Förmaksflimmer

Bakgrund

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin i vår kliniska vardag ¹ samt en av de vanligaste orsakerna till stroke ² och hjärtsvikt ³. 20-30 % av patienter med ischemisk stroke har förmaksflimmer före/i samband med/efter sin stroke. Förmaksflimmer innebär en ökad risk för död; 1,5 ggr högre mortalitet hos män och 1,9 ggr hos kvinnor ⁴.

Prevalensen är 2-4 % hos vuxna över 20 år (högre hos män än kvinnor) men ännu högre hos äldre med hypertoni, hjärtsvikt, kronisk ischemisk hjärtsjukdom, klaffvitier, obesitas, diabetes eller kronisk njursvikt. Förmaksflimmer är starkt kopplat till ålder ⁵. Prevalensen av förmaksfladder är mindre än en tiondel av förmaksflimmer-prevalensen. Patienter med förmaksfladder har ofta även förmaksflimmer.

Patofysiologi & Mekanismer

Remodellering

Strukturell hjärtsjukdom, hypertoni och diabetes (samt förmaksflimmer i sig) leder till en strukturell remodellering av förmaken. Även fett, inflammatorisk, myocyt-hypertrofi, nekros och amyloidos ses hos patienter som har förmaksflimmer. Remodelleringen leder i sin tur till en elektrisk dissociation och jonkanalsdestruktion, vilket leder till re-entry som är en mekanism vid förmaksflimmer. Till en viss punkt är remodelleringen reversibel om man återfår sinusrytm. Men slutligen kommer ihållande förmaksflimmer leda till mer uttalade strukturella förändringar som till exempel fibros i förmaken. Remodellering och blodstas (framförallt i vänster förmaksöra) skapar en protrombotisk miljö där koagulations-systemet aktiveras. 

Elektrofysiologiska mekanismer

Vid förmaksflimmer ses förkortad aktionspotential, förkortad refraktärperiod samt påverkan på kalcium- och kalium-flödet till och från myocyterna. Detta leder till triggad aktivitet, en annan mekanism, som ger både ektopi och förmaksflimmer. Oftast kommer denna triggade aktivitet från fokal aktivering vid mynningarna till lungvenerna i höger förmak ⁶.

Autonoma mekanismer

Det finns studier ⁷ som talar för att autonoma nervsystemet också spelar en roll i utveckling och progress av förmaksflimmer. Främst verkar det finnas en koppling till aktivering av parasympatiska nervsystemet och då framförallt hos personer som får förmaksflimmer trots att de är strukturellt friska i hjärtat. Till exempel personer som får förmaksflimmer i samband med måltider eller under sömn. Andra får förmaksflimmer vid träning vilket å andra sidan talar för en sympatikus-aktivering.

Diagnos förmaksflimmer

Vid förmaksflimmer finns det ingen regelbunden eller organiserad förmaksaktivitet utan på EKG ses ett oscillerande desorganiserat mönster med oregelbunden konduktion till kammaren. Inferiora EKG-avledningar kan ofta vara hjälpsamma för att se detta och skilja från förmaksfladder eller andra oregelbundna arytmier (med varierande blockering) ⁸.

Diagnosen ställs utifrån oregelbundna RR-intervall och avsaknad av synliga p-vågor på 12-avlednings EKG eller singel-avlednings EKG remsa under minst 30 sekunder ¹. 

När man har pacemaker och ICD registreras så kallade AHRE (atrial high rate episodes) som är associerade med ökad risk för förmaksflimmer, ischemisk stroke eller systemisk emboli. Om man hittar AHRE vid device-avläsning skall patienten utvärderas avseende stroke-riskfaktorer och 12 avlednings EKG skall tas.

Klassificering förmaksflimmer⁷

Nyupptäckt: första gången, oavsett duration.

Paroxysmalt: självterminerande oftast inom 48 h men max inom 7 dygn.

Persisterande: > 7 dygn med eller utan konvertering.

Long-standing persisterande: > 1 år om man valt rytmkontroll.

Permanent: förmaksflimret har accepterats som kroniskt, endast frekvenskontroll.

De flesta utvecklar ihållande förmaksflimmer på sikt och denna progress speglar strukturella förmaks-förändringar. Riskfaktorer för progress från paroxysmalt till persisterande/permanent förmaksflimmer är ålder, hjärtsvikt, stroke och vänster förmaksstorlek. Det finns ett samband mellan denna progress till ihållande förmaksflimmer och kardiovaskulära events, hospitalisering och död men det äej fastställt om förmaksflimmer-progress är orsak i sig till sämre prognos eller snarare en markör för underliggande sjukdom ¹.

Modified EHRA scale

European Heart Rythm Association Symptom scale ⁹ är ett instrument för att gradera symptom vid förmaksflimmer.

I = asymptomatisk.

IIa = milda symptom.

IIb = moderata symptom utan inverkan på det dagliga livet.

III = symptom som påverkar det dagliga livet.

IV = handikappande.

Riskfaktorer

• Hjärtsvikt – orsakar och förvärrar varandra.
• Hypertoni – god blodtryckskontroll är viktigt. ACE-hämmare kan förhindra remodellering och återkommande FF-episoder.
• Klaffsjukdomar – oberoende associerat med FF. 30 % av förmaksflimmer-patienter har klaffvitier.
• Diabetes – ju längre tid med diabetes hos FF-patienter, desto högre risk för tromboembolism. Metformin är på lång sikt associerat med minskad risk för FF och stroke.
• Obesitas – risk för FF ökar med stigande BMI. Viktnedgång och kontroll av andra kardiovaskulära riskfaktorer viktigt. Obesa patienter får oftare återfall av FF efter LVI och ingreppet innebär ofta mer strålning och komplikationer, däremot har de samma utkomst avseende symptomlindring efteråt. Ska erbjudas LVI men i kombination med livsstilsförändring och viktnedgång!
• Sömnapne & KOL – sömnapné innebär autonom dysfunktion, hypoxi, hyperkapné, inflammation, ökat intratorakalt tryck som förkortar aktionspotentialen i förmak som i sin tur kan leda till FF. CPAP minskar förekomst av FF. Ju lägre FEV1 desto högre risk för FF hos KOL-patienter.
• Kronisk njursvikt – en av dem starkaste riskfaktorerna, 15-20 % av denna patientgrupp har FF. Krea ska kontrolleras hos alla med FF (Klass IA).
• Även: ålder, rökning, alkohol, hjärtinfarkt, hypo- och hypertyreos samt daglig fysisk träning ökar risken för FF.

Utredning

• EKG (Klass IB)
• Anamnes inklusive riskfaktorer för stroke och fullständig kardiovaskulär belastning (Klass IC)
• UCG (Klass IC)
• Holter vid bedömning av frekvenskontroll samt för korrelation mellan FF och symptom (Klass IIaC)

Stroke-prevention

Behandling med antikoagulation är den enda behandlingen vid förmaksflimmer där evidens finns för reducerad stroke-risk och mortalitet. Alla patienter med förmaksflimmer skall bedömas avseende indikation för antikoaglutaion. I första hand skall NOAK väljas, före Waran (Klass IA), på grund av mindre risk för allvarliga blödningar. Däremot skall en patient med mekanisk klaffprotes eller mitralsklaffstenos (måttlig-tät) alltid behandlas med Waran.

CHA2DS2-VASc är ett poängsystem för riskvärdering som infördes i ESC guidelines för första gången 2010 ¹⁰. OAK ska övervägas hos män med 1 poäng och kvinnor med 2 poäng (vid högre poäng finns absolut indikation), endast kvinnligt kön innebär inte ökad stroke-risk. Ålder >65 år innebär förhöjd risk som också potentierar andra riskfaktorer. 

C: hjärtsvikt (1p)

H: hypertoni > 140/90 mmHg (1p)

A: ålder 65-74 å5 (1p), ålder >75 (2 poäng)

D: diabetes (1p)

S: tidigare stroke/TIA eller tromboembolisk sjukdom (2 poäng)

V: tidigare hjärtinfarkt, perifer arteriell sjukdom, aortaplaque (1p)

S: kvinnligt kön (1p)

Se även CHA₂DS₂-VASc-Score räknare här

Det är viktigt att komma ihåg att blödningsrisken vid Trombyl är lika stor som vid NOAK eller Vitamin-K hämnare (dessutom är det klass III, det vill säga icke göra, att behandla med trombocythämmande läkemedel i strokepreventivt syfte vid förmaksflimmer). Likaså, en hög blödningsrisk ska helst inte förhindra OAK-behandling, riskfaktorerna för blödning skall behandlas om det går. Endast vid hög risk för allvarliga helt okontrollerade fallhändelser (EP eller systemisk atrofi där det finns risk för baklänges fall) skall OAK-behandling avstås.

Modifierbara riskfaktorer för blödning:

• Hypertoni
• Instabilt PK
• Läkemedel som ökar blödningsrisk
• Alkohol

Eventuellt modifierbara riskfaktorer för blödning:

• Anemi
• Njursvikt
• Leversvikt
• Låga trombocyter eller nedsatt trombocytfunktion

NOAK vid förmaksflimmer

Faktor 10a-hämmare:

APIXABAN (ELIQUIS), ARISTOTLE ¹¹

• 5 mg x 2 jämfört med Waran: 21 % färre stroke, 31 % färre blödningar, 11 % lägre mortalitet.
• Enda NOAK som jämförts med aspirin (55 % bättre stroke prevention).
• Om Krea > 130 och ålder > 80 år och/eller vikt <60kg ges 2,5 mg x 2.

EDOXABAN (LIXIANA), ENGAGE AF-TIMI 48¹²

• 60 mg x 1 jämfört med Waran: non-inferior men i en on-treatment analys 21 % färre stroke och 20 % färre blödningar.
• Den reducerade dosen på 30 mg dagligen är ej godkänd för stroke-prevention vid FF.
• Ej vid CrCl < 30mL/min.

RIVAROXABAN (XARELTO), ROCKET-AF¹³

• 20 mg x 1 (15 mg x 1 vid njursvikt) jämfört med Waran: 21% färre stroke stroke i en on-treatment analys men fler GI-blödningar (dock färre intrakraniella blödningar).
• Ej vid CrCl < 30mL/min.¹⁴

Direkt trombinhämmare:

DABIGATRAN (PRADAXA), RE-LY¹⁵

• 150 mg x 2 jämfört med Waran: 35 % färre stroke men ingen skillnad för blödning.
• 110 mg x 2 jämfört med Waran: non-inferior avseende stroke men 20 % färre blödningar.
• Färre intrakraniella blödningar och hemoragiska stroke sågs i studien.
• Ej vid CrCl < 30mL/min.

Förmaksplugg

Hos patienter med förmaksflimmer och kontraindikation för OAK (tidigare livshotande blödning utan reversibel orsak) kan förmaksplugg övervägas (IIbB) ¹⁶. Endast Watchman® har studerats i jämförelse med Waran (PROTECT-AF¹⁷ och PREVAIL¹⁸). Det var non-inferior hos patienter med förmaksflimmer och moderat stroke-risk, möjligen lägre blödningsrisk vid uppföljning.

Vid kirurgisk ocklusion/excision av förmaksörat ska patienter med stroke-risk och förmaksflimmer fortsätta med antikoagulation (kan finnas flöde kvar och delar av förmaksörat kan finnas kvar) (Klass IIbB). Indikationen för att göra ingreppet vid hjärtkirurgi är IIbB.

Frekvenskontroll

Akut

• Utred orsaken (infektion, endokrin, anemi, lungemboli).

• I första hand 
  • Betablockerare: Metoprolol 2,5-10 mg iv. Biverkningar: trötthet, ödem, bronksymptom, GI-symptom, yrsel. Ges ej vid akut hjärtsvikt eller tidigare allvarlig bronkospasm. 
  • Icke selektiv kalciumkanal-blockare: Diltiazem/Verapamil före digoxin pga snabbare tillslag och mer effektivt. Verapamil 2,5-10 mg iv eller Diltiazem 15-25 mg iv. Samma biverkningar som betabockad men även flush. Försiktigt med Ca-kanalblockare om samtidig betablockad och lever/njursvikt. Ges ej om EF < 40 %.

• Om HFrEF endast betablockerare eller digoxin eftersom att Ca-kanalblockare kan ha negativ inotrop effektiv om EF < 40 %. Digoxin 0,5 mg iv. Biverkningar: samma som betablockad och även suddig syn och utslag/klåda. Vid toxiska nivåer (> 2 ng/mL) kan det vara proarytmiskt och förvärra hjärtsvikt. Kontraindicerat till shuntar, VT, HCM med utflödesobstruktion.

• Om urdålig patient med jätte låg EF kan intravenöst Cordarone användas, om den höga hjärtfrekvensen leder till instabil hemodynamik. Cordarone 300 mg iv, spädes i 250 ml 5 %-ig glukos och ges under 30-60 min (helst i CVK). Biverkningar: QT-förlängning, lungsjukdom, hudförändringar, tyroidea-påverkan, cornea-påverkan.

• Elkonvertering.

Långsiktigt

Målfrekvens vid förmaksflimmer är en kammarfrekvens <110 slag/min.

• Betablockerare används som monoterapi i första hand (bättre frekvenskontroll än Digoxin).
• Verapamil/Diltiazem, kan förbättra arytmi-relaterade symptom till skillnad från betablockerare (ges ej till HFrEF).
• Digoxin, (saknas riktiga studier).
• Amiodarone, sista utväg på grund av biverkningar. Till patienter som ej svarar på kombinationsterapi (betablockare(kalcium-kanalblockare/Digoxin).

Rytmkontroll förmaksflimmer

Än så länge är det endast indicerat med antiarytmisk behandling utav förmaksflimmer på symptomatisk indikation ¹⁹ och för att förbättra livskvalitet. Det finns dock flera studier (CABANA, CASTLE-AF, CAPTAF) som talar för att det även kan finnas en prognostisk indikation.

Akut

Farmakologisk:

• Flekainid (Tambocor) eller Propafenon (Rytmonorm) – endast till strukturellt hjärtfriska (alltså ej vid svikt eller ischemisk hjärtsjukdom). Annars risk för VT/VF. Risk för 1:1 förmaksfladder – ge därför även betablockad vid Tambocor (Rytmonorm har en betablockaderande effekt). Ej vid GFR <50 eller leversvikt. Påverkar inte kammarfrekvensen.
• Ibutilid (Corvert) – risk för TdP.
• Vernakalant (Brinavess) – kan ges till NYHA I-II och ischemiskt hjärtsjuka men. Ges ej vid hypotension, aortastenos, patient som haft AKS senaste 30 dagarna eller om QT-tid >440ms.
• Amiodaron – kan ges till patienter med hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom. Kan förlänga QT-tiden. Kolla efter TU-vågor som kan vara tecken till begynnande TdP. Blockerar flera jonkanaler. Sänker kammarfrekvensen. 

Pill-in-the-pocket: 

• Flekainid 200-300 mg eller Propafenon 450-600 mg.

Elkonvertering:

• Bifasisk ström mer effektivt. Anterior-posterior placering utav plattor är effektivare då det ger starkare chock genom förmak.
• Man kan förbehandla med Amiodarone, Sotalol, Ibutilid, Vernakalant, Flekainid eller Propafenon. Det kan ge bättre effekt av elkonverteringen, till skillnad från betablockare/digoxin/Ca-kanalblockare.
• AK-behandling minst 3 veckor inför och 4 veckor efteråt (om ej indikation för långtidsbehandling). Om akut behov av elkonvertering föreligger skall TEE göras för att utesluta tromber i förmaksörat. Tromb i förmaksörat är en kontraindikation för konvertering men så kallad ”smoke” är det inte. Smoke är tecken på spontan eko-kontrast och markör för stas i förmaket. Även om smoke inte är en absolut kontraindikation för konvertering så vet man att stroke-risken är ökad vid smoke och även så vid långsammare doppler-hastigheter i förmaksörat ⁸.

Se även sidan om elkonvertering.

Långsiktigt

Flekainid/Propafenon är även indicerat för att behålla sinusrytm efter konvertering. Ges ej om patienten har hjärtsvikt eller vänsterkammarhypertrofi.

Dronedarone (Multaq): mindre effektivt än Amiodarone men också mindre biverkningar. Kan ges till patienter i NYHA I-II men inte mer. Höjer Kreatinin men försämrar inte njurfunktionen. Försiktighet till patienter med leversvikt. Sänker kammarfrekvensen så betablockare/Digoxin kan behöva reduceras.

Amiodarone (Cordarone): anses säkert att ge till patienter med hjärtsvikt. Det mest effektiva antiarytmiska läkemedlet men också mycket biverkningar – behöver följas regelbundet avseende thyroidea och leverfunktion samt uppmärksamma patienter på lungeffekter och undvika sol. Sänker hjärtfrekvensen med ca 10 slag/min. Har endast liten blockerande effekt på AV-noden. Kontraindicerat om QTc >500 ms.

Sotalol: endast klass III antiarytmisk effekt vid högre doser >160 mg/dygn. Proarytmiskt: risk för TdP, dosberoende. Kontraindicerat vid QTc >500 ms och skall ej ges till patienter med sänkt EF, vänsterkammarhypertrofi, astma eller hypokalemi. Försiktigt till patienter med njursvikt. Observationsdata har visat på ökad mortalitet vid användande av detta läkemedel men RCTs har inte kunnat påvisa det.

Lungvensisolering

Det finns patienter som får upprepade recidiv eller går med persisterande/long-standing förmaksflimmer trots behandling med antiarytmika, man kan ha provat flera olika. Ibland kan antiarytmika inte användas på grund av kontraindikationer och/eller biverkningar. Om dessa förmaksflimmer-patienter har symptom som inverkar på det dagliga livet eller utvecklar takykardi-inducerad hjärtsvikt så kan man göra så kallad lungvensisolering (LVI) som är ett kateterburet ingrepp där man via vena femoralis för upp ablationskateter till höger förmak och via trans-septal punktion når vänster förmak. Där är syftet att isolera alla fyra lungveners mynningar, eftersom att man vet att merparten av alla förmaksflimmer har sitt ursprung i denna vävnaden ⁶. Det finns två olika metoder, radiofrekvens- eller kryo-behandling och resultaten är likvärdiga. Har man samtidigt högersidigt istmus-beroende förmaksfladder ska det också abladeras enligt guidelines. Lungvensisolering är effektivare än antiarytmiska läkemedel i att bibehålla sinusrytm samt förbättra symptom, men flera av patienterna behöver mer än ett ingrepp.

Studier (RCTs) bakom rekommendationerna:

CAPTAF ²⁰

Jämförde ablation med farmakologisk antiarytmisk behandling för förmaksflimmer och såg att patienter som ej prövat antiarytmiska läkemedel (klass I / III) hade förbättrad livskvalitet efter ablation i större utsträckning, detta drevs av minskad förmaksflimmer-börda. Studien utgör grund för klass IIa indikation för ablation av paroxysmalt förmaksflimmer (klass IIb för persisterande) utan att ha provat antiarytmiska läkemedel först.

MANTRA-PAF ²¹

Jämförde RF ablation med farmakologisk antiarytmisk behandling vid paroxysmalt förmaksflimmer och såg lägre flimmer-börda men ingen skillnad i livskvalitet i ablations-gruppen.

CABANA ²²

Jämförde ablation med farmakologisk antiarytmisk behandling vid förmaksflimmer och såg symptomförbättring i högre utsträckning i ablationsgruppen. En subanalys visade fördel för ablation hos patienter med HFrEF avseende död, stroke, blödning, hjärtstopp samt minskad mortalitet.

CASTLE-AF ²³

Jämförde ablation med standardbehandling av förmaksflimmer hos patienter med vänsterkammar-dysfunktion och såg minskad mortalitet och hospitalisering i ablationsgruppen, dock kunde man konstatera att vid generalisering till hjärtsvikts-populationen är det endast < 10 % som möter studiens inklusionskrav.

AMICA ²⁴

Mindre RCT som jämförde ablation med optimal medicinsk behandling (både frekvensreglerande och antiarytmisk strategi inkluderat) hos patienter med svårare hjärtsvikt (EF ≤ 35 %), man såg efter ett år ingen fördel med ablation avseende förbättring av EF.

Komplikationer

Cirka 2-3 % drabbas av allvarliga/livshotande komplikationer i samband med LVI, dessa leder dock sällan till död på grund av noggranna kontroller under och efter ingreppet. Mindre än 0,2 % dör perioperativt ¹.

• Tamponad (vanligaste orsaken till död efter LVI). 0,5-1,3 % risk. Ultraljud görs under ingreppet för att upptäcka detta. Kan i sällsynta fall komma efter flera dagar.
• Esofagusfistel till förmak. Ovanligt men fatalt (andra vanligaste orsaken till död efter tamponad). Kan komma 7-30 dagar efter ingreppet. Skall misstänkas vid infektionstecken+bröstsmärta+stroke/TIA. Mer vanligt med irritation eller ulcus i esofagus slemhinna, många center behandlar med PPI profylax postoperativt.
• Kärlkomplikationer.
• Tromboembolism, oftast första 24h men högst risk första veckan. Oftast cerebralt (ca 0,5 % risk) men även perifert/koronart/abdominellt. 2-10 % får tyst stroke. Risk minimeras då man ger iv Heparin och följer ACT (activated clotting time) under ingreppet.
• Luft-emboli.
• Lungvensstenos. Pga ablation i själva lungvenen och inte bara vävnaden vid mynning ⁷
• Skada på mitralklaff.
• Skada på n. phrenicus, oftast högra. Kan ge hosta, andningsbesvär och hicka. Diafragma-stimulering (med hjälp av pacing på n. phrenicus genom vena cava superior) i samband med ablationen görs för att upptäcka och undvika detta i tid. Är nästan alltid reversibelt men det kan ta flera månader.
• Perikardit. Upp till 3 % i vissa studier. Perikardit-smärtor och feber, skall behandlas enligt perikardit riktlinjer.
• Ljumsk-hematom eller blödning. Upp till 4 % i studier. En av dem vanligaste komplikationerna som i dem flesta fall kan hanteras internt med förlängt tryckförband, i sällsynta fall krävs perkutan / öppen åtgärd vid blödning.

Förmaksflimmer hos gravid

Frekvenskontroll

Betablockerare (inte Atenolol) kan användas hos gravida patienter, det är inte terratogent men passerar placenta och skall därför användas i lägsta möjliga dos. Digoxin kan också användas, däremot saknas data för kalciumkanal-blockerare som skall undvikas.

Rytmkontroll

Flekainid och Sotalol kan användas om det behövs. Amiodarone skall endast användas på vitalindikation då det kan skada fostret.

Elkonvertering kan och skall göras om den gravida patienten är hemodynamiskt instabil till följd av förmaksflimmer. Kvinnan skall ligga i vänster sidoläge för att optimera det venösa återflödet (avlastar vena cava). Det är att rekommendera att elkonvertering av gravid kvinna görs på ett ställe där man har möjlighet till fosterövervakning efteråt, samt beredskap för akut kejsarsnitt, även om risken för fosterpåverkan är liten.

Antikoagulation

Under första trimestern skall Waran undvikas då det kan vara terratogent, däremot kan man ge dosjusterat lågmolekylärt heparin under den perioden (passerar ej placenta). Waran kan sedan påbörjas under andra trimestern och fortgå fram till 2-4 veckor före partus då det skall seponeras och ersättas med lågmolekylärt heparin igen (på grund av blödningsrisken peripartum). NOAK är kontraindicerat under graviditet på grund av avsaknad på data.

Förmaksflimmer hos hjärtsviktspatienter

Se sida kronisk hjärtsvikt/förmaksflimmer och hjärtsvikt

Postoperativa förmaksflimmer

• Betablockad rekommenderas peroperativt vid hjärtkirurgi för att förhindra förmaksflimmer (Klass IB).
• Långtidsbehandling med antikoagulation ska övervägas om stroke-risk finns (Klass IIaB).
• Symptomatiska postoperativa förmaksflimmer kan behandlas med antiarytmika (Klass IIaC). Övriga skall behandlas med frekvenskontroll (Klass IIaB).

Litteratur

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)¹

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS ²⁵

The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification ²⁶

Last Updated on June 2, 2022 by Christian Dworeck

1. Gerhard Hindricks et. al, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498[↩][↩][↩][↩][↩]
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988.[↩]
3. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long- term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med 2002;113:359–364.[↩]
4. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946 – 952.[↩]
5. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 1995; 155:469-473.[↩]
6. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Metayer P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: 659 – 666.[↩][↩]
7. Bonow, R. O., In Braunwald, E., In Libby, P., In Mann, D. L., In Tomaselli, G. F., & In Zipes, D. P. (2019). Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine.[↩][↩][↩]
8. Steinberg, J. S., & In Mittal, S. (2017). Electrophysiology: The basics.[↩][↩]
9. WynnGJ,ToddDM,WebberM,BonnettL,McShaneJ,KirchhofP,GuptaD.The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014;16: 965 – 972.[↩]
10. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratifica- tion for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137:263 – 272. [↩]
11. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, AR- ISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981–992.[↩]
12. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Spinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM, Investigators EA-T. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2013;369:2093–2104.[↩]
13. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–891.[↩]
14. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, Paolini JF, Hankey GJ, Mahaffey KW, Patel MR, Singer DE, Califf RM. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J2011;32:2387 – 2394.[↩]
15. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Commit- tee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139 – 1151.[↩]
16. Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K, et al. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Am Heart J. 2006;151(5):956‐961. doi:10.1016/j.ahj.2006.02.005[↩]
17. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K, Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs war- farin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:1988–1998.[↩]
18. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Ap- pendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term war- farin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1–12.[↩]
19. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347(23):1825‐1833. doi:10.1056/NEJMoa021328[↩]
20. Blomstrom-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J, Jensen SM, Bergfeldt L, .Kenneback G, Rubulis A, Malmborg H, Raatikainen P, Lonnerholm S, Hoglund .N, Mortsell D. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic medication on qual- .ity of life in patients with atrial fibrillation: the CAPTAF randomized clinical trial. .JAMA 2019;321:10591068.[↩]
21. Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, Walfridsson H, Pehrson SM, Englund A, Hartikainen J, Mortensen LS, Hansen PS; MANTRA-PAF Investigators. Long-term efficacy of catheter ablation as first-line therapy for paroxysmal atrial fibrillation: 5-year outcome in a randomised clinical trial.Heart 2017;103:368376.[↩]
22. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, Piccini JP, Baloch KN, Monahan KH, Daniels MR, Bahnson TD, Poole JE, Rosenberg Y, Lee KL, Packer DL. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrilla- tion: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321:12751285.[↩]
23. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, Bansch D; CASTLE-AF Investigators. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417427.[↩]
24. Kuck KH, Merkely B, Zahn R, Arentz T, Seidl K, Schluter M, Tilz RR, Piorkowski C, Geller L, Kleemann T, Hindricks G. Catheter ablation versus best medical therapy in patients with persistent atrial fibrillation and congestive heart failure: the randomized AMICA trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019;12:e007731.[↩]
25. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27567408.[↩]
26. Wynn GJ, Todd DM, Webber M, Bonnett L, McShane J, Kirchhof P, Gupta D. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace. 2014 Jul;16(7):965-72. doi: 10.1093/europace/eut395. Epub 2014 Feb 16. PMID: 24534264; PMCID: PMC4070972.[↩]