patienter med inferior STEMI , även direkt efter reperfusion på PCI-lab.
    • AV-block är då vanligtvis beläget supra-His (lokaliserat proximalt om His-bundeln) och terminerar vanligtvis spontant eller efter PCI.
    • Första behandling är atropin (O,5mg = 1ml) i.v. Kan upprepas om effekten uteblir. Ge även vätska i.v. vid hypotension.
    • Om atropin inte hjälper och patienten är hemodynamiskt påverkad av bradykardin: transkutan pace och därefter vid behov temporär transvenös pace.
    • Patiener som kommer bradykarda till PCI-lab blir vanligtvis bättre kort efter PCI, det går oftast fortare att öppna en ockluderat RCA än att lägga en temporär pacemaker.
    • Vänta med insättande av betablockare på HIA till minst dag 2
  • Vid anterior ST-höjningsinfarkt (STEMI): AV-block vid anterior STEMI är oftast beläget infra-His och ett tecken på omfattande myokardska.
    • Vid anterior STEMI + höggradigt AV-block rekommenderas backup med temporär pace.

Blödning efter PCI

Nästa sida: Långtidsbehandling efter STEMI

Litteratur

ESC guideline STEMI 2017 [12]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

Last Updated on November 13, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!