Elkonvertering- checklista förberedelser och genomförande

Bakgrund

Elkonvertering av förmaksflimmer är idag en standardmetod som är framgångsrikt i ca 90%. ¹ Elkonvertering genomförs i sedering, vanligtvis med midazolam eller propofol. ² Största misstaget du kan göra är att glöma synka defibrillatorn, eller elkonverter en patient med flimmer >48h som inte är antikoagulerat (och inte har gjort TEE).

Elkonvertering vid nyligen nydebuterat förmaksflimmer.

Patienter som presenterar på akuten med nydebuterat (1. gång) förmaksflimmer som började <36h timmar sedan behöver inte elkonveras direkt. Starta frekvensbehandling (oftast betablockerare) med frekvensmål <110/min (och antikoagulation), patienten ska sedan nästa dag eller dagen efter nästa dag (det som ligger närmare 48h timmar efter flimmerdebut) ta ett nytt EKG. Visar det fortsatt förmaksflimmer ska patienten planeras för elkonvertering. Bakgrunden är att ca 70% av patienter som behandlas frekvensregulerande spontankonverterar till sinus. ³

Checklista förberedelser inför beslutet att elkonvertera:

Checklistan avser planerad elkonvertering vid förmaksflimmer eller förmaksfladder:

• Bedöm aktuellt EKG: har patienten (fortfarande) förmaksflimmer (eller annan arytmi som du vill elkonvertera)?
• Är patienten fastande (minst 4-6 timmar)?
• Är patientens kalium ok?
• Vid flimmer >48h eller tveksam debut:
  • Har patienten dagligen tagit sin orala antikoagulation i minst 3 veckor? ⁴
    • Om patienten tar waran: Är PK tidigare (AK-mottagning) och idag >2?
    • Om patienten tar NOAK: har patienten tagit rätt dos? Sista 3 veckorna ska alla doser ha tagits.
• Finns det misstanke om digitalis-intoxikation (= kontraindikation för elkonvertering)?
• Om patienten har gjort TEE inför elkonvertering: Utesluter utlåtandet förmakstromber?
• Om patienten ska ta betablockerare eller antiarytmika: Har patienten tagit dessa?
• Är patienten informerad och införstådd?
• Gör ett grov neuro-status innan elkonverteringen (trist att efter elkonvertering upptäcka att patient är hemiparetisk och sedan inte veta om paresen fanns redan innan)
• Notera att patienter med måttlig eller uttalad mitralisstenos vanligtvis inte ska elkonverteras ⁵

Checklista förberedelse direkt inför elkonverting

• En akutvagn med intubationsredskap, rubensblåsa+mask och atropin ska vara tillgänglig.
• Koppla pox och blodtrycksmanschett. Kolla att patienten har en fungerande venflon, helst minst rosa i armvecket.
• Kontrollera patientens identitet.
• Koppla defibrillations-plattor: Se till att en imaginär linje mellan defibrillations-plattorna går igenom hjärtat.
  • Ofta används idag självhäftande defibrilleringsplattor, en på vänster lateralsida, en till höger anteriort under klavikeln.
  • Har patienten en pacemaker eller ICD? Om ja: placera självhäftande defibrilleringsplattor anterior-posteriort och se till att pacemaker/ICD kontrolleras innan hemgång). ⁶¹
• Använd helst en defibrillator med pacefunktion för elkonvertering.
  Det är fördelaktigt om du även kopplar EKG-avledningar (3-avlednings-kabel) till patienten (röd: höger axel, gul: vänstra axel, grön: ben):
  • du kan välja mellan flera avledningar på defibrillatorn, och välja avledningen med högsta amplitud, för säkrare synkning.
  • om patienten skulle få längre sinusarrest (asystoli) kan du använda defibrillatorn för att paca patienten, förutsatt att du har kopplat EKG-elektroderna. Läs på sidan temporär pacemaker.

Checklista själva elkonverteringen:

• Se till att defibrillatorn är SYNKAD!! Synkronisering betyder att energin ges samtidigt med R-vågen, synkronisering visas därför genom en symbol ovanför varje R-våg. Att ge chock utan synkronisering kan ge allvarliga komplikationer i form av VT/VF. OBS: Många defibrillatorer går tillbaka till osynkat läge efter applicering av en chock (detta för att vara förberedd för snabb defibrillering vid VF/polymorf VT som inte går att synkronisera). Du behöver då aktivera synkronisering igen om du ger en elstöt till!
• Hur mycket energi ska man använda?
  • Förmaksflimmer: Börja med 200J. Det kan ibland räcka med mindre energy men chansen att lyckas med konverteringen är större när man börjar med 200J direkt. ⁷⁸⁹
  • Förmaksfladder, paroxysmala SVT behöver ofta mindre energi: Börja med 50 eller 100J

Troubleshooting:

• Ineffektiv elkonvertering (patienten slår inte om):
  • Innan du elkonverterar igen direkt: Kontrollera på övervak om takykardin inte alls har brutits (ett nytt försök direkt), eller om arytmin har kommit tillbaka efter ett par sinuskomplex (då har elkonvereringen varit primärt effektiv men arytmin kommit tillbaka, ett nytt försök är endast meningsfullt efter ändrad läkemedelsbehandling)
  • Elkonvertera igen, med ökad joule. Om ineffektivt:
  • Ändra plattornas position till anterior-posterior ¹⁰. Om ineffektivt:
  • Särskilt vid överviktiga patienter kan impedansen (då på grund av fetma) vara för hög, energin kommer inte fram. Ibland kan man lösa det genom att använda handtags-plattor (istället för klist-elektroder) och kortvarigt applicera ett kraftigt tryck (för att minska impedansen) vid elkonverteringen. Har du redan klistrat på elektroder kan du använda handtags-plattor för att komprimera ovanvå klist-elektroderna. ⁷
• Asystoli efter elkonvertering: Orsakas vanligtvis av att en sjuk sinusknuta behöver tid för att komma igång. Ha lite is i magen, börja inte med HLR bara för att patienten är asystol i ett par sekunder. Vänta upp till 30 sekunder, de allra flesta patienter kommer igång av sig själv och det gäller att undvika onödig HLR som kan upplevas traumatiserande. Om asystolin håller i > 30 sekunder är bästa lösningen att temporär paca med defibrillatorn. Läs på sidan temporär pacemaker. Om din defibrillator inte kan paca är enda alternativet HLR.

Checklista efter elkonvertering:

• Mår patienten väl och neurologiskt oförändrat?
• Patienten ska övervakas tills den är fullständigt vaken.
• Informera patienten att han eller hon inte får köra bil i ett dygn (på grund av narkosen).
• Ett EKG ska tas cirka en timme efter elkonvertering. Vad visar detta EKG? Dokumentera!
  • Behöver patientens frekvensreglerande och/eller antiarytmiska medicinering justeras? 
• Har patient pacemaker/ICD/CRT? Kontrollera device innan hemgång.
• Om elkonvertering gjordes <48 h och patienten ej har AK-behandling:
  • Hur många CHA₂DS₂-VASc score har patienten? Finns indikation för AK-behandling nu?
  • I nya förmaksflimmer guidelines från ESC som kom 2020 rekommenderar man nu (klass IIa) att alla som elkonverteras efter 24h (men inom 48h) skall ha fyra veckors AK-behandling oavsett CHA₂DS₂-VASc score (tills vidare för de som har indikation förstås). –

Flowchart ESC kardioversion vid förmaksflimmer:

källa:¹¹

Akutbehandling Takykardi (ERC Poster 2021)

Elkonvertering: Komplikationer

Elkonvertering är en standardbehandling och komplikationer är sällsynta. Komplikationer som kan uppstå: ¹²

• Komplikationer associerat till sedering (narkosrisk), till exempel hypotension
• Ventrikelflimmer (inadekvat eller bortglömd synkronisering)
• Takykardier (1:1 förmaksfladder, TdP)
• Bradykardier (sick sinus syndrom, av-block) som demaskeras av elkonverteringen

I en kohort av 712 patienter registrerades: ¹³

Komplikation	N av 712 (%)
Non-sudden cardiac death	2 (0,3)
sick sinus bradykardi	5 (0,7)
VT	6 (0,8)
TdP	1 (0,1)
VF	3 (0,4)
Asystoli	2 (0,3)
TIA	2 (0,3)
Stroke (ischemisk)	2 (0,3)
Hjärtsvikt	7 (1,1)

Hur stor är chancen att sinusrytmen stannar?

Persistent förmakslimmer reagerar efter 1-1-1-1-1 regelns på elkonvertering: ¹⁴

• 10% går inte att elkonverera (inte en enda sinuskomplex)
• 10% konverterar till sinus, men slår tillbaka inom en minut (immediate recurrence of AF=IRAF)
• Den som är fortsatt i sinus efter 1minut håller oftast sinus i nästa 24h (atrial stunning, osannolikt att flimmer kommer tillbaka första 24h) ¹⁵
• I upp till 30% av patienter kommer förmaksflimmer tillbaka efter 1-2 veckor.
• Efter 2 veckor blir det mer sannolikt att sinus stannar, i endast ca 10% kommer flimmret inom det närmaste året.

Litteratur

ESC 2020 Guidelines for Management of Atrial Fibrillation ⁴

Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure ¹⁶

Techniques improving electrical cardioversion success for patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis ¹⁷

Last Updated on August 6, 2023 by Christian Dworeck

1. Brandes A, Crijns HJGM, Rienstra M, Kirchhof P, Grove EL, Pedersen KB, Van Gelder IC. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. Europace. 2020 Aug 1;22(8):1149-1161. doi: 10.1093/europace/euaa057. PMID: 32337542; PMCID: PMC7399700.[↩][↩]
2. Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. doi: 10.1136/heartjnl-2015-307656. Epub 2015 Jun 17. PMID: 26085525.[↩]
3. Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, Meeder JG, Lenderink T, Widdershoven J, Bucx JJJ, Rienstra M, Kamp O, Van Opstal JM, Alings M, Oomen A, Kirchhof CJ, Van Dijk VF, Ramanna H, Liem A, Dekker LR, Essers BAB, Tijssen JGP, Van Gelder IC, Crijns HJGM; RACE 7 ACWAS Investigators. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Apr 18;380(16):1499-1508. doi: 10.1056/NEJMoa1900353. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30883054.[↩]
4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. PMID: 32860505.[↩][↩]
5. Avsnitt 7.1. in: Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.[↩]
6. Manegold JC, Israel CW, Ehrlich JR, Duray G, Pajitnev D, Wegener FT, Hohnloser SH. External cardioversion of atrial fibrillation in patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator systems: a randomized comparison of monophasic and biphasic shock energy application. Eur Heart J. 2007 Jul;28(14):1731-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehm211. Epub 2007 Jun 14. PMID: 17569681.[↩]
7. Nguyen ST, Belley-Côté EP, Ibrahim O, Um KJ, Lengyel A, Adli T, Qiu Y, Wong M, Sibilio S, Benz AP, Wolf A, Whitlock NJ, Gabriel Acosta J, Healey JS, Baranchuk A, McIntyre WF. Techniques improving electrical cardioversion success for patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2022 Dec 12:euac199. doi: 10.1093/europace/euac199. Epub ahead of print. PMID: 36503970.[↩][↩]
8. Schmidt AS, Lauridsen KG, Torp P, Bach LF, Rickers H, Løfgren B. Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):626-631. doi: 10.1093/eurheartj/ehz585. PMID: 31504412.[↩]
9. Glover BM, Walsh SJ, McCann CJ, Moore MJ, Manoharan G, Dalzell GW, McAllister A, McClements B, McEneaney DJ, Trouton TG, Mathew TP, Adgey AA. Biphasic energy selection for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. The BEST AF Trial. Heart. 2008 Jul;94(7):884-7. doi: 10.1136/hrt.2007.120782. Epub 2007 Jun 25. PMID: 17591649.[↩]
10. ingen klar evidens att detta är bättre, se avsnitt 10.2.2.2.2 in : Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. PMID: 32860505.[↩]
11. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.[↩]
12. Pisters R, Nieuwlaat R, Prins MH, Le Heuzey JY, Maggioni AP, Camm AJ, Crijns HJ; Euro Heart Survey Investigators. Clinical correlates of immediate success and outcome at 1-year follow-up of real-world cardioversion of atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Europace. 2012 May;14(5):666-74. doi: 10.1093/europace/eur406. Epub 2012 Jan 5. PMID: 22223715.[↩][↩]
13. Pisters R, Nieuwlaat R, Prins MH, Le Heuzey JY, Maggioni AP, Camm AJ, Crijns HJ; Euro Heart Survey Investigators. Clinical correlates of immediate success and outcome at 1-year follow-up of real-world cardioversion of atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Europace. 2012 May;14(5):666-74. doi: 10.1093/europace/eur406. Epub 2012 Jan 5. PMID: 22223715.[↩]
14. Brandes A, Crijns HJGM, Rienstra M, Kirchhof P, Grove EL, Pedersen KB, Van Gelder IC. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. Europace. 2020 Aug 1;22(8):1149-1161. doi: 10.1093/europace/euaa057. PMID: 32337542; PMCID: PMC7399700.[↩][↩]
15. Weijs B, Limantoro I, Delhaas T, de Vos CB, Blaauw Y, Houben RPM, Verheule S, Pisters R, Crijns HJGM. Cardioversion of persistent atrial fibrillation is associated with a 24-hour relapse gap: Observations from prolonged postcardioversion rhythm monitoring. Clin Cardiol. 2018 Mar;41(3):366-371. doi: 10.1002/clc.22877. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29569353; PMCID: PMC6489937.[↩]
16. Brandes A, Crijns HJGM, Rienstra M, Kirchhof P, Grove EL, Pedersen KB, Van Gelder IC. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. Europace. 2020 Aug 1;22(8):1149-1161. doi: 10.1093/europace/euaa057. PMID: 32337542; PMCID: PMC7399700.[↩]
17. Nguyen ST, Belley-Côté EP, Ibrahim O, Um KJ, Lengyel A, Adli T, Qiu Y, Wong M, Sibilio S, Benz AP, Wolf A, Whitlock NJ, Gabriel Acosta J, Healey JS, Baranchuk A, McIntyre WF. Techniques improving electrical cardioversion success for patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2022 Dec 12:euac199. doi: 10.1093/europace/euac199. Epub ahead of print. PMID: 36503970.[↩]