Det här är ett pm för Trombolys vid STEMI. Allmän information om akutbehandling av STEMI hittar du på sidan ST-höjningsinfarkt/akutbehandling.

Snabbguide: följ stegen nedan.

• Steg 1: Bedöm indikation och kontraindikationer
• Steg 2: Utvärdera steg 1, beslut om trombolys beroende på steg 1
• Steg 3: Trombolys
• Steg 4: Efter trombolys

Det här är ett pm för Trombolys vid STEMI som vi har skrivit för lokal användning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Användning kan variera i din region. Detta pm baseras på ESC guideline STEMI 2017.

Percutane Coronary Intervention (PCI) är förstahandsval vid ST-höjningsinfarkt (STEMI) i Sverige.
Trombolys är ett behandlingsalternativ för vissa patienter med STEMI när det inte finns möjlighet att utföra PCI inom 120 minuter från det att STEMI-diagnosen ställs, till exempel på grund av lång transportväg till PCI-lab eller om PCI-labbet är upptaget.

Fibrinolytisk terapi med trombolys, kombinerat med rutin-angiografi inom 24 timmar, är sannolikt ett likvärdigt alternativ till PCI för patienter som kommer tidigt (< 2 timmar) efter smärtdebut. För patienter som kommer senare (> 2 timmar) efter smärtdebut bedöms PCI som en bättre behandlingsmetod.

Samråd alltid med PCI-jour innan akut trombolys ordineras. Koronarangiografi inom 3-24 timmar rekommenderas alltid efter trombolys, tidigare än 3 timmar om trombolys inte har effekt.

Notera att fibrinolys ska kunna ges inom 10 minuter efter STEMI-diagnos ställs, där PCI inte är tillgängligt inom 2 timmar. Detta kräver att det finns lättillgängliga lokala pm och träning.

Steg 1: Bedömning:

1a: Indikationer för trombolys vid STEMI: ^[1]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

1b: Kontraindikationer för trombolys vid STEMI: ^[2]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

Steg 2: Utvärdering

Steg 3: Trombolys

• Ge ASA laddningsdos 320 mg till alla (om inte redan givet) ^[3]Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct … Continue reading
• Ge ADP-hämmare laddningsdos, om patienten är under 75 år:
  • Om laddningdos ADP-hämmare ej givet: ge 300 mg Clopidogrel (Plavix) ^[4]Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352(12):1179–1189. … Continue reading
  • Om laddningsdos Ticagrelor (Brilique) redan givet: fortsätt med Ticagrelor (Brilique) som vanligt
  • Patienten > 75 år: ge ingen ADP-hämmare i samband med trombolys
• Antikoagulation: ges fram till koronarangio (om koronarangio ej sker inom 48 h fortsätt i max 8 dagar)
  • Ofraktionerat Heparin: ^[5]I ESC Guideline STEMI 2012 beskrivs Enoxaparin som förstahands-alternativ. Av praktiska skäl (oftast mycket kort tid till angio, många patienter har redan fått Heparin-bolus på grund av att … Continue reading
    • Ge Heparin 5000E iv bolus (om patienten inte redan fått)
    • Börja direkt med viktanpassat dropp, mål APTT 50-70 sekunder

• Ge trombolys: det finns olika typer av trombolys. Använd ditt lokala pm. Vi har valt att använda Tenecteplas (Metalyse) som är lika effektivt som Alteplas ^[6]Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators, Van De Werf F, Adgey J, Ardissino D, Armstrong PW, Aylward P, Barbash G, Betriu A, Binbrek AS, Califf R, Diaz R, … Continue reading men har fördelen att kunna ges som i.v. single-bolus (dvs inte som infusion som Alteplas (Actilyse), dosering Alteplas se ESC-tabellen nedan (dropdown)). Det är viktig att administration av trombolys är enkelt, det ska inte gå mer än 10 minuter från beslut till administration.
  • Dosering Tenecteplas (Metalyse):
    • Blanding:
      • En flaska Tenecteplase (50 mg/10.000E) blandas med 10 ml vatten för injektionsvästskor (följer med i samma förpackning)
    • Resulterande blandning: 1000E/ml =5 mg/ml
    • Tenecteplase ges som viktanpassad single-bolus: ESC rekommenderar att halvera dosen för patienter > 75år (se dropdown-tabellen)

Tabell: Dosering fibrinolys (ESC guideline 2017)

Steg 4: Efter trombolys

– Utvärdera trombolyseffektivitet: vid effektiv trombolys ses regress av ST-höjning >50 % inom 60 minuter, inga bröstsmärtor, samt eventuell reperfusionsarytmi.

– Indikation för koronarangiografi direkt efter trombolys (rescue pci):

• Sänkning av ST-höjning < 50% 60 minuter efter trombolys
• Tecken till reinfarkt efter initialt framgångsrik trombolys
• Pågående vilosmärta efter 60 minuter
• Svikt eller kardiogen chock

Koronarangio bör göras inom 3-24 h på alla patienter:
– patienten bör omgående flyttas till ett sjukhus med 24/7 PCI beredskap om PCI ej kan utföras på hemsjukhuset inom 24 h.

Litteratur

ESC guideline STEMI 2017

Last Updated on April 30, 2021 by Christian Dworeck