TR-band efter koronarangiografi via a. radialis

Indikation

TR-band är ett tillslutningssystem (vascular occlusion device) efter koronarangiografi/PCI via arteria radialis eller a ulnaris.

Beskrivning

Terumo-Band (TR-band) är ett plastband med två uppblåsbara luftkuddar, kompressionstrycket justeras genom att blåsa in mer eller mindre luft. TR-bandet placeras rund handleden som ett armband.

TR-band och medföljande luftspruta är engångsmaterial.

Metodbeskrivning TR-band

Nominaltrycket (normaltrycket) är 13ml luft. Maximaltrycket är 18ml luft.
Målet är att både förhindra en blödning och minska andelen patienter med en (oftast tyst) radialisocklusion efter radialisangiografi. Detta fungerar bäst genom att använda “patent hemostasis” teknik: ¹ Att ej fullständigt komprimera arteria radialis med TR bandet (det vill säga: det finns flöde i artären men det blöder inte), så att en proppbildning i arteria radialis blir mindre sannolik ²

• Fäst bandet runt handleden, det skall sitta fast men inte hårt.
• Användning på höger hand: slangen som går till luftkudden är riktad distalt; mot patientens hand
• Användning på vänster hand: slangen som går till luftkudden är riktad proximalt; mot patientens armbåge
• Den gröna pricken på den uppblåsbara plastkudden skall vara placerad ca 2-4mm proximalt om hudpunktionsstället
• Dra upp 18 ml luft i sprutan och fäst sprutan vid backventilen markerad ”air” (OBS: spruta in i luftkudden, ej luft in i artärintroducern som ska dras!)
• Injicera 10 ml luft i luftkudden. Dra introducern och injicera ytterligare 8 ml luft i kudden, det vill säga sammanlagt 18 ml
• Töm ut luft långsamt precis tills du ser att blod börjar komma ur insticksstället
• Injicera ytterligare 3 ml luft (det vill säga 3 ml mer än det som behövs för att stoppa blödningen)
• Sätt en tejpbit över kardborrebandet och notera tid och luftvolym (vanligtvis 10-18 ml) i kudden
• Skicka med sprutan till avdelningen

Observation på avdelningen

När patienten kommer till vårdavdelning skall handens färg och temperatur noteras. Om fingrarna är bleka, kalla eller smärtande släpps 2 ml luft ut ur slangen med den medföljande sprutan. Uppmana patienten att ta det lugnt med handen och ha den i högläge. Notera förändringar som svullnad eller blödning.

Om blödning uppstår vid manipulation injiceras mer luft (1-4 ml) tills blödningen upphör. Maxvolym är alltid 18 ml. Notera när och hur ändringarna utförs.

Trycksänkning/avveckling av förbandet

• Efter 2 timmar: släpp ut 2 ml luft ur luftkudden
• Efter ytterligare 1 timme: släpp ut ytterligare 2 ml luft
• Förbandet avlägsnas efter totalt 4 timmar (vid användning av rheopro/integrillin kan det behövas mer tid, då töms luftkudden efter 4 timmar tills 6 ml återstår och förbandet får sitta i totalt 8 timmar)

Komplikationer efter radialisangiografi/PCI

Radialisokklusion

Radialisokklusion är den vanligaste komplikationen efter radialisangiografi. Incidensen varierar mellan 1 och 33% enligt en metaanalys av 66 studier, beroende på mättidpunkt och andra faktorer. ³ I de flesta fallen är radialisokklusion asymptomatisk och kan ibland upptäckas vid uppföljande angiografi där pulsen saknas. ⁴ I RIVAL-studien förekom symptomatisk radialisokklusion endast i 0,2% av fallen, och inget av dessa krävde intervention. ⁵ Radialisokklusion påverkar framtida tillgång till uppföljande angiografi, användning av radialis som CABG-graft och som arteriovenös fistel vid terminal njursvikt. Modern vård bör fokusera på att förebygga radialisokklusioner. Den viktigaste åtgärden för att förhindra radialisokklusioner är att administrera heparin (Circ Cardiovasc Interv 2019) ⁴ under angiografin och använda “patent hemostasis”-teknik (se metodbeskrivning ovan) vid kärlavslutning och tryckförband. Spontan återöppning av radiallisokklusioner är vanligt förekommande hos många patienter. PROPHET-II visade att RAO-raten gradvis minskade över tid. Efter borttagning av bandage hade de som randomiserats till “patent hemostasis” en incidens av RAO på 13,9%, vilket minskade till 4,3% efter 24 timmar och 3,0% efter 30 dagar. ⁶

Hematom (instickstället och underarm), kompartmentsyndrom

Hematom kan kategoriseras enligt Early Discharge After Transradial Stenting of Coronary Arteries-gradering: ⁷⁸

• grad I, ≤5 cm (lokalt hematom, ytligt);
• grad II, ≤10 cm (hematom med måttlig muskelinfiltration);
• grad III, >10 cm nedanför armbågen – underarmshematom och muskelinfiltration;
• grad IV, ovanför armbågen; och grad V, var som helst med ischemisk hot (kompartmentssyndrom).

Kompartmentsyndrom är en mycket ovanlig (0,004%) men allvarlig komplikation efter radialisangiografi som ofta kräver akut kirurgi. ⁹

Hantering av komplikationer

Det är vanligt att patienter känner en viss parestesi i fingrarna under pågående tryckförband.

Ischemi: Om handen blir ischemisk (kall, blek) är första åtgärd att lätta på tryckförbandet. Om detta inte hjälper kontakta PCI-jouren (och vid behov kärlkirurgen). Om handen är blå och svullen tyder det mest på venös stas, problemet kan då vara att TR-bandet sitter för hårt runt handleden (inte att ballongen är för mycket uppblåst). Man kan då i vissa fall behöva sätta om förbandet (sätt på en blodtrycksmanschett på överarmen och pumpa upp till väl över systoliska trycket, för att stoppa blodflödet. Ta av TR-bandet och sätt det på nytt, men lite lösare; så att ett finger passar mellan förband och patientens arm. Fyll med 18 ml luft. Släpp blodtrycksmanschetten. Släpp ut luft enligt ovan).

Blödning: Om det uppstår lokal blödning under TR-bandet kan detta oftast lösas genom att öka trycket i ballongen genom att injicera mer luft. Om armen börjar svullna direkt proximalt om TR-bandet kan första åtgärden vara att placera ett ytterligare TR-band direkt proximalt om det första. Om du observerar en mer omfattande blödning i hela underarmen kan det bero på en blödning från instickstället (TR-bandet är inte tätt och blodet sipprar in i armen istället för att lämna genom hudebrytningen) eller det kan vara en artärperforation som orsakades av ingreppet men missades. För att stoppa blödningen kan du applicera ett tryckförband eller försöka stoppa blödningen genom att använda en stor blodtrycksmanschett ¹⁰(helst benmanschett, om tillgänglig, eftersom den är bredare, annars armmanschett): placera manschetten proximalt om det befintliga TR-bandet, blås upp manschetten och kontrollera samtidigt syremättnaden (POX) i ett finger på samma hand. Pumpa upp manschetten tills POX-värdet försvinner och släpp sedan försiktigt på trycket tills POX-värdet återkommer. Låt manschetten vara på plats i 2-3 timmar och övervaka POX regelbundet. Om blödningen fortsätter att öka och underarmen blir spänd och hård bör du överväga kompartmentsyndrom. Detta är ett allvarligt akutfall. Diskutera med en kirurg vid misstanke.

Information till patienten

• Inte belasta handen, inte lyfta tungt, på 3-5 dagar för att förhindra blödning
• Patienten får observera insticksstället för eventuella förändringar. Vid förändringar kontaktar patienten sjukhuset

Video från Radcliff group:

Litteratur

Länk till Sahlgrenskas TR-band rutin

Terumo, TR-band beskrivning

Transradial Artery Access Complications (Circ Cardiovasc Interv 2019) ⁴

An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association (Circ Cardiovasc Interv. 2018, avsnitt Management of TRA Site Complications) ¹⁰

Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory (Jacc Cardiovasc Interv 2017) ¹¹

Relaterade sidor

Kärlaccess vid koronarangiografi: Femoralis eller radialis?

Femostop efter koronarangiografi/PCI via a. femoralis

Blödning efter koronarangio/PCI

Risker och komplikationer vid koronarangiografi och PCI

Last Updated on May 21, 2023 by Christian Dworeck

1. Pancholy S, Coppola J, Patel T, Roke-Thomas M. Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Sep 1;72(3):335-340. doi: 10.1002/ccd.21639. PMID: 18726956.[↩]
2. Sanmartin M, Gomez M, Rumoroso JR, et al. Interruption of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70(2):185–189. doi:10.1002/ccd.21058[↩]
3. Rashid M, Kwok CS, Pancholy S, Chugh S, Kedev SA, Bernat I, Ratib K, Large A, Fraser D, Nolan J, Mamas MA. Radial Artery Occlusion After Transradial Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016 Jan 25;5(1):e002686. doi: 10.1161/JAHA.115.002686. PMID: 26811162; PMCID: PMC4859386.[↩]
4. Sandoval Y, Bell MR, Gulati R. Transradial Artery Access Complications. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Nov;12(11):e007386. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.007386. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31672030.[↩][↩][↩]
5. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemelä K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemelä M, Valentin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolavicius S, Mehta SR; RIVAL trial group. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011 Apr 23;377(9775):1409-20. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60404-2. Epub 2011 Apr 4. Erratum in: Lancet. 2011 Apr 23;377(9775):1408. Erratum in: Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):30. PMID: 21470671.[↩]
6. Pancholy SB, Bernat I, Bertrand OF, Patel TM. Prevention of Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterization: The PROPHET-II Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Oct 10;9(19):1992-1999. doi: 10.1016/j.jcin.2016.07.020. PMID: 27712733.[↩]
7. Bertrand OF, Larose E, Rodés-Cabau J, Gleeton O, Taillon I, Roy L, Poirier P, Costerousse O, Larochellière RD. Incidence, predictors, and clinical impact of bleeding after transradial coronary stenting and maximal antiplatelet therapy. Am Heart J. 2009 Jan;157(1):164-9. doi: 10.1016/j.ahj.2008.09.010. Epub 2008 Nov 6. PMID: 19081414.[↩]
8. Bertrand OF. Acute forearm muscle swelling post transradial catheterization and compartment syndrome: prevention is better than treatment! Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Feb 15;75(3):366-8. doi: 10.1002/ccd.22448. PMID: 20162704.[↩]
9. Tizón-Marcos H, Barbeau GR. Incidence of compartment syndrome of the arm in a large series of transradial approach for coronary procedures. J Interv Cardiol. 2008 Oct;21(5):380-4. doi: 10.1111/j.1540-8183.2008.00361.x. Epub 2008 Jun 3. PMID: 18537873.[↩]
10. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC; American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Sep;11(9):e000035. doi: 10.1161/HCV.0000000000000035. PMID: 30354598.[↩][↩]
11. Sandoval Y, Burke MN, Lobo AS, Lips DL, Seto AH, Chavez I, Sorajja P, Abu-Fadel MS, Wang Y, Poulouse A, Gössl M, Mooney M, Traverse J, Tierney D, Brilakis ES. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Nov 27;10(22):2233-2241. doi: 10.1016/j.jcin.2017.08.058. PMID: 29169493.[↩]