Mikrovaskulär angina (MVA, “Syndrom X”, INOCA)

Översikt

Mikrovaskulär angina, även kallat “Syndrom X”, är angina orsakad av koronar mikrovaskulär dysfunktion (CMD); strukturell eller funktionell patologi i den koronara mikrocirkulationen, alltså den delen av kranskärlssystemet som har en kärldiameter mindre än 0,5 mm.

Patienter med mikrovaskulär angina har angina vid ansträngning och uppvisar ischemi på non-invasiva test, på samma sätt som patienter med epikardiella stenoser (epikardiella stenoser = stenoser i proximala delen av kranskärlssystemet som är >0,5 mm i diameter = “vanliga” kranskärlsstenoser). Skillnaden är att mikrovaskulär angina även kan förekomma utan signifikanta kranskärlsstenoser (utan signifikanta stenoser på kranskärlsröntgen). ^{1 2} Det är alltså inte möjligt att skillja “vanlig” angina från mikrovaskulär angina med anamnes eller noninvasivt ischemi-test. Mikrovaskulär angina diagnosticeras därför i första hand när koronarangiografi utesluter signifikanta stenoser, eller om angina kvarstår efter PCI/CABG med komplett revaskularisering. Mikrovaskulär angina utan signifikanta kranskärlsstenoser kallas även för INOCA (ischemia with non-obstructive coronaray artery disease) och ungefär varannan kvinna och var tredje man med misstänkt kronisk angina har inga signifikanta stenoser vid koronarangiografi. Mikrovaskulär angina kan dock absolut även förekomma samtidigt med signifikanta kranskärlsstenoser och hos många patienter med kronisk koronart syndrom föreligger en blandbild. ³

Mikrovaskulär angina ska i första hand misstänkas vid typisk angina, positivt non-invasivt ischemi-test och negativ koronarangiografi. ³

En viktig differentialdiagnos till mikrovaskulär angina hos patienter utan kranskärlsstenoser är vasospastisk angina.

Koronar mikrocirkulation

Hjärtats arteriella försörjning består av:

1. epikardiella kranskärl (>0,5 mm i kärldiameter), synliga på kranskärlsröntgen
2. koronara mikrocirkulationen (arterioler, <0,5 mm i kärldiameter), icke synliga på kranskärlsröntgen

Den koronara mikrocirkulationen ansvarar för regulationen av blodflödet efter hjärtmuskelns behov, genom att justera kärlresistansen (dilatera eller konstringera kärlsystemet). Hos friska människor kan blodflödet, genom dilaterad kardiell mikrocirkulation, ökas ca femfaldigt för att anpassa syrgasbehovet från kroppens viloläge till maximal ansträngning. Denna möjligheten att öka blodflödet efter behov kallas för koronar flödesreserv (coronary flow reserv – CFR). Normalvärdet för CFR är alltså ca 5. CFR< 2,5 är definierat som patologiskt. ³. Se hur man mäter CFR och andra koronarfysiologiska mått här.

Koronar mikrovaskulär dysfunktion (CMD) uppstår när mikrocirkulationen (på grund av strukturella eller funktionella fel i själva mikrocirkulationen, inte sekundärt till epikardiella stenoser) inte längre kan reglera blodflödet efter behovet.

Riskfaktorer för CMD är samma som för makroskopisk kranskärlssjukdom: diabetes, hypertension, hyperlipidemi, övervikt, rökning, ålder.

CMD förekommer i samband med både akuta och kroniska koronara syndrom, i båda fall med eller utan samtidiga signifikanta epikardiella stenoser (diagnosen blir INOCA vid kroniska koronara syndrom och MINOCA vid AKS/infarkter, när samtidigt signifikanta epikardiella stenoser saknas.)

Efter reperfusion vid STEMI kan en akut CMD uppstå som då kraftigt begränsar blodflödet i kranskärlet trots att den infarktorsakande stenosen är framgångsrikt behandlad: No-reflow fenomenet. ³ Orsaken är då en akut mikrovaskulär obstruktion (MVO) orsakat av antigen en akut endotelskada och/eller distal embolisering (trombotiskt material och plackinnehåll från den proximala stenosen emboliserar ut i periferin). Denna MVO är starkt associerad med major adverse cardiac outcome (mortalitet och hjärtsvikt inom 1 år) ^{4 5} och associerad med persisterande angina efter infarkten. ³

Diagnos

Det finns idag inga diagnostiska metoder som kan direkt visualisera mikrovaskulära kärl in-vivo (på varken angiografi, CT eller MR går det att direkt se mikrocirkulationen, IVUS och OCT är för stora instrument).

Non-invasiva metoder: CMD diagnosticeras non-invasivt med samma imaging-metoder som även annars används för utredning av myoakardiell ischemi (där fördelning av en tracer visualiserar perfussion på skint=SPECT, PET, Perfusions-MR, kontrast-stresseko) eller med doppler-mätning av CFR. Notera att ingen av dessa metoder kan skilja mellan epikardiella stenoser och CMD, diagnos CMD kräver då att epikardiella stenoser har uteslutits med kranskärlsröntgen.

För non-invasiv imaging se även sidan om utredning CCS. Detaljerad information om olika imaging-tekniker för CMD finns i table S3/supplementary material till ESC konsensusdokument. ⁶

Invasiva metoder: invasiv utredning på PCI-lab har fördelen att man i samma undersökning kan diagnosticera epikardiella stenoser och mikrovaskulär dysfunktion (CMD). Epikardiella stenoser diagnosticeras eller utesluts då med koronarangiografi (och tillägg av FFR vid visuellt tveksam signifikans av en epikardiell stenos). Finns det inga signifikanta epikardiella stenoser kan CMD diagnosticeras med CFR eller IMR, vid förekomst av signifikanta epikardiella stenoser kan endast IMR användas. Läs mer om CFR och IMR på sidan Koronarfysiologi.

Behandling mikrovaskulär angina

Patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom (ateromatos med eller utan signifikanta kranskärlsstenoser på koronarangio) behandlas enligt riktlinjer för kroniskt koronart syndrom (CCS), oavsett om det dessutom föreligger CMD eller inte (se sidan Läkemedelsbehandling vid CCS). Det finns idag inga läkemedel som är riktade speciellt mot CMD. Majoriteten av patienter med mikrovaskulär angina hamnar i denna grupp eftersom att åtminstone tecken på viss ateromatos på kranskärlsröntgen är vanligt förekommande (även om många patienter inte har signifikanta stenoser, se ovan).

För behandling av patienter med diagnosticerad CMD där koronarangio visar angiografiskt normala kranskärl finns det idag inga randomiserade studier som har testat prognostisk behandling (CorMia Trial som publicerades 2018 hade angina som primär ändpunkt ⁷ ). ESC-konsensusdokument rekommenderar (som expert opinion) dock att dessa patienter med mikrovaskulär angina (och dokumenterad ischemi) och angiografiskt normala kranskärl (kronisk koronart syndrom och icke-stenoserade kranskärl (INOCA)) får principiellt samma behandling som patienter med kronisk koronart syndrom och signifikanta stenoser (men inte nitrater), särskilt vid förekomst av kardiella riskfaktorer:

• Livsstilsförändringar (se här)
• Betablockerare: effektiv antiischemisk behandling vid CMD
• ACE-hämmare: kärlprotektiva effekter
• Statiner: inhiberar vaskulär inflammation, positiva effekter på endotelfunktionen
• ASA: indikation vid dokumenterad ateroskleros, tveksam indikation vid normala kranskärl
• Ofta inte effektivt: Nitropreparat

Notera: koronarangiografi kan diagnosticera, men inte utesluta ateroskleros. Om PCI-operatören skriver “normala kranskärl” menar hon eller han att det är angiografiskt normala kranskärl, vetandes att koronarangiografi, som endast kan se kärl-lumen men inte kärlväggen, som metod inte kan utesluta ateroskleros som inte orsakar stenoser. Vill man utesluta kranskärls-ateroskleros bör man använda IVUS eller OCT.

Litteratur

An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group (Eurointervention 2021)⁶

2020/02 publicerade ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation ett position paper on ‘coronary microvascular dysfunction in cardiovascular disease ³. ESC listar aktuella publikationer om Coronary Pathophysiology & Microcirculation här.

2018 publicerades ett konsensusdokument ² som skrevs av en internationell grupp, Coronary Vasomotion Disorders International Study Group – COVADIS (se deras hemsida för omfattande material).

Mikrovaskulär angina är även avhandlat på en sida (p 447) i ESC guideline CCS 2019. ¹.

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[↩][↩]
2. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol. 2018;250:16‐20. doi:10.1016/j.ijcard.2017.08.068[↩][↩]
3. Padro T, Manfrini O, Bugiardini R, et al. ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation position paper on ‘coronary microvascular dysfunction in cardiovascular disease’. Cardiovasc Res. 2020;116(4):741-755. doi:10.1093/cvr/cvaa003[↩][↩][↩][↩][↩][↩]
4. de Waha S, Patel MR, Granger CB, et al. Relationship between microvascular obstruction and adverse events following primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: an individual patient data pooled analysis from seven randomized trials. Eur Heart J. 2017;38(47):3502-3510. doi:10.1093/eurheartj/ehx414[↩]
5. Cenko E, Ricci B, Kedev S, et al. The no-reflow phenomenon in the young and in the elderly. Int J Cardiol. 2016;222:1122-1128. doi:10.1016/j.ijcard.2016.07.209[↩]
6. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, Prescott E, Karam N, Appelman Y, Fraccaro C, Buchanan GL, Manzo-Silberman S, Al-Lamee R, Regar E, Lansky A, Abbott JD, Badimon L, Duncker DJ, Mehran R, Capodanno D, Baumbach A. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. EuroIntervention. 2021 Jan 20;16(13):1049-1069. doi: 10.4244/EIJY20M07_01. PMID: 32624456.[↩][↩]
7. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23 Pt A):2841-2855. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.006[↩]