Tre sidor om STEMI följer patienten från 1. akutbehandlingen till 2. HIA och slutligen till 3. eftervård på mottagningen. Den aktuella sidan sammanfattar sekundärprevention efter STEMI, gå via de gröna knapparna nedan till två andra sidor:

Sammanfattning: Att tänka på vid hemgång och på mottagning (sekundärprevention)

Källa: ESC Guideline STEMI 2017 [1]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading

Sammanfattning (se detaljerat längre ned):

  • Ordinera läkemedel:
    • DAPT (+ PPI åtminstone vid hög blödningsrisk, se här), statin (alla patienter utan kontraindikation)
    • ACE-hämmare: ESC klass Ia indikation för alla med riskfaktor (LVEF < 40 %/hjärtsvikt/diabetes/anterior infarkt), IIa indikation för alla utan kontraindikation
    • Betablockerare: ESC klass I indikation om LVEF < 40%, annars klass IIa
    • Isosorbidmononitrat (Imdur) endast vid kvarstående angina. Många sjukhus har en rutin att skriva ut nitrospray till alla patienter
    • Aldosteronantagonist Eplerenon: ESC klass I hos patienter med LVEF<40% och hjärtsvikt eller diabetes
  • Livsstil: Rökstopp, hjärtskola, blodtrycksmål <140 mmHg systoliskt
  • Sjukskrivning
  • Riskbedömning (beställ UCG om LVEF < 40%)
  • Uppföljning

Livsstils interventioner/kontroll av riskfaktorer

Rökstopp

Enligt ESC Dardiovascular Disease Prevention 2016: [2]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other … Continue reading

Rökstopp är ett högeffektivt sätt att förbättra framtidsprognosen för patienter med kranskärlssjukdom (en metaanlys på 12000 patienter i 20 observationsstudier räknade fram en 36% minskning i mortalitet), [3]Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290(1):86–97. … Continue reading den sannolikt mest kostnadseffektiva sekundärpreventiva åtgärd vi har. [4]Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary … Continue reading.

Du som läkare kan i mötet med rökande patienter använda 5A: [5]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, … Continue reading

  • Ask about smoking
  • Advise to quit
  • Assess readiness to quit
  • Assist with smoking cessation
  • Arrange follow-up

Alla svenska sjukhus har rutiner för tobaksavvänjning. Glöm inte att skriva remiss om det behövs en remiss på ditt sjukhus. Det är viktig att du som läkare talar öppet med din patient om vad det innebär att inte sluta röka.

Diet, alkohol, viktkontroll

Kost: ESC rekomenderar medelhavskost, <5g salt per dag, frukt/grönsaker, osv:[6]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other … Continue reading.

tabell ESC dietrekomendation (klick på dropdown)
ESC dietrekomendation efter STEMI

Vikt: övervikt (BMI >25 kg/m2) är associerat med högre mortalitet och ESC rekommenderar att alla patienter med hjärtsjukdom håller “a healthy weight” (BMI 20-25)[7]Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju ShN, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four … Continue reading

Influensa vaccination

Årlig influensa vaccinering rekommenderas till alla patienter med kranskärlssjukdom (ESC 2020 IB rekomendation)[8]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of … Continue reading

Hjärtskola, Motion

Träning: alla hjärtinfarktspatienter ska ges möjlighet att delta i rehab/hjärtskola. En stor metaanlys visar en 22% minskning i kardiell mortalitet för deltagare i hjärtskola med träning efter infarkt. [9]Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1–12. … Continue reading

Återupptagande av aktiviteter: längre sjukskrivning av patienter som är arbetsverksamma är ofta inte fördelaktig, men beslutet ska fattas individuellt med hänsyn till typ av arbete, LVEF, eventuella arytmier, och revaskulariseringsstatus. Moderat aktivitet kan rekommenderas till majoriteten av patienter, samma gäller frågor kring sexuell aktivitet. Patienter med god LVEF efter infarkt kan vanligtvis resa/flyga efter infarkten (se här och här) [10]Smith D, Toff W, Joy M, et al. Fitness to fly for passengers with cardiovascular disease. Heart. 2010;96 Suppl 2:ii1–ii16. doi:10.1136/hrt.2010.203091

Blodtrycksmål

Enligt ESC [11]Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment … Continue reading[12]Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, … Continue reading är målblodtrycket <140/90 mmHg. För äldre patienter (frailty, fallrisk) kan man använda ett något högre mål.

Läs mer på sidan arteriell hypertoni: Blodtrycks-gränsvärde för insättning av antihypertensiv behandling och målvärde för behandling.

Läkemedels-compliance

Läkemedel kan bara ha effekt om man tar dem. En stor metaanalys visade 2012 att compliance för primär/sekundärpreventiva kardiovaskulära läkemedel endast var 50% efter 2 år, och att malcompliance var oberoende av läkemedelsgrupp (dvs oberoende av biverkningar) [13]Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012;125(9):882–7.e1. doi:10.1016/j.amjmed.2011.12.013.

Informera patienten under ronderna och vid hemgång om varför läkemedel sätts in och understryk att man i de flesta fall inte tar läkemedel för att just nu må bättre utan för att förhindra komplikationer i framtiden. Gör samma på återbesöket.

Läkemedel

Antitrombotisk behandling (ASA, DAPT; Trippelterapi)

ESC 2017: Tabell antitrombotisk behandling efter STEMI.(klick på dropdown)

ASA

Efter ett akut koronart syndrom har nästan alla patienter en livslång indikation för ASA (Acetylsalycylsyra, Trombyl).[14]CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes [published correction appears in N Engl J Med. 2010 Oct … Continue reading [15]Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual … Continue reading

Undantag kan finnas hos patienter som behandlas med oral antikoagulation. “Trombyl-allergi” är mycket sällan en anledning att avstå behandling med ASA (se här).

DAPT

DAPT i 12 månader är standardbehandling efter akut koronart syndrom. Double antiplatelet therapy (DAPT) är kombination av ASA + en P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel). Vanligast i Sverige är att använda ASA+Ticagrelor efter STEMI.

Standardbehandlingstid för DAPT är 12 månader, men för varje patient ska förkortad eller förlängd behandlingtid övervägas:

Förkortad DAPT: för patienter med hög blödningsrisk (PRECISE-DAPT-Score >25): förkortning av DAPT till 6 månader “should be considered”, (IIa, ESC-DAPT update 2017). [16]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet … Continue reading I ESC STEMI-guideline 2017 definieras inte “hög blödningsrisk” men ESC rekommenderar på samma sätt att förkortning till 6 månaders DAPT skall övervägas (ESC klass IIa) med hänvisning till data som visar att 6 månaders DAPT minskar blödning utan uppenbart ökade ischemiska events hos patienter med hög blödningsrisk. [17]Marco Valgimigli, Sara Ariotti, Francesco Costa, Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: will we ever reach a consensus?, European Heart Journal, Volume 36, … Continue reading [18]Costa F, Tijssen JG, Ariotti S, et al. Incremental Value of the CRUSADE, ACUITY, and HAS-BLED Risk Scores for the Prediction of Hemorrhagic Events After Coronary Stent Implantation in Patients … Continue reading [19]Palmerini T, Sangiorgi D, Valgimigli M, et al. Short- versus long-term dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: an individual patient data pairwise and network … Continue reading [20]Palmerini T, Della Riva D, Benedetto U, et al. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual … Continue reading. Mer information på sidan om DAPT.

Förlängd DAPT: för patienter med hög risk för ischemiska events, utan hög blödningsrisk, bör fortsatt DAPT behandling (ASA + P2Y12-hämmare) längre än 12 månader efter myokardinfarkt övervägas (ESC klass IIa indikation). Läs om indikationer/beslutsfattning i avsnitt P2Y12-hämmare på CCS-sidan här).

Tillägg av PPI rekommenderas (IB, ESC STEMI 2017) för patienter med hög risk för gastrointestinal blödning (tidigare GI-blödning, samtidigt oral antikoagulation, steroider, hög ålder). ESC 2017 update om DAPT rekommenderar (IB-rekomendation) PPI för alla patienter med DAPT, se på DAPT-sidan här.

Läs mer om DAPT på sidan om DAPT här

Trippelterapi, dubbel antitrombotisk terapi

Trippelterapi: Behandlingstiden och val av P2Y12-hämmare ska ändras om patienten samtidigt tar oral antikoagulation, se sidan trippelterapi.

Lipidbehandling

STEMI-patienter hamnar alltid i högsta riskkategorin när det gäller indikation för kolesterolbehandling. Statiner är effektiva vid sekundärprevetion efter hjärtinfarkt [21]Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins [published … Continue reading och ska sättas in tidigt (första dygnet) och i höga doser ,[22]Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. … Continue reading [23]Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes [published correction appears in N Engl J Med. 2006 Feb … Continue reading oberoende av LDL-utgångsvärdet[24]Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 … Continue reading (ESC IA). [25]se avsnitt 9.5.2: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading Hos patienter som har pågående lågdosbehandling med statiner vid insjuknade i AKS ska dosen ökas till högdos. Se sidan statiner för dosering.

Behandlingsmål: LDL < 1,4mmol/l och minskning med minst 50% av det obehandlade utgångsvärdet [26]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111‐188. … Continue reading

Ett kolesterolstatus ska tas direkt efter ankomst till sjukhuset, patienten behöver inte vara fastande. LDL ska kontrolleras 4-6 veckor efter hemgång. Om behandlingsmålet inte uppnås efter högsta dos statin ska Ezetimib 10 mg sättas in (ESC IB). [27]se avsnitt 9.5.2: Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, … Continue reading

Dosminskning ska övervägas hos patienter med högre risk för biverkningar (äldre, njur/leverfunktionsnedsättning, tidigare biverkningar, interaktioner med andra läkemedel). Hos patienter som inte tolererar statinbehandling ska Ezetimib 10 mg sättas in.

Behandlingen ska följa ESC 2019 lipid-guidelines [28]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111‐188. … Continue reading.

Se sidan hyperkolesterolemi för detaljer, för läkemedel hyperkolesterolemi/läkemedelsbehandling.

Betablockerare

Patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (LVEF <40%) har enligt ESC en klass I indikation för långtidsbehandling med betablockerare. För patienter med normal systolisk vänsterkammarfunktion är evidensen inte lika tydlig men bör enligt ESC övervägas (klass IIa, “should be considered”) hos alla patienter utan kontraindikationer (såsom akut hjärtsvikt, hemodynamisk instabilitet, AV-block).

ESC 2017: Tabell betablockerare efter STEMI. (klick på dropdown)

Se sidan betablockerare

Anginabehandling

Antiischemisk behandling (behandling av angina) sätts in på patienter som har angina (behöver inte sättas in förebyggande hos patienter som är fullt revaskulariserade och som inte upplever angina). Vid kvarstående angina trots revaskularisering (eller om beslut fattats att revaskularisering inte är lämpligt) gäller samma principer för antianginös behandling som för patienter med kronisk koronart syndrom (CCS, stabil angina).

Se sida CCS/antianginös behandling för detaljer.

Nitro

Nitropreparat såsom Isosorbidmononitrat (Imdur) och Glyceryltrinitrat (Nitrolingual-spray) har ingen prognostisk effekt och förskrivs till patienter med kvarstående angina. Många kliniker har en rutin att skriva ut nitro-spray till alla patienter efter AKS.

Se sida nitro för detaljer

Kalciumantagonister

Kalciumantagonister har ingen bevisad positiv effekt på mortalitet eller reinfarkt efter STEMI och är inget rutinläkemedel efter stemi. Kalciumantagonister kan dock användas för behandling av angina, när betablockerare och nitrater inte räcker till.

ACE-hämmare/ARB

ACE-hämmare är indicerat (ESC klass I ) för alla patienter med ett av följande:

  • LVEF < 40%
  • hjärtsvikt
  • anterior infarkt
  • diabetes

ACE-hämmare är indicerat (IIa) för alla patienter utan kontraindikationer.

Tidigt insatt ACE-hämmare har visats minska 30-dagars mortalitet (med störta vinst inom första veckan). [29]ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth … Continue reading [30]Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in randomized trials. ACE Inhibitor Myocardial … Continue reading

Angiotensinreceptorblockerare (ARB) ska väljas för patienter som inte tolererar ACE-hämmare.

ESC 2017: Tabell ACEI/ARB efter STEMI. (dropdown)
ACE-hämmare, ARB efter ST-höjningsinfarkt

Se sidan ACE-hämmare och Angiotensin-II receptorblockerare (ARB) för detaljer.

Aldosteronantagonister (MRA)

Aldosteronantagonister (=Mineralkortikoid receptor antagonist, MRA) är indicerat (ESC 2017 IB) för patienter med LVEF<40% och hjärtsvikt eller diabetes efter hjärtinfarkt, eftersom Eplerenon i EPHESUS studien har visats minska mortalitet och återinläggning för kardiovaskulära orsaker i denna kohorten. [31]Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [published correction appears in N Engl J Med. … Continue reading. Detta ska ges som tillägsbehandling till patienter som redan får ACE-hämmare och betablockerare.

Aldosteronantagonister MRA efter STEMI

Dosering se sida Aldosteron-Antagonister

Riskbedömning

Patienter med LVEF <40% i samband med infarkt: beställ uppföljande UCG 6-12 veckor efter hemgång för patienter som skulle vara lämpliga för ICD [32]Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for … Continue reading.

Checklista för hjärtmottagning efter STEMI

  • Gå igenom läkemedelslistan ovan
  • Hur länge ska patienten ha DAPT?
    • Vet patienten när han/hon ska sluta med P2Y12-hämmaren?
    • Finns det en indikation för förlängd DAPT behandling (se DAPT ovan)?
  • Är patienten i behov av fortsatt sjukskrivning?
  • Är blodtrycket välbehandlat?
  • Är kolesterolmålet nått?
  • Har patienten hjärtsvikts-symptom? Behov av ytterligare medicinering? Kontakt sviktmottagning?
  • Läs angiografiutlåtandet: Var patienten fullt revaskulariserad? Om inte: kompletterande PCI eller stresstest?
  • Har patienten anginasymptom?
    • om detta är nytillkommet eller försämrat sedan infarkten: indikation för ny koronarangiografi?
  • Nyupptäckt diabetes: finns remiss till VC för uppföljning/behandling?
  • Patient som hade LVEF <40 % vid STEMI-vårdtillfället: har uppföljnade UCG gjorts? Indikation för ICD?
  • Mår patienten psykiskt bra? Depression? Kuratorkontakt eller/och antidepressiv behandling?

Litteratur

ESC guideline STEMI 2017

Last Updated on November 13, 2021 by Christian Dworeck

Latest posts by Christian Dworeck (see all)

References[+]

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: Content is protected !!